急診超聲診斷小腸破裂探析
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1資料和方法
1.1一般資料
男，52歲，重物撞擊雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部，致左下腹、雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部疼痛1+小時(shí)，述平日雙側(cè)腹股溝區(qū)包塊，時(shí)有時(shí)無(wú)。急診床旁超聲檢查和DR檢查后行急診手術(shù)，證實(shí)為小腸破裂。
1.2儀器及方法
使用飛利浦Aniffit30彩超機(jī)，先用腹部凸陣探頭全腹快速掃查，再使用線陣探頭重點(diǎn)掃查腹部疼痛最明顯的區(qū)域，利用線陣探頭分辨力高、圖像更清晰的特點(diǎn)，有利于發(fā)現(xiàn)損傷部位腸管的直接聲像圖改變和間接征象，隨后行急診立位腹部DR平片檢查。
2結(jié)果
急診超聲檢查，先行快速全腹掃查排查肝脾等實(shí)性臟器損傷后再對(duì)腹部壓痛最明顯的區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)檢查。超聲發(fā)現(xiàn)：左上腹查見(jiàn)空腸節(jié)段性擴(kuò)張，最寬處直徑約4.5cm，腸管蠕動(dòng)明顯減弱，腸腔內(nèi)見(jiàn)腸液滯留，動(dòng)態(tài)觀察，未見(jiàn)腸液向下流動(dòng)，左下腹小腸局部腸腔空虛，腸管旁可見(jiàn)一梭形混合性暗區(qū)，范圍約5.3cm×2.3cm，不隨體位改變移動(dòng)，加壓檢查不變形，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)絮狀強(qiáng)回聲及斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮，部分強(qiáng)回聲后方伴淡聲影，沿該段小腸長(zhǎng)軸方向作連續(xù)橫斷面滑行掃查，可見(jiàn)局部腸壁有裂隙樣穿通，該段腸腔經(jīng)過(guò)此裂隙與腸管旁的混合性暗區(qū)相通，下腹部腸間隙可見(jiàn)小片狀液性暗區(qū)，暗區(qū)最大深度約1.5cm，暗區(qū)內(nèi)透聲差，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀弱回聲漂浮。超聲診斷：（1）左下腹小腸破裂伴局限性包裹性積液；（2）腹腔少量渾濁積液；（3）左上腹空腸節(jié)段性擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)明顯減弱，提示小腸梗阻。超聲檢查后行急診腹部立位DR平片檢查，DR發(fā)現(xiàn)：左中上腹見(jiàn)液氣平，以“彈簧狀”腸管為主并略顯擴(kuò)張，結(jié)腸內(nèi)含氣及糞便影潴留，未見(jiàn)膈下游離氣體。DR診斷：小腸遠(yuǎn)端不全性梗阻。行急診腹腔探查手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)：腹腔內(nèi)有黃色混雜食物殘?jiān)姆e液約200ml，腹腔內(nèi)腸管廣泛粘連，小腸上段梗阻脹氣，小腸距回盲部約180cm處有一約1.0cm×1.0cm的破裂口，破裂口周邊漿膜層部分撕裂，破裂口周邊腸管充血、水腫并有血液滲出，腸壁間有較多膿苔附著，其余腸管及臟器未見(jiàn)異常，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)腹股溝疝內(nèi)環(huán)口。術(shù)后診斷：（1）小腸破裂；（2）小腸漿膜層部分撕裂傷；（3）全腹膜炎；（4）小腸梗阻；（5）腹腔少量積液；（6）前尿道損傷；（7）下腹部及會(huì)陰部軟組織挫傷；（8）雙側(cè)腹股溝疝。
3討論
腸破裂是指腹部外傷或者腸道張力過(guò)高等因素導(dǎo)致腸壁破損，外傷致腸破裂者多見(jiàn)于腹部外傷，腹部外傷又分為閉合傷性損傷、開(kāi)放性損傷，由于小腸、結(jié)腸及系膜在腹腔中分布廣，所占的容積大，前方無(wú)骨骼保護(hù)，因此腹部穿通傷或閉合傷時(shí)腸道損傷的機(jī)會(huì)比較大，開(kāi)發(fā)性損傷可發(fā)生于任何部位，有時(shí)腸累及數(shù)段腸管，而閉合傷的部位在按其機(jī)制的不同而異，暴力直接撞擊腹部中央時(shí)，小腸中段易被擠壓于脊椎上而破裂；當(dāng)暴力突然施加于充滿腸內(nèi)容物的小腸或爆震引起腹內(nèi)壓力驟然升高時(shí)也容易引起腸管的破裂，甚至腸管斷裂；從高空墜落時(shí)往往引起相對(duì)固定的腸管（如空腸和回腸末段）的損傷。在腹部鈍性傷中，由于外力從前方直接撞擊或碾壓引起腸管的破裂，以位置較為表淺的橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸居多，而腰部或側(cè)腹壁遭受暴力時(shí)可傷及升結(jié)腸或降結(jié)腸，有腹壁疝的病人，腹部鈍性傷時(shí)發(fā)生小腸破裂的機(jī)會(huì)比正常人大。本例患者在工作時(shí)，重物撞擊腹股溝區(qū)及會(huì)陰部，造成前尿道損傷和腹股溝區(qū)、會(huì)陰部軟組織挫傷，并伴有左下腹痛，結(jié)合患者既往雙側(cè)腹股溝區(qū)包塊時(shí)有時(shí)無(wú)的病史，考慮由于重物撞擊腹股溝區(qū)時(shí)導(dǎo)致腹股溝疝內(nèi)的小腸破裂，在撞擊力的作用下，疝內(nèi)容物被擠回腹腔，從而出現(xiàn)受傷部位與小腸破裂診斷的不一致，這就更加體現(xiàn)出臨床病史與輔助檢查相結(jié)合、綜合分析的重要性。在急診超聲檢查中，用腹部凸陣探頭快速掃查，以排除肝臟、脾臟、腎臟等實(shí)性臟器損傷，同時(shí)檢查腹腔內(nèi)有無(wú)積液，線陣探頭對(duì)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行連續(xù)的滑行掃查，線陣探頭具有分辨力高的優(yōu)點(diǎn)，可以了解病變區(qū)域腸管、腸壁、腸腔及腸管周圍的情況。文獻(xiàn)報(bào)道，高頻超聲對(duì)外傷性腸破裂診斷符合率為90.3（65/72），漏診率為9.7%（7/72），而X線檢查診斷符合率為29.3%（21/72），漏診率為70.8%（51/72）[1]。此外，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可以實(shí)時(shí)精準(zhǔn)的診斷性腹腔穿刺抽液，以進(jìn)一步明確診斷。本例患者在受傷1+小時(shí)行急診床旁超聲檢查就快速診斷出小腸破裂、腹腔少量積液和小腸梗阻，而X線檢查僅發(fā)現(xiàn)小腸梗阻，并未檢查出腹腔游離氣體和腹腔積液，充分體現(xiàn)了超聲檢查的快捷、方便、無(wú)創(chuàng)和準(zhǔn)確定位等優(yōu)勢(shì)，超聲檢查能為臨床醫(yī)師提供快速、準(zhǔn)確的診斷信息，縮短患者的診治時(shí)間，此外床旁超聲檢查還能進(jìn)行術(shù)后的復(fù)查和療效的評(píng)估，超聲為腸道疾病的診斷提供了一個(gè)全新的、便捷的、可靠的檢查途徑和評(píng)估治療效果的手段。綜上，腸道破裂后有典型的超聲圖像改變，超聲檢查腸破裂的直接征象主要有損傷部位腸管壁回聲中斷、破裂口周邊腸壁增厚以及損傷腸管周圍的局限性包裹性積液，積液內(nèi)透聲差，有絮狀及斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮，稍粗大的強(qiáng)回聲后方常伴有聲影；腸破裂的檢查征象主要有損傷部位以上的腸管出現(xiàn)擴(kuò)張、積液、脹氣、腸蠕動(dòng)減弱等腸梗阻表現(xiàn)，腹腔內(nèi)腸間隙可見(jiàn)片狀的游離性積液，積液透聲差，有絮狀、點(diǎn)狀低回聲及斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮，稍粗大的強(qiáng)回聲后方常伴有聲影。此外，急診超聲檢查時(shí)，可以在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下精準(zhǔn)將穿刺針引導(dǎo)至積液最多的部位，進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷性腹腔穿刺抽液，為進(jìn)一步明確診斷提供更有力的診斷信息。在急診工作中，對(duì)腹部外傷的患者進(jìn)行急診超聲檢查，可以快速排查肝脾等實(shí)性臟器的損傷，對(duì)于懷疑腸道破裂的患者及時(shí)實(shí)施超聲檢查，通過(guò)典型的超聲圖像結(jié)合臨床病史進(jìn)行綜合分析、科學(xué)判斷，必要時(shí)結(jié)合超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)的腹腔診斷性穿刺，力求快速明確診斷，為患者的診治爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。
【參考文獻(xiàn)】
[1]楊翠霞，李志剛，苑學(xué).高頻超聲在外傷性腸破裂臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床誤診誤治，2009，10（22），63-65
作者：顏宏 單位：崇州二醫(yī)院
