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1臨床資料
1.1一般資料
本組28例，年齡18～46歲，平均33．2歲。已婚21例，未婚7例。有生育史17例，人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史4例，右側(cè)附件腫物、痛經(jīng)史各1例;合并高血壓病4例，2型糖尿病和冠心病各2例。
1.2臨床表現(xiàn)
本組轉(zhuǎn)移性右下腹痛12例，右下腹痛10例，全腹痛6例。查體均有右下腹壓痛，伴反跳痛16例;全腹壓痛、反跳痛6例。發(fā)熱19例(體溫37．4℃～39.5℃)，白細(xì)胞增高21例(10．1×109/L～25．3×109/L)。
1.3誤診及確診情況
本組均以急性闌尾炎收入院并擬行闌尾切除術(shù)，經(jīng)手術(shù)確診為右側(cè)輸卵管炎7例(25.00%)，急性盆腔炎及右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)各5例(各占17．86%)，右側(cè)輸卵管妊娠破裂及右側(cè)卵巢黃體破裂各4例(各占14．29%)，右側(cè)卵泡破裂2例(7．14%)，右側(cè)巧克力囊腫破裂1例(3．57%)。
1.4治療結(jié)果
本組術(shù)中確診后均予相應(yīng)治療。右側(cè)輸卵管炎7例，保守治療4例，行右側(cè)附件切除術(shù)3例;急性盆腔炎5例，行盆腔沖洗引流，術(shù)后抗感染對(duì)癥處理;右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例，均行單側(cè)附件切除術(shù);右側(cè)輸卵管妊娠破裂4例，均行單側(cè)輸卵管切除術(shù);右側(cè)卵巢黃體破裂4例，右側(cè)卵泡破裂2例，右側(cè)巧克力囊腫破裂1例，卵巢縫合修補(bǔ)術(shù)4例，卵巢部分切除加縫合修補(bǔ)術(shù)3例。所有病例均治愈出院，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。
2討論
2.1誤診原因分析
2.1.1不了解婦科疾病臨床特點(diǎn):右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多為突發(fā)性右下腹痛，并陣發(fā)加劇，疼痛較闌尾炎劇烈;卵巢黃體或卵泡破裂多為未婚女性，常在月經(jīng)周期的中后期突發(fā)腹痛，開始較重，后逐漸減輕;急性輸卵管炎、盆腔炎多為已婚婦女，腹痛開始即為下腹痛，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常伴肛門墜脹感、白帶增多或膿性白帶;巧克力囊腫破裂既往常有痛經(jīng)、不孕、卵巢囊腫或子宮內(nèi)膜異位癥病史，一般沒有停經(jīng)史或陰道不規(guī)則流血史，發(fā)病多在經(jīng)期或近經(jīng)期，或在劇烈運(yùn)動(dòng)或下腹部被擠壓后出現(xiàn)劇烈下腹疼痛，伴惡心、嘔吐或肛門墜脹感，多無休克征象。
2.1.2病史采集不全面:對(duì)急腹癥女性患者忽視月經(jīng)、孕育、性生活、婦科疾病及節(jié)育手術(shù)史的了解。本組4例異位妊娠2例未詢問月經(jīng)史，另2例誤將少量陰道流血視為正常月經(jīng)，且術(shù)前未查血、尿人絨毛膜促性腺激素。急性輸卵管炎、盆腔炎患者發(fā)病前多有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及宮內(nèi)操作史，部分患者有經(jīng)期同房史，本組盆腔炎及輸卵管炎中4例發(fā)病前有人工流產(chǎn)病史。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多在活動(dòng)或體位改變后突發(fā)右下腹痛，部分患者既往有卵巢囊腫病史，本組5例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)中1例有明確右側(cè)附件腫塊病史，2例運(yùn)動(dòng)中突然發(fā)病，術(shù)前臨床醫(yī)師未注意相關(guān)病史而誤診。
2.1.3體格檢查不全面:不重視一般檢查和婦科專科情況檢查，缺少必要醫(yī)技檢查。本組多數(shù)病例誤診與體格檢查不細(xì)致及缺乏特異性檢查有關(guān)。異位妊娠、卵巢黃體或卵泡破裂患者常出現(xiàn)貧血貌及血壓、脈率改變，婦科彩超檢查常可見附件區(qū)可疑病灶，腹腔及盆腔可見積液或積血;右側(cè)輸卵管炎患者附件區(qū)壓痛明顯，壓痛點(diǎn)常比麥?zhǔn)宵c(diǎn)低;盆腔炎患者雙側(cè)下腹部均可出現(xiàn)壓痛，婦科檢查陰道內(nèi)可見大量膿性分泌物;卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可觸及壓痛性腫塊，婦科雙合診和三合診檢查一般可明確診斷，B超或CT檢查可明確腫塊與子宮及附件的聯(lián)系。另外，異位妊娠破裂、卵巢黃體破裂、卵泡破裂及巧克力囊腫破裂行陰道后穹隆穿刺可確診。
2.1.4三級(jí)檢診及科間會(huì)診制度不健全:本組26例發(fā)生在低年資醫(yī)生值班及夜班時(shí)間，多認(rèn)為急性闌尾炎病情簡(jiǎn)單，手術(shù)治療效果好而倉促?zèng)Q定手術(shù)，缺乏上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)及相關(guān)科室的會(huì)診意見。Yardeni等［1］報(bào)道，急性闌尾炎在6h內(nèi)和6～24h進(jìn)行手術(shù)治療，闌尾穿孔的概率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.2防范誤診措施:
2.2.1重視特定人群:本組資料表明，育齡婦女誤診為急性闌尾炎的比例較高，因此對(duì)于女性急腹癥患者，臨床診斷急性闌尾炎時(shí)要特別慎重，術(shù)前一定要詳細(xì)詢問婦科方面的特殊病史，并常規(guī)進(jìn)行婦科?？撇轶w和婦科彩超檢查，必要時(shí)行腹腔穿刺或后穹窿穿刺檢查，如有疑問應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。2.2.2加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí):加強(qiáng)對(duì)婦科疾病基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟練掌握與急性闌尾炎鑒別困難疾病的發(fā)病特點(diǎn)、診斷方法及要點(diǎn)。同時(shí)對(duì)疾病的復(fù)雜性、患者的個(gè)體差異性要有充分認(rèn)識(shí)，理論和實(shí)踐并重，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷。
2.2.3完善診治流程:適當(dāng)延長(zhǎng)急診手術(shù)時(shí)間窗，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度等醫(yī)療核心制度，對(duì)于減少臨床誤診意義重大。筆者認(rèn)為，急性闌尾炎急診手術(shù)時(shí)間窗應(yīng)適當(dāng)延后，并要經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)及?？漆t(yī)師會(huì)診后再安排手術(shù);對(duì)于術(shù)前診斷急性闌尾炎可疑的患者，采用右下腹部切口或借助腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行探查［2-4］，可減少臨床誤診誤治。