補充醫(yī)療保險服務精選(九篇)

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第1篇：補充醫(yī)療保險服務范文

廈門市人社局介紹，參加居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民、農村居民、未成年人和大學生，都納入了補充醫(yī)療保險的投保范圍。

城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的保險費是每人10元/年，直接從居民基本醫(yī)療保險基金劃出，個人不繳費，不增加個人負擔。而且，它并不局限于大病，不設病種，在一個社會保險年度內，只要是發(fā)生封頂線以上醫(yī)療費的所有病種的參保人都可以進入補充醫(yī)療保險的理賠范圍，享受大額醫(yī)療費的保障。

在基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費，參保人可以憑本人的社會保障卡直接與定點醫(yī)療機構刷卡實時結算，無須先墊付再報銷，補充醫(yī)保也是如此。參保城鄉(xiāng)居民在廈門市內發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費，無需提前墊付，可憑本人的社會保障卡，直接在定點醫(yī)療機構刷卡結算，個人只需支付補充醫(yī)療保險自付部分的醫(yī)療費用。

參保城鄉(xiāng)居民通過持卡即時結算，可以得到及時、足額的賠付，整個理賠服務實現“零墊付”“零資料”和“零等待”。

對達到補充醫(yī)療保險理賠資格的異地就醫(yī)人員，由社保經辦機構將其報銷材料自動流轉至保險公司，保險公司在社保經辦機構設置受理窗口，直接提供現場理賠服務，既方便又快捷。

開創(chuàng)了全國大病保險的先河 全國首創(chuàng)“補充醫(yī)療保險”

早在1997年，廈門市實施職工基本醫(yī)療保險制度時，就同步為全體職工基本醫(yī)療保險參保人員建立了補充醫(yī)療保險制度，開了全國大病保險的先河。

2008年7月，廈門建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，不論是城鎮(zhèn)居民還是農村居民政府補助一致，個人繳費一致，享受待遇一致，真正實現了“全民醫(yī)保”。

廈門高度重視大病保障，從2010年7月起在全國首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險制度，采取“政府主導，市場化運作”的方式，通過向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務，建立了解決參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費用風險的長效機制。

補充醫(yī)療保險費每人10元/年 大病報銷限額達到31萬元

廈門市人力資源社會保障局局長李欽輝說，廈門解決大病醫(yī)療保障的創(chuàng)新辦法就是“補充醫(yī)療保險”：通過向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務的方式，解決參保人員大額醫(yī)療費用的經濟負擔問題，“每個參保的城鄉(xiāng)居民，每年由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金投入10元，一年大病醫(yī)療保障的報銷限額達到31萬元”。

補充醫(yī)療保險的具體做法是：廈門市社會保險管理中心作為投保人，以全體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員作為被保險人，統一向商業(yè)保險公司投保補充醫(yī)療保險。

補充醫(yī)療保險費每人10元/年，全部由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金承擔，個人不需繳費。在一個社會保險年度內，參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險賠付75%，個人自付25%，補充醫(yī)療保險賠付的限額為21萬元，遠高于這次國家公布《意見》中城鄉(xiāng)居民大病保險實際支付比例不低于50%的規(guī)定。

城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險制度建立后，參保城鄉(xiāng)居民在一個基本醫(yī)療保險年度內，再加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷限額的10萬元，其綜合保障水平達到了31萬元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農村居民上年度可支配收入的26倍，均超過國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍，農村居民的8倍。

據統計，截至2012年7月，廈門市共有94.09萬城鄉(xiāng)居民參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。

既能“?；尽庇帜堋氨４蟛　?2012年度起100元就享“雙保險”

第2篇：補充醫(yī)療保險服務范文

根據實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：

1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統帳結合方式實施，其中統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的，以免由于經濟原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫(yī)療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準。的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t(yī)療保險只能根據保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產

專用性“，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3.選擇按病種付費的結算辦法。國內普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的，對同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經辦機構、用人單位、個人、、制藥、等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

第3篇：補充醫(yī)療保險服務范文

一是現在的主要矛盾是城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度不完善，籌集資金渠道少，不能完全保證解決退休因倒閉破產退休職員、困難企業(yè)職員和退休職員的基本保險制度。因此，在今后應該加強醫(yī)療保險服務管理和優(yōu)化管理服務流程，建立相應的質量控制與考核標準和相應控制醫(yī)療費用上漲過快等一些問題。二是事業(yè)單位職員基本醫(yī)療保險范圍小，籌資水平和報銷比例都不高，醫(yī)療救助的功能也很小，讓很多人誤以為醫(yī)療保險報銷不了，只能通過醫(yī)療救助來解決實際問題。因此這樣的醫(yī)療保險制度不能降低患者的自負比例，致使很難減輕事業(yè)單位職員的個人負擔。三是應拓寬醫(yī)療保險基金的收入渠道，實現各城鄉(xiāng)之間享受醫(yī)療保險的對接。建立明確統一的全面醫(yī)療保險制度體系。現在由于醫(yī)療保險制度自身的一些原因，醫(yī)保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫(yī)療負擔。然而，如果醫(yī)療保險制度在不能進一步解決醫(yī)療問題，醫(yī)療保險制度將會陷入無法自拔的地步。

二、如何加強事業(yè)單位醫(yī)療保險制度改革

(一)提高基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額

提高省直機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險統籌基金年度最高支付限額，拓寬醫(yī)療保險基金渠道和完善醫(yī)療保險制度，加強醫(yī)療保險制度服務管理和管理服務流程，提高事業(yè)單位職員醫(yī)療費用補助標準，實現醫(yī)療保險制度最大化。

（二）鼓勵職工參加補充醫(yī)療保險

補充醫(yī)療保險是在單位和職工參加統一的基本醫(yī)療保險后，由單位或個人根據需求和可能原則，適當增加醫(yī)療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫(yī)療費用，它是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。它靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學和完善。

(三)要不斷建立與完善基金監(jiān)督管理機制

醫(yī)療保險工作最關鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責就是要對各個級別的醫(yī)療保險業(yè)務經辦機構的工作行為進行監(jiān)督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進行有效的管理與控制；相關的財務管理部門必須承擔對財務預算以及決算和執(zhí)行情況進行監(jiān)管的職責；相關的審計部門或者審計機關要定期監(jiān)控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經辦機構的財務情況進行相應的審計管理，不斷推進與促進基本醫(yī)療保險管理事業(yè)的不斷進步與發(fā)展，加強醫(yī)療保險的管理與監(jiān)控。

(四)注重和加強對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督與管理力度

一般的醫(yī)療服務機構主要涉及的是門診和住院兩個部分與環(huán)節(jié)，主要的監(jiān)管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫(yī)就是病患直接去醫(yī)院看病并抓藥，最后到醫(yī)保經辦機構進行報銷。醫(yī)保機構要對服務機構進行監(jiān)督管理，一般操作執(zhí)行起來比較復雜，因為很多醫(yī)療服務機構有時候會受到經濟利益的誘惑，此時醫(yī)療機構相關人員要權衡道德與經濟上的種種因素，要依靠醫(yī)療保險機構、衛(wèi)生部門、患者以及政府相關部門和媒體的多方面的監(jiān)督。在就醫(yī)住院的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督的時候，因為大部分的醫(yī)療保險經辦機構所使用的住院醫(yī)療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔自己個人承擔的費用部分即可，其余大部分費用經過醫(yī)療保險經辦機構轉賬到醫(yī)療服務機構。但是，當前有種不良的社會現象，也就是醫(yī)院要受到經濟利益的驅使，常常開比較貴重的藥品，并超標開藥，并進行很多并不應該進行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現象與情況，相關的醫(yī)療保險經辦機構有責任與義務對醫(yī)院的這種行為進行監(jiān)督與管理，主要是核查在醫(yī)院進行服務的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。

三、結語

第4篇：補充醫(yī)療保險服務范文

【關鍵詞】鐵路企業(yè)；補充醫(yī)療保險；問題分析；對策建議

0 引言

濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補充醫(yī)療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補充醫(yī)療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟南局自2005年啟動基本醫(yī)療保險的同時實行企業(yè)補充醫(yī)療保險，以解決參保人員醫(yī)療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費報銷程序不斷被細化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫(yī)療保險管理辦法》。

1.2 補充醫(yī)療保險辦法實施以來，經過多次待遇調整，使補充醫(yī)療保險的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫(yī)療年度內，退休人員超過屬地大?。~）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補充醫(yī)療保險實行全局統一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫(yī)療保險管理系統，部分參保職工（在原濟南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費用實現了同步一次性結算。利用社保信息系統還實現了全局各級醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續(xù)，規(guī)范了報銷過程。

2 新形勢下企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在的問題

2.1 企業(yè)補充醫(yī)療保險缺乏合理有效的風險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風險。現有的補充醫(yī)保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經過準確的測算，醫(yī)療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫(yī)?；鸬倪\轉缺乏良好的制度基礎。醫(yī)療機構普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導消費的現象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務的全過程，無法對醫(yī)療服務的合理性進行認定，控制醫(yī)療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療費用大幅度上漲，也使得醫(yī)?；鹂刂品α?，導致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產生的全自費費用沒有補貼政策

基本醫(yī)療保險只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數人過度治療的現象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫(yī)保不予報銷，企業(yè)補充也不能給予補助，職工的負擔很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫(yī)療補助資源不能形成共濟機制

工會“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補貼政策雖然比企業(yè)補充醫(yī)療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫(yī)藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產生的大病最高支付限額以上的費用，企業(yè)補充醫(yī)療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。

2.4 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質。

3 完善鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的對策建議

3.1 加強基金風險控制

首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優(yōu)化流程，嚴格執(zhí)行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的產生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。對違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機制，財務、審計、監(jiān)察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助不應僅限定在基本醫(yī)療保險范圍以內，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補充醫(yī)療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數）計算綜合負擔水平，年終根據綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫(yī)療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫(yī)療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟能力

建議將工會“三不讓”互助醫(yī)療的住院補貼項目與企業(yè)補充醫(yī)療保險資源進行整合，提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業(yè)補充醫(yī)療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預防保健項目

企業(yè)補充醫(yī)療保險作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實現企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會安全網、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補充醫(yī)保政策是確保職工隊伍穩(wěn)定，促進鐵路和諧發(fā)展的需要。

【參考文獻】

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第5篇：補充醫(yī)療保險服務范文

［關鍵詞］社會醫(yī)療保險； 商業(yè)醫(yī)療保險； 擠出效應； 補充功能。

一、社會保險與商業(yè)保險的關系。

（ 一） 商業(yè)保險是對社會保險的補充。

社會保險和商業(yè)保險都是我國社會保障制度的組成部分，分屬于社會保障體系中的兩個層面。兩者在社會保障體系中的功能和作用不同，一般認為，商業(yè)保險是對社會保險的補充。社會保險是第一層次的保障，主要滿足人們的基本生活需求，是一種“低標準”的保障，而商業(yè)保險是更高層次保障，目的在于滿足人們高層次的多樣化的保險需求［1］。如果說社會保險是“雪中送炭”，那商業(yè)保險則是“錦上添花”。在壽險領域，二者是典型的互補關系，社會基本養(yǎng)老保險只是給參保者提供退休后的基本生活保障，參加社會基本養(yǎng)老保險后，仍然可以從商業(yè)保險公司購買年金計劃，更好地保障退休后生活，二者并不矛盾。在待遇支付階段也不存在沖突，領取社會基本養(yǎng)老保險金的數額絲毫不會影響到商業(yè)保險公司的年金的領取數額，因為壽險的保險標的為人的身體（ 生命） ，生命是無價的，因此，壽險不需要遵循補償原則，可以多買多得［2］。

（ 二） 非壽險領域，二者存在競爭關系。

但是在實踐中，社會保險和商業(yè)保險不僅存在互補關系，也存在一定程度的競爭關系。商業(yè)保險中的非壽險產品如醫(yī)療保險、意外傷害等項目與社會醫(yī)療保險、社會工傷保險之間就存在典型的競爭關系，二者此消彼長。由于社會保險是強制性的，社會成員必須參加，在保障能力和繳費能力一定的前提下，社會保險滿足了部分醫(yī)療、意外傷害方面的保障需求，人們對商業(yè)保險相關產品的需求自然減少。也就是說，商業(yè)保險的部分需求被強制替代，社會保險對商業(yè)保險產生“擠出效應”，此時，社會保險和商業(yè)保險就是典型的競爭關系。

二、社會醫(yī)療保險對商業(yè)醫(yī)療保險的擠出效應分析。

在醫(yī)療保險領域，社會保險會對商業(yè)保險產生擠出效應。隨著經濟社會的發(fā)展，醫(yī)療保障制度越來越完善，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍越來越大，待遇支付水平也越來越高，參保者從社會醫(yī)療保險可以獲得基本的醫(yī)療保障，就會停止或減少購買商業(yè)醫(yī)療保險。

（ 一） 社會醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大對商業(yè)醫(yī)療保險的擠出效應。

20 世紀八、九十年代中國經濟體制改革的初期，由于打破了大鍋飯、鐵飯碗，一些勞動者經歷了下崗、失業(yè)的陣痛，風險保障水平和福利待遇大大降低，相當數量的工薪勞動者缺乏應有的醫(yī)療保障，農村醫(yī)療保險更是空白。于是部分勞動者和社會成員通過購買商業(yè)保險中的相關產品來分散疾病風險，此時商業(yè)保險承擔了部分社會保險職責［3］。

隨著改革開放的順利進行和綜合國力的提高，國家越來越重視對國民的醫(yī)療保障。為了實現全民醫(yī)保，在改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，2003 年，國家出臺了針對農村居民的新型農村合作醫(yī)療保險，2007 年開始在全國試點針對城鎮(zhèn)非就業(yè)者的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。經過十幾年的改革和發(fā)展，我國的基本醫(yī)療保險已經從制度上覆蓋了城鄉(xiāng)全體居民，醫(yī)療保險的覆蓋范圍越來越大，保障對象由最初的城鎮(zhèn)國有、集體企業(yè)職工擴大到包括私營企業(yè)、個體工商戶在內的全體勞動者乃至全體社會成員。每個國民都可以從國家提供的醫(yī)療保險制度中找到適合自己的保險項目，這必然形成了對于商業(yè)保險的擠出效應。特別是隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的推行和大額醫(yī)療保險的舉辦，勞動者超過基本醫(yī)療保險支付限額的醫(yī)療費用也找到了支付渠道，不用再依靠商業(yè)醫(yī)療保險途徑來解決。社會醫(yī)療保險的發(fā)展，替代了對商業(yè)醫(yī)療保險的部分需求。

（ 二） 社會醫(yī)療保險待遇水平的提高對商業(yè)醫(yī)療保險的擠出效應———廣西的案例。

不僅社會醫(yī)療保險制度體系的完善和覆蓋范圍的擴大會對商業(yè)醫(yī)療保險產生擠出效應，而且社會醫(yī)療保險待遇水平的提高也會產生同樣的效應。社會醫(yī)療保險的保障水平越高，對商業(yè)保險的絕對替代量也就越多，對商業(yè)醫(yī)療保險的擠出效應就越大。下面以廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的情況來說明。

廣西社會醫(yī)療保險的保障范圍和保障水平也是逐步提高的。截止到 2010 年底，廣西城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（ 包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險） 參保人數 935. 49 萬人［4］，參保率達到 96. 54%。社會醫(yī)療保險的待遇支付水平也逐步提高，特別是 2010 年各統籌地區(qū)普遍進行政策調整，提高統籌基金的支付比例，降低住院起付標準線，提高統籌基金最高支付限額，由原來社會平均工資的 4 倍提高到 6倍。廣西壯族自治區(qū)本級的住院起付標準只有 700 元，2011 年統籌基金最高支付限額差不多達到 17萬，在職職工住院費用統籌基金支付比例為 85%，參保人從基本醫(yī)療保險統籌基金獲得的支付額越來越高。對于那些既參加社會醫(yī)療保險又購買了商業(yè)醫(yī)療保險的人來說，如果生病住院，在獲得社會醫(yī)療保險待遇支付后，能從商業(yè)醫(yī)療保險獲得多少賠付呢？

案例： 李某住院醫(yī)療費用的報銷。

李某，男，48 周歲，在職，參加廣西壯族自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險，并且自己購買了一份保額為10000 元的中國人壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險，由于已經參加了基本社會醫(yī)療保險，所以李某一年的保費為 340 元。2011 年，李某生病住院，在三級定點醫(yī)療機構住院 30 天，住院總費用為 10000 元，其中自費藥品和項目 1000 元，甲類藥品和項目 4800 元，使用乙類藥品和項目 2000 元，丙類項目 1000元，床位費 40 元/日 ×30 天 =1200 元。

李某屬于在職人員，基本醫(yī)療保險費用統籌基金支付比例為 85%，個人支付 15%，該參保人員基本醫(yī)療保險住院費用結算如下：

 

 

 

李某出院時，已經在醫(yī)院刷卡結算獲得了基本醫(yī)療保險統籌基金支付 6247. 5 元。由于李某還購買了商業(yè)保險公司的長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險，按照保險合同的約定，李某住院在獲得基本社會醫(yī)療保險統籌基金支付后，剩余醫(yī)療費用還可以申請商業(yè)保險公司的賠付。商業(yè)保險公司賠付標準為：

［醫(yī)療總費用 － 社會醫(yī)療保險支付費用 － 自費部分（ 自費藥品和項目 + 丙類的自費部分 + 乙類自費部分的 30%） ］×80%，那么李某可以從中國人壽廣西分公司的團體健康險獲得的賠付為： ［10000 －6247.5 － （ 1000 + 200 + 300* 30%） ］× 80% = 1970 元。

李某覺得商業(yè)醫(yī)療保險的賠付不理想，商業(yè)保險公司只是賠付了基本醫(yī)療保險報銷后剩余的一部分費用，一些自費藥品和項目社會基本醫(yī)療保險不予承擔，商業(yè)醫(yī)療保險也不報銷。購買了兩種保險，最后自己還要支付一部分醫(yī)療費用。并且隨著年齡越來越大，該險種的保費越來越高，作為一種短期醫(yī)療保險，每年都必須投保才能獲得賠付，而不是像社會醫(yī)療保險那樣，繳費滿一定年限退休后就可以享受醫(yī)療保險待遇。從成本和收益的角度來講，社會醫(yī)療保險的效益更高，既然已經有了社會醫(yī)療保險的保障，商業(yè)醫(yī)療保險的就不是很需要了，于是李某決定從 2012 年起不再購買商業(yè)醫(yī)療保險。

此案例說明，隨著社會醫(yī)療保險待遇水平的提高，對于那些既參加基本社會醫(yī)療保險又購買了商業(yè)醫(yī)療保險的人來說，從社會醫(yī)療保險獲得待遇支付后再從商業(yè)醫(yī)療保險獲得的賠付額比較低，參保人從成本和效率的角度考慮，覺得不經濟，就會減少對商業(yè)醫(yī)療保險的需求。

可見，隨著社會醫(yī)療保險保障范圍的擴大和待遇水平的提高，人們會逐漸減少對商業(yè)醫(yī)療保險的需求，社會醫(yī)療對商業(yè)醫(yī)療保險產生了擠出效應。

三、改革商業(yè)醫(yī)療保險，更好發(fā)揮補充功能。

無論是商業(yè)保險還是社會保險從本質上說都是滿足人類尋求保障需求的載體，因此，合作必將是二者關系發(fā)展的主流，而競爭只是在某些階段合作的表現形式之一［5］。在國際上特別是發(fā)達國家，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相互促進、共同發(fā)展的例子并不鮮見，且逐漸成為發(fā)展趨勢。綜觀各國社會保險的發(fā)展歷史不難發(fā)現，在社會保險的動態(tài)變化過程中，商業(yè)保險始終對其起到一種補充作用，并隨著社會保險的收縮或擴張，來調整自己補充的內容［6］。為此，我們需要妥善處理商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的關系，科學界定商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險，合理劃分二者業(yè)務。商業(yè)醫(yī)療保險要對現有制度進行改革與創(chuàng)新，增強主動合作意識，盡可能減少二者的競爭，提高互補合作，共同滿足人們的醫(yī)療保障需求。

（ 一） 遵循補償原則，提高商業(yè)醫(yī)療保險的待遇支付水平。

從廣西的案例可以看出，目前的商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險在待遇支付階段銜接不順暢。商業(yè)保險公司在賠付投保人的醫(yī)療費用時，要剔除社會保險基金已經支付的費用，再減去一些自費費用后，才按照一定的比例報銷，參保人從兩方獲得的醫(yī)療費用報銷額不超過其醫(yī)療費用總額。這遵循了保險領域的補償原則。所謂補償原則是指，如果發(fā)生保險合同責任范圍內的損失，保險人要對被保險人的經濟損失予以補償，補償數額以被保險人的實際損失為限，被保險人不能因保險賠償而獲得額外的利益。

補償原則意味著任何被保險人不能從保險行為中獲得超過其損失部分的收益。一般地，財產保險及人身保險合同中帶有費用報銷型的保險需要遵循補償原則，醫(yī)療保險作為典型的費用報銷型保險，必須遵循這一法定原則。世界多數國家規(guī)定，既參加社會保險又投保商業(yè)保險，對于非壽險性質的保險計劃，在保障范圍相同部分的那部分賠償金不能兼得。我國許多地方法規(guī)，比如《廣東省社會工傷保險條例》第 33 條也規(guī)定兼有商業(yè)性保險賠償的，醫(yī)療費和喪葬費不重復支付［2］。

在遵循補償原則的前提下，商業(yè)保險公司需要調整醫(yī)療保險支付政策，提高已經參加社會醫(yī)療保險的投保人的賠付額。對于那些已經獲得社會基本醫(yī)療保險待遇支付的參保人，其剩余醫(yī)療費用不再分自費項目或者甲乙類藥品，一律按照一定比例給予賠付，這樣投保人從商業(yè)醫(yī)療保險就可以獲得比較多的賠付，才能吸引人們繼續(xù)投保商業(yè)醫(yī)療保險，從而更好地發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用。從短期看，這樣做，商業(yè)保險公司會損失一部分利潤，但是從長期來看，這是商業(yè)醫(yī)療保險維持經營的必然選擇。

否則，隨著社會醫(yī)療保險的全民覆蓋和保障水平的提高，二者的競爭性越來越明顯，商業(yè)醫(yī)療保險必然面臨著業(yè)務萎縮的局面。商業(yè)雇主責任保險的迅速萎縮就是一個很好的證明。2004 年，國家頒布了《工傷保險條例》，要求所有企業(yè)都必須為員工參加工傷保險，社會工傷保險的參保率迅速提高，這就對商業(yè)雇主責任險產生了很大的沖擊。因為二者的保障范圍都是工作帶來的風險，并且社會工傷保險比商業(yè)雇主責任險的保障范圍更全面，而商業(yè)保險公司又沒有適時調整雇主責任險的費率和待遇支付辦法，導致越來越多的企業(yè)參加社會工傷保險，商業(yè)雇主責任險業(yè)務量迅速下降。

（ 二） 做好角色定位，尋找商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。

社會保險主要為人們提供基本生活保障，以追求社會公平為基本目標，社會成員必須先參加社會醫(yī)療保險，再參加商業(yè)醫(yī)療保險，除非社會保險中尚無這種保障項目。隨著經濟社會的發(fā)展，社會醫(yī)療保險的保障范圍和保障水平必然會逐步提高，會對商業(yè)醫(yī)療保險產生一定的擠出效應。社會醫(yī)療保險在發(fā)展中存在的不足和空白，就是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的機會和空間。對此，商業(yè)保險機構應該充分研究社會醫(yī)療保險，尋找社會保險的補充保險，以此作為商業(yè)保險拓展市場的目標［7］。商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展必須認識到這一點，重新確定發(fā)展戰(zhàn)略，明確自己的優(yōu)勢和不足，找到自己的合理定位和發(fā)展空間，把精力主要放在開拓新市場和新產品上面，而不是和社會醫(yī)療保險爭奪市場，主要提供社會醫(yī)療保險保障范圍之外的補充產品，滿足個人特殊醫(yī)療保健需求，為不同層次的人們提供不同的醫(yī)療保障。

（ 三） 開發(fā)新產品，使商業(yè)醫(yī)療保險更好地發(fā)揮補充作用。

在準確定位的基礎上，商業(yè)保險公司需要加強新產品的研究，充分利用自身的靈活性，著重研究可以為社會保險拾遺補缺的險種［8］。對于醫(yī)療保險來說，商業(yè)保險著重于滿足職工較高層次的保障需求，著眼于提供社會基本醫(yī)療保險保障范圍外的賠付需求，如提供社會醫(yī)療保險診療項目和藥品目錄之外的費用保障，對疾病引起的營養(yǎng)、交通、誤工費等費用的支出可通過投商業(yè)醫(yī)保獲得保障。此外，可以大力發(fā)展企業(yè)補充醫(yī)療保險，設計出多種適合企業(yè)和員工需要的補充醫(yī)療保險產品供企業(yè)選擇，滿足社會成員多層次的醫(yī)療保障需求。對社會保險覆蓋范圍外的職工，商業(yè)保險提供一些與其繳費能力相適應的基本保障需求。只有根據投保人不同的消費需求，提供不同層次的保險產品，商業(yè)保險公司才能在社會醫(yī)療保險水平不斷提高的形勢下有自己的一席之地，二者相互補充共同發(fā)展。

（ 四） 加強合作，實現社會醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險的合作共贏。

社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險均是我國醫(yī)療保障制度的重要組成部分，二者都遵循大數法則、風險共擔的基本原則，應該通過有效的機制加以合理組合，以降低全社會的風險管理成本，提高全社會成員的風險保障水平［9］。二者可以在一定的范圍和領域展開合作，以減少競爭實現共贏，改變目前社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險各自為政、相互分割的局面。首先，要準確界定基本保障的范圍和內容，基本保障范圍之外的自愿保障項目都可以由商業(yè)保險公司經營； 其次，通過高層管理者的協商促使商業(yè)保險機構與社會保險機構開展深層次的交流和合作，如對新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及大額醫(yī)療保險這些群眾自愿參加的基本醫(yī)療保險項目，可以允許商業(yè)醫(yī)療保險機構的介入，讓商業(yè)保險公司承擔部分服務工作，例如購買服務、代辦業(yè)務等，充分利用商業(yè)保險機構在實施風險控制和管理服務體系上的專業(yè)優(yōu)勢，從而提升醫(yī)療保險的運行效率，降低公共服務成本。再次，在對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督和管理方面，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險也可以展開合作，實現資源、數據、經驗等共享，從而降低醫(yī)療保險費用，提高醫(yī)療服務水平，實現社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險機構和參保者的三方共贏。

［參 考 文 獻］。

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［5］ 邵全權，陳佳。 我國社會保險和商業(yè)保險的競爭與合作［J］。 上海經濟研究，2009，（ 3） : 1 －19.

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第6篇：補充醫(yī)療保險服務范文

文/李磊陽

【摘要】2014年8月，國務院了保險業(yè)的“新國十條”，指出應鼓勵政府通過多種方式購買保險服務，促進社會保險與商業(yè)保險的融合發(fā)展。烏魯木齊市政府為了完善醫(yī)療保險體系，開展了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合的試點工作，取得了良好的效果。本文主要從醫(yī)院監(jiān)督機制、基金運行機制、服務機制三個方面對兩險融合的發(fā)展現狀進行了實地調研，調研過程中發(fā)現存在商業(yè)保險公司“保本微利”目標難實現、商業(yè)醫(yī)療保險市場混亂、商業(yè)保險公司自主性不強、居民保險意識偏低等問題，阻礙了兩險的進一步融合發(fā)展。為了促進兩險的融合發(fā)展，從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。

關鍵詞 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；商業(yè)保險；烏魯木齊

【作者簡介】李磊陽，新疆財經大學金融學院碩士研究生，研究方向：區(qū)域金融、貨幣政策。

一、烏魯木齊市兩險融合發(fā)展現狀

2012年8月，烏魯木齊市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險管理協議》，正式將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險委托商業(yè)保險機構管理運行。

1.兩險融合醫(yī)院監(jiān)督機制。大額醫(yī)療保險委托商業(yè)保險管理的目的是為了加強對定點醫(yī)院機構的監(jiān)督和約束。根據《管理協議》規(guī)定，受托的兩家商業(yè)保險公司將建立專業(yè)服務隊伍，代表市社會保險管理局對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行實地監(jiān)督，對三級定點醫(yī)療機構派駐2名醫(yī)保監(jiān)督員，二級以下定點醫(yī)療機構按責任區(qū)包干巡查，將以往對醫(yī)院用藥、患者報銷等事后監(jiān)督改為事前、事中監(jiān)督。

2.兩險融合基金運行機制。市政府為了引導商業(yè)保險公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業(yè)保險機構完成既定任務的收益允諾方式，人社局將實際征繳的大額醫(yī)療救助保險金按一定比例（第一年按實際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統一按90%撥付），按月劃轉給乙方，剩余部分作為風險調節(jié)金。商業(yè)保險公司可以根據賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費用，剩余部分直接進入風險保障基金，直接轉入下年使用，切實實現了商業(yè)公司在承辦政府服務時“保本微利”的目標。此外，多部門還成立了社會保險基金監(jiān)督委員會，市審計局、財政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險委托商業(yè)保險機構管理工作，最大程度上保證基金運行安全。

3.兩險融合服務機制。近年來，商業(yè)保險公司積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新服務方式，通過多種途徑參與自治區(qū)多層次醫(yī)療保障體系建設。在城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險方面，兩家保險公司與當地社保局積極合作，利用社保平臺，共同經營城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。一是通過保險公司服務網絡，為烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工參保人員提供專業(yè)化服務。二是借助商業(yè)保險公司較為成熟的醫(yī)療保險管理經驗，集合較為完善的服務體系及在基金測算、風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，在當地社保大廳設立服務窗口并配有專門服務人員，提供承保、保全、理賠、保險咨詢等便民服務。在開展城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險方面，兩家商業(yè)保險公司具有很大的自主權，從業(yè)務開展到最后的理賠服務都是保險公司獨立運作，但是為了充分體現商業(yè)補充醫(yī)療保險對居民的保障作用，防止商業(yè)保險公司在開辦過程中追求“暴利”的行為出現，商業(yè)保險公司每年必須將年度報告交由政府部門審閱，政府部門對商業(yè)保險的繳費標準和報銷比例進行審批，從而確保商業(yè)保險公司的“保本微利”和高質量服務。

目前，烏魯木齊城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險參保人數已達到111萬人，這些職工可以通過政府與商業(yè)保險公司的合作在就醫(yī)產生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務，并在一定程度上保障了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)、平穩(wěn)運行。

二、烏魯木齊市兩險融合發(fā)展中存在的問題自2004年以來，社保經辦機構與商業(yè)保險機構通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。

1.“保本微利”目標難實現。商業(yè)保險主要承保的是大額醫(yī)療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業(yè)保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業(yè)務的發(fā)展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業(yè)務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業(yè)務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態(tài)度的。“保本微利”的目標難以實現，一方面使想參與社會保險的商業(yè)保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業(yè)保險公司在創(chuàng)新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。

2.商業(yè)醫(yī)療保險市場混亂。在2004年，自治區(qū)人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業(yè)補充醫(yī)療保險。在商業(yè)補充醫(yī)療保險近10年的發(fā)展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發(fā)同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監(jiān)管的保險公司帶來一定的沖擊。

由于保險市場監(jiān)督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫(yī)療機構報銷方面，商業(yè)補充醫(yī)療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫(yī)療機構，商業(yè)保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫(yī)療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業(yè)補充醫(yī)療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創(chuàng)新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業(yè)醫(yī)療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業(yè)醫(yī)療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。

3.商業(yè)保險公司自主性不強。首先，商業(yè)保險公司承辦大額醫(yī)療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫(yī)保定點醫(yī)院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險基礎上的補充，發(fā)生在基本醫(yī)療保險階段的（如轉外就醫(yī)）審批條件和權力均由醫(yī)保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫(yī)院的監(jiān)督，防止醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，按照商業(yè)保險公司與政府的合作協議，商業(yè)保險公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進行實時監(jiān)督，醫(yī)保監(jiān)督員的入駐會在一定程度上擠壓醫(yī)院的利益，這樣常常會引起醫(yī)院的抵觸，并且醫(yī)保監(jiān)督員在監(jiān)督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發(fā)現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫(yī)院的后續(xù)控制方面缺少一定的自主權，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業(yè)保險公司運營大額保險的難度。

4.居民保險意識偏低。隨著經濟社會的快速發(fā)展，保險業(yè)獲得了很大的發(fā)展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業(yè)呈現出城鄉(xiāng)之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態(tài)。如在商業(yè)保險公司承辦城鎮(zhèn)居民自愿參保的大額醫(yī)療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫(yī)療保險，而沒有享受到大額醫(yī)療補充保險。另外，商業(yè)保險在審核過程中，當出現商業(yè)保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續(xù)運營帶來了一定的困難。

三、促進兩險融合的保障措施

從國內外社會醫(yī)療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫(yī)療保障體系應由個人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業(yè)保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。

1.政府方面。政府在促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展時，應明確劃分政府與商業(yè)保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢，共同促進社會醫(yī)療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫(yī)療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。

首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規(guī)定，積極構建社會保障的法規(guī)體系。通過法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發(fā)展環(huán)境。其次，政府可以通過統一采購等方式規(guī)范定點醫(yī)院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫(yī)藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業(yè)保險公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險費率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發(fā)生，政府應積極推進監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現代化改革。在加強監(jiān)管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監(jiān)管與機構監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統一，建立健全風險監(jiān)測預警機制，完善風險應急預案，優(yōu)化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。

2.保險公司方面。在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業(yè)保險公司應積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢，努力拓展商業(yè)保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險公司可在以下幾個方面來提高醫(yī)療保險經營的專業(yè)化程度。首先，商業(yè)保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業(yè)在醫(yī)療保險方面的專業(yè)技術和經驗，實現最直接的專業(yè)對接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，商業(yè)保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫(yī)療保險數據的積累和研究，制定符合市場需求的醫(yī)療保險，減少商業(yè)保險公司的運營風險，在確?！氨１疚⒗蹦繕说耐瑫r，可以根據積累的數據開展其他相似的的業(yè)務，擴充商業(yè)保險公司更廣的發(fā)展渠道。最后，商業(yè)保險公司應加強人才建設、專業(yè)經營的能力。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來完成，商業(yè)保險公司可以通過與醫(yī)學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進一批綜合性專業(yè)人才。此外，商業(yè)保險公司也可以在行業(yè)內部制定相應的人才培養(yǎng)計劃，在實踐中從公司內部培養(yǎng)專業(yè)人才。

參考文獻

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[5]魏鍵,周石鵬.我國區(qū)域社會保障與商業(yè)保險協調度研究[J].保險研究,2011,(7).

第7篇：補充醫(yī)療保險服務范文

Part A 住院保險

美國住院保險具有強制性，為患者支付住院費，包括專業(yè)護理機構費用。但是患者住院時間必須大于三天三夜且不包括出院當天。而護理費用的報銷也必須滿足一定條件，即為了診斷需要，或在住院期間產生的護理費用。如果由于其他疾病需要專業(yè)護理機構監(jiān)護，而非以恢復為目的，患者住院費可以報銷。但護理機構提供的護理必須是專業(yè)性的，住院保險并不支付看護、非專業(yè)性和長期護理費。

同時，住院保險支付的專業(yè)護理機構護理費對住院天數有要求，每種疾病不超過100天。前20天由保險機構全額支付，后80天由保險和患者共同支付。不同的保險公司對于專業(yè)護理機構的費用支付規(guī)定不同。

如果受益人享受的住院保險支付的專業(yè)護理天數不滿100天，且出院后60天之內沒有享受護理服務，則100天的最高時限歸零，受益人還能繼續(xù)享受100天的專業(yè)護理服務。

Part B 補充性醫(yī)療保險

補充性醫(yī)療保險主要支付不包括在住院保險計劃中的醫(yī)療服務和醫(yī)藥費。此類醫(yī)療保險由職工選擇投保，如果職工及其配偶仍在工作，就可以不參加。

住院保險和補充性醫(yī)療保險報銷的項目有所不同。住院保險包括外科和護理服務，X光檢查、檢驗費、感冒和肺炎免疫、輸血、腎透析、門診處置費、某些急救運輸費、器官移植的抗排斥藥、化療費、門診醫(yī)療費等。

補充性醫(yī)療保險除了已經報銷的住院保險項目，還能報銷耐用醫(yī)療設備，包括行走困難患者配備的拐杖、助步器、輪椅、代步摩托車、假肢和修復材料費、白內障治療后眼鏡配備和家用氧氣，也都能報銷。但是，這類醫(yī)療費報銷規(guī)定經常變化，全國性的報銷規(guī)定由CMS中心指定。另外，還有適用不同地區(qū)，包括幾個州共同遵照的規(guī)定，如當地報銷規(guī)定。

Part C 醫(yī)保優(yōu)勢計劃

1997年，《平衡預算法》打開了Medicare受益人選擇參加私人健康保險計劃的大門。私人健康保險計劃一般稱為醫(yī)保優(yōu)勢計劃。2003年《醫(yī)療社會保險處方藥、完善與現代化法》中，規(guī)定了新的報銷規(guī)定和保健機構經營規(guī)則，醫(yī)保優(yōu)勢計劃演變成為聯邦醫(yī)療保險優(yōu)良計劃（MA）。

Medicare的報銷規(guī)定執(zhí)行全國標準。但對于參加私人健康保險計劃者，該計劃向私人機構按月、按人頭支付一定費用。參加私人健康保險計劃者，除了交納老年和殘障健康補充性醫(yī)療保險費外，每月還需交納月費，每次看病還要交一定費用，專家門診費用更高。

私人健康保險計劃提供給投保者的回報，起碼應與聯邦政府Medicare報銷規(guī)定相同。但是，不同機構對于報銷規(guī)定不一定都一致。

私人健康保險機構往往把得到的政府支付的盈余，給予投保者額外福利補助。有些私人健康保險機構往往規(guī)定，投保者每年大病保險自付部分都有上限。但是，也有不少健康保險機構把政府補助用于開辦牙科保險項目，或者開辦其他Medicare中不報銷的項目，以減少投保者罹患大病時的醫(yī)療風險。

MA中，還有一項包括了報銷處方藥的計劃，稱為“聯邦醫(yī)療保險優(yōu)良計劃”處方藥計劃（MAPD），參加MAPD的投保者占MA投保者總數的1/3。

Part D 處方藥計劃

第8篇：補充醫(yī)療保險服務范文

北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法完整版第一條　為提高職工和退休人員的醫(yī)療保障水平，根據《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(20xx年2月20日北京市人民政府第68號令)，制定本辦法。

第二條　補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補充形式。參加了本市基本醫(yī)療保險的企業(yè)可以為本單位職工和退休人員(外商投資企業(yè)限于中方職工)建立補充醫(yī)療保險。

企業(yè)補充醫(yī)療保險重點用于解決退休人員個人負擔的醫(yī)療費用，以及職工住院治療需個人自付的醫(yī)療費用。

第三條　補充醫(yī)療保險費的提取額在本企業(yè)上一年職工工資總額4%以內的部分從成本中列支。

第四條　補充醫(yī)療保險費支付職工和退休人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的下列費用：

(一)個人帳戶不足支付時的醫(yī)療費用;

(二)基本醫(yī)療保險統籌基金支付之余應由個人支付的醫(yī)療費用;

(三)大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應由個人支付的醫(yī)療費用。

第五條　企業(yè)補充醫(yī)療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍和支付標準確定。具體支付比例由企業(yè)確定。

第六條　企業(yè)補充醫(yī)療保險費當年結余部分，結轉下一年度使用。

第七條　補充醫(yī)療保險由企業(yè)管理。企業(yè)根據本辦法制定具體管理辦法。

企業(yè)補充醫(yī)療保險的具體管理辦法以及每年度的預算方案須經職工(代表)大會審議，股份制企業(yè)還須經股東大會和董事會審議。企業(yè)補充醫(yī)療保險的執(zhí)行情況接受職工(代表)大會審查，并向全體職工公布。

第八條　不享受國家公務員醫(yī)療補助的其他用人單位可參照本辦法建立補充醫(yī)療保險。

第九條　建立補充醫(yī)療保險的用人單位每年1月30日前在參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經辦機構進行登記，并報上一年的資金支出情況。

第十條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第十一條　本辦法自20xx年4月1日起施行。

關于印發(fā)《北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》的通知為貫徹落實《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(20xx年2月20日北京市人民政府第68號令)，不降低職工現有的醫(yī)療待遇水平，保證醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡，我們制定了《北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》，現印發(fā)給你們，請認真執(zhí)行。為了做好這項工作，提出如下要求：

一、要充分認識建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的重要意義。

《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》中明確提出，補充醫(yī)療保險費的提取額在本企業(yè)職工工資總額4%以內的部分，從成本中列支。這體現了政府對廣大職工的關心，是貫徹江三個代表重要思想的具體體現。

各單位要認真貫徹落實《北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》，切實關心職工的切身利益。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險要廣泛征求職工的意見，要根據企業(yè)的經營狀況來確定。一方面要充分發(fā)揮職工的民主參與作用，正確處理好個人利益與集體利益的關系;另一方面企業(yè)要量力而行，不要盲目攀比。

二、有條件的企業(yè)要建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。

我市基本醫(yī)療保險覆蓋面廣，醫(yī)療待遇水平要兼顧不同企業(yè)的實際繳費能力，才能真正做到廣覆蓋。因而，為保證效益好的企業(yè)職工醫(yī)療待遇水平不降低，保證向基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡，有條件的企業(yè)要建立補充醫(yī)療保險。

第9篇：補充醫(yī)療保險服務范文

有助于減輕在職職工普通疾病的負擔。某國有企業(yè)總部職工平均年齡44.6歲，年齡分布如下：30歲以下占比2.15%，31～40歲占比33.74%，41～50歲占比29.45%，51歲及以上占比34.66%，年齡結構偏重；同時，受工作性質影響，當下主要困擾職工的疾病是一些慢性病及小病。雖然看似不多，但對于患有慢性病需要長期服藥治療的職工來說，需要自己承擔的費用依然是一筆不小的支出，同時，部分患有小病的職工會因為門診看病的不方便而直接選擇藥店購藥。補充醫(yī)療保險制度的實施，明顯減輕了職工應對這些普通疾病的自付費用，有力增強了其應對普通疾病的能力。有助于減輕在職職工重大疾病的負擔。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，一些重大疾病已經有治愈的可能，但由此產生的高昂醫(yī)療費用也讓很多普通職工望而生畏。雖然國家的基本醫(yī)療保障制度能為職工解決部分費用，但自付部分依舊會使職工陷入“看不起病”的窘境。補充醫(yī)療保險制度的實施，可以使這部分職工的醫(yī)療負擔得以有效減輕，不僅體現了企業(yè)對職工的人文關懷，讓職工感受到企業(yè)對他們的實際幫助，同時，也是國企作為社會經濟頂梁柱的責任與擔當。有助于減輕退休人員的醫(yī)療經濟負擔。退休人員在崗時為企業(yè)發(fā)展做出了重要貢獻，是企業(yè)發(fā)展的奠基人。隨著年齡增長，退休人員醫(yī)療費用支出也與日俱增，但由于退休之后缺少創(chuàng)收來源，僅依靠退休金及基本醫(yī)療保障很難滿足他們的實際醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險制度的實施，極大減輕了退休人員的醫(yī)療負擔，不僅保護與回報了退休人員，更體現了國有企業(yè)的社會責任與擔

2某國有企業(yè)補充醫(yī)療保險實際操作對比分析

根據補充醫(yī)療保險的相關管理規(guī)定，該國有企業(yè)補充醫(yī)療保險基金委托具備辦理補充醫(yī)療保險業(yè)務資格的保險公司管理，實行專戶管理、?？顚Ｓ茫划斈杲Y余部分，結轉下一年度使用；存儲利息納入補充醫(yī)療保險基金。根據該國有企業(yè)實施的相關經驗和體會，選取合作過的兩家保險公司（R保險公司和T保險公司）的服務和操作流程進行對比分析，旨在為其他單位提供參考依據，同時敦促保險企業(yè)查找差距，提升服務水平。兩家保險公司的情況對比。R保險公司成立于2005年，主要經營人壽保險、健康保險、意外傷害保險和上述保險的再保險業(yè)務以及投資業(yè)務，是目前中國發(fā)展速度最快、資產累積速度最快、機構網絡布局速度最快、銷售隊伍建設速度最快的壽險公司之一。T保險公司成立于1996年，業(yè)務范圍全面涵蓋人身保險、資產管理、企業(yè)年金、互聯網財險、醫(yī)療養(yǎng)老、健康管理、商業(yè)不動產等多個領域，保險、資管、醫(yī)養(yǎng)為其三大核心業(yè)務，始終堅持深耕壽險產業(yè)鏈，打造“活力養(yǎng)老、高端醫(yī)療、卓越理財、終極關懷”四位一體的商業(yè)模式。

3兩家保險公司的服務對比

理賠范圍對比。R保險公司的理賠范圍除了基本醫(yī)療保險統籌基金支付之余應由在職和退休人員個人支付的醫(yī)療費用外，在統籌賬戶中增加了重大疾病統籌基金（在職職工、退休人員共同使用）。對患重大疾?。ㄒ灾袊１O(jiān)會公布的重大疾病范圍為準）的，經北京市（區(qū)）醫(yī)保中心按規(guī)定結算報銷后，剩余部分由企業(yè)大病保險基金報銷50%費用（10萬元封頂），特殊情況會議專題研究，最大程度減輕患病職工的醫(yī)療負擔。通過“基本醫(yī)療保險+企業(yè)補充醫(yī)療保險+重疾保障”方式進行無縫對接，形成“基礎保障+中端保障+專項保障”的立體員工醫(yī)療保障體系。T保險公司在R保險公司理賠范圍的基礎上，又在個人限額賬戶中開放對在職職工直系親屬的醫(yī)療費用報銷，即對在職職工父母、配偶、子女發(fā)生的符合要求的醫(yī)療費用，可在個人限額賬戶中報銷，以個人限額賬戶余額為報銷上限。同時，個人賬戶每年報銷上限5000元也不再受限，有助于在職職工醫(yī)療保障水平的進一步提升，讓職工享受到更多的醫(yī)療服務。理賠速度對比。R保險公司主要依靠傳統人工收單，每兩周左右安排一次專業(yè)人員到企業(yè)收集醫(yī)療保險單據進行報銷，雖也實現了App拍照上傳報銷，但金額較小，一般控制在1000元以內?？傮w來看，理賠周期較長，有員工反映最長27天才完成。同時，客服回復不暢，不僅客服人員（含收單、藥費處理相關人員）更換頻率高，導致報銷過程中出現問題溝通不暢，而且客服電話很難打通，或者打通后雖然態(tài)度熱情，但對反映的問題解答不及時或者不知如何解答。T保險公司優(yōu)化了醫(yī)藥費報銷的流程和透明度。在傳統人工收單報銷的基礎上，建立了報銷的信息系統，增加了微信、拍照上傳直報銷等更便捷的手段，職工可以使用微信方便地查詢到自己報銷理賠的進展情況和個人限額賬戶余額、累計使用情況等，實現了流程化報銷以及自助辦理，且微信拍照理賠基本一個工作日內即到賬，理賠速度更快。延伸服務對比。R保險公司雖也承諾個人限額賬戶除用于日常的醫(yī)療、購藥報銷理賠外，還可用于經批準的由保險公司提供的部分增值服務，例如協助醫(yī)療掛號、網上平臺購藥送藥等服務，但其對投標書承諾的增值服務、高端VIP服務等等，缺少手段實現。T保險公司作為股份制專業(yè)保險服務商，其致力于商業(yè)保險、醫(yī)療、養(yǎng)老等大健康體系服務，有一個清晰的醫(yī)保管理系統，第三方醫(yī)療服務合作伙伴較多，管控嚴格，且有專業(yè)的服務團隊，所承諾的增值服務如：網上購藥、體檢、專家門診掛號、高端VIP服務、緊急就醫(yī)綠色通道等基本都能實現。后臺支持對比。R保險公司因自身規(guī)模較大，對普通客戶的服務不夠重視，運行過程中，其高層幾乎沒與客戶企業(yè)對口部門做過溝通；投標團隊與后期服務團隊脫節(jié)，投標團隊的承諾，后期服務團隊往往找種種理由不予兌現；服務團隊不穩(wěn)定，人員流動大，團隊主要負責人頻繁更換，服務無法對接。同時，該公司不夠重視企業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎數據收集，不能細化出理賠數據與客戶企業(yè)人員結構、年齡構成等的相關關系，沒能為客戶企業(yè)建立一套基于精算原理的保費厘定機制。作為中國市場最大的企業(yè)年金投資管理機構之一，T保險公司的服務態(tài)度、專業(yè)服務水平及服務響應速度得到了客戶企業(yè)各級人員的普遍認可。同時，該公司重視基礎數據收集，能夠根據客戶企業(yè)目前46～60歲的職工慢性病幾率較高及重大疾病幾率提升的實際，提出合理的補充醫(yī)療保險政策建議，以滿足不同層次的需求，進而為客戶企業(yè)職工提供更加優(yōu)質便捷的醫(yī)療保障服務。綜合對比評價。從總體運行情況看，R保險公司對客戶企業(yè)職工醫(yī)療報銷單據審核過于嚴苛，習慣按照商業(yè)保險思路審核，與“醫(yī)?；稹惫芾怼安慌龅拙€”要求不一致，導致退單人數較多，客戶企業(yè)職工反映較大；客戶企業(yè)職工無法及時查詢個人賬戶情況，后雖經整改，但顯示的內容仍舊滯后較多；對醫(yī)保報銷系統的第三方服務平臺管控不夠，商業(yè)氣息過濃，平臺進出變動頻繁，客戶企業(yè)職工就醫(yī)、購藥的賬戶風險無法得到控制。綜合理賠范圍、理賠速度、延伸服務、賬戶收益、平臺支持等各方面情況來看，T保險公司不僅能保證基金運營收益穩(wěn)定增長，廣大職工享受到更多更好的醫(yī)療服務，而且可以通過數據統計分析，幫助客戶企業(yè)科學合理控制保險費用，為管理層提供決策依據，具有專業(yè)專注、投?？旖?、理賠快速、服務人性化等明顯優(yōu)勢。

4職工補充醫(yī)療保險實操建議