構(gòu)建社會(huì)性長期護(hù)理的保險(xiǎn)制度
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［摘要］在健康中國建設(shè)的宏觀背景下，促進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老的深度融合、逐步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度將成為健康老齡化行動(dòng)的重要內(nèi)容。綜合考慮我國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化形態(tài)，筆者認(rèn)為以德、日、韓為代表的社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在我國更具可行性。分別對其籌資機(jī)制和保障水平進(jìn)行比較分析，并探討經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對長期護(hù)理保險(xiǎn)模式選擇的影響。結(jié)合目前我國部分地區(qū)的實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)，對我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建進(jìn)行未來展望。
［關(guān)鍵詞］長期護(hù)理保險(xiǎn);人口老齡化;健康
中國建設(shè)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中針對人口老齡化的社會(huì)現(xiàn)狀，明確提出要實(shí)施健康老齡化行動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老的深度融合，逐步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)(long－termcareinsurance，LTCI)制度。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為應(yīng)對家庭照料與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)無法滿足規(guī)模激增的失能人員需求時(shí)采取的一種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施。目前國際上的做法主要分為以德、日為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式、以美國為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式和以英國等福利性國家為代表的津貼模式，在制度選擇上都與本國實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有一定相關(guān)性?？紤]到我國的特殊國情，本研究認(rèn)為我國應(yīng)建立社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，廣泛覆蓋需求人群，發(fā)揮基本保障作用，并以商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，更好地保障制度運(yùn)行。社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)國家頒布護(hù)理保險(xiǎn)法律，以社會(huì)化籌資的方式，對失能人員(指由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致生活不能自理，在較長時(shí)期內(nèi)，需要依賴他人進(jìn)行日常照料才能完成基本生活活動(dòng)的人群)所產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)給付［1］。它類似于保險(xiǎn)型國家的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)及多元籌資。本文主要分析德國、日本、韓國的社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并結(jié)合國內(nèi)相關(guān)探索對我國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提出相關(guān)建議。
1社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)的基本特征
長期護(hù)理保險(xiǎn)在德國、日本、韓國是作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等并行納入社會(huì)保障體系的一種制度，具有社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征，諸如國家強(qiáng)制性、社會(huì)互濟(jì)性、普適性、公平性和福利性。另外，縱觀這3個(gè)國家在政策實(shí)施過程中的做法，存在許多共性。
1．1以社會(huì)保險(xiǎn)作為籌資的基本方式，并輔以多種方式補(bǔ)充
在德國、韓國、日本模式的籌資體系中，社會(huì)保險(xiǎn)都是護(hù)理保險(xiǎn)基金來源的重要渠道，基本都是通過保險(xiǎn)繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)貼來建立基金池子，但各國長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)率有所不同［2］。除了采用社會(huì)保險(xiǎn)作為籌資的基本方式，實(shí)行社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家還會(huì)采用多種方式來補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，包括稅收補(bǔ)助低收入人群，引入私人保險(xiǎn)加強(qiáng)市場競爭和設(shè)置自付費(fèi)用抵御道德風(fēng)險(xiǎn)、約束濫用行為。其中私人保險(xiǎn)可能是多數(shù)中等收入國家最不愿意選擇的制度，因?yàn)樵诟呤杖雵殷w系中，這一渠道已經(jīng)導(dǎo)致了供給市場失靈［3］，故我國在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)也要引以為鑒。
1．2立法保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的法律地位
建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家都出臺(tái)了專門的護(hù)理保險(xiǎn)法來保障該制度的順利實(shí)施。例如老齡化形勢最為嚴(yán)峻的德國和日本分別于1995年、2000年相繼頒布《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》，隨后韓國也在2008年出臺(tái)了相關(guān)立法。健全的法律法規(guī)不僅為長期護(hù)理保險(xiǎn)指明了發(fā)展的方向，也在一定程度上約束了制度的貫徹落實(shí)。因此，我國要發(fā)展社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度也要保障立法先行，為相關(guān)政策的執(zhí)行提供穩(wěn)定的環(huán)境。
1．3建立了護(hù)理需求評估與護(hù)理強(qiáng)度、保險(xiǎn)金給付水平掛鉤的制度
為更有效地配置資源，各國普遍建立護(hù)理分級(jí)，以嚴(yán)格的評估體系來確定保險(xiǎn)給付水平。長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它需要對申請者的失能狀況進(jìn)行評估，不同等級(jí)享受不同的護(hù)理服務(wù)時(shí)間以及給予不同標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)金。德國建立3個(gè)護(hù)理等級(jí)，由德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)療審查委員會(huì)組織評估［4］。日本則將其分為7個(gè)等級(jí)，由地方護(hù)理認(rèn)定審查委員會(huì)組織評估;韓國將其分為3個(gè)等級(jí)，由等級(jí)判定委員會(huì)組織評估。
2社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)國家經(jīng)驗(yàn)的對比分析
社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度最具有代表性的國家是德國、日本與韓國，政策移植使得3個(gè)國家的制度具有極大相似性;但由于3國特定的經(jīng)濟(jì)社會(huì)形態(tài)和福利文化，同為多方籌資的社會(huì)性長期護(hù)理制度安排又存在較大的差異。
2．1籌資機(jī)制
籌資渠道往往是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行初期需要考慮的首要問題，是維系制度運(yùn)行的血液。在3個(gè)國家籌資機(jī)制安排中，政府補(bǔ)貼、保險(xiǎn)繳費(fèi)和個(gè)人自付比例有所不同，具體來說，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集主要依靠保險(xiǎn)費(fèi)及政府補(bǔ)貼。要求個(gè)人收入水平低于強(qiáng)制醫(yī)療門檻的，必須加入長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)體系;而高收入者則可有權(quán)選擇加入社會(huì)保險(xiǎn)體系或購買強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金繳費(fèi)率是個(gè)人收入的1．95%，分別由雇員和雇主各承擔(dān)一半費(fèi)用。個(gè)人自付比例為0．85%，是所有實(shí)行社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家中自付比例最低的。日本實(shí)行強(qiáng)制性全民長期護(hù)理保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)金來源包括向被保險(xiǎn)者征收的保險(xiǎn)費(fèi)及公共稅收，保險(xiǎn)費(fèi)和政府財(cái)政分別負(fù)擔(dān)50%，其中政府負(fù)擔(dān)的50%中由中央財(cái)政支付25%，都道府縣和市町村各負(fù)擔(dān)12．5%［5］。保險(xiǎn)費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)分65歲以上和40～65歲兩個(gè)年齡段設(shè)定.韓國的籌資主要是以稅收為基礎(chǔ)的方式及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其中，社會(huì)保險(xiǎn)制度是首選，因?yàn)檎辉敢馓岣叨惵?，也因?yàn)轫n國民眾較熟悉社會(huì)保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)的模式。護(hù)理保險(xiǎn)基金是按醫(yī)療保險(xiǎn)保額與長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率相乘所得費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)征收的，保險(xiǎn)繳費(fèi)率是工資的0．38%，由雇員和雇主各承擔(dān)一半。護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的分擔(dān)比例為:長期護(hù)理保險(xiǎn)支付60%，政府財(cái)政支付20%，個(gè)人自付20%［6］。
2．2保障水平
保障水平是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)作和成本控制的關(guān)鍵問題。被保險(xiǎn)者的需求是否得以保障，取決于保險(xiǎn)給付的范圍、形式及強(qiáng)度。對于給付范圍各國護(hù)理保險(xiǎn)法案細(xì)則中都有明確標(biāo)準(zhǔn)。給付形式主要分護(hù)理機(jī)構(gòu)補(bǔ)助和居家護(hù)理補(bǔ)助，且各國機(jī)制都傾向于鼓勵(lì)居家護(hù)理。補(bǔ)助的金額也是保障水平高低的強(qiáng)有力反映，具體金額多少取決于評定為什么等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。德國的系統(tǒng)較為復(fù)雜，涵蓋現(xiàn)金、實(shí)物、服務(wù)、技術(shù)等多方面，具有較強(qiáng)的適用性，受益人可自行選擇護(hù)理形式，其中大部分在家護(hù)理的申請人會(huì)選擇現(xiàn)金補(bǔ)助。比較具有創(chuàng)新性的一個(gè)設(shè)計(jì)是，受益人的家庭成員也可通過向老人提供護(hù)理服務(wù)來掙取勞務(wù)費(fèi)，這在一定程度上緩解了護(hù)理人員不足的壓力。而在韓國，現(xiàn)金補(bǔ)貼只在一些特殊情況，如因居住在島嶼僻壤等顯著缺乏長期護(hù)理機(jī)構(gòu)或者因天災(zāi)等難以利用其他護(hù)理給付方式，只能依靠家庭進(jìn)行護(hù)理時(shí)，由長期護(hù)理保險(xiǎn)工團(tuán)向保險(xiǎn)者給付家庭護(hù)理費(fèi)［7］。日本與德國、韓國相比對于給付范圍和形式的規(guī)定更為細(xì)致，甚至規(guī)定了老年人可享受的具體服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間和費(fèi)用，延續(xù)了其在基本醫(yī)療保險(xiǎn)上的風(fēng)格。護(hù)理法規(guī)定不準(zhǔn)現(xiàn)金給付，只能提供護(hù)理服務(wù)，有居家護(hù)理和專門機(jī)構(gòu)護(hù)理兩種形式供選。
2．3長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展
長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施從最開始的資金籌集到最后護(hù)理服務(wù)的落實(shí)都需要足夠的經(jīng)濟(jì)力量支持，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的國家很難做到全民覆蓋的護(hù)理服務(wù)保障。德國、韓國、日本的人均國民經(jīng)濟(jì)水平都處于國際較高水平，日本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋的長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù);德國在實(shí)行社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)?；镜耐瑫r(shí)，針對高收入人群對于更高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)的需求還引入了私人保險(xiǎn)。全面推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不僅對于國家財(cái)力有嚴(yán)苛要求，同時(shí)也會(huì)對經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生積極作用，諸如創(chuàng)造了大量就業(yè)機(jī)會(huì)、促進(jìn)資源更有效分配。相比德國、日本、韓國，我國居民人均消費(fèi)水平偏低，加之地區(qū)發(fā)展不平衡導(dǎo)致構(gòu)建全國性制度難度更大。應(yīng)允許各地在統(tǒng)一的制度框架下依據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诮Y(jié)構(gòu)、物價(jià)水平和收入狀況建立與之相適應(yīng)的制度，并隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平發(fā)展適時(shí)做出調(diào)整。
3國內(nèi)社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)的地區(qū)實(shí)踐分析
國內(nèi)關(guān)于社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)的探索主要是以青島、長春及南通為代表，這幾個(gè)地區(qū)在國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況，在籌資機(jī)制、保障水平上形成了各自特色的模式。
3．1青島試行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度
青島市人民政府于2012年出臺(tái)《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(試行)》，率先試水，將長期醫(yī)療護(hù)理納入城鎮(zhèn)職工和居民社會(huì)保障的制度性框架，后又于2015年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)制度。在籌資模式上，主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金，按固定比例從中劃轉(zhuǎn);另外，政府每年也會(huì)補(bǔ)貼2000萬元。為防止護(hù)理保險(xiǎn)基金崩盤，明確當(dāng)基金出現(xiàn)超支時(shí)，先由所在市醫(yī)保基金予以彌補(bǔ)，仍無法實(shí)現(xiàn)收支平衡的，再由人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門按程序報(bào)市政府，研究確定財(cái)政分擔(dān)［8］。在保障水平上，青島主要是根據(jù)參保人需求有選擇性地提供“醫(yī)療專護(hù)”“護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理”“居家醫(yī)療護(hù)理”和“社區(qū)巡護(hù)”4種醫(yī)療護(hù)理形式，而對于日常照料卻未涉及。
3．2長春主要針對失能人員建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度
長春市人民政府辦公廳于2015年初出臺(tái)了《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》，以在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療護(hù)理間搭建一個(gè)平臺(tái)，保障失能人員日常照料和醫(yī)療護(hù)理需求。在籌資來源上有3個(gè)渠道:①主要是從醫(yī)保統(tǒng)籌基金定比劃轉(zhuǎn);②從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中進(jìn)行劃撥，因長春市經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)的資金僅需醫(yī)保基金結(jié)余的5%，可在保證醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的情況下，實(shí)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)金籌集［9］;③財(cái)政補(bǔ)助資金。在保障水平方面，考慮到照護(hù)保險(xiǎn)保障范圍大，多為失能老人，它們屬于體弱、慢性病患者，家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，故長春市對于失能人員日常照料和醫(yī)療護(hù)理的報(bào)銷比例設(shè)置高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．3南通采用“社商合作”方式運(yùn)行基本照護(hù)保險(xiǎn)制度
南通市于2015年底出臺(tái)了《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(試行)》，意欲建立社會(huì)保險(xiǎn)主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)輔助的基本照護(hù)保險(xiǎn)制度新模式，在具體做法上與德國有很多相似性，本研究認(rèn)為是最具全國范圍內(nèi)推廣價(jià)值的。①在制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)了籌資的多元化，不再僅靠醫(yī)?；鸾Y(jié)余，而通過個(gè)人繳納、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和政府財(cái)政3種渠道定比籌資，以社會(huì)力量捐助、福彩基金贊助為輔構(gòu)建基金來源結(jié)構(gòu)。②在保障水平上，按照接受服務(wù)的地點(diǎn)不同設(shè)定不同支付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受服務(wù)的需符合特定條件，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為60%;在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受服務(wù)的，照護(hù)基金支付50%。值得一提的是，對于上門照護(hù)服務(wù)構(gòu)建了一系列較全面的支付標(biāo)準(zhǔn)，主要是按具體服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，并通過設(shè)定月度1200元的限額來約束濫用行為。
4對我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的未來展望
建立合理的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及許多相關(guān)政策，需要數(shù)年準(zhǔn)備時(shí)間，并不是一蹴而就的，應(yīng)從地方試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)到逐步建立全國統(tǒng)一的制度體系。具體的制度構(gòu)建展望如下。
4．1制度定位———構(gòu)建社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并以商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度為輔助
目前國際上典型的制度模式除社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)外，還有以美國為代表的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式和以英國等福利性國家為代表的津貼模式。實(shí)行商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)模式的國家政府通常未建立公立護(hù)理保障制度，民眾需自行購買保險(xiǎn)服務(wù);由于信息不對稱常導(dǎo)致市場失靈，且保費(fèi)也呈不斷上漲趨勢。津貼模式資金通常來自地方財(cái)政和中央政府的輔助支持，這些國家的照顧待遇優(yōu)渥、保障范圍廣，但服務(wù)供給效率通常較低。中國特色社會(huì)主義制度的性質(zhì)決定需建立由政府主導(dǎo)、全民共享的社會(huì)性長期照顧制度，但由于中國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不足以支撐巨額保費(fèi)支出，故需同時(shí)發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)作為輔助。
4．2籌資———?jiǎng)?chuàng)建穩(wěn)定可持續(xù)的多元籌資和費(fèi)用控制機(jī)制
籌資模式選擇是當(dāng)前我國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度面臨的最大現(xiàn)實(shí)問題。國外和我國試點(diǎn)地區(qū)社會(huì)性長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制的分析，以及我國老齡化嚴(yán)峻形勢對于護(hù)理費(fèi)用的大量需求決定了單獨(dú)依靠企業(yè)、個(gè)人繳費(fèi)或者政府都無法維系資金可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。故最可行的做法是效仿德國和韓國，通過企業(yè)、個(gè)人和政府定比繳費(fèi)建立社會(huì)保險(xiǎn)資金，并鼓勵(lì)各種社會(huì)力量參與籌資，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的多元籌資模式。其中，由于當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)中企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)壓力已經(jīng)比較大，故政府要對長期護(hù)理保險(xiǎn)投入大量資金。另外，為保障基金穩(wěn)定可持續(xù)運(yùn)行，建議政府可委托第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理整個(gè)體系的運(yùn)營，商業(yè)保險(xiǎn)公司因其專業(yè)性，對于提高費(fèi)用控制能力更具敏感性。
4．3保障水平———構(gòu)建科學(xué)合理的給付模式
相比德國、日本、韓國，國內(nèi)地區(qū)試點(diǎn)城市存在覆蓋人群有限、給付方式不明確、照護(hù)服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施匱乏等問題。首先覆蓋人群應(yīng)基本保障護(hù)理服務(wù)需求強(qiáng)烈的失能人員，另外政策上要給予護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展大力支持。關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付方式，從國際經(jīng)驗(yàn)來看一般是采取服務(wù)供給和現(xiàn)金給付兩種方式。二者皆有利弊，選擇的標(biāo)準(zhǔn)要依據(jù)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施充足與否和服務(wù)供給的可及性和便利性［10］。服務(wù)供給有利于制度的推行，且可以更有效滿足完全失能人員對于護(hù)理服務(wù)的需求;但需要包括服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)護(hù)理人員在內(nèi)的護(hù)理系統(tǒng)支持，另外它可能會(huì)滋生醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象?，F(xiàn)金給付給予參保者較大的機(jī)動(dòng)空間，可以自行調(diào)配護(hù)理基金使用，提高資源配置效率。在現(xiàn)階段我國護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后的條件下，可以考慮提供服務(wù)供給的同時(shí)，對于不方便接受護(hù)理服務(wù)的人群給予現(xiàn)金補(bǔ)助，如對于護(hù)理?xiàng)l件極度匱乏的偏遠(yuǎn)農(nóng)村及社區(qū)便可以采取此種方式。
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作者:華娟 路云 顏俊嫻 單位:中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院