醫(yī)療保險制度管理研究

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［摘要］在推進健康中國的背景下，我國醫(yī)療保險制度的管理變革勢在必行。本文在分析我國醫(yī)療保險制度發(fā)展現狀的基礎上，從基金運行的視角，重點闡述我國醫(yī)療保險制度管理所面臨的制度層面、操作層面、財務層面和環(huán)境層面的關鍵性問題，對醫(yī)療保險制度優(yōu)化管理提出切實可行的建議，通過逐步提高統(tǒng)籌層次、優(yōu)化醫(yī)保基金使用結構、推動醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋岛屯晟漆t(yī)療保險基金管理體制等幾個方面，推動醫(yī)療保險制度持續(xù)性發(fā)展，確保醫(yī)療保險在保障我國公民生命健康和基本生存方面的重要功能。

［關鍵詞］醫(yī)療保險制度；管理；優(yōu)化

0引言

在全面建設小康社會的時代，2015年11月，黨中央出臺的“十三五規(guī)劃”從健全醫(yī)療保險基金籌資和報銷機制、醫(yī)保支付方式、城鄉(xiāng)一體化等多方面，指明未來醫(yī)療保險制度發(fā)展的具體方向，以提高我國醫(yī)療保險制度的管理水平，加快實現健康中國的步伐。當前，面對“銀發(fā)浪潮”和人口紅利弱化的現實，我國醫(yī)療保險制度的管理在現實發(fā)展過程中陷入新的困境。由于醫(yī)?；鹪卺t(yī)保制度中處于關鍵地位，可通過采取針對性的措施來保持醫(yī)療保險基金平穩(wěn)和安全運作，更好地為醫(yī)療保險制度的有效管理奠定基礎。

1我國醫(yī)療保險制度發(fā)展現狀

醫(yī)療保險制度是我國社會保障制度體系框架的重要組成部分之一，自20世紀50年展至今，逐漸形成面向三種不同受眾的醫(yī)療保險制度——城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療保險制度。在這一發(fā)展過程中，醫(yī)療保險制度對我國職工個人的健康保障、居民家庭衛(wèi)生費用的分擔和社會的穩(wěn)定都發(fā)揮著積極的促進作用，而隨著我國經濟體制變革的深化，醫(yī)療保險制度的管理也面臨著各種各樣的瓶頸和難題。

1.1醫(yī)療保險制度管理階段性成果

從醫(yī)療保險的覆蓋程度來說，截至2013年年底，全國有2489個縣（市、區(qū)）開展了“新農合”，參合人口數達8億多，參合率達98.7%。而在醫(yī)療保險制度近幾年的改革過程中，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋人數逐年穩(wěn)步增加，覆蓋面逐步擴大。截至2015年末，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人數為37689萬人，比2014年年末增加6237萬人，全國參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人數為28893萬人，比2014年年末增加597萬人，由此可見，我國醫(yī)療保險的覆蓋人群呈現不斷增長的態(tài)勢。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度覆蓋面擴大化的背景下，醫(yī)療保險的受益人群逐漸增加，健康中國的步伐正在穩(wěn)步推進。從醫(yī)療保險的管理水平來說，隨著經濟發(fā)展與社會進步，我國逐步形成了對定點醫(yī)藥服務機構的監(jiān)管體系，不斷提升醫(yī)療管理的服務水平，保障了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，在全國范圍內形成了層級結構的衛(wèi)生網，通過有效的縱橫管理，很大程度上保障了城鄉(xiāng)居民的身體健康。醫(yī)療保險的合理性統(tǒng)一管理，發(fā)揮了醫(yī)療保險社會共濟性的作用，使參保人員護理費用的負擔得到有效減輕，一定程度上遏制了醫(yī)療費用的增長態(tài)勢，對維持社會穩(wěn)定發(fā)揮著不可替代的積極作用。

1.2醫(yī)療保險制度多層次管理困境

1.2.1制度管理層面：統(tǒng)籌層次低，管理難度大，抗風險能力差由于我國當前城鄉(xiāng)經濟發(fā)展不平衡，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和“新農合”的籌資水平和服務水平差異較大，三種制度分立，統(tǒng)籌管理難度較大，具體問題主要表現為統(tǒng)籌基金規(guī)模不易擴大，很難通過社會互濟分擔風險；不利于縮小城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障方面的差距，經濟成果難以共享，缺乏公平性；不利于降低管理經辦的成本，容易帶來重復參保的問題。1.2.2操作管理層面：醫(yī)保基金使用結構不合理，制度內在矛盾突出在醫(yī)保制度管理的過程中，醫(yī)保基金的大量結余和個人醫(yī)療費用的沉重負擔之間存在著突出的矛盾關系。由中國統(tǒng)計年鑒（2015）數據可知，2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入達到11193億元，支出9312億元，分別比2014年增長15個百分比和14個百分比，2015年年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結存達到12543億元。而現實生活中，我國居民承擔著非常昂貴的醫(yī)療費用，這也是造成當前我國醫(yī)患關系緊張的重要原因之一。在這種矛盾關系下，醫(yī)療保險基金存在大量靜態(tài)結余，一方面弱化了醫(yī)療保險的社會共濟性，不利于緩解居民個人的醫(yī)療費用壓力；另一方面也會對醫(yī)療保險基金的保值增值產生消極影響，不利于醫(yī)療保險制度的長遠發(fā)展。1.2.3財務管理層面：人口老齡化背景下，醫(yī)療保險基金收支難以平衡一方面，我國當前所實行的是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度，用人單位和職工分別按照一定的比例繳納保險費形成基金賬戶。在我國現行基本醫(yī)療保險制度建立之前的職工及退休職工沒有履行繳費義務，這無疑會形成相應的轉制成本，對醫(yī)療保險基金的供給產生巨大壓力。隨著我國“銀發(fā)浪潮”的到來，老年人數量增多帶來的是養(yǎng)老醫(yī)療服務需求及養(yǎng)老醫(yī)療保險成本的增多，改革開放后，我國人口自然增長率不斷降低并保持在較低水平，年輕一代醫(yī)?；鸬墓┙o明顯與老齡一代醫(yī)?；鸬男枨笾g產生代際鴻溝，對醫(yī)療保險的財務管理形成很大的壓力，不利于我國未來醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行。另一方面，由于老年人自身身體素質的退化，各種形式的醫(yī)療需求增多，所需的醫(yī)療費用本身就處于較高的水平，而人口結構的變化加劇了醫(yī)?；鹬С鏊讲粩嗌仙膽B(tài)勢?！兜谖宕螄倚l(wèi)生服務調查分析報告》指出，隨著人口老齡化的加劇，20年來城鄉(xiāng)老年人的患病率持續(xù)上升，城鄉(xiāng)老年人的住院率也在持續(xù)上升，近10年來的增長快于前10年，而養(yǎng)老醫(yī)療服務利用的快速增加將可能對衛(wèi)生資源的配置和醫(yī)療費用的控制帶來新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療保險基金收支難以有效平衡。1.2.4環(huán)境管理層面：制度管理體制不健全，基金運行監(jiān)督環(huán)境不到位醫(yī)療保險基金屬于資金的一種形式，其基金管理也存在著運行風險，內部管理體制和外部監(jiān)督環(huán)境是影響醫(yī)?；疬\行風險高低的關鍵因素。一方面，醫(yī)療保險管理部門管理水平低，部分地區(qū)存在單獨運行醫(yī)療保險基金的行為，沒有嚴格按照原則進行全國范圍的統(tǒng)籌，具體管理過程中存在違法亂紀的情況，信息化技術和智能化水平的不足為基金管理工作帶來了很大的難度，很容易引發(fā)高風險的投資行為。由于醫(yī)療保險領域的特殊性，醫(yī)保定點機構中出現的過度檢查、過度醫(yī)療及參保人員盲目消費等不規(guī)范的行為，致使監(jiān)管難度大，可能產生騙保的不法情況，長此以往，會大大降低我國醫(yī)?；鹗褂玫挠行?，不利于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。另一方面，當前醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)督環(huán)境缺失，社會保險經辦機構的內部控制制度缺乏法制化建設，社會監(jiān)督激勵程度不夠，政府監(jiān)管力度不大，如何能夠確保醫(yī)療保險基金的安全運行，成為醫(yī)療保險制度發(fā)展面臨的重大難題。

2基金運行視角下醫(yī)療保險制度有效管理的建議

隨著市場經濟的不斷深入和經濟全球化的不斷發(fā)展，中國醫(yī)療保障管理體制的優(yōu)化發(fā)展勢在必行，對醫(yī)療保險制度管理現狀分析可知，現階段我國社會醫(yī)療保險基金由于制度因素、環(huán)境因素以及其他主客觀因素，凸顯出了很多的運行管理問題，是我國目前醫(yī)療保險管理體制的關鍵性“瓶頸”，基于醫(yī)療保險基金的重要性和現實問題的緊迫性，本文將從基金運行的視角，為現階段醫(yī)療保險制度的有效管理提出幾條建議。

2.1制度管理層面：逐步提高統(tǒng)籌層次，簡化管理經辦程序，提高管理效率

對于社會保險而言，參保人員的規(guī)模與社會保險基金的規(guī)模及其抵御風險的能力之間存在著正相關的關系，這意味著醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次越高，越能保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展。在我國當前有限的社會經濟發(fā)展水平下，現行的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度又有各自比較成熟的運行范式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和“新農合”在運行理念、籌資方式和支付方式極其相似，二者統(tǒng)籌面臨的體制阻力小，而短時期內完全實現城鄉(xiāng)間三制并軌是不現實的?，F階段，國家提出嘗試合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和“新農合”的政策具有其合理性，在條件成熟時，可給予相同財政補貼水平，設立多層次繳費水準，在打破城鄉(xiāng)身份障礙的同時充分重視參保人的個性化實際需要，簡化管理經辦的程序，提高基金管理的效率，實現城鄉(xiāng)互動的醫(yī)療保障格局，發(fā)揮醫(yī)療保險的社會共濟性，整體上保障基金的平穩(wěn)運行。

2.2操作管理層面：優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y構，充分協(xié)調基金結余與個人醫(yī)療費用

管理實踐已經表明，我國醫(yī)療保險基金如果存在大量靜態(tài)結余，不僅會降低基金的使用效率，而且容易發(fā)生醫(yī)療保險基金高風險投資行為及違法挪用的現象。因此，一方面，應該發(fā)揮政府的積極作用，建立強有力的監(jiān)管機制，最大程度地避免出現過度投資及違法挪用的行為，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，優(yōu)化醫(yī)?；鸬氖褂媒Y構。另一方面，政府要積極整合統(tǒng)籌各層次范圍內的醫(yī)?；?，安排合理的基金運營管理路徑，在醫(yī)?；鸪湓５那闆r下，提高醫(yī)療保險基金的補貼水準，降低個人醫(yī)療費用的負擔，真正發(fā)揮醫(yī)療保險的社會共濟作用和健康保障作用。

2.3財務管理層面：提高老年醫(yī)療保障制度的管理水平，推動醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋?/p>

人口老齡化的趨勢在短時期內不能逆轉，我國可以通過提高老年醫(yī)療保障制度的管理水平，完善老年醫(yī)療衛(wèi)生服務制度，減小醫(yī)?；鸬娜笨?，并通過對多種基金投資運行方式的有效管理，推動醫(yī)療保險基金保值增值，維持醫(yī)療保險基金收支平衡。首先，完善老年人醫(yī)療養(yǎng)老保險基金的籌資模式，優(yōu)化醫(yī)療保險的報銷機制和支付方式，比如，人口總額預付模式，即按照老年人口的實際數量，預先支付給合作醫(yī)療機構一定數額的醫(yī)療保險金，盡量控制醫(yī)療費用的支付，從基金進口和基金出口兩側共同發(fā)力，為醫(yī)療保險基金整體上的平穩(wěn)運轉提供有利條件。其次，加強社會醫(yī)療服務的基礎設施建設，加大老年護理知識的普及力度，培養(yǎng)老年人的健康意識，提高老年人的預防健康水平，從源頭上降低老年人的疾病護理需求，有效控制養(yǎng)老醫(yī)療成本。最后，建立專門的運營機構和醫(yī)療保險基金監(jiān)督機構，確保醫(yī)療保險基金的保值增值，與此同時，強化醫(yī)療保險基金投資管理的頂層設計，對醫(yī)療保險基金的投資范圍、投資主體、投資對象、投資利率等進行明確的規(guī)定和約束，學習國外成功的運營經驗和方法，建設各種社會發(fā)展基金。

2.4環(huán)境管理層面：完善相關法律法規(guī)，加強信息化管理建設，完善基金管理制度

環(huán)境管理層面的改革方向：一是完善醫(yī)療保險管理體制和監(jiān)督性法律法規(guī)，從法律、社會、機構內部和政府等多個角度，強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度，嚴格防范和處理不規(guī)范行為；二是培訓相關工作人員，要求其對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、使用和監(jiān)督等嚴格遵守我國社會保險的總則，以及其他相關制度規(guī)范的原則，避免人為因素造成監(jiān)管效率低下；三是加強信息化管理建設，通過戰(zhàn)略指引努力提高基金管理系統(tǒng)的智能化管理水平，在遵循安全性、效益性、合法性、多樣性、社會性和流動性等基本原則的基礎上投資管理醫(yī)保基金，降低醫(yī)保基金的運行風險，推動醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性發(fā)展。

主要參考文獻

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作者:曾飄 單位:武漢大學