老年婦科腫瘤回顧性分析
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1資料與方法
1．1一般資料
在我院婦科2008年1月至2010年12月住院診治的2219例婦科腫瘤患者，其中60歲或以上的老年婦科腫瘤患者277例。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為婦科腫瘤。
患者的臨床資料，包括患病率、年齡、婦科腫瘤分類、術(shù)前并發(fā)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中情況、結(jié)局等，從而探討老年婦科腫瘤的臨床分布特點、圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理及麻醉方式選擇等相關(guān)情況。
2結(jié)果
2．1患病率和年齡我院自2008—2010年共收治婦科腫瘤患者2219例，其中老年婦科腫瘤277例，占老年婦科腫瘤的12.48%。60～69歲193例，70～79歲74例，80～89歲10例，平均(66.76±7.37)歲，最大年齡89歲。
2．2婦科腫瘤分類本組病例中，惡性腫瘤162例(58.48%)，其中子宮內(nèi)膜癌56例(34.57%)，卵巢癌51例(31.48%)，宮頸癌31例(19.14%)，余24例(14.81%)分別為子宮肉瘤5例，外陰癌6例，輸卵管癌3例，其他類型10例。良性腫瘤115例(41.52%)，其中子宮平滑肌瘤55例(47.83%)，卵巢良性腫瘤51例(44.35%)，輸卵管良性腫瘤7例(6.09%)，子宮腺肌瘤2例(1.74%)。
2．3術(shù)前并發(fā)癥所有患者中有術(shù)前并發(fā)癥的有168例(60.65%)，其中主要是心血管疾病126例(高血壓105例，冠心病13例，瓣膜病變6例)，糖尿病39例，慢性肺氣腫、肺炎、哮喘共12例，腦血栓后遺癥8例，同時合并有2種或以上疾病85例。
2．4手術(shù)方式277例中手術(shù)患者248例，其余29例保守治療，其中25例因年齡大［平均年齡(69.76±7.37)歲］、經(jīng)濟問題等多種原因，患者及家屬拒絕手術(shù);4例因有嚴重并發(fā)癥如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺病、多器官功能障礙綜合征不能耐受手術(shù)而選擇保守治療。其中110例良性腫瘤行單純附件切除術(shù)8例，單純?nèi)訉m切除術(shù)21例，全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)75例，肌瘤剔除術(shù)5例，卵巢囊腫剔除術(shù)1例。138例婦科惡性腫瘤中，43例卵巢癌及1例輸卵管癌患者中行瘤體減滅術(shù)28例，4例卵巢癌由于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或并發(fā)癥多不能耐受長時間手術(shù)只行全子宮、雙附件、部分大網(wǎng)膜切除術(shù)，其余12例為其他的次理想的瘤體減滅術(shù)。25例宮頸癌患者僅1例因ⅠA1期行廣泛全宮切除術(shù)，其余24例均行廣泛全子宮、雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。52例子宮內(nèi)膜癌，28例行全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余24例ⅠB期高分化或ⅠA期行全子宮+雙附件切除術(shù)。其余17例為6例外陰癌根治極11例剖腹探查術(shù)。248例手術(shù)中，開腹手術(shù)174例，腹腔鏡手術(shù)39例，陰式手術(shù)35例。
2．5麻醉248例手術(shù)，選用全麻201例，硬脊聯(lián)合麻醉28例，硬膜外麻醉5例，全麻+硬膜外麻醉11例，局麻3例。
2．6術(shù)中情況(1)手術(shù)持續(xù)時間:手術(shù)持續(xù)2h以內(nèi)者101例，2～3h者88例，～4h以內(nèi)者42例，～5h者14例，5h以上3例，最長5．76h為卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)。平均手術(shù)持續(xù)時間2h13min。(2)手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥:僅3例手術(shù)在術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，最低為57/31mmHg，心率增快120次/min以上，予加壓輸液、輸血后，多巴胺維持，血壓回升，與術(shù)中創(chuàng)面活動性滲血有關(guān)。
2．7術(shù)后情況(1)術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后有一過性水電解質(zhì)紊亂111例，以低鉀為主。有嚴重并發(fā)癥者30例，其中術(shù)后傷口愈合不良11例，肺炎6例，低位性腸梗阻4例，尿潴留4例，低血容量性休克2例，下肢深靜脈血栓1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.97%，無術(shù)后死亡病例。其中1例宮頸鱗狀細胞癌Ⅰb期患者，合并高血壓、糖尿病、腦栓塞史，行宮頸癌根治術(shù)后昏迷狀態(tài)，持續(xù)呼吸機輔助通氣，血壓升高至230～240/100～120mmHg，病情危重，轉(zhuǎn)ICU治療。(2)結(jié)局:所有手術(shù)患者248例均順利完成預(yù)期手術(shù)，僅2例惡性腫瘤患者術(shù)后因合并多種并發(fā)癥病情危重，其余均恢復(fù)良好出院，良性腫瘤患者均痊愈出院。
3討論
3．1老年婦科腫瘤的臨床特點眾所周知，隨著年齡的增長，老年人腫瘤的發(fā)病率及其他慢性疾病的發(fā)生率也相應(yīng)增加。根據(jù)文獻報道，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的發(fā)病高峰均在60歲以上。從老年婦科腫瘤發(fā)病的變化趨勢看，宮頸癌的發(fā)病率是老年婦女腫瘤下降速度最快的，與此同時，子宮內(nèi)膜癌大幅度上升，卵巢癌發(fā)病率亦小幅度上升［1］。既往研究［2］中子宮內(nèi)膜癌占老年婦科腫瘤28.07%，卵巢癌29.82%，而本研究中子宮內(nèi)膜癌占34.57%，其次為卵巢癌，占31.48%，宮頸癌僅占19.14%，發(fā)病趨勢變化與文獻報道相符。一般情況下，60歲以上老年婦女已進入絕經(jīng)期，絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌孕激素分泌減少，理論上子宮肌瘤會部分萎縮，卵巢體積亦相應(yīng)萎縮，而良性腫瘤中仍以子宮肌瘤和卵巢良性腫瘤為主，說明絕經(jīng)后婦女仍需進行定期婦檢，決不能因為絕經(jīng)后而忽視良性腫瘤的發(fā)生和隨訪。TCT和HPV對于宮頸癌的篩查在老年婦女中仍有重要的地位［3］，本研究中31例宮頸癌患者TCT和HPV的確診率較高，分別為66.67%和100.00%?？墒潜狙芯恐薪y(tǒng)計得出31例宮頸癌中術(shù)前僅有9例行TCT檢查，11例行HPV檢查，臨床上這種術(shù)前篩查的實施率仍低于35%，臨床醫(yī)生應(yīng)該加以重視。另外，臨床上需注意鑒別婦科惡性腫瘤、腹膜惡性腫瘤、胃腸道惡性腫瘤，本研究1例原發(fā)性腹膜漿液性腺癌Ⅲc期，以大量腹腔積液、發(fā)現(xiàn)輸卵管腫物為主訴，初步診斷為輸卵管惡性腫瘤，行腫瘤減滅術(shù)術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果提示原發(fā)性腹膜漿液性腺癌。臨床上腹膜惡性腫瘤可以婦科腫瘤的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，術(shù)前容易誤診，因此需引起臨床醫(yī)生的注意。本研究中1例小腸間質(zhì)腫瘤的術(shù)前診斷為卵巢癌，由于鑒別困難，需完善術(shù)前腸道檢查如胃腸鏡、腸道鋇劑造影等，減少誤診率。
3．2老年婦科腫瘤的術(shù)前準備流行病學(xué)資料顯示，老年癌癥患者的總體生存率隨著年齡的增長而逐漸下降，其主要原因在于大多數(shù)老年癌癥患者同時并發(fā)各種內(nèi)外科并發(fā)癥、重要臟器的功能減退、腫瘤篩查不完善、創(chuàng)傷性檢查使用受限以及難以實施徹底的根治性手術(shù)等。本研究統(tǒng)計得出60.65%患者存在術(shù)前并發(fā)癥，心血管疾病及糖尿病是老年婦科患者最多見的并發(fā)癥。因此，對老年患者術(shù)前應(yīng)注重心臟彩色B超、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查，評估心功能能否耐受手術(shù)。注意血糖監(jiān)測，控制血糖平穩(wěn)并低于8mmol/L才能進行手術(shù)。
3．3老年婦科腫瘤的手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥只要患者有手術(shù)指征并能耐受手術(shù)，手術(shù)治療仍為老年大多數(shù)婦科腫瘤的首選。術(shù)前應(yīng)該嚴格把握好手術(shù)的指征，嚴格篩選適合手術(shù)的患者。國外已有多個研究證明，篩選合適手術(shù)的老年患者行根治性手術(shù)如卵巢癌的腫瘤減滅術(shù)的安全性和術(shù)后生存率可明顯提高。BENAMI等［4］研究指出70歲以上的老年婦科惡性腫瘤患者比70歲以下的患者的術(shù)前并發(fā)癥明顯增多，但是兩者的術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，指出年齡并非是術(shù)前評估的重要因素。最近GARDNER等［5］再次研究表明對于選擇合適的手術(shù)對象，完善的術(shù)前準備比年齡的考慮更重要。本研究中70歲以上與70歲以下的患者間的術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與國外研究觀點一致。說明年齡不再是老年婦科腫瘤手術(shù)的禁忌證。國外1例回顧性分析的研究表明，晚期婦科惡性腫瘤減滅術(shù)的腹腔鏡手術(shù)組的住院時間和術(shù)中出血量均顯著少于剖腹手術(shù)組，而手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異［6］。腹腔鏡腫瘤減滅術(shù)比剖腹腫瘤減滅術(shù)具有一定的優(yōu)勢。對于選擇根治性手術(shù)的老年患者，術(shù)后必須嚴密監(jiān)測，謹防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.97%，術(shù)后傷口愈合不良11例，與術(shù)后低蛋白、感染、腹脹、糖尿病史相關(guān)，因此術(shù)后應(yīng)注意加強營養(yǎng)支持、抗感染、血糖控制及囑患者盡早下床活動以減少傷口愈合不良的發(fā)生率。其他常見的術(shù)后并發(fā)癥還包括肺炎、下肢靜脈血栓形成、尿潴留等。肺炎治療應(yīng)用有效廣譜抗生素，并鼓勵患者咳痰，用腹部彈力帶減少切口疼痛，勤翻身避免吸入性肺炎。下肢靜脈血栓一旦確診應(yīng)積極處理，予臥床、抬高患肢，排除抗凝禁忌證后應(yīng)立即使用低分子肝素抗凝，當患肢與正常下肢周徑相差2cm后改口服華法林，兩藥重疊3～5d，療程3～6個月，必要時考慮外科手術(shù)取栓。術(shù)后尿潴留多為膀胱麻痹尿潴留，除繼續(xù)應(yīng)用抗生素防止膀胱感染外，行下腹膀胱區(qū)理療及針灸治療有效。本研究中部分術(shù)后尿潴留患者在行新斯的明足三里注射后可避免重插尿管［7］。
3．4麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)范圍、并發(fā)癥、患者體質(zhì)等綜合考慮。對婦科盆腔手術(shù)來說，連續(xù)硬膜外麻醉是公認較安全的方法，優(yōu)點在于患者清醒，肌松和鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸、循環(huán)影響小。由于現(xiàn)代生活水平上升，患者對麻醉舒適度的要求高，全麻的選用更趨廣泛。本研究患者合并高血壓的105例，全麻201例，其中2例全麻后術(shù)后麻醉未醒轉(zhuǎn)昏迷狀態(tài)，1例術(shù)前合并高血壓，術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭。研究指出，患有高血壓的老年患者在麻醉和手術(shù)期間血壓的劇烈波動、手術(shù)應(yīng)激和手術(shù)壓迫心臟及大血管時可影響冠狀動脈循環(huán)，引起心臟缺血、缺氧和壞死及炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致缺血部分的心肌壞死，嚴重時可使患者猝死。從圍手術(shù)期心肌保護角度考慮，與全麻比較，硬膜外麻醉復(fù)合全麻用于老年高血壓患者非心臟手術(shù)時更能夠減少圍手術(shù)期心肌的損害［8］。注意選擇合適的麻醉方式，能減少對圍手術(shù)期重要器官的損害。
