中醫(yī)治療老年抑郁癥研究
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中醫(yī)學對抑郁癥認識較早，一般認為此病多歸屬于中醫(yī)“郁癥”的范疇。與中醫(yī)學中的“百合病”“臟躁”“梅核氣”等疾病有一定的相似和重疊之處。古人囿于當時條件限制對“郁癥”病因多認為是氣滯，血瘀，痰凝等病理因素，導致了五臟六腑和氣血陰陽的功能失調。歷代醫(yī)家對老年抑郁癥的病機也有諸多卓識。《醫(yī)碥》提出：“百病皆生于郁��郁而不舒，則皆肝木之病矣”，朱丹溪指出：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。這都充分強調了肝郁在郁證病機中的主要地位，奠定了郁癥從肝論治的基礎。董洪坦[3]認為肝郁為郁證發(fā)病的根本。李云燕[4]通過中醫(yī)經絡檢測發(fā)現(xiàn)很多抑郁狀癥患者肝經能量代謝出現(xiàn)異常，從經絡腧穴的角度佐證了從肝論治的思想。陳俞先等[5]認為老年抑郁癥與患者的先天稟賦及個人體質有密切的關系。腎為先天之本，內藏元陰元陽，主骨生髓，主生長發(fā)育及生殖，老年人臟腑虛損中，以腎精虧虛尤為常見。肝腎同源，腎精虧虛則肝木失養(yǎng)，疏泄失職，導致肝郁氣滯。另外，腎精不足，不能化髓充腦，神明失養(yǎng)，表現(xiàn)為精神不振，心情低落，思維遲鈍等抑郁癥的表現(xiàn)。如《醫(yī)方集解》載“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。腎為五臟之本，腎臟虛衰可影響到其它四臟，使整個臟腑系統(tǒng)的功能發(fā)生改變，五臟功能減退，則人體五臟虛衰。老年衰弱患者存在明顯焦慮，抑郁情緒，且與生活質量呈負相關[6]。總之，老年抑郁癥的基礎病機是：腎虛肝郁，臟腑功能失調。因此，在老年抑郁癥的治療中，單純疏肝解郁往往效果不佳，容易反復。還必須重視培元固本，填精益智，才能達到事半功倍的效果。
二、老年抑郁癥中醫(yī)辨證分型
五臟化生五志，情志病的發(fā)生與五臟病變密切相關，在抑郁癥的辨證分型中，五臟分法最為常用。李杰[7]將抑郁癥分為肝氣郁結、痰濁內蘊、淤血遏阻、心脾兩虛、肝腎陰虛五個類型。薛麗飛[8]通過用線性回歸分析老年抑郁證候與體質相關性研究，得出結果表明肝腎陰虛證和肝郁脾虛證是老年抑郁癥的常見證候。陳曉娟[9]對中醫(yī)科門診120例抑郁癥患者辨證分型分別為:肝郁脾虛型53例，心脾兩虛型34例，氣郁痰阻型15例，心腎陰虛型18例。陳定華[10]等抽樣調查上海浦東新區(qū)5個街道25個村居委會55歲以上常住人口4600例，篩查出抑郁癥患者519例，分析中醫(yī)證型結果顯示：肝郁氣滯型最多，141例，其次是肝郁脾虛型，心脾兩虛型和肝腎陰虛型，分別為132、77、59例。彭建[11]從陽論治老年抑郁癥，認為此癥多屬陰證，柔證。馬永盛[12]等通過臨床分析，指出腎陽虛在老年抑郁癥中醫(yī)證候分布中占主要部分。一項對全國范圍內遴選的75位專家（權威程度平均值0.82）的調查問卷顯示：肝郁氣滯證、肝郁痰阻證、肝郁脾虛證、肝郁化火證為抑郁癥的常見中醫(yī)證型[13]。由于老年抑郁癥病因不明，癥狀復雜多變，證候龐雜無序，辨證方法及標準不一，無一定的規(guī)范統(tǒng)一，各醫(yī)家對此病的認識尚處于百家爭鳴的狀態(tài)。例如還有醫(yī)家專從肝經論治抑郁癥的，有從陰陽失調論治的，有從臟腑兼證論治的等等，可謂仁者見仁智者見智。但綜合文獻來看，都離不了肝郁氣滯這一基本病機。隨著中醫(yī)對此病研究的不斷進展和深入，迫切需要將來能夠在一定程度上統(tǒng)一標準，尋求內在規(guī)律，抓住疾病本質，為中醫(yī)藥防治老年抑郁癥提供更為簡潔統(tǒng)一，更符合臨床實際需要，更容易普及操作的診療標準。
三、中醫(yī)學對老年抑郁癥的治療
1復方治療
中醫(yī)復方治療老年抑郁癥因其靈活多變的獨特優(yōu)勢在臨床實踐中最為常用，治療中要辨證分型，因證立法，因法統(tǒng)方。肝氣郁結型多見于抑郁癥初期，法當疏肝理氣，行氣開郁，用逍遙散或柴胡疏肝散加減。痰濁內阻型法當以健脾化痰，安神解郁，方用黃連溫膽湯加減。瘀血遏阻型多見于女性患者月經前，法當以活血化瘀，清熱安神，方用血府逐瘀湯加減。心脾兩虛型法當以健脾益氣，養(yǎng)血安神，方用歸脾湯加減。肝腎陰虛型患者法當以滋補肝腎，清熱安神，方用百合地黃湯和六味地黃丸加減。齊國艷[14]認為臨床上治療抑郁癥還要重視“開心氣”，用《千金方》開心散加減，在開心氣的基礎上，交通心腎，安五臟之邪氣，有“開心散一出，抑郁癥全無”之譽。臨床實踐中，也有用經驗方治療的，唐新輝等[15]應用解郁膠囊（柴胡、郁金、白術、白芍、當歸、天麻、茯苓、半夏、菖蒲等）對78例腦梗死后抑郁癥患者分組治療，證明解郁膠囊可以明顯改善腦梗死后抑郁癥患者的抑郁癥狀，同時還能促進神經功能康復。梁增坤[16]等臨床上將82例中風后抑郁癥患者隨機分為2組，對照組40例用氟西汀治療，觀察組42例以解郁合歡湯（綠梅、茯神、合歡花、合歡皮、香附、生麥芽、百合、當歸、龍齒）加減治療，發(fā)現(xiàn)解郁合歡湯可有效減輕患者抑郁情緒，改善睡眠質量，且不良反應少。李彩霞[17]通過觀察針刺與柴胡白芍止郁湯聯(lián)合帕羅西丁治療抑郁癥，效果滿意，無不良反應。臨床中不管用何方治療，均不離舒肝理氣解郁等大法。
2單味藥治療
鄭飛等[18]經大量的藥理毒理實驗表明，川芎的抗抑郁有效單體有正丁基苯酞、藁本內酯、川芎嗪、阿魏酸等。張磊陽等[19]研究表明，人參、刺五加、地黃等補腎類中藥可以通過不同作用機制起到解郁作用。網(wǎng)絡分析結果表明，柴胡主要涉及細胞過程、代謝過程、對應激的應答等生物過程，通過調節(jié)PI3K-AKT、MAPK、Rap1、Ras、FoxO和neurotrophin等信號通路來發(fā)揮抗抑郁作用[20]。實驗數(shù)據(jù)表明，遠志中的皂苷類化合物和寡糖酯類化合物均具有顯著抗抑郁活性[21]。王翠竹[22]通過實驗揭示了桔梗葉發(fā)揮抗抑郁作用的9條內源性代謝通路，發(fā)現(xiàn)桔梗葉提取物20個原型入血成分。薛天等[23]研究預知子提取物對大鼠腦組織中單胺類神經遞質含量的影響，結果顯示FAE（預知子提取物）能顯著提高前額皮層、海馬、紋狀體部位的單胺類神經遞質的含量，提示FAE的抗抑郁作用與改變單胺類神經遞質含量水平密切關系。不論單味中藥還是其提取物的抗抑郁研究，大都處在實驗室探索研究階段，與臨床大規(guī)模應用與普及還有較長一段距離。
3針灸治療
傳統(tǒng)針灸療法對老年抑郁癥的治療也有一定的療效。針灸結合音樂療法治療輕、中度老年抑郁癥，能夠起到疏肝理氣、調和脾胃、理氣解郁、寧心安神、調和氣血的作用;同時能夠刺激大腦情緒系統(tǒng)，改善郁證患者的情緒，舒暢情志，緩解或解除患者抑郁、緊張、焦慮等不良情緒[24]。苗萌萌[25]利用近紅外腦功能檢測技術研究針灸對抑郁癥患者前額葉皮質的影響，表明針灸治療抑郁障礙很可能是通過調節(jié)患者前額葉的血氧飽和水平來改善患者前額葉對情緒中樞的調控能力，從而減輕患者的臨床抑郁癥狀。曾科學[26]等運用經穴外敷治療中風后抑郁癥效果顯著。劉松林等[27]通過艾灸療法治療腦卒中后抑郁，可有效緩解癥狀，促進神經功能恢復。越來越多的老年抑郁癥患者選擇針刺治療，因其治療簡便，起效快，副作用少，治療依從性也高，值得臨床推廣應用[28]。
4其他療法
除藥物治療外，廣大醫(yī)務工作者和研究學者也在積極探索其他方法來治療抑郁癥。童萍等[29]用知行分析法治療抑郁癥，可有效增加患者的治療依從性，降低病恥感，減輕癥狀，提高效果。孟根花等[30]用蒙醫(yī)心身互動療法治療抑郁癥患者21d，可以改善患者部分認知功能，減輕抑郁焦慮癥狀。梁祺等[31]運用香薰療法治療抑郁癥，效果顯著。還有用正念療法[32]松弛療法[33]五行音樂療法[34]催眠療法[35]耳穴壓豆療法[36]重復經顱磁刺激聯(lián)合療法[37]改良電休克療法[38]運動療法[39]等等來治療抑郁癥。這些療法為抑郁癥的治療提供了新的思路。
結語
綜上所述，老年人身體機能普遍減退，衰老和肝氣郁結是老年抑郁病發(fā)病的一個重要原因，而應激事件的發(fā)生是促使發(fā)病的重要誘因。老年抑郁癥是老齡化社會的一個重要的醫(yī)學和社會問題[40]。西醫(yī)學治療老年抑郁癥存在手段單一，副作用大，容易復發(fā)等明顯缺陷，而中醫(yī)在抗衰老和調節(jié)情志病方面有其獨特的優(yōu)勢，積極探索研究中醫(yī)藥治療老年抑郁癥治療具有非常重要的意義。
作者：衛(wèi)強 姚建平 封銀曼 單位：河南中醫(yī)藥大學研究生 河南省鄭州市衛(wèi)生學校臨床教學部
