職工補充醫(yī)療保險管理及對比

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1補充醫(yī)療保險對減輕企業(yè)職工負擔的作用

有助于減輕在職職工普通疾病的負擔。某國有企業(yè)總部職工平均年齡44.6歲，年齡分布如下：30歲以下占比2.15%，31～40歲占比33.74%，41～50歲占比29.45%，51歲及以上占比34.66%，年齡結構偏重；同時，受工作性質影響，當下主要困擾職工的疾病是一些慢性病及小病。雖然看似不多，但對于患有慢性病需要長期服藥治療的職工來說，需要自己承擔的費用依然是一筆不小的支出，同時，部分患有小病的職工會因為門診看病的不方便而直接選擇藥店購藥。補充醫(yī)療保險制度的實施，明顯減輕了職工應對這些普通疾病的自付費用，有力增強了其應對普通疾病的能力。有助于減輕在職職工重大疾病的負擔。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，一些重大疾病已經有治愈的可能，但由此產生的高昂醫(yī)療費用也讓很多普通職工望而生畏。雖然國家的基本醫(yī)療保障制度能為職工解決部分費用，但自付部分依舊會使職工陷入“看不起病”的窘境。補充醫(yī)療保險制度的實施，可以使這部分職工的醫(yī)療負擔得以有效減輕，不僅體現(xiàn)了企業(yè)對職工的人文關懷，讓職工感受到企業(yè)對他們的實際幫助，同時，也是國企作為社會經濟頂梁柱的責任與擔當。有助于減輕退休人員的醫(yī)療經濟負擔。退休人員在崗時為企業(yè)發(fā)展做出了重要貢獻，是企業(yè)發(fā)展的奠基人。隨著年齡增長，退休人員醫(yī)療費用支出也與日俱增，但由于退休之后缺少創(chuàng)收來源，僅依靠退休金及基本醫(yī)療保障很難滿足他們的實際醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險制度的實施，極大減輕了退休人員的醫(yī)療負擔，不僅保護與回報了退休人員，更體現(xiàn)了國有企業(yè)的社會責任與擔

2某國有企業(yè)補充醫(yī)療保險實際操作對比分析

根據(jù)補充醫(yī)療保險的相關管理規(guī)定，該國有企業(yè)補充醫(yī)療保險基金委托具備辦理補充醫(yī)療保險業(yè)務資格的保險公司管理，實行專戶管理、專款專用；當年結余部分，結轉下一年度使用；存儲利息納入補充醫(yī)療保險基金。根據(jù)該國有企業(yè)實施的相關經驗和體會，選取合作過的兩家保險公司（R保險公司和T保險公司）的服務和操作流程進行對比分析，旨在為其他單位提供參考依據(jù)，同時敦促保險企業(yè)查找差距，提升服務水平。兩家保險公司的情況對比。R保險公司成立于2005年，主要經營人壽保險、健康保險、意外傷害保險和上述保險的再保險業(yè)務以及投資業(yè)務，是目前中國發(fā)展速度最快、資產累積速度最快、機構網(wǎng)絡布局速度最快、銷售隊伍建設速度最快的壽險公司之一。T保險公司成立于1996年，業(yè)務范圍全面涵蓋人身保險、資產管理、企業(yè)年金、互聯(lián)網(wǎng)財險、醫(yī)療養(yǎng)老、健康管理、商業(yè)不動產等多個領域，保險、資管、醫(yī)養(yǎng)為其三大核心業(yè)務，始終堅持深耕壽險產業(yè)鏈，打造“活力養(yǎng)老、高端醫(yī)療、卓越理財、終極關懷”四位一體的商業(yè)模式。

3兩家保險公司的服務對比

理賠范圍對比。R保險公司的理賠范圍除了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應由在職和退休人員個人支付的醫(yī)療費用外，在統(tǒng)籌賬戶中增加了重大疾病統(tǒng)籌基金（在職職工、退休人員共同使用）。對患重大疾?。ㄒ灾袊１O(jiān)會公布的重大疾病范圍為準）的，經北京市（區(qū)）醫(yī)保中心按規(guī)定結算報銷后，剩余部分由企業(yè)大病保險基金報銷50%費用（10萬元封頂），特殊情況會議專題研究，最大程度減輕患病職工的醫(yī)療負擔。通過“基本醫(yī)療保險+企業(yè)補充醫(yī)療保險+重疾保障”方式進行無縫對接，形成“基礎保障+中端保障+專項保障”的立體員工醫(yī)療保障體系。T保險公司在R保險公司理賠范圍的基礎上，又在個人限額賬戶中開放對在職職工直系親屬的醫(yī)療費用報銷，即對在職職工父母、配偶、子女發(fā)生的符合要求的醫(yī)療費用，可在個人限額賬戶中報銷，以個人限額賬戶余額為報銷上限。同時，個人賬戶每年報銷上限5000元也不再受限，有助于在職職工醫(yī)療保障水平的進一步提升，讓職工享受到更多的醫(yī)療服務。理賠速度對比。R保險公司主要依靠傳統(tǒng)人工收單，每兩周左右安排一次專業(yè)人員到企業(yè)收集醫(yī)療保險單據(jù)進行報銷，雖也實現(xiàn)了App拍照上傳報銷，但金額較小，一般控制在1000元以內?？傮w來看，理賠周期較長，有員工反映最長27天才完成。同時，客服回復不暢，不僅客服人員（含收單、藥費處理相關人員）更換頻率高，導致報銷過程中出現(xiàn)問題溝通不暢，而且客服電話很難打通，或者打通后雖然態(tài)度熱情，但對反映的問題解答不及時或者不知如何解答。T保險公司優(yōu)化了醫(yī)藥費報銷的流程和透明度。在傳統(tǒng)人工收單報銷的基礎上，建立了報銷的信息系統(tǒng)，增加了微信、拍照上傳直報銷等更便捷的手段，職工可以使用微信方便地查詢到自己報銷理賠的進展情況和個人限額賬戶余額、累計使用情況等，實現(xiàn)了流程化報銷以及自助辦理，且微信拍照理賠基本一個工作日內即到賬，理賠速度更快。延伸服務對比。R保險公司雖也承諾個人限額賬戶除用于日常的醫(yī)療、購藥報銷理賠外，還可用于經批準的由保險公司提供的部分增值服務，例如協(xié)助醫(yī)療掛號、網(wǎng)上平臺購藥送藥等服務，但其對投標書承諾的增值服務、高端VIP服務等等，缺少手段實現(xiàn)。T保險公司作為股份制專業(yè)保險服務商，其致力于商業(yè)保險、醫(yī)療、養(yǎng)老等大健康體系服務，有一個清晰的醫(yī)保管理系統(tǒng)，第三方醫(yī)療服務合作伙伴較多，管控嚴格，且有專業(yè)的服務團隊，所承諾的增值服務如：網(wǎng)上購藥、體檢、專家門診掛號、高端VIP服務、緊急就醫(yī)綠色通道等基本都能實現(xiàn)。后臺支持對比。R保險公司因自身規(guī)模較大，對普通客戶的服務不夠重視，運行過程中，其高層幾乎沒與客戶企業(yè)對口部門做過溝通；投標團隊與后期服務團隊脫節(jié)，投標團隊的承諾，后期服務團隊往往找種種理由不予兌現(xiàn)；服務團隊不穩(wěn)定，人員流動大，團隊主要負責人頻繁更換，服務無法對接。同時，該公司不夠重視企業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎數(shù)據(jù)收集，不能細化出理賠數(shù)據(jù)與客戶企業(yè)人員結構、年齡構成等的相關關系，沒能為客戶企業(yè)建立一套基于精算原理的保費厘定機制。作為中國市場最大的企業(yè)年金投資管理機構之一，T保險公司的服務態(tài)度、專業(yè)服務水平及服務響應速度得到了客戶企業(yè)各級人員的普遍認可。同時，該公司重視基礎數(shù)據(jù)收集，能夠根據(jù)客戶企業(yè)目前46～60歲的職工慢性病幾率較高及重大疾病幾率提升的實際，提出合理的補充醫(yī)療保險政策建議，以滿足不同層次的需求，進而為客戶企業(yè)職工提供更加優(yōu)質便捷的醫(yī)療保障服務。綜合對比評價。從總體運行情況看，R保險公司對客戶企業(yè)職工醫(yī)療報銷單據(jù)審核過于嚴苛，習慣按照商業(yè)保險思路審核，與“醫(yī)?；稹惫芾怼安慌龅拙€”要求不一致，導致退單人數(shù)較多，客戶企業(yè)職工反映較大；客戶企業(yè)職工無法及時查詢個人賬戶情況，后雖經整改，但顯示的內容仍舊滯后較多；對醫(yī)保報銷系統(tǒng)的第三方服務平臺管控不夠，商業(yè)氣息過濃，平臺進出變動頻繁，客戶企業(yè)職工就醫(yī)、購藥的賬戶風險無法得到控制。綜合理賠范圍、理賠速度、延伸服務、賬戶收益、平臺支持等各方面情況來看，T保險公司不僅能保證基金運營收益穩(wěn)定增長，廣大職工享受到更多更好的醫(yī)療服務，而且可以通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，幫助客戶企業(yè)科學合理控制保險費用，為管理層提供決策依據(jù)，具有專業(yè)專注、投保快捷、理賠快速、服務人性化等明顯優(yōu)勢。

4職工補充醫(yī)療保險實操建議

企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用，減輕職工面臨意外或疾病時的醫(yī)療負擔，但其并不是一個單純的“報銷”行業(yè)，而是要以風險管理為原則，切實保障企業(yè)職工潛在的人身風險。為促進企業(yè)補充醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，以為職工提供盡可能多的福利保障，企業(yè)在投保時要充分考慮自身的風險點，并根據(jù)自己的風險審慎選擇服務好、效率高、業(yè)務模式健全的保險公司來投保相應險種。

作者：董娜 單位：中國電力建設集團有限公司