公立醫(yī)院固定資產內部控制問題淺析

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[摘要]基于文獻研究和問卷調查，分析我國大型公立醫(yī)院固定資產內部控制管理現(xiàn)狀。結果顯示，大型公立醫(yī)院固定資產內部控制模式呈多元化趨勢，成熟度呈兩極化特征，醫(yī)院應將固定資產實物管理、價值管理與信息化管理相結合，強化廉政風險控制機制，建立成熟完善的內部控制體系。

[關鍵詞]固定資產；內部控制；公立醫(yī)院

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程中，固定資產是醫(yī)院提供醫(yī)療服務的物質保障，也是內部控制的重要內容。在全面推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的政策背景下，為落實建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展、提升公立醫(yī)院運營效能，對大型公立醫(yī)院固定資產內部控制開展研究迫在眉睫。自《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）、《財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》（財會〔2015〕24號）及2020年《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》發(fā)布實施以來，各單位不斷加強內部控制建設，呈現(xiàn)出成效明顯和問題突出并存的態(tài)勢。20世紀70年代，美國開始了針對內部控制體系化的研究，為了加強醫(yī)院成本控制，對醫(yī)療費用支付模式進行系統(tǒng)性改革，明確提出推行預付費制度（PPS）；同時，在醫(yī)院內部預算管理方面引入作業(yè)成本法，根據(jù)成本動因、作業(yè)動因、資源動因把間接成本費用合理分級預算，最終達到精確控制內部運行成本的目的。在此基礎上，BerlinM等提出醫(yī)院內部控制應重視外部環(huán)境的影響，且應隨著外部環(huán)境的變化而同步調整優(yōu)化[1]。國內學者對公立醫(yī)院內部控制問題的研究最早從內部控制理論的建構展開，包括內部控制的必要性、影響因素、基本框架、實施范圍及理論指導方法的實現(xiàn)途徑等[2~5]。同時，新技術的推廣應用也是提升內部控制體系建設和實施的重要手段，研究認為應借助信息化推動內部控制建設，以此為基礎完善醫(yī)院監(jiān)督制度，真正把監(jiān)督內容落到實處[6，7]。目前，關于大型公立醫(yī)院固定資產內部控制的研究多是針對某家醫(yī)院進行特例分析，缺乏宏觀層面的調查與分析，且多側重于理論層面，缺乏對具體實踐的深入研究，無法推動內部控制建設向縱深發(fā)展。對此，本研究通過問卷調查，全面分析大型公立醫(yī)院固定資產內部控制的現(xiàn)狀，剖析存在的問題，針對性地提出了改革創(chuàng)新的可行路徑，推動形成科學、有效、實用的公立醫(yī)院內部控制管理模式。

1研究資料與方法

本研究主要采用網絡調查的方式收集問卷信息。問卷主要分為導言、基本情況調查、內部控制現(xiàn)狀評價指標三個部分。參考現(xiàn)有研究成果及理論基礎，考慮大型公立醫(yī)院固定資產內部控制的各個環(huán)節(jié)，建立三級評價指標體系。問卷主體部分采用李克特五點量表法對調查對象所在醫(yī)院固定資產內部控制現(xiàn)狀進行打分，1~5分分別表示“極差”“較差”“一般”“較好”“優(yōu)秀”。本次調查共發(fā)放問卷400份，收回有效問卷192份，問卷有效率81.36%。

2調查結果分析

2.1調查對象基本情況

本研究調查對象為全國31個省（區(qū)、市）三級公立醫(yī)院相關人員，多為中、高級職稱，知識儲備和專業(yè)素養(yǎng)較高，對公立醫(yī)院固定資產管理及內部控制有一定的實踐經驗，能夠客觀合理完成問卷。其中，大部分調查對象在醫(yī)院的財務部門工作（77.60%），監(jiān)督部門（8.85%）、固定資產業(yè)務部門（8.33%）及其他部門（如總會計師、工會、運營部，5.20%）占比相對較小，這與當前我國公立醫(yī)院固定資產管理及內部控制多歸口于財務部門的現(xiàn)狀有關。

2.2樣本醫(yī)院基本情況

192家樣本醫(yī)院中，固定資產凈值15億元以下的有141家（占73.40%），41.2%的樣本醫(yī)院固定資產占總資產的比重超過50%?？梢?，固定資產是構成我國大型公立醫(yī)院資產總量的主要部分，固定資產管理在資產管理中占據(jù)主導地位。管理體系方面，192家樣本醫(yī)院中，49.48%的醫(yī)院固定資產內部控制模式以歸口管理為主；13.54%的樣本醫(yī)院通過信息平臺對固定資產進行內部控制管理，實現(xiàn)對固定資產信息的有效整合；36.46%的樣本醫(yī)院采用綜合管理和歸口管理相結合的固定資產管理模式。調研數(shù)據(jù)顯示，6.25%的調研對象認為所在醫(yī)院內部控制處于優(yōu)化階段，27.08%認為處于標準化的程度，57.81%認為未達到標準化的水平，仍處于不可靠、非正式的狀態(tài)。

2.3問卷調查結果分析

對192份有效問卷數(shù)據(jù)進行標準化整理，采用SPSS軟件對調查結果進行統(tǒng)計分析，結果顯示：所有評價指標的平均分值為3.37分，調查對象對樣本醫(yī)院固定資產內部控制的綜合評價居于“一般”至“較好”區(qū)間，表明我國大型公立醫(yī)院固定資產內部控制綜合表現(xiàn)中等偏好（見表1）。進一步分析，大型公立醫(yī)院在固定資產內部控制的五要素中，控制活動方面表現(xiàn)最佳。大部分公立醫(yī)院已經開始將內部控制思維融入到固定資產管理業(yè)務活動中，固定資產的管理環(huán)節(jié)、崗位設置、管理范圍等方面基本符合要求。在所有評價指標中，得分最高的為固定資產定期抽查盤點（3.79分），定期對醫(yī)院固定資產進行盤點是固定資產管理的一個重要手段，也是我國國有資產管理的基本要求；關鍵崗位輪崗得分相對較低，可能是因為部分醫(yī)院固定資產規(guī)模相對較小、固定資產在醫(yī)院總資產中占比較低，未單獨設置資產管理部門，相對應的管理崗位設置較少、管理人員不足，難以實現(xiàn)定期輪崗。五要素中，風險評估要素得分最低（3.06分），具體評價指標得分顯著低于整體平均水平。究其原因，醫(yī)院缺乏完備的風險評估意識、方法和應對策略，尚未形成有效的風險控制機制，難以事前預估風險、事中規(guī)避風險。

3討論

3.1固定資產內部控制模式多元化，資產按類別差異化管理

目前，大型公立醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)模、精細化管理水平，在歸口管理模式的基礎上建立了多元化的固定資產內部控制模式。例如，采用分類歸口管理內控模式的占49.48%，綜合管理和歸口管理相結合內控模式占36.46%，依托信息平臺內控模式占13.54%，可見我國大部分大型公立醫(yī)院固定資產按資產類別進行歸口管理，一定程度上實現(xiàn)了對固定資產的精細化管理。另外，房屋、醫(yī)療設備等固定資產管理具有較強的專業(yè)性，與醫(yī)院醫(yī)療服務質量、工作效率、經濟效益等緊密相關，與其他類別固定資產進行差異化歸口管理有利于資產的日常維護、使用反饋、科學管理，從而促進醫(yī)院穩(wěn)定、健康、可持續(xù)發(fā)展。

3.2固定資產內部控制牽頭部門多數(shù)為財務部門，偏重價值管理

調查結果顯示，72.92%的大型公立醫(yī)院固定資產內部控制的牽頭部門仍是財務部門，由資產綜合管理部門牽頭的僅占18.23%。這可能與固定資產管理的各個環(huán)節(jié)多與資金流動或賬面變化有關，在“大財務”集中管理的觀念下，財務部門作為固定資產內部控制的牽頭部門在某種程度上是合理的。但財務部門牽頭的固定資產內部控制更偏重價值管理，存在一定的局限性。具體而言，在該模式下管理幅度只能覆蓋到與資金相關的采購和處置環(huán)節(jié)，難以延伸到醫(yī)院業(yè)務的前端，固定資產的控制管理不能達到全局最優(yōu)，也不利于內部控制貫穿固定資產的全生命周期。

3.3已逐步開展固定資產業(yè)務流程內部控制，但風險分析能力不足

調查結果顯示，大型公立醫(yī)院在內部控制活動方面表現(xiàn)較好，大部分醫(yī)院已逐步將內部控制思維融入到固定資產管理業(yè)務活動中，在固定資產的管理環(huán)節(jié)、崗位設置、管理范圍等方面符合內部控制要求。但風險評估方面得分只有3.06分，顯著低于整體平均水平。這一結果表明，多數(shù)大型公立醫(yī)院雖然制定了制度、流程，以確保固定資產管理業(yè)務的正常進行，但缺少對內外部風險的描述、評估、預警及應對機制，內部控制制度無法體現(xiàn)風險導向，缺少一套專門的內部控制流程手冊。

3.4固定資產內部控制成熟度呈兩極化，整體水平有待提高

調查顯示，42.18%的大型公立醫(yī)院固定資產內部控制成熟度已達到標準及以上水平，建立了成熟有效的固定資產內部控制管理系統(tǒng)，在內部控制關鍵點進行把控，形成持續(xù)穩(wěn)定的內部控制體系。但依然有57.81%的樣本醫(yī)院未達到標準化水平，尚未實現(xiàn)固定資產內部控制規(guī)范化管理，缺乏標準化流程，未形成有效監(jiān)督，導致大型公立醫(yī)院固定資產內部控制成熟度呈現(xiàn)兩極化特征，不利于固定資產內部控制體系標準化建設。

4對策建議

4.1固定資產實物管理、價值管理與信息化管理相結合

資產在本質上屬于商品范疇，具有使用價值和價值雙重屬性，這一根本特征從客觀上決定了資產管理具有價值管理和實物管理兩種形態(tài)。實物管理是價值管理的基礎，價值管理是實物管理的具體表現(xiàn)形式，二者相輔相成，共同推動資產預算管理及績效管理。同時，對固定資產實行基于統(tǒng)一網絡平臺的信息化管理方式，借助信息化手段處理海量基礎數(shù)據(jù)，不僅能夠減少科室與多個固定資產歸口管理部門之間的流程障礙，還能減少歸口管理部門和財務部門之間數(shù)據(jù)傳遞的誤差。

4.2規(guī)范內部控制，強化廉政風險防控機制

公立醫(yī)院固定資產管理會面臨預算、采購與驗收、使用維護、清查處置等風險，處理不當會影響資產使用效率和經濟收益，甚至造成國有資產流失。內部控制和風險管理相輔相成，良好的風險管理是實現(xiàn)內部控制的重要條件，合理、可操作性強的內部控制是降低各類風險的關鍵措施。因此，大型公立醫(yī)院應梳理各項固定資產業(yè)務流程，聚焦固定資產內部控制管理重點領域，著眼于關鍵環(huán)節(jié)、重點人、重點事，針對管理中的薄弱環(huán)節(jié)，強化機制建設，將風險管理理念、制衡機制融入固定資產管理的全流程，完善內部控制體系，降低風險發(fā)生的概率并提高風險應對能力，進一步減少因固定資產管理不善產生的損失，逐步實現(xiàn)從內部控制到風險內部控制一體化的提升和成熟度。

4.3內部控制與內部監(jiān)督協(xié)同，推動建立成熟完善的內部控制體系

內部監(jiān)督是內部控制的重要組成部分，內部控制與內部監(jiān)督協(xié)作機制對推動形成標準化、受監(jiān)督、優(yōu)化合理的固定資產內部控制體系具有重要作用。應從業(yè)務層面著手，在財務收支審計、專項審計、經濟責任審計等環(huán)節(jié)中借助對業(yè)務數(shù)據(jù)、財務數(shù)據(jù)以及“三重一大”決策資料的分析，對醫(yī)院固定資產內部控制實施獨立、客觀的監(jiān)督與評價。同時，以在崗工作人員為監(jiān)督和規(guī)范調整對象，以相關黨紀黨規(guī)、國有資產法律法規(guī)為依據(jù)，通過多種常態(tài)化監(jiān)督形式，充分開展監(jiān)督教育，加強內部監(jiān)管，強化固定資產內部控制意識，形成實時監(jiān)控并不斷完善的一體化固定資產內部控制架構。

作者:王玉 汪丹梅 韋波 閻星云 單位:南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院