醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱普愛(ài)醫(yī)院)是一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位910張，實(shí)際開放床位1527張，設(shè)有70余個(gè)臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內(nèi)科、腫瘤科等市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，承擔(dān)著武漢地區(qū)社保對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行基本情況見表1。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量不斷增長(zhǎng)。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長(zhǎng)幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長(zhǎng)為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長(zhǎng)幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長(zhǎng)幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個(gè)人負(fù)擔(dān)率呈下降趨勢(shì)，住院個(gè)人自費(fèi)率控制在較低水平（小于5%）。探索與實(shí)踐面對(duì)醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運(yùn)行機(jī)制，營(yíng)造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營(yíng)造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內(nèi)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長(zhǎng)到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)管辦、物價(jià)科、藥劑科、財(cái)務(wù)科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制，組建由臨床一線醫(yī)生與護(hù)士長(zhǎng)為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責(zé)。首先提高全院干部職工對(duì)落實(shí)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)。其次是制定實(shí)施宣傳培訓(xùn)計(jì)劃，組織醫(yī)保政策知識(shí)大講堂，到臨床科室宣講培訓(xùn)及專題輔導(dǎo)；將市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定及院內(nèi)管理制度匯編成冊(cè)，下發(fā)到臨床醫(yī)務(wù)人員；在醫(yī)院網(wǎng)站上開辟“醫(yī)保園地”，介紹相關(guān)政策，供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查閱與學(xué)習(xí)；舉辦新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過(guò)醫(yī)保政策考試才能取得處方權(quán)。通過(guò)營(yíng)造醫(yī)保文化，全院人人關(guān)心、學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保良性運(yùn)轉(zhuǎn)。適應(yīng)結(jié)算方式改革，完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛(ài)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理辦法》、《普愛(ài)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理辦法》、《普愛(ài)醫(yī)院門診重癥（慢性?。┕芾磙k法》、《普愛(ài)醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》、《普愛(ài)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》等，對(duì)每一個(gè)工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時(shí)，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核范圍，制定詳細(xì)的考評(píng)指標(biāo)，明確各部門每日、每周、每月應(yīng)做的工作，為醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)提供了動(dòng)力。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程管理，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定考核的要求，醫(yī)院嚴(yán)把六個(gè)關(guān)口，即嚴(yán)把門診重癥治療管理、住院資格審驗(yàn)、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費(fèi)管理、病歷質(zhì)量管理。通過(guò)六個(gè)關(guān)口的管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和干預(yù)，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時(shí)，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目名稱及價(jià)格、藥品價(jià)格、材料價(jià)格、醫(yī)保相關(guān)政策予以公示；堅(jiān)持“住院費(fèi)用明細(xì)清單制度”及“醫(yī)療費(fèi)用查詢制”，提高收費(fèi)透明度，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。4加強(qiáng)信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)、指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，隨時(shí)提供給相關(guān)管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。建立了醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費(fèi)用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用總額控制在合理水平。

結(jié)論與建議

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度要具有激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運(yùn)用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和改善服務(wù)，實(shí)施合理有效治療，降低成本，提高質(zhì)量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式要科學(xué)合理，根據(jù)基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確?；鸢踩?a href="http://www.coffee125.com/haowen/248690.html" target="_blank">醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益兼顧起來(lái)。二是要經(jīng)過(guò)平等協(xié)商談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。過(guò)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“一口價(jià)”有失公平，現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)也不能搞“一口價(jià)”。各地實(shí)踐表明，談判協(xié)商確定的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式不僅彰顯科學(xué)合理性，而且談判協(xié)商的過(guò)程也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳的過(guò)程，是動(dòng)員和激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的一種有效激勵(lì)機(jī)制。在醫(yī)療需求急劇增長(zhǎng)、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛(ài)醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長(zhǎng)的路子，其內(nèi)在因素在于醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保政策的宣傳學(xué)習(xí)和營(yíng)造醫(yī)保文化，具有主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的理念、管理制度和考核激勵(lì)機(jī)制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰(shuí)走得早、走得好，誰(shuí)就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

第2篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付

一、健康管理的內(nèi)涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說(shuō)明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。

雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn)；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。

二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性

（一）順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)

我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策?！秶?guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》明確提出：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。

（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求

自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。

（三）滿足群眾現(xiàn)實(shí)的需求

積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值

在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無(wú)論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。

四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考

（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步

將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來(lái)，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

（二）利用個(gè)人賬戶支持健康管理服務(wù)

一直以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問(wèn)題，部分參保人員個(gè)人賬戶資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶的資金“購(gòu)買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無(wú)助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過(guò)個(gè)人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。

（三）采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)

在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過(guò)綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。

（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過(guò)提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來(lái)監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。

（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用

健康管理原本是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本，增加利潤(rùn)而主動(dòng)采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)除了控制成本以外，還有增加利潤(rùn)的要求，在這雙重動(dòng)力之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司會(huì)積極采取健康管理措施，對(duì)中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目開發(fā)保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)的追求，鼓勵(lì)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)也支持商業(yè)保險(xiǎn)公司整合市場(chǎng)資源，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉偉，陸曉農(nóng)，王秀瑛等醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理的可行性探討[J]中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007（2）

[3]王波，韓春麗，張D在醫(yī)保基金合理使用中開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)途徑探討[J]中醫(yī)藥管理雜志，2011（3）[ZK）]

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[5]沈煥根加強(qiáng)健康管理服務(wù)放大醫(yī)保功能效應(yīng)――江蘇省太倉(cāng)市實(shí)踐大病保險(xiǎn)制度的啟示[J]中國(guó)保險(xiǎn)，2014（2）

[6]江莉莉，巢健茜，劉恒等老年人健康管理引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系初探[J]中國(guó)老年學(xué)雜志，2010（1）

第3篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞:健康管理；中醫(yī)“治未病”；醫(yī)保支付

一、健康管理的內(nèi)涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約4.5元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說(shuō)明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索:2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開始關(guān)注健康管理的最早探索;2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍;2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍;2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn);2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。

二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性

(一)順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)

我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策?！秶?guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006—2020)》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》明確提出:“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。

(二)符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求

自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。

(三)滿足群眾現(xiàn)實(shí)的需求

積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50.2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值

在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出:“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無(wú)論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。

四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考

(一)醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來(lái)，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

(二)利用個(gè)人賬戶支持健康管理服務(wù)

一直以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問(wèn)題，部分參保人員個(gè)人賬戶資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶的資金“購(gòu)買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無(wú)助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過(guò)個(gè)人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。

(三)采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)

在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過(guò)綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰Α⑨t(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。

(四)將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過(guò)提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來(lái)監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。

(五)充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用

第4篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保；管理；合理控制；醫(yī)療費(fèi)用

在社會(huì)保障制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度則是一個(gè)十分重要的組成部分，同時(shí)也是關(guān)系到人們切身利益的事情[1]。然而醫(yī)院則是實(shí)施和落實(shí)醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)收支平衡和略有結(jié)余以及有效的控制醫(yī)療費(fèi)用支出，必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合理的規(guī)范，實(shí)施嚴(yán)格的醫(yī)保管理，同時(shí)還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時(shí)間等，進(jìn)而獲得最大化的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但是對(duì)于怎么樣去規(guī)范醫(yī)保管理，做到有效而合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，則是目前醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的問(wèn)題，以下是詳細(xì)報(bào)道。

1 醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)理解并掌握醫(yī)保政策

在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前，患者來(lái)院就醫(yī)，其的費(fèi)用到所在的單位進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病，而不需要負(fù)責(zé)費(fèi)用等問(wèn)題。然而在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，患者來(lái)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人承擔(dān)部分則直接在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，需要醫(yī)保報(bào)銷的則由定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)月與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于患者住院的費(fèi)用，則是采取定額結(jié)算的方式。如果醫(yī)療出現(xiàn)管理不當(dāng)使得患者出現(xiàn)重復(fù)檢查或者濫用藥物等情況，患者將會(huì)拒絕支付費(fèi)用。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，讓其的觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)變，同時(shí)加深其對(duì)醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識(shí)，同時(shí)要有新的費(fèi)用觀念等[2]。

2 建立和完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度

成立相關(guān)的部門來(lái)建立和完善以及落實(shí)醫(yī)院以及相關(guān)的醫(yī)保政策和制度。由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，其親自抓落實(shí)制度。根據(jù)我院的實(shí)際情況來(lái)制定相關(guān)的醫(yī)保管理制度，在制度制定之后，要進(jìn)行規(guī)范化的管理并落實(shí)到每個(gè)科室，同時(shí)要組織考核。

3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，同時(shí)計(jì)算機(jī)在各個(gè)領(lǐng)域也得到了廣泛地應(yīng)用。此外，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷更新和完善，其在運(yùn)作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫(yī)院采用信息化管理的方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行管理，同時(shí)也促進(jìn)其的改革發(fā)展[3]。此外，建立和實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保信息化管理，其能夠有效地規(guī)范醫(yī)保管理，實(shí)現(xiàn)資源共享，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，做到合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況。醫(yī)療信息化管理則主要是采用計(jì)算機(jī)和相關(guān)的通訊設(shè)備，為醫(yī)院的各個(gè)部門和科室提供患者的相關(guān)診斷和治療信息，同時(shí)還會(huì)對(duì)一些行政管理信息進(jìn)行必要的收集和存儲(chǔ)以及處理等，并將有效地?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行提取，進(jìn)而滿足用戶的需求。

4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要進(jìn)行嚴(yán)格的管理，確保醫(yī)療的安全性，同時(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理化增長(zhǎng)，進(jìn)而能夠有效地保障醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的健康成長(zhǎng)[4]。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格的執(zhí)行相關(guān)的診斷和治療規(guī)定，要不斷地提高自身診療能力和醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的生命健康安全，進(jìn)而做到醫(yī)療安全。對(duì)于住院患者，要減少患者發(fā)生感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療等相關(guān)支出成本，并降低患者的住院和治療費(fèi)用。

建立起相關(guān)的反饋機(jī)制，醫(yī)保辦的工作人員要每個(gè)月向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各個(gè)科室的主任對(duì)醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行及時(shí)的反饋[5]。同時(shí)還需要對(duì)醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)的分析，并對(duì)一些醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保超標(biāo)嚴(yán)重的科室進(jìn)行處罰和警告，同時(shí)分析發(fā)生的原因，并制定相關(guān)的控制措施。制定相關(guān)的考評(píng)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)保管理部門制定的考評(píng)機(jī)制，然后結(jié)合我院的實(shí)際情況來(lái)制定相關(guān)的考評(píng)機(jī)制。每個(gè)月需要對(duì)各個(gè)科室的完成情況進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行匯總和總結(jié)，并召開全院醫(yī)保管理大會(huì)，對(duì)于一些做出突出貢獻(xiàn)的科室要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，起到鞭策的效果。進(jìn)而促進(jìn)我院醫(yī)保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛(wèi)生費(fèi)用管理模式則是醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在我們國(guó)家，很多地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算都是采取"總量控制-定額結(jié)算-普通病種與單病種結(jié)算相結(jié)合"的結(jié)算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費(fèi)用中將患者自己需要支付的費(fèi)用進(jìn)行扣除，剩下的部分則由醫(yī)保部門和定點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行定額結(jié)算。在醫(yī)院中，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過(guò)程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴(yán)重程度存在異同，同時(shí)在實(shí)際的臨床工作過(guò)程中，醫(yī)生的技術(shù)水平以及護(hù)理的業(yè)務(wù)技能等都存在一定的差異性，使得醫(yī)院往往會(huì)出現(xiàn)一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，也就是醫(yī)生出現(xiàn)濫用藥物等情況，進(jìn)而使得醫(yī)保費(fèi)用超支而由醫(yī)院承擔(dān)。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時(shí)降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到合理的使用。

總之，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)院則是其的主要實(shí)施載體。醫(yī)院自身的發(fā)展情況和其的醫(yī)療技術(shù)水平以及服務(wù)水平與醫(yī)院的規(guī)范、科學(xué)管理是存在十分緊密的關(guān)系。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保管理則是其中的一個(gè)十分重要的內(nèi)容，因此需要引起重視。管理工作要從醫(yī)務(wù)人員的行為等方面進(jìn)行規(guī)范，降低相關(guān)的支出成本，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理現(xiàn)象。此外，要不斷地增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，同時(shí)還不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院的管理水平，實(shí)現(xiàn)最大化的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫(yī)保管理的幾點(diǎn)體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，張春陽(yáng).軍隊(duì)醫(yī)院適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改加強(qiáng)醫(yī)保管理的思考[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，03：273-274.

[3]傅全威，車兆暢.醫(yī)院醫(yī)保管理部門如何有效發(fā)揮監(jiān)管作用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，09：1107-1108.

[4]李萬(wàn)華，張艷芳.在新形勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，11：1800-1802.

第5篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

與此同時(shí)，為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)付費(fèi)的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保基金運(yùn)行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)?；鹗菢O其有限的。醫(yī)保基金在使用和支付過(guò)程中，現(xiàn)行管理制度付費(fèi)方式在很大程度上存在著機(jī)制滯后性，主要表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會(huì)現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長(zhǎng)。

一、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。個(gè)人賬戶金額按個(gè)人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設(shè)計(jì)的目的是按照保險(xiǎn)大數(shù)法則，提倡個(gè)人賬戶積累，小額醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運(yùn)行，個(gè)人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當(dāng)個(gè)人賬戶不足時(shí)，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費(fèi)的主要目標(biāo)。

二、目前醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)管難點(diǎn)

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)代表參保人員通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療供方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主要是通過(guò)對(duì)就診結(jié)束患者的病史進(jìn)行審核，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對(duì)已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費(fèi)用只是事后行為，而且只是對(duì)部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)保基金監(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來(lái)隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；四是醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)?？焖僭黾于厔?shì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理顯然與之不相適應(yīng)，迫切要求對(duì)此加以研究和探索。

三、完善預(yù)警監(jiān)控機(jī)制、加強(qiáng)基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個(gè)參保年度內(nèi)，一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)繳費(fèi)人數(shù)一定，繳費(fèi)基數(shù)一定，繳費(fèi)比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、人均基金支出增長(zhǎng)與地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、人均工資性收入增長(zhǎng)、人均基金收入增長(zhǎng)應(yīng)保持同比增長(zhǎng)。

在編制基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照當(dāng)年各項(xiàng)基金預(yù)算收入對(duì)當(dāng)年醫(yī)保各項(xiàng)基金支出額度進(jìn)行切塊預(yù)算管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療實(shí)行總額預(yù)算。

2、建立醫(yī)療基金運(yùn)行指標(biāo)，提高對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

基金預(yù)警分析不只是事后分析，應(yīng)做到實(shí)時(shí)預(yù)警，分析指標(biāo)應(yīng)該細(xì)化。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)控統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，充分反映出醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及其相互關(guān)系，具備費(fèi)用分析功能，對(duì)醫(yī)?；鹬С龅臉?gòu)成和流向做出及時(shí)全面的統(tǒng)計(jì)分析、判斷處理。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控指標(biāo)主要有：參保人員的人均住院費(fèi)、平均住院日、住院率、住院患者在不同級(jí)別醫(yī)院的分布情況、定點(diǎn)醫(yī)院平均住院費(fèi)及構(gòu)成、住院費(fèi)用構(gòu)成指標(biāo)：住院各費(fèi)用段人次和費(fèi)用；各級(jí)醫(yī)院住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比重；當(dāng)期平均日住院費(fèi)用；住院費(fèi)用增長(zhǎng)率；重復(fù)住院率；門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標(biāo)。

3、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費(fèi)的供方，定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險(xiǎn)提供合格的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗。定點(diǎn)醫(yī)院的行為對(duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實(shí)施效果看，目前協(xié)議更多強(qiáng)調(diào)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務(wù)管理長(zhǎng)效機(jī)制，應(yīng)將醫(yī)保服務(wù)管理延伸拓展到對(duì)醫(yī)生服務(wù)行為“點(diǎn)”的管理，不斷強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)師的責(zé)任，真正把醫(yī)保服務(wù)管理管實(shí)、管好，達(dá)到看好病、不浪費(fèi)的目的。通過(guò)協(xié)議醫(yī)師的申請(qǐng)登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項(xiàng)目審核、費(fèi)用確認(rèn)、積分制考核、誠(chéng)信檔案建立、信任醫(yī)師評(píng)選等一整套制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費(fèi)方式也從過(guò)去單一的按比例核銷付費(fèi)發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費(fèi)、總額控制付費(fèi)、超額分擔(dān)付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個(gè)體差異以及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費(fèi)方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說(shuō)的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在保障參?；颊呃娴那疤嵯虏粩鄤?chuàng)新付費(fèi)方式，如組合式付費(fèi)、按科別付費(fèi)等綜合付費(fèi)方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用形成過(guò)程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生過(guò)程的三個(gè)關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對(duì)不合理的醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療行為提前做出預(yù)警，最大程度縮短對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的反應(yīng)時(shí)間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對(duì)參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)療住院費(fèi)用日清單的傳送，對(duì)參保人員的入院病情診斷，費(fèi)用日清單進(jìn)行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員可對(duì)參保人員住院費(fèi)用情況、科室等信息了如指掌，及時(shí)監(jiān)控醫(yī)院收費(fèi)行為，同時(shí)日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的住院情形提前作出預(yù)警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理與否的重點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費(fèi)用信息下載至便攜設(shè)備上，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)地檢查。如對(duì)住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對(duì)住院參保人員治療時(shí)間在位情況檢查，防止掛名住院；對(duì)住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費(fèi)用初審和最終審核。住院費(fèi)用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費(fèi)用明細(xì)、病案首頁(yè)和相關(guān)資料,對(duì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,必要時(shí)調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目,標(biāo)明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機(jī)制

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確相互之間的責(zé)、權(quán)、利，一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

第6篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷制訂和出臺(tái)許多新的政策和補(bǔ)助辦法，醫(yī)藥分開在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心領(lǐng)導(dǎo)下有條不紊的記進(jìn)行，所有參保職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，可以說(shuō)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作所取得的成就是有目共睹的。但同時(shí)也存在一定的問(wèn)題。

一、存在的主要問(wèn)題

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)保政策的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)的各種矛盾也日漸突顯，主要表現(xiàn)為：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為突出。

一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無(wú)病住院”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重，大處方、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。三是搞惡性競(jìng)爭(zhēng)。個(gè)別參保醫(yī)院利用不正當(dāng)手段吸引參?；颊呷朐?，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員與參?；颊呋ハ啻ǜ慵偬幏健U(kuò)大藥量、出院超量帶藥，更有甚者對(duì)患者以承諾，患者若選擇住院則可以領(lǐng)到一定的資金，還可通過(guò)“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，有的住院還可以賺錢。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上述的不當(dāng)行為，不僅增加了不合理醫(yī)療費(fèi)的支出，造成醫(yī)療費(fèi)過(guò)度上漲，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾，降低了服務(wù)水平，并給維持醫(yī)?；鸬钠胶鈳?lái)極大壓力，加大了醫(yī)保管理的難度。

3、社會(huì)保險(xiǎn)管理部門本身存在的問(wèn)題。

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有十多年的時(shí)間，但是在實(shí)施過(guò)程中仍然存在經(jīng)驗(yàn)不足、管理制度不健全等一系列問(wèn)題。主要表現(xiàn)在：一是無(wú)出、入院標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明細(xì)稽核標(biāo)準(zhǔn)；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡(jiǎn)單。二是醫(yī)保專業(yè)人才匱乏。醫(yī)保工作不僅需要多種學(xué)科的綜合理論知識(shí)，更需要臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐知識(shí)相結(jié)合，否則難以對(duì)醫(yī)院診療水平、治療項(xiàng)目、費(fèi)用及病歷查閱等進(jìn)行準(zhǔn)確把握。三是稽核隊(duì)伍力量薄弱，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實(shí)，往往是事倍功半。四是社會(huì)保險(xiǎn)管理部門處在三大矛盾中，即：參保職工日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求與有限的醫(yī)?；鸬拿?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店經(jīng)濟(jì)效益需求日益增長(zhǎng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī)保基金收支平衡與確保參保職工的醫(yī)療待遇到位的矛盾，這三大矛盾給社保工作的管理帶來(lái)巨大的壓力。

正是由于上述的種種原因，造成目前社保參保病人有怨言、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有苦惱、醫(yī)保中心有難處等現(xiàn)象。

二、對(duì)規(guī)范醫(yī)?；疬\(yùn)行的建議

我們根據(jù)調(diào)研結(jié)果并結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際情況，提出改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議：

1、加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳力度。

加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利和義務(wù)，讓全體參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定，避免違規(guī)行為的發(fā)生。要讓參?；颊吡私狻盎踞t(yī)療”的含義，樹立合理醫(yī)療消費(fèi)的保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)。對(duì)違規(guī)就醫(yī)行為要加大查處力度，凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)?；饟p失或惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨椋?jīng)查實(shí)后，一定要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

2、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范基金運(yùn)行。

建立由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心、繳費(fèi)單位代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)保基金實(shí)行定期公布，陽(yáng)光運(yùn)作，接受社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心的財(cái)務(wù)及審計(jì)部門定期或不定期地檢查監(jiān)督，及時(shí)堵塞漏洞，防止違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用的發(fā)生。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心應(yīng)統(tǒng)攬全局，協(xié)調(diào)各方，對(duì)審計(jì)查出的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)召集會(huì)議，研究解決，關(guān)注民生。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，從而簡(jiǎn)化辦事程序，提高辦事效率。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)、藥品價(jià)格進(jìn)行網(wǎng)上檢查，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷、資金的結(jié)算做到心中有數(shù)。

3、建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接機(jī)制，共同管好用好醫(yī)?；?。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)生崗位職責(zé)制，對(duì)醫(yī)保病人認(rèn)真審查，界定身份，堅(jiān)持原則，秉公辦事。對(duì)缺少手續(xù)的病人，應(yīng)限期補(bǔ)全，建立健全病人病歷檔案。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)要進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)指出、及時(shí)糾正。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行業(yè)務(wù)評(píng)比，采取紅、綠、黃評(píng)分制，對(duì)亮紅燈的進(jìn)行談話誡免，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量仍一度下滑， 直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，對(duì)業(yè)務(wù)質(zhì)量高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)單位加大查處力度，實(shí)行誰(shuí)管理誰(shuí)負(fù)責(zé)的方式，規(guī)范運(yùn)作。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)相互協(xié)作，密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行管理運(yùn)行制度，確?；鸢踩行н\(yùn)行。

4、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度是加強(qiáng)醫(yī)保管理的關(guān)鍵。監(jiān)管要堅(jiān)持政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利與非營(yíng)利分開的原則。例如可以建立獎(jiǎng)懲考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控；可以發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的力量，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)技及滿意度等進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)通報(bào)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范和不良行為，要利用新聞煤體進(jìn)行曝光，營(yíng)造醫(yī)保運(yùn)行的健康氛圍。具體加強(qiáng)如下幾方面的監(jiān)管。

（1）、加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)院人員的審批

在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算按再次住院處理。需轉(zhuǎn)入非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)院診治的要具備以下條件：經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查仍不能確診的疑難??；因病情需要必須轉(zhuǎn)院搶救的患者；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行的檢查或治療項(xiàng)目等?；颊唔毥?jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，由轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審批登記，主管院長(zhǎng)簽字，并加蓋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院專用章，患者家屬持以上材料和病歷復(fù)印件到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批后，方可到指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（2）、加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)院人員的監(jiān)督檢查力度

現(xiàn)在參保職工轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院較往年有較大的增加，如何保證此類人員確實(shí)屬于實(shí)際參保人員是我們社保管理工作人員應(yīng)該考慮的問(wèn)題，建議社會(huì)保險(xiǎn)中心成立專門機(jī)構(gòu)，組織專業(yè)人員加大對(duì)轉(zhuǎn)院住院人員的監(jiān)督檢查力度，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂茫S護(hù)廣大參保人員的利益。

（3）、加強(qiáng)外出探親人員及長(zhǎng)期異地居住參保人員住院的監(jiān)督

現(xiàn)在，隨著老齡化進(jìn)程的加快，參保職工退休后外出探親和異地居住大幅增加，尤其探親和異地居住期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)明顯增加。如何加強(qiáng)與核實(shí)對(duì)探 親和異地居住人員外出期間緊急住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)管理，是擺在社保管理工作面前的一個(gè)課題

5、門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌范圍。

適當(dāng)報(bào)銷門診費(fèi)用可以降低住院率。門診費(fèi)用報(bào)銷可采取分別對(duì)待、適當(dāng)限制的原則。例如，可以采取每年度定額報(bào)銷，按年齡或工齡規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用的額度；也可以按照額度分次報(bào)銷或按額度一次性發(fā)放。

第7篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)管理 措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?；稹保┳鳛樯鐣?huì)保障體系的重要組成部分，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量，影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎(chǔ)上，完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，保證基金安全完整、平穩(wěn)運(yùn)行具有十分重要的意義。本文就當(dāng)前醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題及措施進(jìn)行探討，

一、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）基金管理程序復(fù)雜、難度大

目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫(yī)?；鹪谡骼U、管理、發(fā)放過(guò)程中需要涉及人社、財(cái)政、衛(wèi)生（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店）、金融、審計(jì)等多部門、多環(huán)節(jié)，由于管理工作缺乏協(xié)調(diào)，信息資源共享不足，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹗?、支、管工作流程不順暢，加大了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度。

（二）基金管控制度不健全、欠規(guī)范

醫(yī)?；鹣嚓P(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確，管理單位內(nèi)部審計(jì)不重視，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，制度不健全，甚至?xí)霈F(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益考慮，往往會(huì)給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫(yī)?？ㄊ褂萌狈s束機(jī)制，存在不規(guī)范現(xiàn)象，如無(wú)醫(yī)保者冒用醫(yī)保卡就診，在職者借用退休人員的醫(yī)?？ň驮\，甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)保卡的情況，使有限的醫(yī)?；鸨幻坝?、占用，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，給醫(yī)?；饚?lái)不必要的損失。

（三）醫(yī)?；鹪鲋敌б娴?，未實(shí)現(xiàn)效益最大化

當(dāng)前，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫(yī)保基金未列入財(cái)政補(bǔ)助范圍，因此僅僅依靠其自身運(yùn)行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)?；鸩扇〗y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資模式，而參保單位特別是私營(yíng)企業(yè)由于經(jīng)濟(jì)利益因素，繳費(fèi)的積極性不高，加上當(dāng)前務(wù)工人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，直接導(dǎo)致基金收繳比較被動(dòng)，拖欠現(xiàn)象較為嚴(yán)重，直接影響了醫(yī)?；鸬氖罩胶夂捅Ｖ翟鲋?，未實(shí)現(xiàn)基金的效益最大化。

（四）基金財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)缺乏，財(cái)務(wù)管理職能不到位

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般對(duì)基金財(cái)務(wù)管理工作都比較重視，能選派一些責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行基金管理，但就綜合素質(zhì)而言，專業(yè)型、復(fù)合型的人才比較匱乏，部分財(cái)務(wù)人員滿足于本職工作的完成，缺乏風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)新意識(shí)，一定程度上制約了醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的水平。另外，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作仍停留于記賬、報(bào)賬、算賬、報(bào)表等基礎(chǔ)性工作，對(duì)于基金運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避、預(yù)測(cè)、預(yù)警等問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與分析，明顯滯后于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際需要。

二、完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的措施

（一）建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理體制

為解決和打破目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)多頭管理、獨(dú)立運(yùn)行的管理格局，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸸芾眢w制，這樣可以提高管理效率、降低基金運(yùn)行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理?；鸬恼魇者^(guò)程必須統(tǒng)一由特定的組織和機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督。財(cái)務(wù)管理部門要對(duì)用人單位醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行督查，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳力度。同時(shí)，可協(xié)調(diào)多部門進(jìn)行信息溝通和交流，實(shí)現(xiàn)資源共享，采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)?；?，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。

（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩?、平穩(wěn)運(yùn)行

根據(jù)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作的實(shí)際情況，應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，尤其是責(zé)任分離、授權(quán)審批、重點(diǎn)崗位定期輪換等內(nèi)控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期與財(cái)政部門實(shí)行對(duì)賬，提高醫(yī)保基金管理的透明度。同時(shí)改進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱“雙定”單位）的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，定期核對(duì)基金數(shù)據(jù)，針對(duì)門診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細(xì)致的規(guī)定，完善住院病人、住院人次、人均費(fèi)用抽查制度，確?；鸢踩?、平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）拓寬醫(yī)?；鸹I集、使用渠道，確?；鸨Ｖ翟鲋?/p>

地方財(cái)政應(yīng)加大對(duì)醫(yī)?；鸬耐度耄_保財(cái)政預(yù)算安排社會(huì)保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，提高老百姓對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。同時(shí)要用科學(xué)、嚴(yán)格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)保基金的事件發(fā)生，加強(qiáng)與財(cái)政、金融部門的協(xié)調(diào)對(duì)接，抓好醫(yī)保基金保值增值精細(xì)化核算，在保證基金正常支付和安全運(yùn)行的情況下，適時(shí)將部分醫(yī)?；疝D(zhuǎn)存定期存款或購(gòu)買特定國(guó)債，以實(shí)現(xiàn)基金收益的最大化。

（四）提高財(cái)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督

由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動(dòng)化、籌資對(duì)象的多元化與支付的電算化，醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作需要配備具有財(cái)務(wù)、保險(xiǎn)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科的復(fù)合型人才，同時(shí)還應(yīng)具備較強(qiáng)的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，因此應(yīng)通過(guò)不同途徑的培訓(xùn)，建立一支高標(biāo)準(zhǔn)、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍。要加大投入，建立適應(yīng)性強(qiáng)、通用性好的社會(huì)保障信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)行的財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析和管理。要堅(jiān)持和執(zhí)行財(cái)務(wù)公開公示制度，將財(cái)務(wù)活動(dòng)置于行政和社會(huì)監(jiān)督之下。要建立醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)分析、預(yù)警、預(yù)測(cè)機(jī)制，以規(guī)避、防范醫(yī)保基金運(yùn)行存在的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作是一項(xiàng)專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化工程，只有通過(guò)規(guī)范的會(huì)計(jì)核算、有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹維紅.論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（2）

第8篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

一、目標(biāo)任務(wù)

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“州級(jí)統(tǒng)籌”），進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)需求，實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)籌“五個(gè)統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級(jí)籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號(hào)）和大額醫(yī)療補(bǔ)助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費(fèi)基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過(guò)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。

1、基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個(gè)人按上年度在職職工工資總額的2%繳費(fèi)。

退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年800元繳費(fèi)。

離休人員、老、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號(hào)）

2、大額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號(hào)）

3、公務(wù)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號(hào)、州政府屆三十二次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要和政勞社〔〕161號(hào)）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療基金、大額補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

2、各級(jí)政府補(bǔ)助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由州人力資源和社會(huì)保障部門提出調(diào)整方案，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州為單位統(tǒng)籌，實(shí)行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)?；?，統(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算，實(shí)行報(bào)賬制。

2、基金實(shí)行專戶專賬管理。設(shè)立基金專戶，專戶儲(chǔ)存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出專賬，按項(xiàng)列支，專項(xiàng)使用，實(shí)行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向上級(jí)部門提出支付申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)部門審核無(wú)誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行賬戶進(jìn)行支付。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算辦法。

五、補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）補(bǔ)助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍以住院醫(yī)藥費(fèi)用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用。參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)且在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項(xiàng)目符合基本藥品目錄、診療目錄的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，以及在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、門診個(gè)人賬戶：

個(gè)人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出。

個(gè)人賬戶基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人賬戶結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無(wú)繼承人的個(gè)人賬戶結(jié)余并入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

個(gè)人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個(gè)人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元?jiǎng)澣搿?/p>

2、住院醫(yī)藥費(fèi)用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，實(shí)行起付線、補(bǔ)助比例、封頂線控制。

起付線：省級(jí)（或三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級(jí)（或二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級(jí)（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助時(shí)，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

補(bǔ)助比例：住院醫(yī)藥費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個(gè)人要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)7%；6萬(wàn)元至9萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；9萬(wàn)元至10萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)為10萬(wàn)元。

3、大額醫(yī)藥費(fèi)用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用為參保人員在一個(gè)年度內(nèi)的住院費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元至20萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付80%。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，?？顚Ｓ?、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助基金由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)里支付；（2）特殊病種門診費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)助在《州關(guān)于特殊病種門診費(fèi)在統(tǒng)籌基金報(bào)銷試行辦法》（政勞人〔〕94號(hào)）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費(fèi)部分），由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)給予補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時(shí)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。

（三）補(bǔ)助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本及卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，只收取個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報(bào)表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請(qǐng)后定期結(jié)算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行參保人員個(gè)人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、審核、支付。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

按照資源共享、分級(jí)利用、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化考核的要求，實(shí)行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會(huì)保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，審批確定為本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保職工所在地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時(shí)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說(shuō)明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明?？祻?fù)期的病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制的考核、評(píng)價(jià)制度，落實(shí)單病種費(fèi)用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測(cè)和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。實(shí)行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡(luò)管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實(shí)現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”的目標(biāo)。

八、機(jī)構(gòu)管理

按照精簡(jiǎn)、效能的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，考核激勵(lì)機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。

九、工作要求

州級(jí)統(tǒng)籌工作是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級(jí)政府和有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實(shí)施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。

第9篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財(cái)政對(duì)策；醫(yī)療保障

??　一、我國(guó)醫(yī)保改革的難點(diǎn)

（一）醫(yī)保的費(fèi)用難以控制。據(jù)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出的增長(zhǎng)倍數(shù)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政收入的增長(zhǎng)；全國(guó)試點(diǎn)城市的費(fèi)用沒(méi)有得到有效的控制。國(guó)務(wù)院相關(guān)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財(cái)政部門不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。

（1）勞保、公費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實(shí)報(bào)實(shí)銷和醫(yī)療補(bǔ)貼雙重報(bào)銷的局面，而部分財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進(jìn)行定額包干，剩余部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。同時(shí)，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時(shí)間和就醫(yī)次數(shù)；

（2）在全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院的開藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導(dǎo)致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，也造成了醫(yī)?；鸬倪^(guò)度使用及嚴(yán)重超支。由于醫(yī)保基金存在這種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用不能及時(shí)給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機(jī)構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴(yán)重，使得醫(yī)保費(fèi)繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費(fèi)，但醫(yī)療保障沒(méi)有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量都有所下降；

（3）按相關(guān)文件要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作早已啟動(dòng)，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實(shí)際上此項(xiàng)工作的進(jìn)展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，有許多困難職工不堪重負(fù)；二是對(duì)控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對(duì)能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點(diǎn)成因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難。

（1）醫(yī)院對(duì)患者看病花錢的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財(cái)政和病人的錢。實(shí)行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出成正比的。這就導(dǎo)致醫(yī)生為了爭(zhēng)取獎(jiǎng)金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購(gòu)員為得回扣則在選擇藥品時(shí)就會(huì)取價(jià)格高者等。

（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。無(wú)論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金或是費(fèi)用全免時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報(bào)銷比例增大，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。

（1）醫(yī)保費(fèi)用存在浪費(fèi)嚴(yán)重與超支的現(xiàn)象，實(shí)際用在醫(yī)?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)?；鹗罩Ш猬F(xiàn)象有所緩解，便提高對(duì)患者個(gè)人支付比例。

（2）現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制存在嚴(yán)重缺陷。許多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了提高收入，平時(shí)就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對(duì)之放任及縱容?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財(cái)政對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過(guò)程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。采取點(diǎn)數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。

嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的守門人作用。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。

（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（四）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理。

一是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的相關(guān)要求，做到嚴(yán)格明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的定點(diǎn)資格條件，做到嚴(yán)控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競(jìng)爭(zhēng)的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店及時(shí)納入定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)。對(duì)績(jī)效指標(biāo)和目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，并明確違約責(zé)任；

三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。在定點(diǎn)協(xié)議中，要明確與細(xì)化各項(xiàng)具體目標(biāo)與指標(biāo)，如藥品使用率、藥品備用率、自費(fèi)與藥品總額的占比等，對(duì)新增項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并嚴(yán)格對(duì)住院醫(yī)療進(jìn)行有效指標(biāo)控制；

四是建立醫(yī)療保險(xiǎn)督查制度。

建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實(shí)行信息公開制度，及時(shí)藥品價(jià)格信息等，讓藥品價(jià)格及服務(wù)項(xiàng)目類別及各項(xiàng)收費(fèi)情況公開透明，及時(shí)接受社會(huì)和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點(diǎn)協(xié)議及時(shí)承擔(dān)違約責(zé)任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時(shí)取消定點(diǎn)資格；

五是強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誠(chéng)信等級(jí)的評(píng)定，接受全社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)那些收費(fèi)過(guò)高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。要有針對(duì)性地運(yùn)用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。改變巡查方式和變換檢點(diǎn)，增強(qiáng)稽查的不可預(yù)見性。對(duì)城鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費(fèi)機(jī)制，實(shí)行獎(jiǎng)懲并重適度彈性的付費(fèi)政策，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來(lái)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺(jué)地控制醫(yī)療費(fèi)用。

（五）實(shí)施加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)管方法。

每年審計(jì)局都會(huì)審計(jì)醫(yī)?；?，但是很多時(shí)候都是走個(gè)過(guò)場(chǎng)，形式一下。即使有些地方的審計(jì)去查，他們也不懂得查。審計(jì)人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒(méi)有貪污、挪用基金，一切萬(wàn)事大吉。他們不會(huì)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)抽樣原理去審計(jì)報(bào)銷的發(fā)票。審計(jì)人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報(bào)、哪些不能報(bào)，甚至很多審計(jì)人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計(jì)局的審計(jì)人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計(jì)時(shí)對(duì)報(bào)銷憑證實(shí)施抽樣審計(jì)。以此來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督，減少醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

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