醫(yī)療保險市級統籌實踐思考探析

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2011年，焦作市按照《河南省人民政府關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療市級統籌工作的意見》，在全市六縣四區(qū)開展了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險市級統籌工作。實施六年來，應該說市級統籌成效明顯。實現了社會保險基金統籌層次高、抗風險能力強的初衷，發(fā)揮了社會保險基金共濟能力和保障能力強的優(yōu)勢。同時也體現和暴露了管理方面的被動性以及權責體制的矛盾。

一、實施內容

1.統一政策制度。以《焦作市人民政府關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險市級統籌實施辦法的通知》為基準，又配套出臺了一系列的文件，包括醫(yī)療機構管理、費率確定、業(yè)務規(guī)程、財務管理、藥品目錄管理、重癥慢性病的種類及管理、醫(yī)療待遇報銷的管理等方面，基本涵蓋了醫(yī)療保險管理的全過程。政策制度的統一消除了群眾看病就醫(yī)存在城鄉(xiāng)差別的矛盾，符合以人為本及科學發(fā)展觀的內在要求。2.統一業(yè)務規(guī)程。全市實行統一的基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦規(guī)程和管理制度，統一醫(yī)療費用結算方式，統一就醫(yī)管理辦法。統一定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的準入退出機制和考核管理辦法，建立“兩定”單位互認機制，實現標準化管理。制定了《焦作市基本醫(yī)療保險經辦管理規(guī)程》，實行“基礎管理、征繳清欠、待遇支付、財務核算、定點管理”五位一體管理方式，包含單位新參保項目規(guī)程、單位注銷項目規(guī)程、單位退保項目規(guī)程、社保關系轉入轉出管理規(guī)程、個人醫(yī)療保險停保項目規(guī)程、市外轉診管理規(guī)程、重癥慢性病鑒定和管理程序等35項。尤其是在加強內控制度方面，制定了《焦作市醫(yī)療中心內控制度管理規(guī)范》，對財務及管理待遇結算等重要崗位建立了相應的復核機制，在保證不出錯的同時，有效防止了違反操作規(guī)程和占用基金等違紀現象的發(fā)生。3.統一信息系統。整合原有的醫(yī)保信息資源，依托“金保工程”的實施，使用全市統一的應用軟件，建立統一的信息管理系統，建立全市集中的數據庫，實現數據集中管理、系統互通、資源共享。在市級統籌之前，焦作市有半數以上縣市的辦公還處于手工作業(yè)狀態(tài)，并且人工非常少，一個人要做幾項工作。例如：一些財務管理人員既當會計又當出納，一些崗位既負責基礎數據的錄入又要經手待遇的結算，暴露出了許多問題。為解決這一問題，焦作市從2013年起就同東軟公司合作，開發(fā)應用軟件程序，使用了目前全國較為先進的“核二”程序升級版，確保了程序上強有力的支持。目前，為了更好地滿足市級統籌工作需要，所轄六縣四區(qū)統一軟件上線工作已全面完成。屆時，焦作市的市級醫(yī)療統籌工作質量會得到大幅度的提升，全市范圍內的所有定點醫(yī)療機構、參保職工看病就醫(yī)都將能實現適時報銷結算，為今后實現全省、全國一卡通奠定基礎。4.統一基金管理。實行風險調劑金管理，市級風險調劑金從市本級及縣（市）區(qū)基金中分別提取，提取比例暫定為當年實際征收保險費的10%。市級風險調劑金在市本級及各縣（市）區(qū)當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時調劑使用。調劑最高額度原則上不超過市直及各縣（市）區(qū)各自上繳調劑金累計結余的2倍，經調劑后仍不能彌補基金缺口的，由同級財政予以補貼。市級風險調劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列賬、單獨核算。建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作目標責任制。各縣（市）區(qū)政府要增強社會保險責任，積極采取有效措施，確保完成市下達的年度擴面征繳任務，凡未完成擴面征繳任務且基金出現缺口的，市級風險調劑金不予調劑，由當地政府負責解決。對征收超額完成目標總任務的，各級政府按超征收數額的5%給予經辦機構經費補助，補助經費由經辦機構按照用款項目列入每年部門預算安排。

二、實施成效

1.各地工作均衡發(fā)展。通過市級統籌的推動，醫(yī)療保險各項規(guī)章制度由市級建立健全，改變了原縣、區(qū)政策分散、標準差異大的狀況，緩解了縣、區(qū)發(fā)展不平衡的矛盾。例如，原縣、區(qū)結余基金較少，不能及時有效地享受報銷待遇，市級統籌后，這一矛盾得以解決，并且全市范圍內的住院病人也不再以縣、區(qū)之間政策、標準、基數差異而形成差距。2.窗口形象得到進一步提升。統一的標牌標識，寬敞明亮、干凈整潔的辦公環(huán)境，給人以耳目一新的舒適感?？吹竭@種變化，有的參保職工不禁說：“外在的統一美觀展示了市、縣兩級內在的和諧一致?！比薪涋k系統貫徹“簡明、規(guī)范、便捷、周到”的醫(yī)保精神，更是給辦事群眾一種文明之師的感受，提高了醫(yī)保在參保人員心目中的信任感。3.核心工作目標進展高效。定期召開數據分析會，責任意識進一步增強，工作主動性大大提高。在參保擴面和基金征收方面，2011年以來全市擴面任務和基金征繳雙雙超額完成。4.醫(yī)療保障程度和各方滿意度得到提高。一是實行了統一的大病商業(yè)醫(yī)療保險額度上不封頂制度，使2.4萬名參保病人受益。二是參保群眾在統籌區(qū)內就醫(yī)購藥更加方便，醫(yī)療費用結算更加快捷，享受到的醫(yī)療服務更加高端和全面。焦作區(qū)域范圍內的異地就醫(yī)問題得到有效解決，極大地方便了參保職工。三是市級統籌后加強了基金的共濟能力，間接提高了參保人員待遇和保障水平。四是方便群眾就近辦理補卡、換卡和掛失事務，減輕了他們的舟車勞頓。五是醫(yī)療機構應收賬款回款加速，還減少了核對和追討未達賬項的時間和麻煩。

三、存在問題

1.地方權責意識減弱。一方面，由于基金上繳市與各縣之間利益格局發(fā)生變化，地區(qū)基金結余優(yōu)勢喪失，基金缺口兜底責任上交，導致地方有從“主動作為”向“被動管理”轉變的趨勢，缺乏管理動力，甚至個別縣出現放松管理、基金支出增大的現象。另一方面，實施“四統一”后，基層管理不規(guī)范，操作隨意行為受到約束，一時難以適應，部分地方矛盾上交，上下共管的一盤棋思維有待進一步形成。2.缺乏有效的激勵約束機制。雖然市級統籌實施辦法中規(guī)定，“未完成任務列成基金缺口由同級財政彌補”，事實上，各級的基金征收任務一般都能完成，而在完成任務之后，不再有繼續(xù)擴面征收的動力，這與國家社保法規(guī)中盡快實現全員參保的規(guī)定相背離。

四、認識思考

焦作市醫(yī)保市級統籌強化管理的實踐證明，建立和完善基本醫(yī)療保險市級統籌制度，不僅可以實現資金的充分利用，解決醫(yī)療保險財務能力的區(qū)域差異問題，而且，市級統籌工作有利于樹立政府的良好形象，有利于提高醫(yī)保事務的管理水平，在完善社會醫(yī)療保障體系建設中有著重要作用和深遠意義。1.明確各級政府責任。明確各級政府的責任是提升市級統籌管理水平及統合能力的前提條件。在市級統籌體制下，市一級政府按照國家統一的制度規(guī)定，制定本市的醫(yī)療保險政策、標準和管理流程，管理全市醫(yī)療保險基金。而縣級政府無權制定政策，其責任就是執(zhí)行全市統一的醫(yī)療保險制度，做好擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍、基金征繳清欠等項工作，保證工作的正常開展。2.加大基金業(yè)務監(jiān)管力度?，F實情況說明，市級統籌后縣一級的責任意識有所弱化。即使是在實行預算管理、統一調劑模式的情況下，市、縣一級可能會感覺自己的責任和壓力小了，會或多或少地影響到市、縣一級的積極性和創(chuàng)造性。加大省級統籌后的養(yǎng)老保險工作監(jiān)管力度更加重要。省級應通過建立養(yǎng)老保險工作考核、通報、獎懲機制，調動各級基金征繳、清欠以及擴大保險覆蓋范圍等項工作的積極性，實現應收盡收、應保盡保的目的。3.實施市級統籌應把準時機。從焦作市經驗來看，操之過急，會因基礎不牢以及基金出現潛在風險造成工作上的阻力；如果操之過晚，則會因個別縣、區(qū)基金缺口過大引起縣、區(qū)的意見。市級統籌后，改變了原有模式下的平衡和自我管理的格局，需要在今后的工作中既實行集中管理，又保持基層工作的積極性；既要劃清各自的職責邊界，又要樹立全市一盤棋的思想；既要體現公平又要維護效率。從焦作市的實踐來看，有利有弊，利遠大于弊。基金統一管理，實現全市互濟，促進制度公平，是化解沖突、實現系統平衡的有效方式

作者:鄭小林 馬海姣 單位:焦作市社會醫(yī)療保險中心