醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

【關(guān)鍵詞】療養(yǎng)；病案管理；措施；方法

隨著衛(wèi)生保健體系及醫(yī)療保健制度的改革[1]，醫(yī)療市場的格局發(fā)生了巨大變化，醫(yī)患關(guān)系成為一種極為復(fù)雜又棘手的關(guān)系，如何在新形勢下做好病案管理工作已成為病案工作者的一個(gè)新的研究課題。療養(yǎng)院的醫(yī)療模式在市場經(jīng)濟(jì)下已發(fā)生較大變化，因此對(duì)療養(yǎng)病案管理也提出了更高的要求。

1了解療養(yǎng)病案的特殊性，認(rèn)識(shí)加強(qiáng)管理的現(xiàn)實(shí)意義

療養(yǎng)院的病案管理與其他普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表現(xiàn)在：療養(yǎng)病案同是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理質(zhì)量的信息之源，是質(zhì)量證據(jù)，是醫(yī)院服務(wù)過程與結(jié)果的記錄，是理賠、訴訟的法律依據(jù)。其特殊性是：一方面療養(yǎng)院病人大多為慢性病康復(fù)期病員，療養(yǎng)院不同于綜合醫(yī)院，它分科不細(xì)，病種繁多，療養(yǎng)員入出院周轉(zhuǎn)快，一般情況下療養(yǎng)結(jié)束后療養(yǎng)員回到外地，病案查閱不是太多或者很少，在院療養(yǎng)期間急診與搶救的次數(shù)發(fā)生較少，平時(shí)顯不出病案管理的重要性，這種情況下往往疏忽其重要性；而另一方面，因?yàn)閬碓函燄B(yǎng)的療養(yǎng)員身份均為相當(dāng)級(jí)別的離退休老干部和在職重要人物，一旦發(fā)生問題，其病案的關(guān)鍵性作用又十分突顯，使療養(yǎng)院的病案管理處于十分矛盾的狀態(tài)，即平時(shí)看不出重要，但重要起來比綜合治療醫(yī)院還重要。1999年一位廳級(jí)老干部在院療養(yǎng)期間突發(fā)急癥，雖然院組織各方面力量搶救，但最終沒有保住性命，其間的多方面矛盾曾令醫(yī)院十分被動(dòng)，幸好找到多年前原始病案，與現(xiàn)時(shí)搶救病案作為依據(jù)，使醫(yī)院避免了一次巨大的損失。此后，療養(yǎng)院醫(yī)療管理層清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛給療養(yǎng)院帶來的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等效益的負(fù)面影響不亞于綜合醫(yī)院。療養(yǎng)員在院療養(yǎng)期間院方責(zé)任重大，容不得半點(diǎn)疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，還是長遠(yuǎn)大計(jì)，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作為抓質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)不可忽視。筆者為病案管理人員，以此事作為契機(jī)，加緊呼吁，多次努力，終使病案管理工作被提上議事日程，病案管理質(zhì)量得到大力推進(jìn)，按照《加強(qiáng)病案管理的實(shí)施方案》，病案管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化工作得到了進(jìn)一步加強(qiáng)，筆者在制訂策略與具體管理中深切認(rèn)識(shí)到療養(yǎng)院不僅不能淡化病案管理，反倒應(yīng)該格外加強(qiáng)，哪怕是具體到每個(gè)字都不能隨便掉以輕心。

2納入院綜合檔案管理，可有效促進(jìn)病案管理

一般而言，大多數(shù)人對(duì)療養(yǎng)院的病案信息資源的價(jià)值認(rèn)識(shí)明顯不足，缺乏強(qiáng)化病案管理的動(dòng)力和緊迫感，認(rèn)為一般情況下，病案作用無非就是備忘、備查、醫(yī)生寫論文時(shí)借用，因而病案管理一向不被人關(guān)注，往往是多數(shù)情況束之高閣，無人問津，隨便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在醫(yī)務(wù)科，病案由護(hù)理人員兼管，2000年以后，院成立綜合檔案室，及時(shí)將病案納入檔案綜合管理，按照檔案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院專門檔案管理系統(tǒng)，每年3月份之前由醫(yī)務(wù)科收集裝訂完畢后移交檔案室，強(qiáng)化了病案作為檔案是歷史查考與法律效用的憑據(jù)意識(shí)，確立了病案作為療養(yǎng)院專項(xiàng)檔案的首要地位，每年將檔案年檢與升級(jí)作為考核病案最重要的業(yè)務(wù)接受檢查考核，這無疑大大促進(jìn)了病案管理工作。

3制訂院病案管理?xiàng)l例，落實(shí)各項(xiàng)管理制度

通過院綜合檔案室管理人員與醫(yī)務(wù)科病案管理人員的配合協(xié)作，為更好地做好院病案管理工作，共同制訂了院《病案管理?xiàng)l例》，院開展達(dá)標(biāo)升級(jí)等活動(dòng)時(shí)，將病案工作納入其中，在學(xué)習(xí)檔案法的同時(shí)，組織全院醫(yī)務(wù)工作者一起學(xué)習(xí)院病案管理?xiàng)l例，強(qiáng)化學(xué)習(xí)病案管理的基本知識(shí)，結(jié)合療養(yǎng)院的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)涉及病案管理的各環(huán)節(jié)人員重點(diǎn)強(qiáng)化檔案意識(shí)，從法律高度來認(rèn)識(shí)加強(qiáng)病案管理的意義。強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，也涉及到醫(yī)院的整體檔案質(zhì)量，更是涉及處理醫(yī)患糾紛，影響療養(yǎng)院效益的大事。

在院病案管理?xiàng)l例條款下，需制訂具體的病歷制度[2]，如借閱制度、復(fù)印制度、病歷書寫制度，人手一冊(cè)等，利于檢查、對(duì)照，有章可循，保證全院的病案正常運(yùn)行。同時(shí)健全各種病案管理的具體臺(tái)帳，如姓名索引、出入院登記、病歷書寫甲級(jí)率、日?qǐng)?bào)表制度等，各項(xiàng)制度保證落實(shí)。

4建立病案管理組織，實(shí)施四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控

在醫(yī)務(wù)科設(shè)立專人或兼管負(fù)責(zé)，按照上級(jí)要求正規(guī)管理病案，收集、整理、裝訂、按序歸檔病案，完成基礎(chǔ)臺(tái)帳，檢查病歷質(zhì)量，同時(shí)成立病案委員會(huì)[2]，成員應(yīng)由分管醫(yī)療院長、醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人及病案管理人員、綜合檔案室管理人員共同組成。其職責(zé)是：在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的病案管理工作，組織各種形式的病歷檢查，并與獎(jiǎng)懲掛鉤，做到獎(jiǎng)罰分明，定期舉辦培訓(xùn)班，組織規(guī)范化培訓(xùn)，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，通報(bào)病歷質(zhì)量情況，并及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋，分析存在問題及時(shí)整改。在此需強(qiáng)調(diào)為什么要有綜合檔案室管理人員參加，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院的病案工作人員都是護(hù)理人員兼職，未經(jīng)過檔案方面的專門訓(xùn)練，不懂檔案的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。有綜合檔案室人員參加，可發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督作用。

四級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)包括四級(jí)管理。一級(jí)管理：由病房的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、護(hù)士長和科室負(fù)責(zé)人完成，按照“江蘇省病歷書寫規(guī)范”的要求，檢查運(yùn)行中的現(xiàn)病歷質(zhì)量，做到層層把關(guān)。二級(jí)管理：由病案室（沒有病案室的是醫(yī)務(wù)科），把好終末病歷的質(zhì)量關(guān)，并將檢查情況及時(shí)反饋到科室和具體操作的醫(yī)生，使他們能夠在允許的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行糾正和修補(bǔ)。三級(jí)管理：由病案委員會(huì)完成，定期抽查全院病案，包括運(yùn)行中的現(xiàn)病歷和終末病歷，按“省規(guī)范”評(píng)定，甲級(jí)率應(yīng)>85%。四級(jí)管理：是綜合檔案室的接收檢查，主要是頭一年的病歷，按照檔案管理要求，不符合檔案管理要求的可退回醫(yī)務(wù)科（或病案室），如不耐久字跡、裝訂不規(guī)范、使用電腦書寫病歷的核心項(xiàng)目不完整等。

5依據(jù)療養(yǎng)情況不同，抓好收集與整理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病案資料的收集必須著眼于全院各醫(yī)療科室形成的全部資料，療養(yǎng)院的病歷主要分為疾病康復(fù)類和短期療養(yǎng)類，其保管期限分別為30年和10年。病案管理人員應(yīng)主動(dòng)了解醫(yī)療科室工作內(nèi)容與形成病案的種類，根據(jù)病案資料形成的不同特點(diǎn)，在收集上采取不同的辦法，對(duì)短期療養(yǎng)的病歷（往往都是健康療養(yǎng)），可在一個(gè)月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而馬虎處理；對(duì)疾病康復(fù)病歷則嚴(yán)格由病區(qū)護(hù)士長收集，他人不得隨意亂翻，24 h后收集完畢，即送往病案室（或醫(yī)務(wù)科）。在整理上按保管期限分別整理排序，及時(shí)做好病案資料內(nèi)容的核對(duì)，病案資料的分類，編制病案資料的頁號(hào)與目錄等。病案委員會(huì)應(yīng)對(duì)病案資料的整理裝訂情況每月進(jìn)行一次檢查，保證病案資料整理質(zhì)量。

6加強(qiáng)病案的開發(fā)利用，發(fā)揮病案的技術(shù)效用與社會(huì)效益

病案室必須牢固樹立為臨床醫(yī)學(xué)、科研工作發(fā)展需要服務(wù)的思想。盡管療養(yǎng)病歷在急救方面檢索的機(jī)率不高，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要利用病案深入研究病癥的發(fā)生、演變和轉(zhuǎn)化，療養(yǎng)與保健同樣需要利用病案作為各種診療技術(shù)的機(jī)理和實(shí)際效果的研究。加強(qiáng)病案利用工作，不僅對(duì)醫(yī)療、科技、管理水平等具有反饋和推動(dòng)作用，而且能夠?yàn)榀燄B(yǎng)單位的改革、發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)決策提供各種參考和依據(jù)。因此病案工作者要主動(dòng)開發(fā)病案的利用[3]，積極面向臨床一線，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)利用觀念，改革傳統(tǒng)利用方式，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)。如偏癱康復(fù)技術(shù)的研究與高血壓病癥的預(yù)防等研究，都是療養(yǎng)醫(yī)學(xué)極為重要的研究課題，病案的利用率相當(dāng)高。

綜上所述，療養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理不僅不能忽視，更應(yīng)適應(yīng)市場需要。突出新時(shí)期特點(diǎn)的重要工作內(nèi)容，不僅是療養(yǎng)院質(zhì)量信息之源，更是反映療養(yǎng)服務(wù)過程與結(jié)果的見證記錄，特別是涉及重要人物的救治情況。療養(yǎng)病案對(duì)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展研究有著極其重要的作用，因此療養(yǎng)病案管理尤需重視，并應(yīng)根據(jù)療養(yǎng)實(shí)際情況不斷加強(qiáng)并完善。

參考文獻(xiàn)

1徐澤吟.新形勢下加強(qiáng)病案的管理工作.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2006，15(3)：191

2張文軍.開發(fā)病案信息資源的思考.檔案與建設(shè)，2004，21(2)：57

第2篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

【關(guān)鍵詞】電子病案；紙質(zhì)病案；管理

在信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷推廣的情況下，電子病案的信息可以快速的被傳送到目的地，不但有利于提高醫(yī)院各個(gè)部門的工作效率，還能大大提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。但是，電子病案環(huán)境下的紙質(zhì)病案管理還存在很多問題，必須采取有效策略，才能真正促進(jìn)醫(yī)院更長遠(yuǎn)發(fā)展。

一、電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案管理存在的主要問題

對(duì)當(dāng)前不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)調(diào)查和研究發(fā)現(xiàn)，電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案管理存在的主要問題有如下幾個(gè)方面：

（一）知情同意書遺失問題

在實(shí)施相關(guān)規(guī)定和管理?xiàng)l例以后，電子簽名與傳統(tǒng)簽名具有的法律效力是一樣的，但是，電子簽名技術(shù)方面存在的問題，致使輸血同意書、手術(shù)同意書等必須在打印出來的情況下，才能獲得醫(yī)生、患者雙方的簽名，最終導(dǎo)致各種同意書的存放非常凌亂、分散。與此同時(shí)，每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)水平不一樣，部分醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)不夠強(qiáng)，使得各種知情同意書出現(xiàn)大量遺失問題，給電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理效果帶來很多問題。

（二）知情同意書內(nèi)涵質(zhì)量問題

在電子病案、紙質(zhì)病案分開管理的情況下，很多醫(yī)護(hù)人員只對(duì)電子病案的管理給予高度重視，從而影響紙質(zhì)病案的管理質(zhì)量，最終導(dǎo)致各種知情同意書出現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)量問題。例如：病?；颊叩牟∥Ｍㄖ荒芗皶r(shí)送達(dá)到患者家屬手上，自動(dòng)出院同意書沒有及時(shí)出去；手術(shù)同意書的手術(shù)名稱不完整，手術(shù)中放置的各種醫(yī)療器械條形碼沒有按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行粘貼，等等。因此，不高度重視上述多種知情同意書存在內(nèi)涵質(zhì)量問題，則有可能引發(fā)各種醫(yī)療糾紛，最終降低醫(yī)院的整體形象。

二、電子病案環(huán)境下對(duì)紙質(zhì)病案的管理策略

（一）注重醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)和責(zé)任心的有效增強(qiáng)

在電子病案環(huán)境下進(jìn)行紙質(zhì)病案的管理時(shí)，需要注重醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)和責(zé)任心的有效增強(qiáng)，才能真正提升他們的綜合素質(zhì)，最終提高醫(yī)院的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。在實(shí)踐過程中，醫(yī)護(hù)人員需要學(xué)習(xí)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例”、“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”等多種法律法規(guī)，并對(duì)各種病案的真實(shí)性、法律性、責(zé)任性等有比較充分的認(rèn)識(shí)，才能真正降低各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，最終保障醫(yī)護(hù)人員、患者的切身利益。

（二）注重病案夾的正確運(yùn)用

在患者進(jìn)入醫(yī)院接受各種治療時(shí)，會(huì)形成對(duì)應(yīng)的同意書、檢查報(bào)告和檢查單等，是紙質(zhì)病案管理的重要內(nèi)容。因此，電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理，需要注重病案夾的正確運(yùn)用，才能避免簽名單遺漏、丟失等問題出現(xiàn)，最終促進(jìn)紙質(zhì)病案管理的規(guī)范化、制度化發(fā)展。

（三）注重紙質(zhì)病案交接要素表、登記本的合理制定

一般情況下，紙質(zhì)病案交接要素表主要包括類別、頁數(shù)兩個(gè)項(xiàng)目，其中，類別包含有各種不同性質(zhì)的知情同意書、護(hù)理知情同意書、門診檢查報(bào)告等。因此，患者在出生時(shí)，必須由主管醫(yī)師來簽訂各種知情同意書，并將其填寫在交接要素表對(duì)應(yīng)的頁數(shù)上，才能真正實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案交接要素表、登記本的合理制定，最終全面提高電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理效果。與此同時(shí)，在醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不斷增強(qiáng)的情況下，通過合理制定紙質(zhì)病案的交接要素表、登記本等，病案不完整、遺漏等現(xiàn)象可以得到及時(shí)消除，對(duì)于提高紙質(zhì)病案的整體質(zhì)量有著極大作用。

（四）注重病案的及時(shí)收回

在患者出院以后，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須在七十二小時(shí)之內(nèi)將患者的資料及時(shí)收回，并對(duì)紙質(zhì)病案的各種要素進(jìn)行核對(duì)，才能在紙質(zhì)病案交際登記本得到簽字確認(rèn)后，確保紙質(zhì)病案交際登記本相關(guān)內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性等，如患者姓名、病案號(hào)、病案頁數(shù)、回收時(shí)間和出院時(shí)間等。與此同時(shí)，在病案得到及時(shí)收回后，需要將交接要素表交接到病案室進(jìn)行保管，而交接登記本需要交到科室進(jìn)行保管，以免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)各個(gè)部門可以明確承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

（五）注重各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

在進(jìn)行電子病案環(huán)境下對(duì)紙質(zhì)病案的管理時(shí)，需要對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行有效控制，如患者治療期間的病案號(hào)、姓名、簽字等，如果出現(xiàn)不合格情況，則必須立即收回病案，才能真正提高醫(yī)療安全性和降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。與此同時(shí)，知情同意書在填寫時(shí)，必須嚴(yán)格按照相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行操作，才能真正保證各種知情同意書的完整性和可靠性等，最終促進(jìn)醫(yī)院更快、更好發(fā)展。另外，每個(gè)月按時(shí)進(jìn)行紙質(zhì)病案的收回，并及時(shí)核對(duì)出院患者的登記表，才能在制定相關(guān)信息反饋表的基礎(chǔ)上，避免病案遺漏、丟失等現(xiàn)象出現(xiàn)，最終全面提高病案的質(zhì)量。

（六）注重獎(jiǎng)懲機(jī)制的科學(xué)構(gòu)建

根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展情況來看，在有序開展電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理工作時(shí)，注重獎(jiǎng)懲機(jī)制的科學(xué)構(gòu)建，為醫(yī)護(hù)人員提供更多發(fā)展機(jī)會(huì)和晉升機(jī)會(huì)，對(duì)于提高紙質(zhì)病案的管理質(zhì)量有著極大作用。因此，在電子病案環(huán)境下，根據(jù)紙質(zhì)病案的實(shí)際管理情況，合理確定登記表上負(fù)責(zé)人的檢查次數(shù)，并對(duì)不同崗位的人員進(jìn)行嚴(yán)格審查，才能在年終評(píng)優(yōu)、年終獎(jiǎng)勵(lì)等活動(dòng)中，真正增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和服務(wù)意識(shí)，最終促進(jìn)醫(yī)院更長遠(yuǎn)發(fā)展。

結(jié)束語：

綜上所述，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革力度不斷加大的情況下，對(duì)電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理給予高度重視，對(duì)于提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量有著極大作用。因此，全面落實(shí)上述幾個(gè)方面的管理策略，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和管理意識(shí)，才能真正提高紙質(zhì)病案的可靠性、完整性等，最終促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定、健康發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

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第3篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

關(guān)鍵詞：手術(shù)知情告知；醫(yī)療糾紛防范；告知義務(wù)；醫(yī)學(xué)教育

醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐證明，患方在不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的前提下，總以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)知情告知內(nèi)容，來衡量手術(shù)并發(fā)癥或者手術(shù)造成的損害結(jié)果，以依法獲得的客觀病歷-手術(shù)知情同意書這個(gè)法定證據(jù)，指控醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)、侵犯患方知情權(quán)，而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或者民事賠償訴訟；另一方面，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于手術(shù)知情告知內(nèi)容及書寫的輕視，甚至事后偽造病歷或者不按照《病歷書寫基本規(guī)范》第6、8條的要求正確修改病歷，又給患方指控醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了便利和證據(jù)?；挤娇梢灾苯右孟嚓P(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、規(guī)定及《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》、地方性法規(guī)等規(guī)定，指控醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)使患方未能行使選擇權(quán)，以致造成了損害結(jié)果，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)民事賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后告知及其手術(shù)知情同意書書寫，并對(duì)醫(yī)學(xué)生就手術(shù)知情告知進(jìn)行相關(guān)法律教育和實(shí)踐，使之明確其法律意義。

1 加強(qiáng)學(xué)生對(duì)手術(shù)告知義務(wù)法律規(guī)定的學(xué)習(xí)

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定"醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任"。此外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26、37條、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11、56條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第25、33條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62、88條、《病歷書寫基本規(guī)范》第10、24條、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第4、11、20條等均規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告知患方。北京市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）的通知》第38、39條等地方性法規(guī)規(guī)定："有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)：①對(duì)患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；②醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯(cuò)誤；③醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤；④對(duì)患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動(dòng)，未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。未盡告知義務(wù)，損害患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等人身及財(cái)產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任"。

根據(jù)上述法律、法規(guī)等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)前，必須在手術(shù)知情同意書中全面、完整、充分、正確地向患方告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等，并同時(shí)取得患方書面簽字同意，妥善保管患方簽字確認(rèn)的手術(shù)知情同意書[1]，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛或者患方醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的不利局面或敗訴后果。在對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程當(dāng)中，即應(yīng)重視和強(qiáng)調(diào)手術(shù)知情告知的法律意義，使其樹立對(duì)手術(shù)知情告知較為全面的法律意識(shí)及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。

2 使學(xué)生明確手術(shù)知情告知的范圍

根據(jù)上述關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的規(guī)定，回顧全國醫(yī)療糾紛案例及醫(yī)療訴訟反饋信息，術(shù)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患方告知的病情應(yīng)當(dāng)包括診斷，診斷依據(jù)，病情程度和疾病轉(zhuǎn)歸等；術(shù)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患方告知的醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊比較[2]，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)條件，手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)式、手術(shù)方案、手術(shù)名稱，手術(shù)者資質(zhì)情況，術(shù)中可能變更事項(xiàng)（含術(shù)者變更），患方授權(quán)緊急情況或搶救時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行使的權(quán)利內(nèi)容范圍，術(shù)中冰凍切片及術(shù)后常規(guī)病理檢驗(yàn)的病變確認(rèn)方法，術(shù)中會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師共同手術(shù)，放棄手術(shù)等[3]；術(shù)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患方告知的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)包括術(shù)中、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥種類及其嚴(yán)重殘疾或死亡后果，再次手術(shù)治療，其他不可預(yù)見或者不能防范的嚴(yán)重殘疾或死亡后果等[4]。

在對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)培訓(xùn)過程中，應(yīng)使學(xué)生明確上述手術(shù)知情告知的范圍，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通意識(shí)的培養(yǎng)和培訓(xùn)，使其重視手術(shù)知情告知的意義及重要性，避免產(chǎn)生消極被動(dòng)態(tài)度，并且應(yīng)積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，共同思考與探討手術(shù)知情告知是否還存在疏漏之處，在積極完善的過程中加深對(duì)疾病的理解、提高醫(yī)患溝通的能力，同時(shí)，也有利于學(xué)生在日后的實(shí)踐過程中能夠充分履行告知義務(wù)，尊重和保護(hù)患者的知情權(quán)。

3 使學(xué)生注意避免履行手術(shù)告知義務(wù)時(shí)的常見錯(cuò)誤

醫(yī)務(wù)人員履行手術(shù)告知義務(wù)時(shí)易發(fā)生以下情形而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛：①無手術(shù)知情同意書而實(shí)施手術(shù)。此種情況包括未及時(shí)簽署手術(shù)知情同意書，抱有僥幸心理術(shù)后補(bǔ)救，或向患者隱瞞病情而實(shí)施手術(shù)；②手術(shù)知情同意書中向患方告知手術(shù)并發(fā)癥不全面。如對(duì)某患者實(shí)施腹腔臟器摘除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)心肌梗死，經(jīng)查手術(shù)知情同意書告知事項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)漏向患方告知手術(shù)可能心腦血管意外并發(fā)癥，由此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；③手術(shù)知情同意書中漏告手術(shù)可能造成的某嚴(yán)重后果。如某患者實(shí)施脊柱手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)完全性截癱，對(duì)查手術(shù)知情同意書醫(yī)療機(jī)構(gòu)已告知有損傷脊髓可能，但是沒有告知有截癱的嚴(yán)重?fù)p害結(jié)果，患方遂以醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知截癱風(fēng)險(xiǎn)為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④術(shù)中變更手術(shù)知情同意書中患方已簽字同意的術(shù)式、手術(shù)方案、手術(shù)名稱等內(nèi)容，未及時(shí)取得患方簽字同意而實(shí)施手術(shù)。若發(fā)生損害后果，患方可能會(huì)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知、擅自變更術(shù)式導(dǎo)致患者損害后果為由提訟[5]。⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)新病變未告知患方而擅自摘除病變器官。如對(duì)某患者實(shí)施其已簽字同意的右側(cè)卵巢囊腫摘除術(shù)，但醫(yī)方于術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊腫及多發(fā)性子宮肌瘤并摘除雙側(cè)卵巢及子宮，術(shù)后告知患方已摘除雙側(cè)卵巢及子宮，術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫未摘除并于術(shù)后十余天再次手術(shù)摘除右側(cè)卵巢囊腫，同時(shí)病檢回報(bào)左側(cè)卵巢正常，患方遂以醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)、欺騙患方并再次手術(shù)為由產(chǎn)生糾紛[4]。

同時(shí)，應(yīng)注意手術(shù)告知的其他一些細(xì)節(jié)，如告知形式（必須書面并經(jīng)患方簽字確認(rèn)），告知時(shí)間（包括術(shù)前預(yù)見告知、術(shù)中變更告知、術(shù)后病情告知），告知內(nèi)容書寫位置（只能位于手術(shù)知情同意書或者專門的知情告知書中，不能以主觀病歷中告知內(nèi)容代替知情同意書）等。

4 結(jié)語

結(jié)合大部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)特點(diǎn)，對(duì)人文教學(xué)和醫(yī)患溝通的培訓(xùn)尚重視不夠，且較為薄弱。在實(shí)習(xí)階段，一方面，由于教師隊(duì)伍素質(zhì)不一，甚至少數(shù)帶教教師自身修養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平及溝通能力有限，醫(yī)患關(guān)系緊張；另一方面，帶教教師往往只注重專業(yè)知識(shí)的傳授，使得實(shí)習(xí)學(xué)生的醫(yī)療安全意識(shí)及對(duì)知情告知的法律規(guī)定等認(rèn)識(shí)模糊。在對(duì)實(shí)習(xí)生知情告知能力的測評(píng)[6]中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)此方面的知識(shí)與技能興趣較高，但能力明顯薄弱，這與教學(xué)中教師與學(xué)生的交流多以教師為主導(dǎo)，灌輸式教學(xué)方式有關(guān)。因此，可借鑒國外醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，采用書面教學(xué)、專題講座、專題討論、角色模擬和經(jīng)驗(yàn)交流相結(jié)合的方式[7]。在教學(xué)過程中，可利用模擬患者對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練；在實(shí)習(xí)過程中，帶教教師應(yīng)重視醫(yī)患溝通，言傳身教，并給予學(xué)生適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)踐。實(shí)踐后教師應(yīng)進(jìn)一步分析總結(jié)，使學(xué)生在有了切身體驗(yàn)后，能夠不斷完善欠缺之處。

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第4篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

患者楊某，女，60歲。因進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月，于2012年3月15日在A院行胃鏡檢查示“食道癌可能”。病理報(bào)告示：鱗癌。2012年3月17日入住A院普外科， 4月10日在全麻下行“食管癌切除、食管胃主動(dòng)弓上吻合術(shù)”。4月28日（術(shù)后18 d）初步診斷為吻合口瘺，并告病危及給予外科一級(jí)護(hù)理。5月24日（術(shù)后44 d）診斷為吻合口瘺，請(qǐng)某三級(jí)甲等醫(yī)院（以下簡稱B院）胸外科會(huì)診協(xié)助診治。2012年6月8日患者出院后，轉(zhuǎn)至B院進(jìn)一步治療，同年7月24日患者死亡，死亡診斷為食管惡性腫瘤、術(shù)后左側(cè)膿胸、呼吸衰竭。 2012年11月，患者至某區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所投訴，反映手術(shù)醫(yī)師收受紅包及手術(shù)醫(yī)師辭職后患者沒有得到有效、及時(shí)的治療，導(dǎo)致患者病情加重死亡，要求調(diào)查處理。

2調(diào)查及處理

2012年11月某區(qū)衛(wèi)生行政部門對(duì)該起醫(yī)療糾紛進(jìn)行了立案調(diào)查。

2.1調(diào)查結(jié)果

A院為楊某診治的醫(yī)師甲，2011年4月29日由其他醫(yī)院變更注冊(cè)到A院，2012年5月1日辭職離開A院，就職于該市另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

查閱手術(shù)記錄，2012年4月10日在全麻下為患者行“食管癌切除、食管胃主動(dòng)弓上吻合術(shù)”。手術(shù)醫(yī)師為B院胸外科主任醫(yī)師乙，第一助手為醫(yī)師甲。A院請(qǐng)醫(yī)師乙會(huì)診并協(xié)助完成手術(shù)，但在病史中無相關(guān)會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診申請(qǐng)單及會(huì)診記錄，且A院并非醫(yī)師乙的第二或第三執(zhí)業(yè)點(diǎn)。

對(duì)患者家屬反映的醫(yī)師乙及醫(yī)師甲收取紅包一事，經(jīng)調(diào)查依據(jù)不足。

查閱該院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證，診療科目中有外科及二級(jí)分科胸外科專業(yè)。但該院除已辭職的醫(yī)師甲為胸外科專業(yè)主任醫(yī)師外，無其他技術(shù)職稱為副主任醫(yī)師以上的胸外科專業(yè)醫(yī)師。

2.2處理

由于A院違反了《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第五條的規(guī)定，向其發(fā)出“衛(wèi)生監(jiān)督意見書”督促整改，并根據(jù)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》給予記1分的處理。

3討論與思考

3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)合同

回顧整個(gè)治療過程，A院對(duì)患者的治療、搶救存在以下不足：A院對(duì)于患者病情的危重性及預(yù)后估計(jì)不足；在患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)診斷、處理措施不當(dāng)；與患者家屬的病情溝通方面存在不足；在醫(yī)師甲辭職后醫(yī)院胸外科技術(shù)力量相對(duì)薄弱，沒有及時(shí)請(qǐng)外院會(huì)診并及時(shí)轉(zhuǎn)院治療。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十五條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平?；颊?012年3月17日出于對(duì)醫(yī)師甲的信任入住該院普外科，辦理入院手續(xù)后即與A院建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，該合同關(guān)系與醫(yī)師甲是否受聘于A院無關(guān)聯(lián)性。患者與醫(yī)師甲不存在醫(yī)療合同關(guān)系，所以在醫(yī)師甲辭職離開A院后，A院希望醫(yī)師甲繼續(xù)負(fù)責(zé)患者后續(xù)的治療顯然是不切實(shí)際的，A院必須對(duì)患者后期的治療承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)。如果限于技術(shù)條件不能確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)該在尊重患者家屬知情同意權(quán)的前提下，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療，在本案中A院顯然沒有盡到該義務(wù)。

3.2醫(yī)院應(yīng)尊重患者及家屬的知情同意權(quán)

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療知情同意書是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)解釋說明的具體表現(xiàn)方式，是證明醫(yī)患雙方告知同意履行的主要措施，也是減少醫(yī)療糾紛的有效方法。醫(yī)療知情同意書主要有以下三個(gè)方面的作用[1]：① 督促醫(yī)方履行告知說明義務(wù)；② 保障患方實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)；③ 證明醫(yī)方告知說明義務(wù)的履行和患方同意權(quán)的行使。本案例中A院在對(duì)患者病危通知、病情變化告知、限于技術(shù)力量要求患者家屬轉(zhuǎn)院等方面均存在不足，具體表現(xiàn)在：① 醫(yī)師甲在患者術(shù)后18 d初步考慮為吻合口瘺，4月28日病程記錄中有告病危及給予外科一級(jí)護(hù)理，但沒有書面告知。② 5月24日限于胸外科專業(yè)技術(shù)的局限性，醫(yī)院建議家屬轉(zhuǎn)院，但沒有書面告知記錄。③ 4月28日至6月8日患者轉(zhuǎn)外院治療的40 d內(nèi)，患者病情逐漸加重，但就患者病情變化，醫(yī)院對(duì)患者家屬的告知沒有書面記錄。由于醫(yī)院沒有書面證據(jù)證明就患者病情危重、要求患者轉(zhuǎn)院等方面盡到了告知義務(wù)，一旦進(jìn)入訴訟程序，醫(yī)院將承擔(dān)無法舉證的責(zé)任。

3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診管理規(guī)定

《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第五條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診，需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。第十條規(guī)定：醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。本案中，手術(shù)記錄明確記載2012年4月10日為患者做手術(shù)者為醫(yī)師乙，第一助手為醫(yī)師甲，但在病史中無相關(guān)會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診申請(qǐng)單及會(huì)診記錄。A院邀請(qǐng)B院的醫(yī)師乙協(xié)助完成手術(shù)，但沒有履行相關(guān)手續(xù)，違反了《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第五條的規(guī)定。醫(yī)師乙沒有參加術(shù)前討論，沒有書寫會(huì)診記錄，違反了《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第十條的規(guī)定。病史記錄中未書寫會(huì)診記錄，同時(shí)違反了《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條的規(guī)定。

《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》雖對(duì)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了明確的要求，但我們?cè)谌粘Ｐl(wèi)生監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)：① 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)外院會(huì)診時(shí)沒有在醫(yī)務(wù)科登記備案，甚至沒有會(huì)診醫(yī)囑；② 部分會(huì)診醫(yī)師從外院直接趕到手術(shù)室，術(shù)前未親自診查患者，未書寫會(huì)診記錄；③ 由會(huì)診醫(yī)師主刀的手術(shù)，由第一助手書術(shù)記錄，但無手術(shù)者簽名認(rèn)可。

外請(qǐng)專家“做完就走”的手術(shù)，對(duì)患者是危險(xiǎn)的手術(shù)，存在較大的醫(yī)療安全隱患[2-3]。手術(shù)只是整個(gè)治療過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，絕不是治療的全部，沒有良好的術(shù)前診查、術(shù)后觀察和處理，不僅達(dá)不到手術(shù)的預(yù)期效果，有的甚至?xí)：颊呱?，衛(wèi)生監(jiān)督部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查和對(duì)違規(guī)行為的處罰力度，規(guī)范外請(qǐng)手術(shù)和會(huì)診的管理。

3.4規(guī)范會(huì)診費(fèi)的收取

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十七條規(guī)定：醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益?！夺t(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第十五條規(guī)定：會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要邀請(qǐng)的，差旅費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，差旅費(fèi)由患者承擔(dān)，收費(fèi)方應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。本案中無依據(jù)證實(shí)醫(yī)師收受患者家屬紅包，但根據(jù)患者家屬提供的錄音材料，A院的醫(yī)師甲以會(huì)診費(fèi)的名義向患者家屬收取了一定費(fèi)用，A院未向患者家屬提供發(fā)票或收據(jù)；糾紛發(fā)生后，已從A院辭職的醫(yī)師甲將前期收取的費(fèi)用還給了患者家屬。在本案的調(diào)查中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲明該糾紛中醫(yī)師甲請(qǐng)外院的醫(yī)師會(huì)診是個(gè)人行為，其未向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。但該院對(duì)會(huì)診患者疏于管理、病史書寫不規(guī)范是不爭的事實(shí)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范會(huì)診費(fèi)的收取，在會(huì)診申請(qǐng)單上就會(huì)診目的、理由、費(fèi)用等情況告知患者家屬并由家屬簽字確認(rèn)，同時(shí)在病區(qū)的醒目位置貼出告示告知家屬不能將會(huì)診費(fèi)私自交給手術(shù)醫(yī)師，應(yīng)交到醫(yī)院財(cái)務(wù)科并開具發(fā)票或收據(jù)。要通過完善制度來規(guī)范和約束醫(yī)生的會(huì)診行為，杜絕出現(xiàn)醫(yī)師以會(huì)診費(fèi)的名義向患者收取紅包，損壞醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象。

4參考文獻(xiàn)

[1]陳玲，韓紅星，張向陽.對(duì)患者知情同意權(quán)的探討[J].中國病案，2011，12（3）：28-29.

[2]解偉.“外出會(huì)診”惹上的官司[J].中國衛(wèi)生人才，2013（2）：41-43.

第5篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

關(guān)鍵詞：替代醫(yī)療；方案告知；缺陷；糾紛；措施

1替代醫(yī)療方案的提出與深層剖析

1.1替代醫(yī)療方案的提出 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》于2010年7月1日正式實(shí)施，該法第七章共十一條明確規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)的情形及歸責(zé)原則，醫(yī)療告知知情同意的重要作用及地位己日漸突出。當(dāng)前我們正經(jīng)歷一場由患者"授權(quán)醫(yī)療"向患者'滲與醫(yī)療"的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的過程，醫(yī)患紛爭的表現(xiàn)形式將更加紛繁復(fù)雜[1]。

《侵權(quán)責(zé)任法》是我國立法系統(tǒng)專門就公民權(quán)益糾紛而頒布的正式法典，其中針對(duì)醫(yī)務(wù)人員與患者的醫(yī)療權(quán)益糾紛特地提出了關(guān)于替代醫(yī)療方案告知的新概念，要求醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)工作者必須在實(shí)際診療過程中將患者疾病情況以及具體的治療護(hù)理手段與過程向患者或其家屬清晰告知。若醫(yī)療活動(dòng)中涉及到手術(shù)操作或其他非常規(guī)性檢查與治療時(shí)，醫(yī)方有義務(wù)向患方告知醫(yī)療活動(dòng)所具有的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)可能性以及后續(xù)替代醫(yī)療方案詳情，同時(shí)向患方正確正式文書簽字說明意見；對(duì)于某些需要對(duì)患者適當(dāng)隱瞞的醫(yī)療方案需與患者家屬進(jìn)行有效溝通與說明，爭取正式文書簽字說明意見。因醫(yī)方責(zé)任未能履行以上告知說明義務(wù)者，一旦診療過程中因不可控因素造成患者生命健康安全威脅事故，醫(yī)方需要向患者提供相應(yīng)醫(yī)療賠償。

替代醫(yī)療方案的提出是我國首次將醫(yī)療告知義務(wù)以及相關(guān)賠償責(zé)任通過立法的形式確認(rèn)，該方案也使得我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)患關(guān)系處理過程中需要承擔(dān)更大舉證責(zé)任，而司法機(jī)關(guān)在針對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件進(jìn)行匯總判處時(shí)更需要將該方案作為重要參考要素。

1.2替代醫(yī)療方案的深層剖析

1.2.1替代醫(yī)療方案與在行醫(yī)療診治方案在診治目的方面始終保持統(tǒng)一性 替代醫(yī)療方案的提出是建立在現(xiàn)行的醫(yī)療方案執(zhí)行目的基礎(chǔ)之上，規(guī)定可以通過其他手術(shù)執(zhí)行方式達(dá)到相同的手術(shù)執(zhí)行目的。對(duì)于前后醫(yī)療方案所包括的不同執(zhí)行內(nèi)容、相關(guān)執(zhí)行特點(diǎn)、執(zhí)行后期預(yù)后處理措施、患者并發(fā)癥、安全風(fēng)險(xiǎn)、診治成本以及執(zhí)行評(píng)價(jià)等有關(guān)替代方案詳情都要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供全面的解析與說明，使患者醫(yī)療選擇權(quán)益得以保障。

1.2.2替代醫(yī)療方案與在行醫(yī)療診治方案相比應(yīng)更具全面性 替代醫(yī)療方案應(yīng)作為推廣水平較高、范圍較大且執(zhí)行療效較好的先進(jìn)醫(yī)務(wù)診療技術(shù)方案，對(duì)于未能獲得學(xué)術(shù)認(rèn)證、帶有個(gè)人醫(yī)療執(zhí)行習(xí)慣色彩的治療手段均不予歸屬替代醫(yī)療方案，同時(shí)，對(duì)于尚未獲得實(shí)驗(yàn)結(jié)果、臨床應(yīng)用研究以及其他民間偏方屬性的醫(yī)療方案等都不能歸屬為替代醫(yī)療方案。

1.2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極履行向患方告知替代醫(yī)療方案中的具體操作與執(zhí)行詳情 根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法典相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有向患方告知替代醫(yī)療方案內(nèi)容的義務(wù)，告知形式應(yīng)具有專門意義，需通過正式書面解說，并在醫(yī)方與患方達(dá)成一致協(xié)議后對(duì)相關(guān)提到方案內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)并簽字，最終記錄在患者病歷中。

通過以上替代醫(yī)療方案的簡要介紹與剖析解說可以基本了解我國醫(yī)療損害訴訟爭端方向與具體項(xiàng)目，特別是對(duì)于醫(yī)療方案屬性的劃分、醫(yī)方履行方案告知義務(wù)的時(shí)機(jī)與形式等都是十分具有爭議的焦點(diǎn)。

2我國替代醫(yī)療方案告知缺陷引發(fā)的糾紛

在我國法制建設(shè)不斷完善，法制水平不斷提高的條件下，我國公民對(duì)于法律法規(guī)的認(rèn)知水平也在不斷提升。在醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療糾紛案件難以避免，其中以替代醫(yī)療方案告知缺乏所引發(fā)的醫(yī)療糾紛則極為常見，糾紛案件也將主要訴訟焦點(diǎn)集中在醫(yī)方告知義務(wù)的履行表現(xiàn)以及患方醫(yī)療知情選擇權(quán)的爭論。涉及醫(yī)療糾紛的訴訟中，大部分的患方指出醫(yī)方未告知或未能及時(shí)告知替代醫(yī)療方案詳情，而在最終判決中醫(yī)方因告知缺陷、病歷檔案書寫缺陷或舉證缺陷等需向患方承擔(dān)一定責(zé)任賠償。在目前替代醫(yī)療告知方案缺陷引發(fā)的醫(yī)療訴訟中主要有以下糾紛爭議項(xiàng)目。

2.1醫(yī)方?jīng)]有或沒有在有效時(shí)機(jī)下向患方告知具體替代醫(yī)療方案詳情；沒有向患者或其家屬爭取文字形式簽字意見；沒有正確抉擇告知對(duì)象，沒有爭取到告知對(duì)象簽名。

2.2醫(yī)方替代醫(yī)療方案詳情在告知形式與內(nèi)容較為簡潔，未能將術(shù)后并發(fā)癥、病情異變?cè)斍椤⒃\治藥物詳情以及隨訪觀察詳情等進(jìn)行全面告知。

2.3醫(yī)方涉嫌故意不履行醫(yī)療替代方案告知義務(wù)，在告知內(nèi)容方面通過人為篩選，有歧異性。

3導(dǎo)致替代醫(yī)療方案告知缺陷的主要因素

3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療診治活動(dòng)的醫(yī)務(wù)工作者缺乏一定的法律意識(shí)，法律認(rèn)知水平較差難以對(duì)自我權(quán)益進(jìn)行有效保護(hù) 我國為完善醫(yī)療業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)制，提高醫(yī)療執(zhí)行水平，緩和醫(yī)患雙邊關(guān)系，專門就醫(yī)務(wù)工作者實(shí)際診療活動(dòng)中可能觸發(fā)的一些醫(yī)療訴訟爭議焦點(diǎn)專門起草法案，完善立法。自從1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在手術(shù)、特殊檢查、特殊治療中的告知說明義務(wù)制度以來[2]，我國又先后出臺(tái)了幾部相關(guān)的法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章對(duì)醫(yī)患之間的知情同意告知行為進(jìn)行規(guī)范，目前正在施行的《侵權(quán)責(zé)任法》是最早將"替代醫(yī)療方案告知"明確提出的法律，其第五十五條中明確規(guī)定了"醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施；需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。"這些法律措施不斷進(jìn)行補(bǔ)充和完善，為醫(yī)療工作者提供責(zé)任承擔(dān)的理論依據(jù)，也是對(duì)患者醫(yī)療權(quán)益的保障。然而，我國在職醫(yī)療工作者中依然存在部分法律認(rèn)知水平較差的群體，對(duì)于告知義務(wù)規(guī)定缺乏嚴(yán)肅性，不能積極履行告知義務(wù)，為醫(yī)院的法律權(quán)益保障造成威脅

3.2醫(yī)療工作者在替代方案執(zhí)行中為未能達(dá)到預(yù)期執(zhí)行療效，對(duì)診療工作缺乏專業(yè)態(tài)度 一些醫(yī)療工作者對(duì)自身醫(yī)療專業(yè)執(zhí)行技術(shù)不能保持積極性，技術(shù)水平提高有限，不能熟悉掌握疾病的進(jìn)展與預(yù)后情況，同時(shí)不能正確評(píng)估診療過程中診療藥物的副作用以及其他執(zhí)行危險(xiǎn)。同時(shí)，由于對(duì)診療工作缺乏專業(yè)的醫(yī)療態(tài)度，對(duì)替代方案的告知不及時(shí)或不充分等都是造成糾紛的主要因素。

3.3醫(yī)方與患方之間缺乏有效的溝通渠道，醫(yī)方在溝通方式上存在較大不足 《侵權(quán)責(zé)任法》明確提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向患者說明替代醫(yī)療方案。臨床醫(yī)師往往會(huì)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)主動(dòng)介紹替代醫(yī)療方法，一旦治療效果不佳，會(huì)令醫(yī)院陷入被動(dòng)局面[3]。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)都能夠與患方建立起良好的交流關(guān)系，但是在溝通方式上存在較大問題。患方本身承受著來自生理與心理的雙重壓力，希望對(duì)自身病情掌握更多主動(dòng)知情權(quán)利，而醫(yī)方在告知過程中大多采用專業(yè)術(shù)語，讓缺乏醫(yī)療常識(shí)的患方難以從告知詳情中得到有效的信息，一旦治療療效與期望值出現(xiàn)差異極為容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

3.4醫(yī)方在替代醫(yī)療方案管理制度上存在較多弊端 大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門就替代醫(yī)療方案管理與執(zhí)行制定了一套系統(tǒng)的制度，然而實(shí)際實(shí)施過程中理論上的管理與執(zhí)行規(guī)范始終停留表面，對(duì)于實(shí)際管理內(nèi)容并沒有起到有效監(jiān)督。如在替代方案告知說明說中刻意遺漏相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在知情同意書內(nèi)容設(shè)置上存在較多歧異部分，患者易受誤導(dǎo)。

4如何通過完善替代醫(yī)療方案告知機(jī)制保障醫(yī)患雙方醫(yī)療權(quán)益

4.1堅(jiān)持保障患方知情同意權(quán)，告知機(jī)制始終與法律條款保持一致 我國有關(guān)醫(yī)療法律條款以及將醫(yī)方與患方在醫(yī)療診治中的雙方互動(dòng)關(guān)系以及規(guī)范互動(dòng)行為作出了全面的規(guī)定與說明，因此無論是醫(yī)方還是患方在醫(yī)療診治中的行為表現(xiàn)都應(yīng)與有關(guān)準(zhǔn)則保持一致，否則應(yīng)接受對(duì)應(yīng)的懲戒處罰。對(duì)于替代醫(yī)療方案，患方可以借助法律手段保障自身醫(yī)療權(quán)益不受醫(yī)方或第三方侵害，而一旦院方不能很好地履行替代醫(yī)療方案告知義務(wù)則是在對(duì)患者醫(yī)療知情同意、選擇權(quán)利的挑戰(zhàn)。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療工作者法律素質(zhì)進(jìn)行普及教育，設(shè)立專門的醫(yī)務(wù)普法教育課程，要求參與診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員積極履行自身醫(yī)療告知義務(wù)，減少醫(yī)療侵權(quán)事件出現(xiàn)。

4.2對(duì)"替代醫(yī)療方案"告知必要性進(jìn)行教育，提升其重要性認(rèn)知 在對(duì)參與醫(yī)療診治活動(dòng)的醫(yī)師專門進(jìn)行醫(yī)療告知普法教育的同時(shí)也要提升其對(duì)醫(yī)療告知手段的正確認(rèn)知水平。通過醫(yī)療告知義務(wù)的履行，醫(yī)方能夠與患方搭建起有效的溝通與交流渠道，讓患方對(duì)醫(yī)方的替代醫(yī)療方案有充分的認(rèn)識(shí)與理解，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。此外，醫(yī)療告知過程能夠向患方傳達(dá)醫(yī)方的人文關(guān)懷理念，在保持專業(yè)診療態(tài)度的同時(shí)有能夠?yàn)榛颊邉?chuàng)造較好的診療情緒與環(huán)境，減少醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)。

4.3規(guī)范醫(yī)療告知系統(tǒng)與程序，保障告知有效性 為保障患方的替代醫(yī)療方案知情權(quán)、選擇權(quán)以及同意權(quán)，醫(yī)方需就具體告知形式、內(nèi)容、目標(biāo)、程度等進(jìn)一一進(jìn)行規(guī)范與制定，將具體的告知程序與規(guī)范與患方病歷詳情相結(jié)合，為替代醫(yī)療方案同意設(shè)立專門簽字項(xiàng)目，區(qū)分手術(shù)同風(fēng)險(xiǎn)知情同意項(xiàng)目。在告知后，選擇正式文書形式向患者及其家屬爭取雙邊確認(rèn)并簽字。

5結(jié)論

我國侵權(quán)責(zé)任法中涉及的醫(yī)療條例眾多，其中替代醫(yī)療方案是近年來最新提出的法制概念，通過對(duì)該方案的深入解讀能夠有效梳理醫(yī)患雙方在醫(yī)療關(guān)系中的相互權(quán)益，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善自身醫(yī)療機(jī)制帶來較大的促進(jìn)作用，同時(shí)也有利于減少醫(yī)方與患方之間出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)患權(quán)益安全系數(shù)，強(qiáng)化醫(yī)療工作者在一般工作過程中的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)。

參考文獻(xiàn)：

第6篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

第一條為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）的管理，規(guī)范服務(wù)行為，根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條縣衛(wèi)生局、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督。

縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)施管理、檢查和指導(dǎo)。

第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定

第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查認(rèn)定。

縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查認(rèn)定?？h勞動(dòng)和社會(huì)保障局在縣衛(wèi)生局的配合下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查認(rèn)定。

第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）方便就醫(yī)原則。認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理布局，優(yōu)先考慮方便參保人員看病就醫(yī)。

（二）結(jié)構(gòu)合理原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體應(yīng)當(dāng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。符合條件的中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）動(dòng)態(tài)管理原則。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制等進(jìn)行定期考核評(píng)估，并將考核評(píng)估結(jié)果作為重新認(rèn)定其定點(diǎn)資格的依據(jù)。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查、評(píng)估，不得收取費(fèi)用。

第五條申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)專業(yè)診療技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入許可、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證件。

（二）實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。

（三）具備與相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的規(guī)模、功能、技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平，醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、制度和規(guī)定。

（六）具備承擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)要求的信息化設(shè)施（具體標(biāo)準(zhǔn)由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站確定）。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局不受理其定點(diǎn)資格申請(qǐng)：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或不真實(shí)的。

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療資格未按要求進(jìn)行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。

（四）停業(yè)或歇業(yè)的。

第七條申請(qǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向縣衛(wèi)生局提出書面申請(qǐng)；申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣衛(wèi)生局同意，向縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書面申請(qǐng)。申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本復(fù)印件）；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；

（三）主要業(yè)務(wù)科室和診療項(xiàng)目說明；

（四）近3年的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表；

（五）縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定的其它材料；

（六）上級(jí)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的其它資料。

第八條縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局自受理申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)組織并完成資料審查與現(xiàn)場考察。經(jīng)審查、評(píng)估符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件的，由縣衛(wèi)生局或縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局行文認(rèn)定。

第九條經(jīng)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站簽署并遞交相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)被批準(zhǔn)并簽署服務(wù)協(xié)議承諾書的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以公布。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期限為2年。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于有效期限到期前3個(gè)月申請(qǐng)延續(xù)。逾期不申請(qǐng)延續(xù)或經(jīng)審查、評(píng)估達(dá)不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件的，由原認(rèn)定的縣衛(wèi)生局或縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并予以公告。

第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作要求

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確一位分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和協(xié)調(diào)工作。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確一個(gè)科室專門管理，明確專職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任科室，并配備熟悉計(jì)算機(jī)操作及醫(yī)療保險(xiǎn)政策、崗位相對(duì)穩(wěn)定的專（兼）職管理人員。

第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、診療技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)程，建立健全規(guī)章制度，確保參保人員享受優(yōu)質(zhì)、安全、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位的工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本作法和基本要求，能夠?qū)⒈Ｈ藛T及其家屬進(jìn)行宣傳、解釋、說明。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在大門口醒目處公開懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，在收費(fèi)大廳或醒目處設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算公示欄”、“醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當(dāng)位置公示醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度情況納入科室和工作人員考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核評(píng)估，并與目標(biāo)管理考核和工資福利待遇掛鉤。

第四章規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的原則，正確引導(dǎo)參保病人看病就醫(yī)，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立住院病人一覽表，并在適當(dāng)位置標(biāo)明具體參保種類的標(biāo)識(shí)。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見疾病診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得接收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人。

第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人的臨床用藥應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在基本藥品目錄范圍內(nèi)選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費(fèi)藥物，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)本人或其親屬簽字同意。

對(duì)超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄之外的自費(fèi)藥品實(shí)行限額，目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過5%，縣級(jí)醫(yī)院不得超過10%，超過控制比例須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例應(yīng)當(dāng)控制在10%以下，超過10%必須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的特殊檢查。

因病情需要作自費(fèi)或部分報(bào)銷的大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。

上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報(bào)告的，下級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。同級(jí)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報(bào)告視情況予以互認(rèn)，原則上不得重復(fù)檢查。

第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保病人采取的治療措施應(yīng)當(dāng)在基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本診療項(xiàng)目的自費(fèi)診療項(xiàng)目或部分報(bào)銷的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)告知參保病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。

第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄內(nèi)的藥品應(yīng)當(dāng)按國家有關(guān)政策的規(guī)定實(shí)行集中招標(biāo)采購或集中配送。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批制度，具體辦法由縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定。

第五章費(fèi)用結(jié)算管理

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)姆绞?，?shí)行費(fèi)用一日一清單制度，每日清單應(yīng)由參保病人或其家屬簽字認(rèn)可，以方便參保病人查詢及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審核。參保病人出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具住院醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)清單，并經(jīng)病人親屬簽字。

第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)安排專人或者確定有關(guān)人員負(fù)責(zé)辦理參保病人醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及有關(guān)費(fèi)用補(bǔ)償（報(bào)銷）標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自提高或者降低補(bǔ)償（報(bào)銷）標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保病人醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算的管理，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第六章管理與監(jiān)督

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗(yàn)和身份辨認(rèn)工作，認(rèn)真核對(duì)參保病人的《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口薄、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡和醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。

第三十條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站及其工作人員在執(zhí)行職務(wù)時(shí)，有權(quán)行使以下權(quán)力：

（一）向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人詢問與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等情況；

（二）調(diào)閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和收費(fèi)票據(jù)；

（三）必要時(shí)，可以暫時(shí)封存參保病人的有關(guān)資料。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站及其工作人員在職責(zé)范圍內(nèi)執(zhí)行職務(wù)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，主動(dòng)提供有關(guān)情況和資料。

第三十一條縣衛(wèi)生行政部門及其新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣勞動(dòng)保障行政部門及其醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)情況，加強(qiáng)日常監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門的規(guī)定，定期上報(bào)有關(guān)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)信息監(jiān)測制度，及時(shí)收集、匯總、綜合、分析轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)藥費(fèi)用情況，并定期公布監(jiān)測信息。

第三十三條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站遇到以下情況，應(yīng)當(dāng)開展現(xiàn)場監(jiān)審：

（一）接到有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥，增加參保病人負(fù)擔(dān)投訴的；

（二）在審查參保病人醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用比例明顯低于同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的；

（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）其它有必要進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)審的。

第三十四條縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核評(píng)估；考核不合格的，暫停其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章違規(guī)處理

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處罰，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，暫停直接責(zé)任人從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報(bào)告單，為參保人員開具虛假醫(yī)療發(fā)票，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換成其它服務(wù)項(xiàng)目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（五）幫助參保人員個(gè)人帳戶套現(xiàn)的。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處罰，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并由衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（一）未按規(guī)定參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度審查或不按規(guī)定提交相關(guān)材料的；

（二）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂或續(xù)簽協(xié)議的；

（三）被衛(wèi)生部門注銷或吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；

（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生部門或勞動(dòng)和保障部門責(zé)令整改而拒不整改、或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛(wèi)生部門或勞動(dòng)保障部門的行政處理決定的；

（五）不履行服務(wù)協(xié)議承諾的；

（六）發(fā)生其它符合取消定點(diǎn)資格的行為。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下列行為之一的，除追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金、按定點(diǎn)醫(yī)療與管理部門簽訂的協(xié)議處罰外，由衛(wèi)生部門或勞動(dòng)和社會(huì)保障部門責(zé)令整改，可暫?；蛉∠?zé)任人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及直接責(zé)任人給予行政處分；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠t(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)?？ń釉\參保人員住院治療的；

（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機(jī)構(gòu)有條件診治的病人推諉給其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（四）不因病施治、重復(fù)檢查、重復(fù)配藥、超量開藥的；

（五）不執(zhí)行國家和省、市規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大或分散收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)的；

（六）醫(yī)療費(fèi)用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；

（七）將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或?qū)⒆再M(fèi)藥品變換名稱補(bǔ)償（報(bào)銷）的；

（八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率或基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目占已開展的醫(yī)療服務(wù)的比例不符合規(guī)定的；

（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（十）參保病人自費(fèi)藥品數(shù)量超過規(guī)定比例的；

（十一）內(nèi)設(shè)科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫(yī)保定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動(dòng)的。

第八章舉報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)

第三十八條實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。任何人發(fā)現(xiàn)任何單位或個(gè)人有違法違規(guī)行為的，均可向監(jiān)察部門、縣衛(wèi)生行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣勞動(dòng)保險(xiǎn)保障部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。經(jīng)查證屬實(shí)的，給予舉報(bào)者一定的獎(jiǎng)勵(lì)，并為之保密。

第九章附則

第三十九條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門審查認(rèn)定，與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站簽訂協(xié)議，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。

第四十一條農(nóng)村合作醫(yī)療村級(jí)衛(wèi)生組織及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診點(diǎn)管理參照本辦法執(zhí)行。

第7篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

[關(guān)鍵詞] PDCA；患者知情同意書；醫(yī)療質(zhì)量管理

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（b）-0138-03

患者的知情同意權(quán)是患者一切權(quán)力得到保護(hù)的關(guān)鍵，也是平衡醫(yī)患雙方信息的重要保障[1]。由于醫(yī)療行為的實(shí)施會(huì)涉及患者的多項(xiàng)權(quán)力，如生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)，甚至心理的健康，醫(yī)務(wù)人員如果能夠充分重視患者的知情同意權(quán)，將會(huì)給醫(yī)療實(shí)踐帶來很多益處和保障。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，患者是否行使了知情同意權(quán)就成為至關(guān)重要的責(zé)任歸屬依據(jù)。PDCA是20世紀(jì)50年代由美國質(zhì)量管理專家W.E.Deming博士提出，包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（action）4個(gè)步驟[2]，目前已被廣泛應(yīng)用到醫(yī)療管理行為中?；颊咧橥鈾?quán)目前已作為一項(xiàng)重要的醫(yī)療制度貫徹在醫(yī)療實(shí)踐中，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用PDCA循環(huán)理論提升醫(yī)療質(zhì)量管理[3]，為認(rèn)真貫徹執(zhí)行知情同意權(quán)在臨床中的應(yīng)用，同時(shí)也為了保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，本院應(yīng)用PDCA四步循環(huán)法對(duì)知情同意書進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽樣調(diào)查本院2008年1月～2011年12月住院病歷共5721份，其中男3369例，女2352例；手術(shù)病歷4096例，非手術(shù)病歷1625例；2008年1月～2009年12月共2811例為改進(jìn)前對(duì)照組，2010年1月～2011年12月2910例病歷為持續(xù)改進(jìn)后實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男1651例，女1160例；手術(shù)病歷2011例，非手術(shù)病歷800例；化療病歷1991例，非化療病歷820例；自費(fèi)病歷2000例，非自費(fèi)病歷811例；輸血病歷1381例，非輸血病歷1430例。實(shí)驗(yàn)組男1718例，女1192例；手術(shù)病歷2085例，非手術(shù)病歷825例；化療病歷2062例，非化療病歷848例；自費(fèi)病歷2079例，非自費(fèi)病歷831例；輸血病歷1429例，非輸血病歷1481例。兩組的男女性別構(gòu)成比、手術(shù)/非手術(shù)、化療/非化療、自費(fèi)/非自費(fèi)以及輸血和非輸血病歷等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 PDCA循環(huán)管理方法

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 組建質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì) 由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控人員、病案室及病歷檢查專家組成。

1.2.1.2 指導(dǎo)原則 根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)及文件以及上海市知情同意書范本制訂的患者知情同意書。

1.2.1.3 涉及范圍 ①授權(quán)委托書。②手術(shù)治療。③麻醉。④化療。⑤自費(fèi)藥物/材料使用。⑥輸血治療。⑦有創(chuàng)檢查。⑧患者告知書以及其他具有下列情形之一的特殊檢查或醫(yī)療活動(dòng)：有一定的危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；切除肢體或重要器官，可能影響身體功能以及對(duì)身體外觀發(fā)生重大改變的手術(shù)和檢查措施。

1.2.1.4 檢查內(nèi)容 知情同意書是否缺如、同意書項(xiàng)目內(nèi)容是否全面覆蓋、各項(xiàng)目/內(nèi)容是否漏填、委托人簽名、院方簽名、委托人更替是否及時(shí)。

1.2.2 實(shí)施階段

①以質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)為主要成員，每月對(duì)全院終末病歷進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總、分析；②醫(yī)院展開督導(dǎo)工作，實(shí)行科室內(nèi)每月出院及在院運(yùn)行病史自查及整改；③醫(yī)務(wù)處組織科室與科室間每季度互查病史及每周定期至各臨床科室檢查醫(yī)療服務(wù)及病史質(zhì)量，并不定期抽查；④每周醫(yī)務(wù)處至科室督查醫(yī)療服務(wù)及病歷質(zhì)量；⑤醫(yī)院積極開展各項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，針對(duì)既往病歷中存在的共性問題進(jìn)行總結(jié)分析；⑥聘請(qǐng)醫(yī)療管理及資深醫(yī)學(xué)及法律專家講解醫(yī)療法律法規(guī)，講解典型病例舉一反三，深刻總結(jié)。

1.2.3 檢查階段

①每月綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，總結(jié)主要問題，發(fā)放書面整改并隨訪科室整改結(jié)果；②存在嚴(yán)重問題病史進(jìn)行曝光及公示，同時(shí)與科室及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)掛鉤，反復(fù)多次整改效果不利者加重處罰；③提出整改措施，協(xié)調(diào)各部門職能的落實(shí)；④對(duì)共性問題及反復(fù)整改科室進(jìn)行重新培訓(xùn)和考核。

1.2.4 處理階段

經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量管理控制，本院的知情同意書合格率明顯提高，且保持穩(wěn)定，當(dāng)然依然存在一些問題有待進(jìn)一步監(jiān)督提高。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所抽檢病歷的各類患者知情同意書的缺如情況、上述檢查內(nèi)容中存在問題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分別計(jì)算知情同意書缺如率和合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間基本情況比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

對(duì)照組患者知情同意書總體合格率為82.3%，而其中知情同意書缺如率為5.9%，輸血同意書合格率僅為67.3%；知情同意書檢查中存在問題主要為：同意書缺如、項(xiàng)目漏填、缺院方或患方簽名等；實(shí)驗(yàn)組知情同意書的合格率明顯提高，所有知情同意書合格率均>90%，總體合格率為97.0%，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；同時(shí)存在問題的項(xiàng)目分類也明顯減少，同意書缺如情況基本杜絕（0.3%），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）（表1）。

3 討論

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的運(yùn)轉(zhuǎn)離不開管理循環(huán)的轉(zhuǎn)動(dòng)，實(shí)踐過程中成功的經(jīng)驗(yàn)要加以肯定，或者模式化或者標(biāo)準(zhǔn)化以適當(dāng)推廣；失敗的教訓(xùn)要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)，不斷促進(jìn)質(zhì)量的提高[4-5]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的中心、重心和核心?，F(xiàn)今的醫(yī)療質(zhì)量涵蓋了臨床質(zhì)量、臨床服務(wù)、附加價(jià)值、療效以及費(fèi)用等多個(gè)方面，更需要科學(xué)化的管理方法[6-7]。PDCA循環(huán)的4個(gè)基本階段正是醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)管理程序，醫(yī)療質(zhì)量也正是在不斷循環(huán)中得以提高的[8-10]。

醫(yī)療知情同意書屬于醫(yī)療法律文書范疇，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行為中[11-12]。注重患者知情權(quán)益不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范和合法化程度的體現(xiàn)[13-14]，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員尊重患者自的體現(xiàn)，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)[15]。規(guī)范知情同意書在臨床工作中的使用，不僅可以提高工作效率，在診療過程中也容易得到患者及其家屬的理解和配合，而且有利于診治患者[16]；同時(shí)也可以減少/避免由于醫(yī)療知情同意書書寫不全引發(fā)的醫(yī)療糾紛。在此次的全院病歷患者知情同意書合格率質(zhì)量改進(jìn)和監(jiān)測中，筆者發(fā)現(xiàn)存在的主要問題為：知情同意書缺如，知情同意書基本項(xiàng)目缺如，各類項(xiàng)目填寫不全/不當(dāng)，委托人未及時(shí)更替造成無效委托，缺患方和（或）院方簽名，知情同意書版本不統(tǒng)一。遵循PDCA循環(huán)原則，檢查后總結(jié)問題分析發(fā)生具體的原因：①患者知情同意書實(shí)施初期尚未概括全部項(xiàng)目；②知情同意書版本使用統(tǒng)一版本，未按照科室特點(diǎn)特色進(jìn)行更新和設(shè)置，導(dǎo)致細(xì)節(jié)項(xiàng)目遺漏，內(nèi)容不全面；③醫(yī)護(hù)人員對(duì)知情同意書重視度不夠，尤其是新增部分，如自費(fèi)藥物/材料知情同意書、有創(chuàng)檢查知情同意書等；④部分知情同意書院方對(duì)主管簽署人定位不明確導(dǎo)致遺漏；⑤患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任不足導(dǎo)致信息填寫錯(cuò)誤，同時(shí)由于部分患者家庭關(guān)系復(fù)雜，頻繁更替人/委托人導(dǎo)致無效委托增多；⑥初期醫(yī)院未將知情同意書合格率與科室績效考核及經(jīng)濟(jì)分配等掛鉤。在此基礎(chǔ)上，本院實(shí)施了PDCA的處理環(huán)節(jié)，不僅完善了定期檢查制度，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)各科室的培訓(xùn)、講座，聘請(qǐng)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)資深醫(yī)學(xué)及法學(xué)專家講解醫(yī)療法律法規(guī)，使患者及其家屬更好地了解知情同意書存在的重要性及必要性，知情同意書的出現(xiàn)不僅是醫(yī)生職責(zé)的體現(xiàn)，更是患者及其家屬對(duì)自身權(quán)益的有力保障，取得醫(yī)患雙方的理解，更有利于促進(jìn)病史質(zhì)量的提高。在經(jīng)過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)后，本院知情同意書的合格率得到明顯提高，知情同意書缺如（尤其是手術(shù)及麻醉等2項(xiàng)重要的知情同意書）的情況基本杜絕。在后續(xù)2010～2011年度病歷的監(jiān)測中，本院患者知情同意書不僅現(xiàn)有版本在內(nèi)容上得到了完善和更新；同時(shí)結(jié)合本院專業(yè)特點(diǎn)，增設(shè)了一些特殊知情同意書，在保證患者得到全面醫(yī)療的同時(shí)，有效防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

當(dāng)然，隨著時(shí)間的推移，部分知情同意書的合格率也有一定程度的下滑，這也充分說明了PDCA循環(huán)是一個(gè)不斷推進(jìn)的過程，一次PDCA不能解決所有問題，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題是醫(yī)療質(zhì)量管理的使命。

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第8篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成

醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病

歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正

式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使

用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，

標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)

合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)

際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可

辨。

第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中

醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)

（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者

本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代

理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬

的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人

無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽

字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知

患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬

的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系

人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、

病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生

年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既

往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見

和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要

的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完

成。

第十六條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室

的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑

單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同

意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、

護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑

難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄

等。

第十八條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院

志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院

記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24

小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死

亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、

出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情

況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)

容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病

后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷

有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健

康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥

物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、

舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛

門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)

果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該

機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出

的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住

入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)

有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)

病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后

再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院

記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院

醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十二條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死

亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、

死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十三條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所

進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要

的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分

析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及

其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十四條病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第

一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容

包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中

醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)

鑒別診斷。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性

記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。

書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。

對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記

錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性

病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診

斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診

斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診

療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分

析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病

情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不

確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和

接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄

應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班

后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名

等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診

并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)

出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫

完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小

時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目

前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓

名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、

目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容

包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專

業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或

者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。

內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明

患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。

會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名

稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總

結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、

擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前

在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)

措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方

案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理

措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉

前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手

術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、

術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊

情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，

內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病

歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)

者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用

器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)

另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、

手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡

回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成

的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、

手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十五條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)

的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)

師簽名等。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊

治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由

患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療

項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的

總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出

院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出

院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十八條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救

經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、

死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶

救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或

具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例

進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第三十條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下

達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注"取消"字樣并簽

名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭

醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)

囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁

碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑

內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十一條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查

結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案

號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十二條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、

科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天

數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周

數(shù)等。

第三十三條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理

過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)

）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效

果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理

過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書

寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、

頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情

觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

第四章其他

第三十四條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印

發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔*〕6號(hào)）的規(guī)定書

寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照*年8月29日衛(wèi)生部

令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。

第三十六條民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中

第9篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文

身為醫(yī)務(wù)科，對(duì)一段時(shí)間的工作進(jìn)行總結(jié)是為了肯定成績，找出問題，歸納出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，明確方向，以便進(jìn)一步做好工作。那么自我鑒定該怎么寫呢?下面小編給大家分享一些醫(yī)務(wù)科個(gè)人自我鑒定五篇，希望能夠幫助大家，歡迎閱讀!

醫(yī)務(wù)科個(gè)人自我鑒定1一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，憑著“質(zhì)量第一、病人第一”的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例細(xì)則》、《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等，結(jié)合我院實(shí)際情景，采取切實(shí)可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

一、醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。嚴(yán)格按《山東省病歷書寫基本規(guī)范(試行)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，做到人手一冊(cè)，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，結(jié)合到每個(gè)月的質(zhì)量評(píng)比中，現(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情景匯報(bào)如下：

(一)、臨床科檢查情景

1、病案質(zhì)量：__年住院病人數(shù)39827人次，比__年同比增加28。

6%

__年1—11月各臨床科室總評(píng)結(jié)果比較接近，優(yōu)異的前三名為：精神一科，精神二科，西藥房，三個(gè)科室共獲得11個(gè)月份的10個(gè)第一名(其中精神一科二科共獲八個(gè)，西藥房獲三個(gè)。)。

(1)歸檔病案：①__年1—11月份共抽查歸檔病歷484份，未查及乙級(jí)病歷，甲級(jí)率100%。今年泉州市衛(wèi)生局對(duì)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽取歸檔病歷進(jìn)行評(píng)比，我院獲得第一名。②每月各科室均能在5號(hào)前上繳前一月份的病歷。

(2)現(xiàn)病歷：①嚴(yán)格按《福建省病歷書寫基本規(guī)范(試行)標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)病歷、病程記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)，今年平均每月查及15份病歷病程記錄未按規(guī)定完成，較去年同比有所好轉(zhuǎn)，但完成率隨著月份的遞增日漸提高;②均有及時(shí)辦理住院手續(xù);③門診病歷檢查基本完成。

(3)處方質(zhì)量：每月隨機(jī)抽查5天處方，1—11月份平均合格率為96.2%。

2、院內(nèi)感染控制：、①感染率：對(duì)每一份病歷都進(jìn)行監(jiān)測，__年11月—__年10月共監(jiān)測260份病例，感染病人5例次，感染例次率為2。

1%;感染率為2。9%。②漏報(bào)率：__年11月—__年10月監(jiān)測的病例，漏報(bào)1例次，漏報(bào)率為2%;③每月對(duì)全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測;④在建設(shè)感染性疾病科時(shí)，指導(dǎo)科室的部局及消毒隔離工作;⑤按照衛(wèi)生部的規(guī)定進(jìn)一步規(guī)范了內(nèi)窺鏡、口腔科的操作。

3、文書檔案：基本能按時(shí)按要求完成，主要存在問題：《搶救危重病人登記》、《重危疑難病例討論》記錄不夠仔細(xì)，與交班記錄時(shí)有出入。

無認(rèn)真履行危重病報(bào)告制度。

4、“三基”技能理論考核：對(duì)“三基”進(jìn)行理論考試二次，合格率98%。

5、病床使用率：__年1月1日—11月30日，全院實(shí)際占用床日數(shù)為117954天，前二名為：精神一科，精神二科。

這二個(gè)科室共占全院實(shí)際占用床日數(shù)98%。

全院平均病床使用率86.4%，與去年同比上升較大，婦產(chǎn)科病床使用率同比上一年下降。

6、防止醫(yī)療差錯(cuò)和事故：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)本事培訓(xùn)，異常是對(duì)衛(wèi)生部分發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》的學(xué)習(xí)，并做到人手一冊(cè)，以到達(dá)防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及科學(xué)劃分醫(yī)療事故等級(jí)、正確處理醫(yī)療糾紛、保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。

本年度共有0起醫(yī)療糾紛，為歷年最少。無出現(xiàn)重大醫(yī)療事故。

(二)、醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量

加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改善，注重檢測結(jié)果的附合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測，不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要。

今年1—12月份，心腦電圖室接診患者人數(shù)1500余例，與去年同比增長11%。

(三)、門診部醫(yī)療質(zhì)量

精神科

加大門診部建設(shè)，進(jìn)一步完善各科門診功能，將精神科門診、癲癇門診及神經(jīng)癥門診整合為精神科綜合門診，各區(qū)布局合理，為應(yīng)急精神科急診做好準(zhǔn)備，改建門診大廳，增設(shè)導(dǎo)診服務(wù)臺(tái)，大大改善就醫(yī)環(huán)境。

今年1—12月份門診量254197人次，與__年同比增加12%;

二、繼續(xù)教育

1、把繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，院長親自任繼續(xù)教育領(lǐng)導(dǎo)組組長，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。

今年我院共派出5人外出到省內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近10人次，已進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識(shí)新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，進(jìn)取開展工作，對(duì)提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。

2、今年我院有近20人參加各類成人高考及自學(xué)考試。

3、進(jìn)取撰寫論文，全年共17篇。

4、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動(dòng)，多次到院內(nèi)外發(fā)放健康教育處方。

三、教學(xué)工作

今年共接收進(jìn)修生6人，實(shí)習(xí)生12人，中專實(shí)習(xí)生4人。

四、醫(yī)務(wù)科于8月及11月份分別召開全體進(jìn)修、實(shí)習(xí)生會(huì)議進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，并將進(jìn)一步對(duì)違規(guī)學(xué)生進(jìn)行紀(jì)律教育及處分。

五、傳染病管理

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于實(shí)施傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的通知》，于元月份起開始實(shí)現(xiàn)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，落實(shí)不明原因肺炎、麻疹、afp、新生兒破傷風(fēng)等單病種監(jiān)測，大大提高了疫情報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，__年1月1日至__年11月30日，共報(bào)告結(jié)咳病人兩例，未發(fā)現(xiàn)甲類傳染病及不明原因肺炎病例。

嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)核病“雙向轉(zhuǎn)診”制度，共轉(zhuǎn)病例2人次。

2、設(shè)置感染性疾病科，潔凈區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局相對(duì)合理。

于6月—9月開設(shè)腸道門診及腸道隔離病房，送檢糞便標(biāo)本86例，無收住疑似霍亂病人。

六、保健義診活動(dòng)

1、組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村為當(dāng)?shù)厝罕娂皻埣踩肆x診共15次，配合市衛(wèi)生局、市腫瘤協(xié)會(huì)等分別到青蓮村、湖西村等地進(jìn)行義診、送醫(yī)送藥活動(dòng)，共為老弱病殘的病人診治350余人次，并送藥一千多元，分發(fā)健康處方，深受群眾好評(píng)。

2、派出保健醫(yī)生，為市政府部門各種大型會(huì)議運(yùn)動(dòng)會(huì)等做保健工作共23人次。

3、認(rèn)真做好新生兒計(jì)劃免疫登記造冊(cè)工作，配合疾病監(jiān)控機(jī)構(gòu)搞好全市范圍內(nèi)足齡兒童的計(jì)劃免疫，1—11月份共辦理兒童計(jì)劃免疫368例。

4、開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄48期。

七、體檢工作

今年為中考學(xué)生體檢約1800余人，征兵體檢總檢500余人，為市各機(jī)關(guān)單位、企業(yè)團(tuán)體工作人員、離退休干部健康體檢共3000余人次，在院領(lǐng)導(dǎo)重視及支持下，于今年9月份正式成立體檢科，配備專門的體檢場所及引起b超機(jī)及、心電圖機(jī)等體檢專用設(shè)備并增加相關(guān)人員，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為體檢者供給優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評(píng)，取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

不足之處：。

2、醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室蹲點(diǎn)工作，未能完全開展。

3、科研基礎(chǔ)薄弱，科研成果不足。

醫(yī)務(wù)科個(gè)人自我鑒定220__年是我院“二甲”復(fù)審啟動(dòng)年、開局年，醫(yī)務(wù)科在上級(jí)主管部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各科室的進(jìn)取配合下，堅(jiān)持以病人為中心、以全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實(shí)，使得全年各項(xiàng)工作得以有序的進(jìn)行?，F(xiàn)將本年度的工作鑒定如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善是我們工作的重點(diǎn)，20__年根據(jù)各科室實(shí)際情景制定出了各科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，并參與院方績效考核，使各相關(guān)科室在提高醫(yī)療質(zhì)量方面目標(biāo)明確，工作有章可循，有法可依，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，具體資料如下：

(一)臨床科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理主要體此刻病歷書寫方面。嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及其它醫(yī)療文書的書寫提出規(guī)范化的要求，要求各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，20__年住院病人出院后，歸檔病案全部經(jīng)過科主任、護(hù)士長審查、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員定期抽查，甲級(jí)病歷合格率有所上升。醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)控檢查，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識(shí)和書寫質(zhì)量有所提高，各科室能夠按質(zhì)按量及時(shí)上交病歷。

(二)各醫(yī)技科室：在醫(yī)療質(zhì)量控制方面具體體此刻各種報(bào)告單書寫規(guī)范，及時(shí)性上都有具體標(biāo)準(zhǔn)要求，急診科建立起急診搶救服務(wù)流程，建立了急診留觀、搶救病歷，麻醉科室建立了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)病歷討論等項(xiàng)目，放射科新建重點(diǎn)及疑難病例分析，讀片記錄及重點(diǎn)病例的隨訪，輸血科按時(shí)對(duì)新的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂實(shí)施。各個(gè)臨床科室及醫(yī)技科室完善了危急值報(bào)告制度并認(rèn)真執(zhí)行。

(三)處方質(zhì)量：醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范，按照處方點(diǎn)評(píng)制度開展處方點(diǎn)評(píng)工作，并認(rèn)真鑒定和提出改善。醫(yī)生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動(dòng)態(tài)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行及時(shí)點(diǎn)評(píng)。對(duì)無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違反聯(lián)合用藥原則的、針對(duì)性不強(qiáng)的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。使得醫(yī)生的職責(zé)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和規(guī)范意識(shí)都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，使處方合格率有所提高。

二、醫(yī)療安全

醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療安全工作長抓不懈，把職責(zé)落實(shí)到個(gè)人，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，切實(shí)做好醫(yī)療安全工作。

㈠繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育。

㈡加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及職責(zé)追究制度》，對(duì)于我院的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進(jìn)行職責(zé)追究，著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。我院應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的辦法是：所在科室、醫(yī)務(wù)科、院感科、醫(yī)院四級(jí)把關(guān)，本著和諧的原則進(jìn)行處理，一年來，未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，無醫(yī)療事故發(fā)生。

三、繼續(xù)教育

醫(yī)院是一個(gè)有特殊性質(zhì)的業(yè)務(wù)單位，要提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，必須不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，使技術(shù)水平不斷提高，所以在繼續(xù)教育方面要加大力度。20__年我院派出先后派出各專業(yè)多名專業(yè)技術(shù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，多次參加上級(jí)各部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。另外每周要求各科室組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并定期不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。并鼓勵(lì)醫(yī)院職工進(jìn)取參加各種相關(guān)資格考試和職稱考試，鼓勵(lì)大家踴躍。

四、臨床路徑和單病種控費(fèi)

加強(qiáng)臨床路徑管理和單病種控費(fèi)管理，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科學(xué)安排，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床路徑的要求，結(jié)合我院實(shí)際情景，完善并及時(shí)修改路徑，按照“二甲”復(fù)審的要求制定了貼合我院實(shí)際的臨床路徑病種20種，并已網(wǎng)絡(luò)上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。

五、嚴(yán)格抗生素管理

在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中，我院嚴(yán)格落實(shí)精神，嚴(yán)格按照上級(jí)主管部門要求，加大抗生素管理處罰力度，先后兩次組織學(xué)習(xí)，制動(dòng)抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則，加入到績效考核當(dāng)中，每月進(jìn)行一次抗菌藥物審查，門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率較去年有所下降。

六、艾滋病抗病毒治療方面

20__年初我院派出醫(yī)師、護(hù)士各一名參加國家級(jí)免費(fèi)抗病毒治療培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，并取得了合格證書，回院后進(jìn)取籌備我院的免費(fèi)抗病毒治療門診，抗病毒治療門診已運(yùn)轉(zhuǎn)以來已經(jīng)取得了必須的成績。

七、成立血液透析室

周邊醫(yī)院都先后成立了血液透析科(室)，今年根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要我們有計(jì)劃的選送醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并購置了4臺(tái)血液透析機(jī)，開展血液透析治療項(xiàng)目，大大方便了我縣老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的醫(yī)療服務(wù)本事進(jìn)一步提升。

八、中醫(yī)科建設(shè)

因我縣沒有中醫(yī)院，中醫(yī)在我縣的發(fā)展和我縣老百姓對(duì)中醫(yī)方面的服務(wù)需求靠我院供給，所有加強(qiáng)我院中醫(yī)科的建設(shè)，加大力度培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)方面的人才是我院近幾年的努力方向，目前我院正籌備建設(shè)全國中醫(yī)示范單位。

九、愛嬰醫(yī)院的建設(shè)

我院自1996年創(chuàng)立愛嬰醫(yī)院以來始終注重愛嬰醫(yī)院的建設(shè)。異常是在今年全國開展愛嬰醫(yī)院復(fù)核檢查工作中我院高度重視，以醫(yī)務(wù)科牽頭組織相關(guān)科室進(jìn)取開展工作迎接愛嬰醫(yī)院復(fù)核檢查，經(jīng)過全院職工的共同努力，我院愛嬰醫(yī)院工作取得了必須的成績，經(jīng)過自查和縣、市衛(wèi)生局組織專家復(fù)核，我院基本到達(dá)愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)檢查，還存在一些不足之處，如產(chǎn)兒科業(yè)務(wù)用房不足，配奶間設(shè)置不規(guī)范、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)愛嬰醫(yī)院工作認(rèn)識(shí)不足等。今后要繼續(xù)加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院的管理工作，建立和完善各種制度，加?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽迸嘌島桶ひ皆盒ぷ鰨?、科学、持久地开展促进、?；ず橢С幟溉槲寡陌ば卸?，矚g咸岣卟埔攪萍際跛膠頭癖臼隆?/p>總之，20__年，醫(yī)務(wù)科在取得了一些成績的同時(shí)，也還存在著一些不足和問題。如：醫(yī)務(wù)科人少事多、怕得罪人、手段不夠果斷導(dǎo)致醫(yī)務(wù)管理不夠完善，管理措施落實(shí)不到位等，這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。我們?cè)冈俳釉賲?，努力工作，不斷克服前進(jìn)中存在的問題和困擾。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，醫(yī)院的工作會(huì)日趨完善，醫(yī)院的明天會(huì)更好。

醫(yī)務(wù)科個(gè)人自我鑒定320__年即將過去，在這一年里，醫(yī)務(wù)科在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞以人為本、科學(xué)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量與安全，不斷學(xué)習(xí)、提高人員素質(zhì)等方面作了一些工作，現(xiàn)鑒定如下：

一、樹立以人為本，做到科學(xué)發(fā)展。

科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力。20__年醫(yī)務(wù)科圍繞以人為本，科學(xué)發(fā)展做了很多工作：

1、建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

今年，醫(yī)務(wù)科經(jīng)過策劃運(yùn)作，收集、整理了全院醫(yī)、藥、護(hù)、技人員檔案，做到每人一份技術(shù)檔案，存放于專用檔案框中。同時(shí)制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)結(jié)構(gòu)，方便了醫(yī)院的管理，為他們晉升、晉級(jí)、進(jìn)修、培訓(xùn)供給了便捷與保障。

2、做好醫(yī)務(wù)人員的好后勤、好幫手，提高醫(yī)務(wù)人員工作進(jìn)取性。

20__年，圍繞在職醫(yī)務(wù)人員晉升、晉級(jí)，醫(yī)務(wù)科不遺余力做好很多工作。幫忙貼合晉升條件的醫(yī)務(wù)人員報(bào)名參加外語、計(jì)算機(jī)、理論水平測試，和晉升檔案組織準(zhǔn)備工作等，做到讓每一位貼合條件的醫(yī)務(wù)人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫(yī)務(wù)人員感受到主管部門、醫(yī)院對(duì)他們的關(guān)心與關(guān)懷，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作進(jìn)取性。

二、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療工作的生命線。20__年圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

1、建立健全各種醫(yī)療管理組織。

今年，醫(yī)務(wù)科組織成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、輸血管理委員會(huì)，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了組織保障。

2、建立健全各種規(guī)則制度。

今年，醫(yī)務(wù)科結(jié)合我院實(shí)際，參考相關(guān)醫(yī)療管理制度，制定了《醫(yī)院十三項(xiàng)核心管理制度》，并人手一冊(cè)。同時(shí)制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關(guān)制度》、《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《住院患者化驗(yàn)檢查程序》等，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了制度保障。

3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督職責(zé)制。

一年來，按照醫(yī)院管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科每周一次參與行政大查房，定期不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查與監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對(duì)醫(yī)療行為實(shí)施獎(jiǎng)懲。起到了全程監(jiān)督，管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

三、進(jìn)取開展醫(yī)療活動(dòng)，圓滿完成醫(yī)療工作。

醫(yī)務(wù)科在全院醫(yī)療活動(dòng)中起主持、管理、組織、協(xié)調(diào)之責(zé)。今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療工作做了很多工作，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%，住院患者2289人次，住院手術(shù)1164人次。

四、進(jìn)取調(diào)解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療工作秩序。

在當(dāng)前的醫(yī)療背景下，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，我院也不例外。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，直接導(dǎo)致正常醫(yī)療秩序的破壞，更有患者會(huì)導(dǎo)致群體性暴力事件的發(fā)生。它是一個(gè)十分復(fù)雜而難以解決的問題。應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科總是全力以赴，每起糾紛的協(xié)調(diào)、資料的整理、均能及時(shí)組織到位。醫(yī)療糾紛處理后的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付工作亦由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)負(fù)責(zé)完成。今年共主持及自我處理醫(yī)療糾紛13起，醫(yī)療糾紛的處理率達(dá)100%，醫(yī)療保險(xiǎn)賠付準(zhǔn)備工作已全部完成，直等保險(xiǎn)公司的賠付。

五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，是醫(yī)療發(fā)展的趨勢，是醫(yī)院新的醫(yī)療收入增長點(diǎn)。今年醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)引進(jìn)了“長程心電圖”等新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，起到了推廣醫(yī)院業(yè)務(wù)與發(fā)展的作用。

六、開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。今年醫(yī)務(wù)科組織大型醫(yī)療業(yè)務(wù)講座4起，其他小型講座多次。要求臨床科室每月舉辦業(yè)務(wù)技術(shù)講座1次，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的氛圍。選派各科業(yè)務(wù)人員參加孝感醫(yī)學(xué)會(huì)組織的各種各級(jí)學(xué)術(shù)年會(huì)，推進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)交流。經(jīng)過培訓(xùn)、進(jìn)修及學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)整體素質(zhì)。

七、鼓勵(lì)臨床科研，提高醫(yī)院影響力。

科學(xué)研究是學(xué)術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)科進(jìn)取鼓勵(lì)醫(yī)院各科醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合臨床實(shí)際，進(jìn)取開展臨床科研和撰寫科研論文。今年共取得科研成果一項(xiàng)，發(fā)表及交流學(xué)術(shù)論文16篇。

八、開展臨床教學(xué)，培養(yǎng)后繼人才。

醫(yī)療教學(xué)是醫(yī)院工作的一個(gè)重要組成部分。今年我院共理解襄南片內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)的項(xiàng)目一項(xiàng)，圓滿完成了培訓(xùn)工作任務(wù)。理解進(jìn)修生7名，實(shí)習(xí)20名，見習(xí)學(xué)生16名。進(jìn)修生、實(shí)習(xí)、見習(xí)生對(duì)我院教學(xué)工作均感滿意。

九、組織健康體檢，造福學(xué)生、居民。

今年，我院對(duì)襄南6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計(jì)41所學(xué)校16250多學(xué)生健康體檢。對(duì)二中、南河中心學(xué)區(qū)共計(jì)440多名教師、邱子村委會(huì)、馬口鎮(zhèn)政協(xié)、金馬水泥廠工人等100余人進(jìn)行了健康體檢，慢性病審核400多人勵(lì)，受到人民群眾的一致好評(píng)，取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

十、樹立整體意識(shí)，配合中心工作。

樹立整體意識(shí)、大局觀念，進(jìn)取配合醫(yī)院中心工作，是醫(yī)務(wù)科的工作準(zhǔn)則。今年在全球范圍內(nèi)勢虐的甲型H1N1流感，為人類的健康帶來了危險(xiǎn)。應(yīng)對(duì)這一特殊事件，醫(yī)務(wù)科進(jìn)取組織與配合，及時(shí)完成了醫(yī)院甲型H1N1防控領(lǐng)導(dǎo)小組及實(shí)施細(xì)則，建立了發(fā)熱門診與發(fā)熱預(yù)檢分診處，組織了醫(yī)務(wù)人員甲型H1N1流感知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。

然而，20__年，醫(yī)務(wù)科在取得了一些成績的同時(shí)，也還存在者一些不足和問題。如：醫(yī)務(wù)管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實(shí)不到位等，以致發(fā)生兩起重大的醫(yī)療差錯(cuò)、事故。這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。

醫(yī)務(wù)科個(gè)人自我鑒定420__年，醫(yī)務(wù)科在上級(jí)主管部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各科室的進(jìn)取配合下，堅(jiān)持以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實(shí)，使得全年各項(xiàng)工作得以有序的進(jìn)行。現(xiàn)將本年度的工作鑒定如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量?

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題。醫(yī)務(wù)科把嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為首要任務(wù)，經(jīng)過本年度的嚴(yán)格管理、狠抓落實(shí)，我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作都取得了必須的成效。?

1、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量?根據(jù)本院工作實(shí)際，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，每月對(duì)各科室進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，督促各科室進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的工作落實(shí)。

加強(qiáng)對(duì)各科室核心制度執(zhí)行情景的督導(dǎo)檢查，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。?

2、醫(yī)療文書質(zhì)量?嚴(yán)格按照新版《病歷書寫規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷的書寫提出進(jìn)一步規(guī)范化的要求，并督促各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，終末病案要經(jīng)過各科室質(zhì)控醫(yī)師審查，歸檔后由醫(yī)務(wù)科再次抽查。

今年我院甲級(jí)病歷合格率雖然較去年有提高，但其中仍存在很多不足，在醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床各科室終末病歷抽查年度鑒定中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別問題反復(fù)存在，外科病歷書寫較內(nèi)科病歷差，甚至有乙級(jí)病歷出現(xiàn)。

3、處方質(zhì)量醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范，按照處方點(diǎn)評(píng)制度開展處方點(diǎn)評(píng)工作，并認(rèn)真鑒定和提出改善。

醫(yī)生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動(dòng)態(tài)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行及時(shí)點(diǎn)評(píng)。對(duì)無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違反聯(lián)合用藥原則的、針對(duì)性不強(qiáng)的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。使得醫(yī)生的職責(zé)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和規(guī)范意識(shí)都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，保證了處方合格率的達(dá)標(biāo)。

二、醫(yī)療安全

醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療安全工作長抓不懈，把職責(zé)落實(shí)到個(gè)人，各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好醫(yī)療安全工作。

1、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，適時(shí)在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及職責(zé)追究制度》，對(duì)于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進(jìn)行職責(zé)追究，著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、從控制醫(yī)療缺陷入手，強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、糾紛病人等的隨時(shí)報(bào)告制度。

4、定期召開醫(yī)療安全會(huì)議，通報(bào)醫(yī)療安全事件及(法制宣傳活動(dòng)鑒定)醫(yī)療糾紛的處理情景，鑒定經(jīng)驗(yàn)。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作

1、20__年舉辦各種業(yè)務(wù)講座12場次。

主要涉及急診急救相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范及處理講座、內(nèi)外科常見病的治療常識(shí)及新進(jìn)展、培訓(xùn)抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用等資料。

2、本年度我院繼續(xù)開展“崗位練兵技能比武活動(dòng)”活動(dòng)，依據(jù)醫(yī)院工作任務(wù)和各級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的崗位職責(zé)，努力提高全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平。

今年我院組織全體醫(yī)療技術(shù)人員進(jìn)行理論考試一次、技能操作比武1次，較圓滿的完成了活動(dòng)的各項(xiàng)要求，得到承德市衛(wèi)生局年終考核組的肯定。3、完成對(duì)醫(yī)療醫(yī)技CME對(duì)象112人的學(xué)分登記，圓滿完成了市繼續(xù)教育辦公室的驗(yàn)證審驗(yàn)。全院二級(jí)學(xué)科CME覆蓋率為100%;20__年度學(xué)分達(dá)標(biāo)比例為100%。

四、科教工作方面

1、今年我院醫(yī)療技術(shù)人員、經(jīng)濟(jì)緊張，未派出人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí);

參加各類省級(jí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)多次，為醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)，新方法和新經(jīng)驗(yàn)。全年醫(yī)院35篇，科研立項(xiàng)4項(xiàng)。

2、規(guī)范實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員的登記和管理，安排好實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作及轉(zhuǎn)科時(shí)程，及時(shí)檢查帶教效果。

各科室轉(zhuǎn)科結(jié)束時(shí)，由科室主任對(duì)實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)生在本科室的相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行考核，考核合格后，到醫(yī)務(wù)科報(bào)到，按照轉(zhuǎn)科安排時(shí)間進(jìn)行下一科室的實(shí)習(xí)、見習(xí)。

五、臨床路徑方面

開展7個(gè)單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統(tǒng)計(jì)完成路徑的人數(shù)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科匯總上報(bào)衛(wèi)生局。臨床路徑的開展，切實(shí)有效的規(guī)范了醫(yī)療行為，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在必須程度上也遏制了亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象。

六、藥品管理方面

對(duì)麻醉藥品實(shí)行每月監(jiān)督檢查制度，按國家法律法規(guī)對(duì)購進(jìn)、銷售、保管、銷毀進(jìn)行監(jiān)管，辦理癌癥病人麻醉藥品專用卡35人次，每月按時(shí)隨診、更換，保證了患者的正常使用，杜絕了非法外流。醫(yī)務(wù)科兼職藥品不良反應(yīng)站的工作，對(duì)本院藥品不良反應(yīng)進(jìn)行了嚴(yán)密的監(jiān)測，及時(shí)完成完成藥品器械不良反應(yīng)的收集、上報(bào)工作。本年度藥品不良反應(yīng)上報(bào)工作受到市藥監(jiān)局的表揚(yáng)。

七、對(duì)口支援、下鄉(xiāng)義診

與營子鎮(zhèn)衛(wèi)生院、馬圈鎮(zhèn)衛(wèi)生院、興隆縣北營房鄉(xiāng)衛(wèi)生院、興隆縣李家營鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，認(rèn)真落實(shí)，對(duì)基層衛(wèi)生院進(jìn)行了技術(shù)指導(dǎo)和義診，受到基層醫(yī)院的歡迎。

八、完成院里及上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門指派的其他臨時(shí)事務(wù)性工作

醫(yī)務(wù)科作為醫(yī)院的職能科室，許多工作離不開其他科室的支持和幫忙，我在此代表醫(yī)務(wù)科向大家表示感激，并且期望在新的一年里經(jīng)過我們共同的努力使醫(yī)院的明天更完美!

醫(yī)務(wù)科個(gè)人自我鑒定5一年來，我在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，在同事的幫忙下，使個(gè)人素質(zhì)、工作本事和業(yè)務(wù)水平等各方面都有了較大的提高。今日向領(lǐng)導(dǎo)和同志們述職如下。

一、努力學(xué)習(xí)，加強(qiáng)修養(yǎng)，全面提高自身素質(zhì)

自覺學(xué)習(xí)政治理論知識(shí)和業(yè)務(wù)技術(shù)知識(shí)，時(shí)刻用先進(jìn)的理論武裝自我的思想和頭腦，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)人生觀世界觀改造，增強(qiáng)辨別是非的本事，增強(qiáng)政治敏銳性和預(yù)見力，增強(qiáng)干事創(chuàng)業(yè)的本事，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅(jiān)定，實(shí)踐上自覺。明確了當(dāng)前和今后的學(xué)習(xí)和工作目標(biāo)，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個(gè)人整改措施，為進(jìn)一步做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作奠定了較為堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)。

二、愛崗敬業(yè)，盡職盡責(zé)，為塑造醫(yī)務(wù)科嶄新形象做貢獻(xiàn)

1、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，千方百計(jì)為臨床一線科室保駕護(hù)航，為領(lǐng)導(dǎo)分憂解難，寧肯自我受委屈，不要科室擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，寧肯自我有壓力，不要領(lǐng)導(dǎo)有不滿。

2、提高創(chuàng)新意識(shí)，增強(qiáng)創(chuàng)新本事。

使我院醫(yī)政管理向科學(xué)化、信息化，制度化轉(zhuǎn)變。

3、增強(qiáng)實(shí)干精神，盡職盡責(zé)，恪盡職守，愛崗敬業(yè)，無私奉獻(xiàn)。

4、正確處理各種關(guān)系。

對(duì)上級(jí)部門和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位;對(duì)同事，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互助互愛;對(duì)基層，做到嚴(yán)于律己，寬以待人，以身作則;對(duì)社會(huì)、對(duì)外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自已的一言一行，維護(hù)醫(yī)院和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的威信，維護(hù)醫(yī)務(wù)科的整體形象。