統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系構(gòu)建探析

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[摘要]近年來(lái)，中央及各地高度重視醫(yī)?；鸬目?jī)效評(píng)價(jià)工作。由于醫(yī)?；鹋c一般性政府（公共）基金相比，在設(shè)置目標(biāo)、資金來(lái)源、使用范圍上有很大區(qū)別，國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系還存在理念不統(tǒng)一、指標(biāo)不科學(xué)、結(jié)果運(yùn)用不充分等問(wèn)題，需要加以研究解決。對(duì)此，本研究提出了醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)設(shè)置原則及其核心指標(biāo)，對(duì)構(gòu)建統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系提出了相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?；?；績(jī)效評(píng)價(jià)；評(píng)價(jià)指標(biāo)

近年來(lái)，中央及各地高度重視社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績(jī)效評(píng)價(jià)工作?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》指出，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，是深化財(cái)稅體制改革、建立現(xiàn)代財(cái)政制度的重要內(nèi)容，是優(yōu)化財(cái)政資源配置、提升公共服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵舉措；要通過(guò)自評(píng)和外部評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算安排和政策調(diào)整掛鉤。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)；要實(shí)施基金運(yùn)行全過(guò)程績(jī)效管理，建立醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系。在此背景下，各級(jí)財(cái)政部門(mén)要構(gòu)建統(tǒng)籌區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系，包括定量和定性相結(jié)合的績(jī)效指標(biāo)框架和標(biāo)準(zhǔn)體系，實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)合理、細(xì)化量化、可比可測(cè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整和共建共享。由于醫(yī)保基金與一般性政府（公共）基金相比，在設(shè)置目標(biāo)、資金來(lái)源、使用范圍上有很大區(qū)別，國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系還存在理念不統(tǒng)一、指標(biāo)不科學(xué)、結(jié)果運(yùn)用不充分等問(wèn)題，需要加以研究解決。

1醫(yī)?；鹂?jī)效的含義

1.1績(jī)效

績(jī)效（Performance），“績(jī)”即指成績(jī)，“效”即指效率、效益，在《詞典》中的釋義是“工作的成績(jī)、效果”，在《牛津辭典》中的釋義是“執(zhí)行或完成一項(xiàng)任務(wù)或職能的過(guò)程或行為”。格里澤認(rèn)為，績(jī)效是多維度概念，包括效率、成本收益、提供的服務(wù)質(zhì)量水平和公正水平、政府的財(cái)政穩(wěn)定性和政策一致性[1]。西方管理學(xué)家Murphy認(rèn)為，社會(huì)保障績(jī)效管理傾向于價(jià)值管理，包含經(jīng)濟(jì)、效率和效益等基本要素，具體指標(biāo)設(shè)計(jì)包含產(chǎn)出、結(jié)果、效率和成本-效益指標(biāo)，部分還包括公平性、合法性和治理能力等，以體現(xiàn)政府的基本使命和職能[2]。

1.2社?；鸬目?jī)效

社會(huì)保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)的再分配制度，通過(guò)將部分收入納入社保基金，以保險(xiǎn)金的形式再分配給符合條件的參保人。作為一種公共品或者準(zhǔn)公共品，社?；鸬目?jī)效包括過(guò)程效率和結(jié)果效率。過(guò)程效率是指基金能夠在保障安全的前提下，合理利用補(bǔ)貼和收入，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，保持可持續(xù)性，滿(mǎn)足不斷增長(zhǎng)的基金支出需求；結(jié)果效率是指基金在投入一定的情況下，保持較廣的覆蓋面、較高的待遇保障和較全的保障范圍，有效保障居民的基本生活?？偠灾?，社?；鸬目?jī)效就是指基金配置的合理性和實(shí)施的有效性是否達(dá)到了最優(yōu)目標(biāo)。

1.3醫(yī)保基金的績(jī)效

醫(yī)?；鸬目?jī)效管理涉及籌資、待遇、支付、監(jiān)管四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其績(jī)效的內(nèi)涵包括5個(gè)方面：一是經(jīng)濟(jì)性，在獲得醫(yī)藥服務(wù)供給的基礎(chǔ)上，盡可能地降低成本；二是效率性，以較低的投入獲得一定數(shù)量、質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；三是效益性，關(guān)注產(chǎn)出和結(jié)果，反映產(chǎn)出對(duì)預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，衡量改善和提升健康水平的程度；四是公平性，指接受公共服務(wù)、保持健康狀態(tài)的公平性和公正性，體現(xiàn)在籌資公平性和給付公平性；五是滿(mǎn)意度，指社會(huì)公眾和受益對(duì)象對(duì)醫(yī)保政策實(shí)施效果的滿(mǎn)意度。

2醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)的國(guó)外研究現(xiàn)狀與實(shí)踐

目前，國(guó)際上尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系。部分學(xué)者把支付績(jī)效評(píng)價(jià)作為醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)主要的內(nèi)容[3]；有學(xué)者運(yùn)用成本-效應(yīng)原理對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行考察評(píng)估，包括同一性、醫(yī)保覆蓋率、可獲程度、基金管理、規(guī)避虧損風(fēng)險(xiǎn)、檔案管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與防范等維度[4]；也有學(xué)者從可獲得程度、醫(yī)保負(fù)擔(dān)程度和醫(yī)療服務(wù)效果等方面，對(duì)醫(yī)?；鹂?jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

2.1WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估體系

《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》首次提出國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估總體目標(biāo)的測(cè)量維度———努力實(shí)現(xiàn)對(duì)健康狀況的改進(jìn)度、對(duì)人群期望的反應(yīng)性和財(cái)政分擔(dān)的公正性，評(píng)估效率、可及性、質(zhì)量與成本4個(gè)中間指標(biāo)，并追蹤分析籌資、組織、支付、管制與行為5個(gè)調(diào)控機(jī)制的作用，構(gòu)建了新的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估體系[6]。

2.2經(jīng)合組織醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系

大部分OECD國(guó)家將醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，指導(dǎo)基金在不同區(qū)域、不同服務(wù)提供者之間進(jìn)行合理有效的分配。為科學(xué)設(shè)定衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效目標(biāo)，OECD開(kāi)展了一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果顯示，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、改善醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率是最常見(jiàn)的3個(gè)績(jī)效目標(biāo)，績(jī)效評(píng)價(jià)方法主要包括績(jī)效評(píng)價(jià)和排名、最低標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證、患者滿(mǎn)意度調(diào)查等[7]。2.3按質(zhì)量與結(jié)果評(píng)價(jià)體系（QualityandOutcomesFramework,QOF）2004年，為引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，英國(guó)政府創(chuàng)建了QOF評(píng)價(jià)體系，即“為績(jī)效而支付”，希望評(píng)價(jià)體系能反映醫(yī)療服務(wù)效果，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，包括臨床領(lǐng)域（19項(xiàng)內(nèi)容69個(gè)指標(biāo)）、公共衛(wèi)生領(lǐng)域（4項(xiàng)內(nèi)容7個(gè)指標(biāo)）、公共衛(wèi)生附加服務(wù)（2項(xiàng)內(nèi)容5個(gè)指標(biāo)），共81個(gè)指標(biāo)[8]。

3醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀與實(shí)踐

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)的研究大多從醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保支付、定點(diǎn)醫(yī)院四個(gè)層面進(jìn)行，聚焦支付方式改革對(duì)醫(yī)?？?jī)效的影響評(píng)估。比如，趙文龍、鄭美雁（2005）認(rèn)為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)重視公平、效率及發(fā)展三個(gè)維度[9]；傅鴻翔、陳文（2013）從基金籌集、基金池管理、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)和經(jīng)辦管理出發(fā)，評(píng)估我國(guó)醫(yī)保基金管理的績(jī)效[10]；張曉、胡漢輝等（2012）構(gòu)建了醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，考慮了當(dāng)期的制度目標(biāo)、方案設(shè)計(jì)、服務(wù)利用、基金運(yùn)行監(jiān)管和費(fèi)用控制等維度，兼顧了外生性風(fēng)險(xiǎn)因素[11]；梁紅（2008）以控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療收費(fèi)合理性和提高工作效率為目標(biāo)，構(gòu)建了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)[12]。浙江省對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)進(jìn)行了先行探索。2018年，嘉興市按照“預(yù)算精準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)合理、運(yùn)行高效”的建設(shè)目標(biāo)，率先試點(diǎn)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金績(jī)效模擬評(píng)價(jià)，借鑒關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）的SMART原則，從醫(yī)保基支出質(zhì)量、基金結(jié)余質(zhì)量、預(yù)算執(zhí)行質(zhì)量和基金監(jiān)管質(zhì)量4個(gè)方面，設(shè)置了10個(gè)具體指標(biāo)，到2020年已初步建立醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系的框架。2021年，全面實(shí)施《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》，從基金收入質(zhì)量、待遇保障質(zhì)量、基金支出效率、基金結(jié)余質(zhì)量、醫(yī)療協(xié)同質(zhì)量、預(yù)算執(zhí)行質(zhì)量、基金監(jiān)管質(zhì)量、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)8個(gè)方面，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過(guò)程及效果進(jìn)行全面綜合評(píng)價(jià)，主要指標(biāo)包括：基金繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率、籌資質(zhì)量、住院和門(mén)診報(bào)銷(xiāo)情況、基金使用和醫(yī)療資源利用效率、基金短期運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和可持續(xù)性、落實(shí)醫(yī)保改革、合理有效控費(fèi)、收支預(yù)算執(zhí)行情況、基金監(jiān)管覆蓋面和成效、滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)等。

4醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

4.1指標(biāo)設(shè)置的基本原則

（1）指標(biāo)體系的總體設(shè)計(jì)上：既要統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，又要突出重點(diǎn)。一方面要將績(jī)效理念和方法融入醫(yī)?；鸹I資、待遇、支付、監(jiān)管全過(guò)程，另一方面要解決當(dāng)前最緊迫的問(wèn)題，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，突出重點(diǎn)，注重績(jī)效評(píng)價(jià)的實(shí)效，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。（2）績(jī)效目標(biāo)的設(shè)定上：既要做到導(dǎo)向清晰、責(zé)任明確，又要做到具體量化、合理可行，還要有保障目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的制度和措施。（3）不同類(lèi)型的醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)：績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)既要有統(tǒng)一性，也要體現(xiàn)差異性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在參保人群、資金來(lái)源、籌資方式、政府責(zé)任等方面存在較大的差異，因此對(duì)兩者的績(jī)效評(píng)價(jià)既要有共性的指標(biāo)，也要有反映各自特性的指標(biāo)。

4.2績(jī)效評(píng)價(jià)的方法

（1）縱向比較法。縱向比較是指對(duì)同一統(tǒng)籌地區(qū)不同時(shí)期、不同發(fā)展階段的績(jī)效，進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。（2）橫向比較法。橫向比較是指對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似、醫(yī)療保障程度接近的統(tǒng)籌地區(qū)，進(jìn)行橫向績(jī)效比較。（3）目標(biāo)值設(shè)定法。目標(biāo)值評(píng)分是指根據(jù)指標(biāo)的正向、逆向、監(jiān)測(cè)比較等導(dǎo)向，確定評(píng)估規(guī)則，通過(guò)測(cè)算實(shí)際數(shù)值與目標(biāo)值差距，對(duì)同一統(tǒng)籌地區(qū)的績(jī)效進(jìn)行自我比較。

4.3醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)

4.3.1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)可以從參保覆蓋情況、籌資情況、醫(yī)療保障情況、基金運(yùn)行情況、參保人滿(mǎn)意度5個(gè)維度來(lái)進(jìn)行。（1）參保覆蓋情況，核心指標(biāo)包括參保人數(shù)、實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)等。（2）籌資情況，核心指標(biāo)包括基金總籌資占GDP比重、職工人均醫(yī)?；I資與職工平均工資比值等。（3）醫(yī)療保障情況，核心指標(biāo)包括門(mén)診就診率、門(mén)急診次均費(fèi)用、門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、住院就診率、住院次均費(fèi)用、住院個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、職工人均自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用與人均衛(wèi)生總費(fèi)用比值等。（4）基金運(yùn)行情況，核心指標(biāo)包括基金收入預(yù)算執(zhí)行率、基金支出預(yù)算執(zhí)行率、當(dāng)年收支結(jié)存率、累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)等。（5）參保人滿(mǎn)意度，核心指標(biāo)包括網(wǎng)上好評(píng)率、差評(píng)率等。4.3.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬目?jī)效評(píng)價(jià)基本一致，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)也是從參保覆蓋情況、籌資情況、醫(yī)療保障情況、基金運(yùn)行情況、參保人滿(mǎn)意度5個(gè)維度來(lái)進(jìn)行，其核心指標(biāo)的不同之處在于：（1）籌資方面，居民醫(yī)保的核心指標(biāo)有人均籌資額與居民可支配收入比、財(cái)政補(bǔ)貼收入占比、個(gè)人繳費(fèi)占比；（2）醫(yī)療保障方面，居民醫(yī)保的核心指標(biāo)是居民人均個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用與居民人均消費(fèi)支出的比值；（3）基金運(yùn)行方面，由于現(xiàn)收現(xiàn)支、財(cái)政兜底等因素，居民醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)與職工醫(yī)?；鹩兴顒e。

4.4下一步研究方向

本研究初步構(gòu)建了統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系框架，下一步將召開(kāi)各利益相關(guān)方座談會(huì)，廣泛聽(tīng)取相關(guān)部門(mén)、相關(guān)專(zhuān)家、群眾代表的意見(jiàn)，進(jìn)一步研究完善醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的分值及權(quán)重，并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)。

作者:朱暢 張宜民 袁雪丹 曹妍 黑斌博 單位:上海市醫(yī)療保障局 上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 武漢大學(xué)董輔扔經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院