急診醫(yī)學事業(yè)發(fā)展推進

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急診醫(yī)學的發(fā)展史和現(xiàn)狀

世界上急診醫(yī)學發(fā)展最早的是美國。美國人發(fā)現(xiàn)在朝鮮和越南戰(zhàn)爭中由于戰(zhàn)場和途中的及時急救，受傷士兵的存活率大大高于因車禍而送至缺乏專業(yè)急診醫(yī)師的醫(yī)院急診室的患者。于是1968年成立美國急診醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美國國會頒布加強急救工作法案。1979年急診醫(yī)學正式被確定為一門獨立的專業(yè)學科，并成為美國各醫(yī)學院校醫(yī)科學生必修課程。美國有急診醫(yī)師進修學院，各省、州衛(wèi)生當局下設急診醫(yī)療服務辦公室，負責計劃和組織對危重病、創(chuàng)傷、災害等突發(fā)事故進行急救并提供技術(shù)援助，同時負責領導、培訓和考核急救工作人員。美國急診醫(yī)師實行全科醫(yī)師制，目前每年有近3萬急診?？漆t(yī)師在全國6000多個急診室為約1億急診患者提供醫(yī)療服務。全美國共劃分為304個急診醫(yī)療體系行政區(qū)，并相互聯(lián)結(jié)成急救網(wǎng)[1]。日本的急救中心可通過電腦和無線電通訊與警察署，消防局，二、三級醫(yī)療機構(gòu)和中心血庫進行緊密聯(lián)系，可隨時了解急診患者應診的科室是否需要急診手術(shù)及急救醫(yī)院的空床情況等，以便使急診患者以最快的速度到達最合適的醫(yī)院獲得治療。英國有140多個處理急診的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，英國皇家醫(yī)學院設置急診醫(yī)學專業(yè)課程，全國統(tǒng)一呼救電話號碼為“999”。急診室、急救中心實行全科醫(yī)師制，全面電腦化管理。法國的院前急救工作全由以麻醉醫(yī)師為主的醫(yī)師負責，全國統(tǒng)一急救電話號碼為“15”，接到呼救電話，由中心值班醫(yī)師判斷病情后決定采用何種類型救護工具到現(xiàn)場搶救。危重患者往往需要配備有現(xiàn)代化監(jiān)護急救設備的監(jiān)護型救護車，在現(xiàn)場經(jīng)醫(yī)師、護士搶救，患者生命體征穩(wěn)定后，再護送到合適的醫(yī)院[2]。我國現(xiàn)代急診醫(yī)學的發(fā)展不過20多年的歷史。1980年10月30日中華人民共和國衛(wèi)生部（簡稱衛(wèi)生部）頒發(fā)（80）衛(wèi)醫(yī)字第34號文件“關于加強城市急救工作的意見”，1984年6月又頒發(fā)了（84）衛(wèi)醫(yī)司字第36號文件“關于《醫(yī)院急診科（室）建設方案（試行）》的通知”，推動了我國大中城市急診醫(yī)療體系及綜合醫(yī)院急診科（室）的建立和發(fā)展。目前，絕大多數(shù)縣級以上醫(yī)院建立了急診科（室），大醫(yī)院都建立了重癥監(jiān)護病房（ICU），配備了一定的專業(yè)隊伍。全國有100多個大中型城市有一定規(guī)模的急救中心，統(tǒng)一急救電話號碼為“120”。中華急診醫(yī)學學會成立于1986年12月。同時國務院學位評定委員會也批準設立急診醫(yī)學碩士研究生點，少數(shù)醫(yī)科大學相繼成立了急診醫(yī)學教研室，將急診醫(yī)學列入醫(yī)學本科、大專、護理學專業(yè)的課程[3]。

急診醫(yī)學的范疇

一、院前急救

院前急救也稱初步急救（firstaid），包括現(xiàn)場急救和途中急救。現(xiàn)場的最初目擊者首先給患者進行必要的初步急救，如徒手心肺復蘇、清除呼吸道異物等，然后通過急救電話向急救中心（站）呼救，在進行不間斷現(xiàn)場急救的同時等待急救醫(yī)護人員到達?，F(xiàn)場急救主要依靠具有初步現(xiàn)場急救知識和技能的公民來完成。因此，向廣大公眾進行急救知識和操作的培訓是急診醫(yī)務工作者的重要任務之一。院前醫(yī)療急救包括急救醫(yī)療技師所進行的現(xiàn)場急救和途中救護，是由經(jīng)過專業(yè)訓練的人員進行的醫(yī)療活動，其目的是維持患者的主要生命體征并盡可能快速平穩(wěn)地將患者送往醫(yī)院急診室[4]。

二、復蘇學

復蘇學是針對心搏、呼吸驟停的搶救，現(xiàn)代復蘇學經(jīng)過數(shù)十年的實踐，有了較快的發(fā)展，尤其是心、肺、腦復蘇技術(shù)的改進、普及和規(guī)范化，使復蘇成功率不斷提高。

三、危重病

醫(yī)學危重病醫(yī)學作為急診醫(yī)學的重要組成部分，其定義是受過專門培訓的醫(yī)護人員在配備有先進監(jiān)護設備和急救設備的ICU中，對繼發(fā)于多種嚴重疾病或創(chuàng)傷的復雜并發(fā)癥（如急性器官損害）進行全面監(jiān)護及治療。

四、災害醫(yī)學

災難是突然發(fā)生的，在造成生態(tài)環(huán)境破壞的同時，也使得大批人員受到傷害。如地震常造成多發(fā)傷、感染、休克，洪水造成溺水、胃腸道傳染病、眼病、皮膚病，火災造成燒傷、感染、休克，而交通事故（航空、公路、鐵路）造成多發(fā)傷等。如何有效、迅速組織搶救，減少人員傷亡，防止急性傳染病的發(fā)生和流行，即研究人群受災后的醫(yī)療急救以及災害預防等有關的醫(yī)學叫災害醫(yī)學。災害醫(yī)學涉及所有臨床醫(yī)學及預防醫(yī)學[5]。

五、創(chuàng)傷學

創(chuàng)傷是青年人（＜44歲）中的第1位死亡原因。如在美國每年約有14.5萬人死于創(chuàng)傷，3倍于此數(shù)的人傷殘，醫(yī)療及各種開支達幾千億美元。在我國目前每年僅交通事故死亡人數(shù)就超過10萬人。創(chuàng)傷作為造成人民群眾生命財產(chǎn)損害的常見重要原因，已越來越受到各國的重視。對創(chuàng)傷后患者死亡高峰的發(fā)現(xiàn)和研究促進衛(wèi)生行政部門在各地建立更多創(chuàng)傷急救中心[6]。

六、毒理學和急性中毒

研究和診治各類急性中毒是急診醫(yī)學的重要內(nèi)容。在美國，每年各州或城市中毒咨詢中心可接到近200萬個中毒咨詢電話，其中約25％的患者去急診或住院治療，5萬多患者因病情危重而進入ICU。在我國，據(jù)估計在城市急診患者中5％與急性中毒有關，在農(nóng)村每年10多萬人死于農(nóng)藥中毒。隨著每年世界上成千上萬種各類新化學產(chǎn)品不斷出現(xiàn)、各國的工業(yè)化加強和環(huán)境污染的加重，中毒已成為危害人民健康的一個重要因素，越來越受到重視。如何診斷、治療和預防急性中毒是這門學科的重要內(nèi)容，其往往涉及職業(yè)病學、毒理學和法醫(yī)學等多學科內(nèi)容，是一門新興的發(fā)展迅速的臨床學科[7]。

七、急診醫(yī)療

管理學如何組織急救網(wǎng)絡，建立有效的現(xiàn)代化急救呼救和通訊系統(tǒng)，研究和配備各種救護傷病員的搶救設備和交通工具，規(guī)范化培訓急診急救專業(yè)人員等都是急診醫(yī)療管理學的內(nèi)容。具體包括急診醫(yī)療行政管理、質(zhì)量管理、信息管理、人力資源管理、急診醫(yī)療培訓與教育、急診醫(yī)療經(jīng)濟學等，其中很重要的是對急診醫(yī)療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。

八、現(xiàn)代EMSS

如上所述，在事故現(xiàn)場或發(fā)病之初即對傷病員進行初步急救，然后用配備急救器械的運輸工具將其安全、快速護送到醫(yī)院急診室接受進一步搶救和診斷，待其主要生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送到ICU或?qū)？撇》?，這種把院前急救、院內(nèi)急救和加強監(jiān)護治療這三部分有機聯(lián)系起來，以更加有效地搶救急危重癥傷病員為目的的系統(tǒng)叫做EMSS[4]（見圖1）。EMSS是目前各國研究最多、發(fā)展最快的急診醫(yī)學領域之一，從急救通訊工具的現(xiàn)代化以及急救中心和各級醫(yī)院急診室的電腦化和網(wǎng)絡化，到院前多方位、立體（空中）救護，EMSS已發(fā)展成為高效、發(fā)達的急救醫(yī)療系統(tǒng)[8]。

急診醫(yī)學作為一門臨床?？频奶攸c和不平衡發(fā)展

急診醫(yī)學?？圃谌蚍秶鷥?nèi)的發(fā)展目標定位于培訓正規(guī)專業(yè)急救隊伍和制定專業(yè)培訓計劃。與其他臨床專業(yè)相比，急診醫(yī)學專業(yè)就專業(yè)知識、操作技能和診療指南而言是一門相對新興的學科，需要憑借多系統(tǒng)交叉、多學科交流融合，是在不斷實踐中摸索出的一條獨特的?？瞥砷L之路。我國自20世紀80年代初即成立了急診醫(yī)學專業(yè)和學科，從時間和專業(yè)技術(shù)來講，與世界發(fā)達國家特別是歐洲急診醫(yī)學?？频牟罹嗖⒉蝗缙渌麑I(yè)領域那樣顯著，這為我國急診醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展并與國際接軌創(chuàng)造了一定的先決條件。然而，不同國家和地區(qū)由于地理和人口需求不同，對急診醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展要求有很大差別。例如，在歐美等高福利國家，急診醫(yī)學專業(yè)以不斷提高心肺復蘇質(zhì)量、院前急救效率、建立各臨床?？崎g互助“綠色通道”和普及全民急救基本知識和技能為主。這些國家憑借經(jīng)濟優(yōu)勢和財力，致力于將高科技和先進裝備運用于團隊醫(yī)療急救和急救體系的建設[1]。以色列等一些長期處在戰(zhàn)爭或恐怖活動威脅的中東國家的急診、急救發(fā)展模式側(cè)重于重大創(chuàng)傷立體救護和急性化學中毒的診治。而對于自然災害多的地區(qū)和國家，急診醫(yī)學中的災害醫(yī)學分支就顯得尤為重要。同時，對于同一國家或地區(qū)，時代背景的變化也會影響急診醫(yī)學亞專業(yè)的發(fā)展方向，例如美國的急救知識和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活動影響，比原來更強調(diào)防恐方面的急救知識內(nèi)容[9]。近年來，隨著我國綜合國力的提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國際水平日趨接近。很多臨床專業(yè)從落后世界發(fā)達國家?guī)资甑揭鸦具_到國際平均水平，甚至有些專業(yè)已在國際上處于先進地位。那么，急診醫(yī)學如何結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展提升整體醫(yī)療水平，創(chuàng)新性地努力建設并走出一條有中國特色的發(fā)展之路呢？

我國急診醫(yī)學發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)及其對策

急診醫(yī)學作為醫(yī)療和社會保障體系的重要部分，在搶救急危重癥患者生命、應對災害和突發(fā)事件中發(fā)揮著極為重要的作用。在我國由于各種因素如社會人口的老齡化，人們對健康要求的提高，各種突發(fā)事件、災害和交通事故造成創(chuàng)傷的增多，新生疾病如感染性疾病的產(chǎn)生，更使我國急診醫(yī)學的發(fā)展面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

一、院前急救

如何盡快建立快捷、有效的我國院前急救系統(tǒng)，規(guī)范和高質(zhì)量地運作各地的“120”急救中心已成為衛(wèi)生行政部門的一項重要、緊迫的工作。雖然我國已基本形成了省、地、縣三級城市院前急救初級服務系統(tǒng)和急救網(wǎng)絡，人員、通訊、車輛裝備得到了一定的充實和改善，一些急救中心的功能已從單純運輸型轉(zhuǎn)變?yōu)榧本扰c快速轉(zhuǎn)運為一體的急救醫(yī)療型，但由于各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，院前急救的資源投入存在較大差距，各城市院前急救發(fā)展也極不平衡，與發(fā)達國家相比存在明顯差距。就我國院前急救可持續(xù)發(fā)展而言，還存在急救立法、網(wǎng)絡建設、培訓與科研、管理運作、區(qū)域性協(xié)作、國際間交流、災害應急救援等諸多問題需要探討和解決。

二、醫(yī)院急診科（室）

醫(yī)院急診科（室）是EMSS中最重要的中間環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院內(nèi)急救的第一線。我國目前一般500張床位以上的醫(yī)院都建立了急診科，有固定編制的醫(yī)師和護士，配備了相應的急診設施和急救器材，方便了急危重癥患者的就診?？偟膩碚f，急診科的應急能力和急救醫(yī)療水平綜合反映了一所醫(yī)院的管理、醫(yī)療水平和特色。可喜的是，2009年國家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院急診科建設規(guī)范》，對醫(yī)院急診科的設置、儀器配備、人員要求和培訓作出較為詳細的規(guī)定，為我國急診醫(yī)學的發(fā)展起了催化劑的作用[8]。然而這些年來我國醫(yī)院急診科（室）卻普遍存在著基礎設施陳舊、老化，不能適應現(xiàn)代急診醫(yī)療需要[如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）期間國內(nèi)不少醫(yī)院急診室成為疾病傳播的場所]，新建急診科（室）又缺乏國家權(quán)威的設計標準和規(guī)范，院內(nèi)急救的專業(yè)運轉(zhuǎn)模式各地混亂不統(tǒng)一，不能很好地應對突發(fā)公共事件、群體群傷的急救需要，急救專業(yè)醫(yī)護隊伍不專、不穩(wěn)等諸多問題。上海某大醫(yī)院所做的一項急診患者流行病學研究顯示，目前我國城市大醫(yī)院急診科（室）普遍患者眾多（特別是老年患者），疾病譜廣，涉及各個系統(tǒng)臟器，急診醫(yī)護人員的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪費一定的醫(yī)療資源來充當夜門診的角色），需要住院的急診患者入院困難，不得不在觀察室等待一定時間方可住入各相關?？撇》?。因此必須建立嚴格的急診就診制度（符合急診的情況才予以就診），完善社區(qū)醫(yī)師制度，提前分流一部分急診患者，加強社區(qū)一、二級醫(yī)院力量，幫助三級醫(yī)院分擔一些常見病的患者。要加大對廣大普通群眾的健康教育，使其認識急診的真正含義，不要盲目地急診就醫(yī)，浪費醫(yī)療資源。對于“120”急救系統(tǒng)來說，應根據(jù)患者病情的輕重緩急送往不同級別的醫(yī)院，做到既不浪費醫(yī)療資源也不耽誤患者病情。在醫(yī)院內(nèi)部，要理順各專科與急診科的關系，對急診患者的去向必須建立一條“綠色通道”，由急診科統(tǒng)籌安排患者，其次，還可以同周圍的一、二級醫(yī)院合作，將一些病情較輕、已經(jīng)穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至那里進一步治療。充分體現(xiàn)急診醫(yī)學“搶救生命、穩(wěn)定病情、緩解癥狀、安全轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療實踐特點。

三、重視急診的醫(yī)療行政管理

急診的醫(yī)療行政管理包括急診醫(yī)療質(zhì)量管理、人才資源管理、急診信息管理、急診醫(yī)療經(jīng)濟學、急診計算機運用等方面。具體如制定急診范圍，急診醫(yī)療各種規(guī)章制度（包括首診負責制、急診搶救醫(yī)療常規(guī)、急診醫(yī)療流程和工作程序等），如何保留急診醫(yī)師和護士，急診病例資料管理，急診患者咨詢與投訴管理，急診醫(yī)療事故差錯及其防范，急診科的安全保衛(wèi)，涉及法律問題的傷病員處理辦法，急診醫(yī)療成本與效益，等等。另外，還必須積極開展急診醫(yī)學的教學和培訓，培養(yǎng)急診醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師和護士，重視急診的管理和科研，如進行有關急癥病因、發(fā)病機制、病程、診斷和治療的研究，研究如何使急診患者就診流程更優(yōu)化合理，如何提高急診的質(zhì)量并做好質(zhì)量控制[5]。

四、加強醫(yī)院急診針對突發(fā)事件的應急能力

最近，衛(wèi)生部專門就加強急診搶救和提高應急能力向全國醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出通知，強調(diào)必須提高急救中心和醫(yī)院急診科對災情、事故的應急能力和日常急救工作水平?？h、區(qū)級以上綜合醫(yī)院原則上均應成立突發(fā)事件搶救組，由院長或業(yè)務副院長、醫(yī)務處（科）主任、急診科主任擔任正、副組長，進行組織指揮，搶救治療和后勤保障等，具體負責院內(nèi)急診工作的組織、協(xié)調(diào)并實施一線搶救和分類救治。要認真制訂災害和突發(fā)事件院內(nèi)急診保障預案，忠實執(zhí)行“通知及時、各就各位、各司其職、協(xié)調(diào)合理、及時報告”的傷病員急診處置搶救原則，在最短時間內(nèi)啟動EMSS，調(diào)集醫(yī)院所有可調(diào)動的醫(yī)療資源，安全有效、全力以赴地救助傷病員。

五、建立急診?？漆t(yī)師認證體制，努力培養(yǎng)急診醫(yī)學的專業(yè)人才和隊伍

急診醫(yī)學涵蓋了廣泛的臨床醫(yī)學知識背景和多學科操作技能。急診服務對象是危、急、重的傷病員?！皶r間就是生命”，急診醫(yī)師通常需要掌握包括創(chuàng)傷復蘇、高級心臟生命支持和呼吸道管理以及綜合內(nèi)科?？圃\治能力（內(nèi)科學各?？疲?，例如治療心臟病發(fā)作（心臟科）、管理困難呼吸道（麻醉學）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急診超聲波檢查（影像科）、縫合復雜的裂傷（整形外科）以及處理宮外孕（婦產(chǎn)科）等。急診科醫(yī)師還需要通曉幾乎所有專科領域的常用藥物。在美國和加拿大，需要4~5年的時間培養(yǎng)一名急診?？漆t(yī)師。在美國，目前有近10個急診醫(yī)學?？漆t(yī)師和學術(shù)組織，包括ACEP、美國兒科急診醫(yī)學(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急診醫(yī)師協(xié)會(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足見急診醫(yī)學學科以及急診專科醫(yī)師學術(shù)生涯在醫(yī)學界的地位和急診?？迫瞬排囵B(yǎng)的重要性。在有些發(fā)達國家，急診醫(yī)師還根據(jù)社會和地區(qū)的差異分為家庭急救醫(yī)師和臨床急救中心醫(yī)師，這樣更便于按需培養(yǎng)人才[4]。因此，對從事急診工作醫(yī)護人員素質(zhì)和崗位職責往往有很高的要求。首先應熱愛急診工作，有奉獻精神和高度的責任感。其次要有良好的醫(yī)德和心理素質(zhì)，能冷靜處理各種緊急情況和事件。第三，急診科醫(yī)護人員將向全科醫(yī)護方向發(fā)展，實行全科醫(yī)師、全科護理制。因為急診服務對象是患急性疾病任何年齡的傷病員，這些急癥包括各臨床醫(yī)學學科。通常急診患者來急診時首先遇到急診醫(yī)護人員，而有些急癥，如多臟器功能不全、多發(fā)性創(chuàng)傷、急腹癥等常涉及多個?？频膯栴}。因此急癥患者先由全科急診醫(yī)師作緊急診斷處理，有效地組織和實施心肺復蘇，維持患者的生命和主要臟器功能，需要?？漆t(yī)師處理的，再由急診全科醫(yī)師請?？漆t(yī)師會診處理。最后，急診醫(yī)護人員必須具備扎實的臨床技能和專業(yè)知識，熟練掌握各種急救技術(shù)和各種急救儀器的操作應用。同時要完善急診專業(yè)醫(yī)師的專業(yè)晉升機制，盡快實施急診醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師準入制，建設和增加急診醫(yī)學碩士、博士學位授予點，以培養(yǎng)急診醫(yī)學的高級人才。

六、加強急診醫(yī)學的科研建設

我國急診醫(yī)學的科研一直是薄弱環(huán)節(jié)，因為急診醫(yī)師太忙而沒有時間，急診醫(yī)學是一門相對非常臨床的學科，與基礎研究關系不大，等等，但這些都不能成為急診醫(yī)師忽視科學研究尤其是臨床研究的理由。如同任何一個已發(fā)展成熟的臨床學科所經(jīng)歷的成長歷程一樣，急診科的壯大也需要結(jié)合科學探索，而不只是停留在借鑒其他?？婆R床經(jīng)驗上。在國際上，急診醫(yī)學?？频幕A研究包括急危重癥和創(chuàng)傷等疾病的病理生理研究，氧化應激、膿毒癥和多臟器功能衰竭的分子生物學研究，以及急性中毒的毒理學研究。然而，由于長期以來急診臨床工作者重視急診科的臨床內(nèi)容，相對輕視急診醫(yī)學專業(yè)的科學研究，致使急診醫(yī)學的基礎研究明顯落后于其他?？祁I域。當談及干細胞，首先想到的是血液科、心臟科和神經(jīng)內(nèi)科；當談及信號通路，第一反應則是腫瘤學；當談及分子免疫，第一反應則是風濕科或者腎臟內(nèi)科。這導致急診科的發(fā)展總是基于其他學科的發(fā)展，缺乏自主研發(fā)成果和原創(chuàng)高新技術(shù)，因而也缺乏急診科的學術(shù)特色。我們必須要重視和加強急診醫(yī)學的科研工作，著重點應放在交叉多學科、多中心的臨床研究方面，當然也要開展醫(yī)學基礎研究，重視急癥重癥、中毒、創(chuàng)傷、多器官功能障礙的發(fā)病機制研究。可喜的是每年的國家自然科學基金中由急診科醫(yī)師領銜中標的比例在逐年上升，全國多中心臨床研究也在不斷增多。相信經(jīng)過大家的努力，急診醫(yī)學的科研一定會更上一個臺階，取得更好的成果?？傊覈痹\學科的發(fā)展離不開人才培養(yǎng)方式的改革，醫(yī)療管理改革和以基礎研發(fā)引領急診醫(yī)學學科發(fā)展進入一個嶄新的階段。希望中國的急診醫(yī)學發(fā)展能逐步體現(xiàn)全球急診醫(yī)學發(fā)展的方向，對整個人類醫(yī)學產(chǎn)生深遠的影響。