老年患者在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下支付比例

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1資料與方法

1.1一般資料

本著參與原則，2013年1月至2017年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院共納入584例研究對象。吉林大學(xué)第一醫(yī)院自2015年1月1日開始實(shí)施臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理，將2013年1月至2014年12月底未實(shí)施臨床路徑管理期間接收的290例老年患者設(shè)為對照組，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年齡60～89歲，平均(74.51±3.28)歲，疾病類型:糖尿病67例，高血壓68例，血脂異常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。將2015年1月至2017年12月實(shí)施臨床路徑管理期間接收的294例老年患者設(shè)為觀察組，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年齡61～90歲，平均(74.89±3.36)歲，疾病類型:糖尿病63例，高血壓67例，血脂異常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。兩組一般資料對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①均為首次住院;②年齡≥60歲;③所有患者認(rèn)知功能正常，無嚴(yán)重器質(zhì)性病變;④自愿參與，對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重并發(fā)癥;②病情不穩(wěn)定;③依從性差，拒絕接受管理調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1兩組醫(yī)保費(fèi)用支付總體狀況對比

根據(jù)受試者住院費(fèi)用清單，計(jì)算住院醫(yī)療保險(xiǎn)的總費(fèi)用。然后計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付金額及其在總體支付中的比例。在此計(jì)算的費(fèi)用包括醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)支付中的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付額和自負(fù)費(fèi)率中的自理費(fèi)用，不包括醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)以外的自籌資金支付。

1.2.2支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及分類醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付按人均藥品、輔助檢查、治療干預(yù)、材料等項(xiàng)目分類，比較兩組年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金各項(xiàng)目的實(shí)際支付費(fèi)用，并分析兩組各支付款項(xiàng)與總成本的百分比。

1.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者實(shí)際自付費(fèi)用

計(jì)算所選病例的總住院費(fèi)用，包括醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例、個(gè)人支付的比例及醫(yī)療保險(xiǎn)需要支付的費(fèi)用。然后，根據(jù)1.2.2的分類類別，進(jìn)一步計(jì)算自費(fèi)總支出的比例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組醫(yī)保支付、次均總費(fèi)用及個(gè)人支付總額對比

觀察組醫(yī)保支付明顯高于對照組，但次均總費(fèi)用及個(gè)人支付總額較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2兩組醫(yī)保支付分類項(xiàng)目比率對比

觀察組藥品支付款項(xiàng)明顯低于對照組，但治療費(fèi)及其他費(fèi)用支付占比較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3兩組參保住院患者自費(fèi)情況對比

觀察組藥品款項(xiàng)較對照組略有減少，但觀察組治療費(fèi)及其他費(fèi)用支付占比較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

“看病難，看病貴”一直是人們關(guān)注的問題。通過臨床路徑管理，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和統(tǒng)一的診斷和治療行為，可以在最短的時(shí)間內(nèi)診斷患者，減少診斷和治療過程中的盲目性與局限性，使患者盡快獲得需要的治療，為患者提供最有效和最安全的服務(wù)〔5，6〕。目前，臨床路徑管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用效果已得到眾多學(xué)者的肯定。其中，萍月英等〔7〕認(rèn)為，三級綜合醫(yī)院實(shí)施臨床路徑可以縮短平均住院時(shí)間，降低藥品費(fèi)用和住院費(fèi)用，這主要是由于臨床路徑管理的發(fā)展與完善，為患者住院期間的日常醫(yī)療活動和檢查項(xiàng)目提供了詳細(xì)的規(guī)定，杜絕不合理過度檢查。通過臨床路徑，使治療規(guī)范化、系統(tǒng)化，檢查項(xiàng)目及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，降低住院費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量〔8，9〕。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)與臨床路徑管理的目的一致，都是為了降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的過度增長〔10〕。自2001年以來，中國一直在施行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并監(jiān)督醫(yī)保基金使用上的合理性和有效性〔11〕。隨著我國逐漸進(jìn)入人口老齡化社會，老年人群就醫(yī)次數(shù)越來越多，為這一特殊群體爭取最大的利益是本研究的初衷〔12〕。通過觀察臨床路徑管理實(shí)施前后醫(yī)保費(fèi)用支付情況發(fā)現(xiàn)，盡管價(jià)格指數(shù)有所上升，但醫(yī)療保險(xiǎn)總成本已明顯降低。分析原因可能是，在2015年之前，由于醫(yī)院尚未實(shí)施臨床路徑管理，參?；颊唛L期住院和高額支付，導(dǎo)致大量醫(yī)療資源和醫(yī)療保險(xiǎn)基金擴(kuò)張、盲目流失，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付缺乏量化管理，未做到基金使用的合理性和標(biāo)準(zhǔn)化〔13〕。2015年以后，根據(jù)臨床路徑管理的理念，解決了這種混亂的醫(yī)療行為秩序和醫(yī)療保險(xiǎn)支付的普遍盲目性，建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)范化管理的基礎(chǔ)〔14〕。但在醫(yī)保支付所有款項(xiàng)中，治療費(fèi)、材料費(fèi)仍處于占比較高的狀態(tài)。因此，結(jié)合整體臨床路徑，是未來基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)〔15〕。綜上所述，老年患者在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面的支出相當(dāng)大。臨床路徑管理是實(shí)施醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付機(jī)制與臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)的協(xié)調(diào)問題還有待進(jìn)一步研究。

4參考文獻(xiàn)

1辛然，劉明旭，顧芯銘等.老年患者臨床路徑管理在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下費(fèi)用支付比例的年度對照〔J〕．中國老年學(xué)雜志，2014;34(15):4308-9.

2李溪晶，陳雪，史媛媛等.無痛管理臨床路徑在老年股骨骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用〔J〕．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016;22(26):3807-10.

作者：李森 張明 單欣剛 單位：吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部