醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu);基本醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;模式;總額預(yù)付制;按人頭付費(fèi);按病種付費(fèi);按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

我國目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用上漲過快［1］、醫(yī)保費(fèi)入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的角度來控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)和醫(yī)保費(fèi)不合理使用的問題，于是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革。2017年6月，國家了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號(hào))，這是第一個(gè)針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的文件，對(duì)推進(jìn)改革工作做出新部署。從文獻(xiàn)資料來看，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式選擇的研究。其實(shí)不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費(fèi)、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個(gè)方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是有一定的適用機(jī)構(gòu)的。國內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)此，本研究將通過查找文獻(xiàn)了解國內(nèi)外典型國家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，探究我國不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇模式。

1不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的利弊分析

1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)可以較好地滿足參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項(xiàng)目付費(fèi)成本效益較低，它需要運(yùn)用大量的衛(wèi)生資源和資金來換取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。按病種付費(fèi)方式有明確的疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對(duì)于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)效果最佳。

1.2醫(yī)療費(fèi)用控制

在醫(yī)療費(fèi)用控制方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式控制費(fèi)用效果最差。按項(xiàng)目付費(fèi)是典型的后付制，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和服務(wù)量對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。相對(duì)而言，預(yù)付制增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的話語權(quán)，在一定程度上改變其被動(dòng)處境，使得醫(yī)院主動(dòng)積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費(fèi)用，預(yù)付的費(fèi)用與患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用無關(guān)，超支不補(bǔ)，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費(fèi)用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。

1.3醫(yī)院管理成本

在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費(fèi)方式的疾病測(cè)算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對(duì)技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是在患者接受服務(wù)后再支付費(fèi)用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項(xiàng)目，工作量巨大，審計(jì)和監(jiān)督費(fèi)用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)都是預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，管理成本低。故按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費(fèi)是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，按服務(wù)單元付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可操作性都比較強(qiáng)［6］。總額預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費(fèi)需要大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持，這種方式在實(shí)施操作上有一定困難。

2國外典型國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式借鑒

1948年英國開始實(shí)行全民健康保險(xiǎn)，對(duì)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費(fèi)方式，后來為解決醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種問題，英國對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式［7］。二級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級(jí)醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費(fèi)。對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式，能有效分擔(dān)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的診療壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關(guān)分類系統(tǒng)(DGRs－PPS)，即采用按病種付費(fèi)方式［8］?，F(xiàn)美國模式是在DRGs－PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對(duì)于此類相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實(shí)施效果。德國的門診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，按人頭付費(fèi)是門診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費(fèi)模式，德國推出自己的G－DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由費(fèi)用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)和平均住院天數(shù)共同確定，達(dá)到合理控費(fèi)的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，國外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或門診服務(wù)主要采用按人頭付費(fèi)和總額付費(fèi)的方式為主，而針對(duì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，很多國家在探索按病種付費(fèi)的模式，同時(shí)輔助多種支付方式。

3國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)證效果

3.1復(fù)合式結(jié)算

江蘇鎮(zhèn)江作為國內(nèi)最早進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn)的城市之一，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前鎮(zhèn)江對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對(duì)醫(yī)務(wù)室和一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用總額控制的支付方式，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費(fèi)的支付方式，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險(xiǎn)模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實(shí)際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式。

3.2DRGs結(jié)算北京是國內(nèi)最早學(xué)習(xí)和探索

DRGs支付方式的城市。首批試點(diǎn)選擇了6家三甲醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，DRGs在三級(jí)醫(yī)院中的運(yùn)用初見成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測(cè)算而開展標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費(fèi)模式向復(fù)合付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變［12］。

3.3總額預(yù)付

2002年，上海市開始試行醫(yī)保總額預(yù)算管理，逐步對(duì)全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn);2009年起，上海在全市的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)保總額預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)的“打包總額預(yù)付”［13，14］。在不斷的探索和實(shí)踐中，上海形成了以總額預(yù)算管理和三大機(jī)制為特色的基本醫(yī)療保險(xiǎn)混合支付模式，此混合支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是國內(nèi)總額預(yù)算管理實(shí)施效果最好的城市，同時(shí)結(jié)合公開透明的協(xié)商談判機(jī)制和約束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，使上海市各級(jí)醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費(fèi)用支出。三明市在2012年正式啟動(dòng)醫(yī)改時(shí)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用年增長(zhǎng)率;二是建立次均費(fèi)用限額付費(fèi)機(jī)制;三是在縣級(jí)以上公立醫(yī)院對(duì)住院費(fèi)用采用按病種付費(fèi)，三明模式中鼓勵(lì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院探索按病種支付方式，對(duì)于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時(shí)混合其他支付方式［15］。縱觀國內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇，可以得出結(jié)論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費(fèi)方式，而對(duì)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等混合付費(fèi)方式。

4不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式適用機(jī)構(gòu)模式探究

4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費(fèi)用較低，可采取按人頭付費(fèi)為主的支付方式。在實(shí)施按人頭付費(fèi)制時(shí)，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實(shí)際情況等因素確定并適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。按服務(wù)單元付費(fèi)主要是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費(fèi)用等進(jìn)行結(jié)算;按床日付費(fèi)的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護(hù)理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。因按病種定額支付會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點(diǎn)，所以并不鼓勵(lì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費(fèi)為主，輔之按病種定額付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按床日付費(fèi)等復(fù)合支付模式。

4.2二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院

二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院因門診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)混合支付方式?？梢钥傤~預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)?；鸹I資總額確定對(duì)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)，以避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支。對(duì)于醫(yī)院門診服務(wù)，采用按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。對(duì)于住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，主要實(shí)行按病種付費(fèi)為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。因此，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，結(jié)合按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按床日付費(fèi)等的多元化支付模式。4.3?？漆t(yī)院?？漆t(yī)院是在某一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)?；鸬氖褂茫瑢?duì)?？漆t(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，?？漆t(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費(fèi)制可適用于?？漆t(yī)院。而對(duì)于?？漆t(yī)院中精神病等住院床日費(fèi)用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費(fèi)。因此，專科性醫(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)相結(jié)合的支付模式。

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用 支付方式 比較 選擇

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式也多種多樣。通過科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，能夠有效防范醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)。通常來說，費(fèi)用支付合理與否將對(duì)保險(xiǎn)制度能否順利實(shí)施產(chǎn)生直接性作用。針對(duì)現(xiàn)階段具有的多種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，有必要對(duì)其進(jìn)行探討，通過選擇較為合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的不斷發(fā)展。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較

（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制

在眾多的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制應(yīng)用最為廣泛。通常來說，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的支付費(fèi)用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所花費(fèi)的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用也相對(duì)越高。由此可見，該項(xiàng)付費(fèi)制度具有一定的滯后性。相對(duì)來說，按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付費(fèi)用具有較強(qiáng)的可操作性，方法簡(jiǎn)便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)也容易助長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正之風(fēng)，容易出現(xiàn)為患者提供過度服務(wù)，引誘患者進(jìn)行過度消費(fèi)等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行自主定價(jià)，過度的太高藥品價(jià)格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。

（二）按人頭付費(fèi)制

通常來說，按人頭付費(fèi)是指以人數(shù)定費(fèi)用，屬于一種預(yù)付費(fèi)形式。該付費(fèi)方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)按照參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定的支付費(fèi)用，醫(yī)院就會(huì)按照合同為病患提供其需要的服務(wù)，而不會(huì)對(duì)患者收取其他費(fèi)用。由此可見，通過實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)Ω黜?xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定弊端，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以保障，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不太傾向于接納重癥患者等。

（三）總額預(yù)算制

總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付之前，由醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結(jié)果，科學(xué)的確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進(jìn)行費(fèi)用支付。通常來說，一旦對(duì)預(yù)算總額進(jìn)行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務(wù)量密切相關(guān)，如果在醫(yī)院運(yùn)營過程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不受其影響。相對(duì)來說，應(yīng)用總額預(yù)算制度在費(fèi)用結(jié)算方面較為簡(jiǎn)便快捷，操作簡(jiǎn)單。然而，應(yīng)用該制度具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范控制。除此之外，應(yīng)用該項(xiàng)制度的難點(diǎn)在于前期預(yù)算，總額費(fèi)用預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過高或偏低都不利于雙方的利益。

（四）按病種付費(fèi)制

通常來說，按病種付費(fèi)制是指將疾病按照一定的規(guī)范進(jìn)行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照患者患病種類不同，遵循一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的預(yù)先支付。相對(duì)來說，按病種進(jìn)行費(fèi)用支付能夠有效改變保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的被動(dòng)局面，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)效益不斷提高。對(duì)于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進(jìn)一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風(fēng)，有利于醫(yī)院得到患者的認(rèn)可，也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、成本等方面的控制。然而，按病種付費(fèi)制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對(duì)于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問題。除此之外，關(guān)于各項(xiàng)費(fèi)用的管理也較為麻煩。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇

（一）將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷改革，付費(fèi)方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費(fèi)方式的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，綜合考慮更付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實(shí)得到滿足。根據(jù)我國目前現(xiàn)有的實(shí)際情況，可以將多種付費(fèi)方式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，采用混合付費(fèi)的方式?，F(xiàn)階段，按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在我國應(yīng)用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。為此，應(yīng)充分借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用混合付費(fèi)制度，將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）按照實(shí)際情況對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行選擇

通常來說，實(shí)際情況不同，可選擇的付費(fèi)方式也各不相同。在付費(fèi)方式選擇的過程中，應(yīng)切實(shí)遵循以下幾點(diǎn)：第一，對(duì)于人口較為密集、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制或者總額預(yù)算等付費(fèi)制度。相對(duì)于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進(jìn)行付費(fèi)。第二，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最好采用按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，并科學(xué)的控制費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。第三，部分病種的治療在價(jià)格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時(shí)可以考慮按照病種進(jìn)行付費(fèi)。第四，針對(duì)床位變動(dòng)較小的患者，可以通過按照住院天數(shù)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算。第五，如果出現(xiàn)較為復(fù)雜的情況，可以采用彈性結(jié)算制，使費(fèi)用支付更加靈活。

（三）建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息制度

目前來說，我國醫(yī)療服務(wù)體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫(yī)療服務(wù)信息體系，使患者能夠隨時(shí)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)信息動(dòng)態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。通過對(duì)服務(wù)信息進(jìn)行，有利于患者進(jìn)行自主就醫(yī)，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展。

三、結(jié)束語

本文淺要分析探討醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較及其選擇，并提出了自己的一點(diǎn)看法。近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷深化，在費(fèi)用支付方面也呈現(xiàn)出一定的多樣化。在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付選擇的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，實(shí)事求是，這樣才能有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的共同利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙奕鈞.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇分析與建議[J].中國藥業(yè)，2011，（22）：11-12

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 支付方式 改革 醫(yī)院管理 影響

在費(fèi)用控制中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式發(fā)揮著非常重要的作用，因此，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革給予高度重視，并對(duì)其給醫(yī)院管理帶來的影響有比較全面的了解，有利于提高醫(yī)療費(fèi)用控制的整體效果，最終在合理支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供重要保障。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革趨勢(shì)

對(duì)不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式進(jìn)行對(duì)比和分析可知，其與醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生條件、醫(yī)療水平等有著極大聯(lián)系，從而在醫(yī)院管理上發(fā)揮著重要作用。目前，根據(jù)支付對(duì)象的不同來劃分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，其主要包括對(duì)被保險(xiǎn)方的支付、對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付兩個(gè)部分，本文主要討論的是后面一各部門，即對(duì)單病種付費(fèi)支付方式、按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式等進(jìn)行研究，從而為醫(yī)院管理水平不斷提升提供重要支持。

在我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不斷完善的情況下，國家不斷加大醫(yī)院管理體制改革力度，給醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革給予了高度重視，目前，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革趨勢(shì)主要包括如下兩個(gè)方面：

（一）由后付制向著預(yù)付制方向發(fā)展

根據(jù)醫(yī)院各種費(fèi)用的支付情況來看，采用預(yù)付制來進(jìn)行費(fèi)用支付，可以使預(yù)期性成分得到增多，從而轉(zhuǎn)變服務(wù)供方制定的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)于降低醫(yī)療服務(wù)供方的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)有著極大作用，是一種優(yōu)化配置醫(yī)院各種資源的重要途徑。因此，在醫(yī)療改革力度不斷加大的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式從后付制向著預(yù)付制方向發(fā)展，是社會(huì)不斷發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)于有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度有著重要影響，是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式現(xiàn)代化、多樣化發(fā)展的重要?jiǎng)恿Α?/p>

（二）從單一支付方式向著混合型支付方式轉(zhuǎn)變

在人們生活水平不斷提高和健康意識(shí)不斷增強(qiáng)的情況下，單一的支付方式已經(jīng)無法滿足醫(yī)療費(fèi)用支付的發(fā)展需求，給醫(yī)院管理水平提升帶來了極大阻礙。同時(shí)，信息技術(shù)、高新技術(shù)等的不斷應(yīng)用，給醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的靈活性提出了更要要求，必須注重多元化、多樣化發(fā)展，才能更好為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而推動(dòng)社會(huì)和諧、穩(wěn)定發(fā)展。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式從單一支付方式向著混合型支付方式轉(zhuǎn)變，對(duì)于提高醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的工作效率、實(shí)用性等有著重要影響。例如：在進(jìn)行身體檢查時(shí)，可以采用按項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用支付的方式；在進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生、預(yù)防保健等時(shí)，可以采用總額預(yù)付制來支付費(fèi)用；在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重病治療時(shí)，可以采用DRGs-PPS方式支付費(fèi)用，可以大大提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的實(shí)際效用，最終減少支付方式不適用帶來的各種不良影響。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響

（一）醫(yī)療管理方面

在醫(yī)院管理機(jī)制不斷完善的情況下，各種發(fā)展戰(zhàn)略的科學(xué)規(guī)劃和合理制定，對(duì)于提高醫(yī)院管理的整體效用有著極大作用。在實(shí)踐過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革給醫(yī)療管理帶來的影響主要包括如下幾個(gè)方面：

1.注重醫(yī)療質(zhì)量提升

在DRGs-PPS支付方式不斷推廣的情況下，醫(yī)療質(zhì)量方面的監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)之一，是醫(yī)院管理水平不斷提升的重要基礎(chǔ)。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與其評(píng)級(jí)有著緊密聯(lián)系，需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)條件、醫(yī)療服務(wù)水平、信息管理等多個(gè)方面給予高度重視，才能真正提升醫(yī)院的管理效用，最終促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式不斷創(chuàng)新。

2.注重醫(yī)療成本控制

在采用DRGs-PPS方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)，患者支付的費(fèi)用與醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療消耗沒有直接聯(lián)系，并且，部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來加大挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院想要更長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，就必須注重醫(yī)療成本的有效控制，盡量擴(kuò)大成本與收入之間的差額，并制定更有效、更經(jīng)濟(jì)、更安全的治療方案、檢查方案等，才能真正降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。與此同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算情況可知，藥品費(fèi)用占據(jù)著極大比例，需要合理控制藥品費(fèi)用，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的有效控制，對(duì)于保障患者用藥安全和合理性有著極大作用。

3.注重醫(yī)療效率提升

在醫(yī)院管理力度不斷加大的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革情況，與醫(yī)院的醫(yī)療效率有著極大聯(lián)系，必須注重醫(yī)療效率的不斷提升，才能真正促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平快速提升。由于醫(yī)療效率的衡量標(biāo)準(zhǔn)是從病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日兩個(gè)方面體現(xiàn)的，因此，醫(yī)院必須極大這兩個(gè)部分的管理，提高全體醫(yī)務(wù)工作的管理意識(shí)，才能真正提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。目前，醫(yī)院整體效益不斷增長(zhǎng)需要注重臨床方面的質(zhì)量提升，才能促進(jìn)醫(yī)院管理模式不斷創(chuàng)新，從而在提升醫(yī)院治療效率的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用無效支出的有效控制。因此，在我國醫(yī)療改革速度不斷加快的過程中，臨床路徑的合理應(yīng)用是提升醫(yī)療效率的重要途徑之一，對(duì)于推動(dòng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式現(xiàn)代化發(fā)展有著重要影響。

（二）醫(yī)院組織方面

1.病案室的管理

在患者進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付時(shí)，需要根據(jù)自己的病案來確定費(fèi)用支付的合理性和準(zhǔn)確性等。因此，病案數(shù)據(jù)的有效管理，是各種疾病分組付費(fèi)的重要急劇，對(duì)于提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的可靠性有著極大影響。一般情況下，按照病種來進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，主要依靠的是患者的病案數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)的質(zhì)量較好，才能降低患者支付費(fèi)用的總額。在采用DRGs-PPS費(fèi)用支付方式的情況下，其需要分析三個(gè)方面的數(shù)據(jù)，其中，病人的數(shù)據(jù)占據(jù)著關(guān)鍵地位，通常是體現(xiàn)在病案的第一頁。因此，醫(yī)院管理力度的不斷加大和全面實(shí)施，需要加強(qiáng)病案室的管理，讓病案室的每個(gè)工作人員明白自身擔(dān)負(fù)的重要責(zé)任，才能在充分發(fā)揮自身職能的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)病案的參考價(jià)值和提高病案管理效用。

2.信息中心的管理

在采用DRGs-PPS費(fèi)用支付方式后，醫(yī)院、醫(yī)保部門之間的聯(lián)系會(huì)變得更加緊密，醫(yī)保部門必須及時(shí)完成信息系統(tǒng)的對(duì)接工作，才能真正滿足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的需求，從而提升醫(yī)院信息系統(tǒng)的整體水平。因此，在醫(yī)院發(fā)展規(guī)模不斷擴(kuò)大的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的不斷推進(jìn)，需要加強(qiáng)信息中心的管理，才能保證醫(yī)院各種信息的完整性、準(zhǔn)確性，以在合理調(diào)整信息中心的工作重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)信息中心和病案室的互動(dòng)，最終在完善患者電子檔案的剛從恒指，實(shí)現(xiàn)各種信息的動(dòng)態(tài)瀏覽和管理。

3.醫(yī)保辦公室的管理

在電子病歷不斷完善和DRGs-PPS費(fèi)用支付方式不斷推廣的情況下，患者支付費(fèi)用與醫(yī)保部門不再有直接聯(lián)系，可以在病案室與醫(yī)保中心直接溝通的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)費(fèi)用支付。因此，醫(yī)院管理機(jī)制的不斷完善和合理調(diào)整，必須加強(qiáng)醫(yī)保辦公室的管理，快速轉(zhuǎn)變醫(yī)保部門的工作重點(diǎn)和工作內(nèi)容等，才能真正適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展需求，最終推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付改革不斷創(chuàng)新。

（三）醫(yī)院其他方面

在我國北京、上海、廣州等很多醫(yī)院中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革已經(jīng)獲得一定成效，對(duì)于保障患者的權(quán)益、提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平等有著極大作用。因此，在實(shí)踐過程中，醫(yī)院病案室、信息科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)?？频榷鄠€(gè)部門還需要強(qiáng)化醫(yī)政、藥品、耗材管理，提高醫(yī)院管理信息化程度，才能真正減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用濫用、挪用等現(xiàn)象。首先，要求各科室必須嚴(yán)格按照《臨床診療常規(guī)》的相關(guān)內(nèi)容對(duì)病人的病情實(shí)施檢查和治療，以確保病種診治臨床路徑的科學(xué)性和可行性，從而達(dá)到保證醫(yī)療質(zhì)量、減少藥品浪費(fèi)等目的。其次，合理進(jìn)行醫(yī)院藥品種類和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在藥品擁有同樣療效的情況下，醫(yī)院應(yīng)首選國產(chǎn)適宜藥品，才能在限制進(jìn)口高價(jià)藥品種類、數(shù)量的基礎(chǔ)上，保障醫(yī)院的運(yùn)用成本，從而降低醫(yī)院的生存壓力。例如：在加強(qiáng)藥品用量監(jiān)控的過程中，需要每月對(duì)高用量藥品的種類進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，并科學(xué)分析醫(yī)生高頻度用藥種類，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院用藥量、種類等的有效控制有著極大作用。最后，注重醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制的合理調(diào)整，加強(qiáng)各部門實(shí)踐工作的考核，是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用改革的重要內(nèi)容。例如：在進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整時(shí)，必須合理確定藥品、耗材收入等在醫(yī)院總收入的占比，并在考核體系中加大藥品比例、耗材比例、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等多種指標(biāo)的權(quán)重，才能在醫(yī)院自查過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)不合理的檢查治療問題，從而在增大扣罰力度的基礎(chǔ)上，通過采用經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲手段來實(shí)現(xiàn)科室醫(yī)保費(fèi)用的有效控制。

三、結(jié)束語

綜上所述，隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的不斷轉(zhuǎn)變，是社會(huì)不斷發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有著極大影響。因此，根據(jù)醫(yī)院當(dāng)前的管理現(xiàn)狀，注重各種費(fèi)用支付方式的合理應(yīng)用，提高醫(yī)院全體工作人員的管理意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，并合理調(diào)整醫(yī)院各科室的組成結(jié)構(gòu)、智能等，才能真正提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，最終促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平不斷提升。

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第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保；支付方式；改革；績(jī)效考核

引言

在全民醫(yī)保時(shí)代，如何把寶貴的醫(yī)?；鹗褂煤?，優(yōu)化和改革醫(yī)保基金支付制度就成了關(guān)鍵所在。近期，國家發(fā)改委明確了下一步醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重點(diǎn)，提出要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制作用。其中把醫(yī)保支付方式改革作為了促進(jìn)醫(yī)藥改革、醫(yī)療改革的一個(gè)有力措施，更加凸現(xiàn)了醫(yī)保支付制度改革的迫切性。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式概述

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式按照不同的支付對(duì)象可分為對(duì)被保險(xiǎn)方的支付和對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付2大類：前者包括起付線、報(bào)銷比例和封頂線等，后者包括按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)等支付方式。這里探討的是后者，即醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式。

目前國際上常用的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度有預(yù)付制和后付制2大類：預(yù)付制包括按人頭付費(fèi)、按病種支付和drgs-pps（診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制度），后付制包括按服務(wù)項(xiàng)目支付和按服務(wù)單元付費(fèi)。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度還包括由這些基本方法進(jìn)行不同組合而衍生出的各種復(fù)合法。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在近期的改革方向

2.1后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制

預(yù)付制通過增加預(yù)期性成分，轉(zhuǎn)變對(duì)服務(wù)供方的激勵(lì)機(jī)制，約束醫(yī)療服務(wù)供方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高資源配置效率。這對(duì)于控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用是有利的，因而是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式近期的改革趨勢(shì)。

2.2單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式

沒有一種支付方式是全能或者是完美的，每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期，對(duì)于不同的醫(yī)療行為，采用適當(dāng)?shù)慕Y(jié)算方式將有利于社會(huì)發(fā)展和構(gòu)建和諧社會(huì)。如按項(xiàng)目付費(fèi)可適用于體檢，總額預(yù)付制適用于社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健，drgs-pps適用于?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危急重癥的治療。就大多數(shù)支付方式而言，某種支付方式的缺點(diǎn)可從其他支付方式中得到一定程度的彌補(bǔ)。經(jīng)驗(yàn)表明，從混合的支付方式中可以有所收益。

3.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

實(shí)踐表明：我國醫(yī)保覆蓋面越廣，第三方付費(fèi)占醫(yī)院收入的比重越大，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的控制力度也越強(qiáng)，并對(duì)費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。 醫(yī)保結(jié)算中心作為第三方代表醫(yī)患付費(fèi)，通過與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商，可規(guī)范醫(yī)院收入。醫(yī)保支付方式改革會(huì)對(duì)醫(yī)院收支產(chǎn)生直接影響。因此，醫(yī)院要為適應(yīng)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式做好準(zhǔn)備。醫(yī)保付費(fèi)方式改革不僅是為了控制費(fèi)用，而且是促使醫(yī)院改變經(jīng)營管理模式，讓醫(yī)院從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，從多開藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂撇缓侠碛盟帯?/p>

3.1促使醫(yī)院在預(yù)算約束下拓展收入增長(zhǎng)內(nèi)涵

國際上呈主流的衛(wèi)生籌資模式是政府財(cái)政，或政府通過立法組織社會(huì)資源投向需方，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院則通過提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量，從醫(yī)保方面獲得間接補(bǔ)償；衛(wèi)生行政部門則通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)院運(yùn)行的基本規(guī)律是：政府補(bǔ)助+市場(chǎng)收入=醫(yī)療服務(wù)的必要成本，包括醫(yī)務(wù)人員薪酬在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本必須標(biāo)準(zhǔn)化；政府投入和市場(chǎng)收入合在一起，能夠保障醫(yī)療服務(wù)的必要成本。隨著新醫(yī)改方案的推進(jìn)，政府投入力度隨之加大，政府將保障醫(yī)院資本性支出需求，而非全額撥款保障人員經(jīng)費(fèi)等經(jīng)常性支出需求，建立醫(yī)院發(fā)展靠政府、運(yùn)行靠醫(yī)保的投入模式，醫(yī)院獲得的專項(xiàng)補(bǔ)助將增多，醫(yī)院日常運(yùn)營的大部分成本將從醫(yī)保獲得補(bǔ)償。來自醫(yī)?；颊叩氖杖朐卺t(yī)院總收入中所占份額將越來越大，醫(yī)保支付方式、補(bǔ)償水平均將作相應(yīng)調(diào)整，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營行為對(duì)業(yè)務(wù)收入的影響越來越明顯。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以收定支的硬性預(yù)算約束給醫(yī)院帶來了巨大壓力，醫(yī)院只有主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，才能求得生存與發(fā)展。良性互動(dòng)關(guān)系的建立，促使醫(yī)院接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，從自身潛在的巨大成本入手，努力降低成本，減少浪費(fèi)，獲得在既定預(yù)算約束下的合理收益。隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變和“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的革除，藥品和檢查收入將變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，從而直接切入醫(yī)院和醫(yī)生自覺調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，醫(yī)院將面臨減少藥品費(fèi)用，控制藥品成

，合理診療，在切斷誘導(dǎo)醫(yī)療需求和控制藥品收入之間取得平衡的重任。此外，啟動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革，將帶動(dòng)醫(yī)院發(fā)展模式的變化，促使醫(yī)院提高財(cái)務(wù)管理水平，控制藥品贏利、衛(wèi)生材料贏利在總收入中的比重，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型投入向提高學(xué)科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變。

3.2倒逼醫(yī)院從內(nèi)部控制成本

醫(yī)保支付制度改革的目的在于利用支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，將對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)部控制成本和減少浪費(fèi)等方面。在醫(yī)保償付方式中，總額預(yù)付是控制費(fèi)用效果較好的一種支付方式?？傤~預(yù)付制是醫(yī)療保險(xiǎn)管理方對(duì)供方預(yù)付一定時(shí)期的醫(yī)保費(fèi)用總額，供方在預(yù)算額度內(nèi)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的一種費(fèi)用支付方式。總額預(yù)付以其控制費(fèi)用效果好、管理效率高、促使醫(yī)院主動(dòng)降低成本等優(yōu)點(diǎn)，成為醫(yī)保費(fèi)用控制方案的首選。國外總額測(cè)算主要分為兩種：一是基于往年實(shí)際費(fèi)用，并結(jié)合其影響因素確定當(dāng)年的預(yù)付總額；二是基于成本的總額測(cè)算。在總額預(yù)付制下，當(dāng)醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用小于預(yù)定總額時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)按實(shí)際撥付；當(dāng)實(shí)際費(fèi)用超過預(yù)定總量，費(fèi)用則由醫(yī)院自己承擔(dān)?？傤~預(yù)付制促使醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員在預(yù)算額度內(nèi)精打細(xì)算，積極采取措施嚴(yán)控藥占比、耗材比，提高資源利用率，其費(fèi)用控制效果好，管理成本低，可預(yù)測(cè)支出，保證保險(xiǎn)費(fèi)收支的平衡。在按單病種、按床日等付費(fèi)方式下，制度設(shè)計(jì)時(shí)確定了打包付費(fèi)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管重心后移，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療安全和質(zhì)量，并對(duì)達(dá)不到要求的醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上給予制裁，從而形成了一種倒控機(jī)制，促使醫(yī)生改變暗箱操作行為，將醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)放在確保醫(yī)療安全與質(zhì)量上來，最終使支付制度走上正軌。 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)策研究

近期，drgs-pps付費(fèi)方式是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的趨勢(shì)，付費(fèi)方式的改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益密切相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，積極應(yīng)對(duì)drgs-pps付費(fèi)方式的實(shí)施。

4.1戰(zhàn)略規(guī)劃：醫(yī)療管理重點(diǎn)

4.1.1保證醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)施drgs-pps后，醫(yī)療質(zhì)量取代醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)保部門監(jiān)控的重點(diǎn)。此外，醫(yī)保部門通過評(píng)級(jí)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、目錄管理、信息管理及社會(huì)監(jiān)督等方面的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，這就要求醫(yī)院必須保證醫(yī)療質(zhì)量。

4.1.2降低醫(yī)療成本。drgs付費(fèi)方式使得支付給醫(yī)院的費(fèi)用與醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療消耗無關(guān)。根據(jù)國外實(shí)施drg的效果來看，整體醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率是下降的，這明顯增大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力。醫(yī)院要想擴(kuò)大收入與成本的差，只能控制醫(yī)療成本，選擇更有效、更可靠、更經(jīng)濟(jì)的檢查和治療方案。另外，藥品的費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中仍然占很大的比重，因此控制藥品的費(fèi)用對(duì)于控制醫(yī)療成本有很重要的意義。如何控制藥品的費(fèi)用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要研究的問題。

4.1.3提高醫(yī)療效率。病床周轉(zhuǎn)率和平均住院日是衡量醫(yī)療效率的2個(gè)重要指標(biāo)，醫(yī)療效率一直是醫(yī)保管理的重點(diǎn)，也是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)。臨床路徑作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無效支出。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐的加快，應(yīng)用臨床路徑已成為一種發(fā)展趨勢(shì)。

近年來，臨床路徑在美國、歐洲和亞洲普遍受到重視，目前在國內(nèi)已有醫(yī)院開展了若干病種臨床路徑的工作，受到了醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。

4.2組織模式：醫(yī)院組織管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分組織及其功能將會(huì)來配合drg-s-pps的實(shí)施，直接受其影響的部門包括醫(yī)保辦公室、病案室和信息中心。

4.2.1病案管理部門。病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是疾病相關(guān)分組付費(fèi)的關(guān)鍵。病種結(jié)算辦法依賴于病案數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的質(zhì)量好壞決定研究的結(jié)果，也決定支付的結(jié)果。進(jìn)行drgs-pps付費(fèi)方式的3類數(shù)據(jù)中，最主要的是病人的數(shù)據(jù)，它集中體現(xiàn)在病案的首頁上。病案數(shù)據(jù)質(zhì)量主要的問題是疾病和手術(shù)的編碼問題。

因此，病案科在醫(yī)院肩負(fù)的職能既有業(yè)務(wù)管理職能又有行政管理職能，其組織建設(shè)將影響病案科的功能實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編碼員的培訓(xùn)與聘用方面應(yīng)當(dāng)早作準(zhǔn)備。

4.2.2信息管理部門。實(shí)施drgs付費(fèi)方式后，醫(yī)院跟醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，對(duì)醫(yī)院整體信息系統(tǒng)的水平提出更高的要求。醫(yī)院管理要求醫(yī)院的信息系統(tǒng)提供完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，因此信息管理部門如何調(diào)整工作重點(diǎn)、配合醫(yī)院管理的需要，是需要考慮的問題。與此同時(shí)，醫(yī)院信

息管理部門與病案管理部門之間的溝通和聯(lián)絡(luò)會(huì)明顯加強(qiáng)。在具體操作的層面上，近期發(fā)展的方向是形成電子病歷。電子病歷是一整套記錄和調(diào)閱記錄的信息系統(tǒng)，我國目前僅有少數(shù)醫(yī)院推行電子病歷，因此電子病歷的建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。

5.結(jié)語

醫(yī)保支付方式的改變，會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入產(chǎn)生直接的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保持其正常運(yùn)營，必然要積極應(yīng)對(duì)這種變化。就近期來看，主要是為了適應(yīng)drgs支付方式而作準(zhǔn)備。

從醫(yī)院管理的重點(diǎn)到與醫(yī)保支付相關(guān)的各科室的結(jié)構(gòu)與職能的調(diào)整以及相關(guān)人員的培訓(xùn)等方面，都是醫(yī)院管理者應(yīng)該重視的問題。

參考文獻(xiàn)

[1]徐長(zhǎng)妍，張美榮，彭琳.醫(yī)療費(fèi)用支付方式比較分析[j].中國病案，2008，9（12）

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；支付方式改革；建議

一、我國醫(yī)療支付方式改革現(xiàn)狀

支付方式又稱支付制度、付費(fèi)方式。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，表現(xiàn)為政府方將費(fèi)用支付給醫(yī)院，籠統(tǒng)說是將醫(yī)療保險(xiǎn)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近年來的醫(yī)療支付方式不斷改革，醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用也在不斷攀升，這已引起了世界各國政府的普遍關(guān)注，“看病貴”也逐漸成為了我國普通居民的共同感受。盡管我國政府已經(jīng)采取了許多行政調(diào)控措施，例如實(shí)行醫(yī)院的分類管理、藥品最高限價(jià)以及醫(yī)藥分離等，但是效果并沒有達(dá)到理想狀態(tài)。其中最重要的原因是我們現(xiàn)有的醫(yī)療保障支付方式依然存在問題，它形成了一種對(duì)供給方過度供給和需求方過度消費(fèi)的激勵(lì)，從而推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因此，改革現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲的最根本和最有效的措施。

不同的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的激勵(lì)機(jī)制也是不同的。在我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度中，包括需求方（患者）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式和供給方（社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式兩大類。從需求方來說，我國目前實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶中設(shè)立的起付線、患者的自付比例以及最高限額，起到了控制道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)過度利用的作用，并且一定程度上促使消費(fèi)者增加主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。但是不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其需求彈性是不同的，道德?lián)p失度也是不同的，因此，不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該設(shè)定不同的方法。從供給方來說，我國目前各地方根據(jù)社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同分類確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、按病種支付等方式，也可以通過各種方式結(jié)合使用來進(jìn)行支付。

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式按付費(fèi)時(shí)間來分類，分為預(yù)付制和后付制兩種。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就按照合同向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費(fèi)用，有以下幾種方式：按服務(wù)單元單元付費(fèi)方式、按病種付費(fèi)方式、按人頭付費(fèi)方式以及總額預(yù)付方式等等。后付制是指再提供了醫(yī)療服務(wù)之后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)費(fèi)用多少再向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病人支付醫(yī)療費(fèi)用，典型的后付制有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。預(yù)付制是一種“打包模式”，它是以成本為中心的，而后付制是按項(xiàng)目付費(fèi)，它以收入為中心。

醫(yī)療支付方式的改革，一般功能表現(xiàn)為“控制費(fèi)用，卻伴隨著降低服務(wù)質(zhì)量”，而我們真正的改革目標(biāo)是“控制費(fèi)用同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量”。后付制的“以收入為中心”直接導(dǎo)致了“看病難，看病貴”，而預(yù)付制的“以成本為中心”直接導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量與效果的降低，預(yù)想使得既兼顧“以成本為中心”又兼顧“以效果為中心”是我們進(jìn)行醫(yī)療方式改革的關(guān)鍵難題。

二、達(dá)到“控費(fèi)保質(zhì)”的建議

為了達(dá)到兼顧“以成本為中心”又兼顧“以效果為中心”的目標(biāo)，提出以下幾點(diǎn)建議：

1.建立根據(jù)醫(yī)療績(jī)效進(jìn)行“二次付費(fèi)“的制度

“二次付費(fèi)”屬于過程控制的一種，就是指在劃定預(yù)算總額的基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)療過程中的效率與質(zhì)量考評(píng)結(jié)果進(jìn)行彈性付費(fèi)，根據(jù)最后的實(shí)際工作量追加或減少預(yù)算，不局限于年初確定的總預(yù)算費(fèi)用，這與總額預(yù)付情況下的不管服務(wù)質(zhì)量好壞都給予固定補(bǔ)償是不同的，這有利于補(bǔ)償各醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于改善服務(wù)質(zhì)量以及增加合理的工作量而帶來的醫(yī)療費(fèi)用增加。具體操作上就是對(duì)實(shí)際工作量進(jìn)行多維控制，結(jié)算采取彈性制，在科學(xué)制定預(yù)算總額的基礎(chǔ)上對(duì)人有人次比、人頭人次工作量、均次費(fèi)用、門診人次、住院人次、藥品費(fèi)用比、工作量增長(zhǎng)度、以及醫(yī)院質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行多維控制，對(duì)超預(yù)算的工作量進(jìn)行不同的彈性支付。對(duì)服務(wù)供給方通過改善服務(wù)吸引病人提高服務(wù)水平等增加的工作量，以及服務(wù)供給方通過提高其自身的效率、嚴(yán)格控制費(fèi)用得到合理結(jié)余的情況，進(jìn)行不同程度的獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)偏離了醫(yī)療支付方式改革目標(biāo)的不予以補(bǔ)償。通過這種支付方式促進(jìn)醫(yī)院正確處理工作量和費(fèi)用的關(guān)系，建立科學(xué)的管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為的費(fèi)用控制機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院理性的提供醫(yī)療服務(wù)。

2.編制醫(yī)療臨床路徑

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序。臨床路徑是在醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的形勢(shì)下推出的，是在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)的壓力下實(shí)施的。編制臨床路徑主要有兩個(gè)目標(biāo)，一是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，二是防范醫(yī)療質(zhì)量降低。臨床路徑之所以能夠控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，是因?yàn)榕R床路徑是一種以“成本”為導(dǎo)向的診療規(guī)程，可以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)“小病大治”的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)；臨床路徑之所以能夠防范醫(yī)療質(zhì)量降低，是因?yàn)榕R床路徑是一種以“效果”為導(dǎo)向的診療規(guī)程，可以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大病小治”的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到保障醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

3.將供給競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入到醫(yī)院機(jī)制改革中

醫(yī)療服務(wù)的供給競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是預(yù)付費(fèi)方式下防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵性制度。首先，信息不對(duì)稱不僅存在于醫(yī)生和患者之間，也存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間，所以僅以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的力量防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)往往力不從心。這要求在醫(yī)療保險(xiǎn)之外尋求支撐力量以共同防范預(yù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度的選擇機(jī)制功能發(fā)揮必須依靠醫(yī)療服務(wù)的供給競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度的選擇機(jī)制可以分為患者的自由選擇機(jī)制和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的績(jī)效定點(diǎn)機(jī)制?；颊叩淖杂蛇x擇機(jī)制必須以醫(yī)療服務(wù)的供給競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制為前提，壟斷型醫(yī)療體制必然剝奪患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的自由選擇權(quán)，寡頭型醫(yī)療體制必然限制患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的自由選擇權(quán)。

4.建立多元化監(jiān)督體系

建立多元化監(jiān)督體系，做到人人監(jiān)督，時(shí)時(shí)監(jiān)督，使得費(fèi)用控制的同時(shí)，質(zhì)量不降低。從靜態(tài)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系主要分三步，第一步是編制醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，第二步是建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，第三步是形成醫(yī)療服務(wù)效果獎(jiǎng)懲機(jī)制。從動(dòng)態(tài)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控主要分三步，第一步是收集醫(yī)療服務(wù)信息，第二步是評(píng)估醫(yī)療服務(wù)效果，第三步是依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

5.將法人治理引入醫(yī)院治理

將公立醫(yī)院的行政化體制轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄈ嘶w制，讓公立醫(yī)院具備自主經(jīng)營管理的權(quán)利。公立醫(yī)院要切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量，必須具有醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)、收支結(jié)余的分配權(quán)和人力資源的管理權(quán)。只有具備定價(jià)權(quán)、分配權(quán)和人事權(quán)，公立醫(yī)院才能將提高醫(yī)療質(zhì)量和擴(kuò)大醫(yī)療收入緊密關(guān)聯(lián)，并以醫(yī)療收入的擴(kuò)大帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的提高。只有破除政府對(duì)公立醫(yī)院的價(jià)格管制、分配管制和人事管制，并賦予公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)、醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)和人力資源的管理權(quán)，才能確保公立醫(yī)院有能力及醫(yī)務(wù)人員有意愿，在醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式下努力提高醫(yī)療質(zhì)量。（作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)）

參考文獻(xiàn)：

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[2] 戴力輝，趙亮，姚園，曾光.對(duì)公立醫(yī)院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認(rèn)識(shí)與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，3：10-12.

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療費(fèi)用；總額預(yù)付制；DRGs

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.24.158

近年來，醫(yī)療費(fèi)用的迅速膨脹已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)不可阻擋的趨勢(shì)，過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用在給民眾增添經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，也給各國政府帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。合理控制醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健體制改革面臨的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文試圖通過加拿大與美國對(duì)于支付方式改革的實(shí)踐和取得的成效入手，為建立有中國特色的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制提供借鑒。

1 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因及控制思路

從原因?qū)用鎰澐?，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)分為合理增長(zhǎng)和不合理增長(zhǎng)兩部分。醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)的部分是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所致，多是不可控制的客觀增長(zhǎng)；不合理增長(zhǎng)部分則主要由道德風(fēng)險(xiǎn)引起，是可以通過控制而降低的。因此，醫(yī)療費(fèi)用控制的實(shí)質(zhì)在于如何通過加大對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，來降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

在應(yīng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)踐中，對(duì)于需方的控制思路已經(jīng)比較明確，主要通過設(shè)置適當(dāng)?shù)钠鸶毒€自付比例和封頂線的方法來控制其消費(fèi)。對(duì)于供方的控制則比較困難，需要通過采用適宜的支付方式，在醫(yī)療費(fèi)用控制與保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間尋找一個(gè)最佳點(diǎn)。因此，世界各國都把醫(yī)療費(fèi)用控制研究的重點(diǎn)放在了供方，探索在醫(yī)療保險(xiǎn)中采用何種單一或混合支付方式，能夠在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，保證投保人的健康利益不受損。

2 國外醫(yī)療保險(xiǎn)的主要支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式大致可分為五種，即按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式、按服務(wù)單元付費(fèi)方式、按病種付費(fèi)方式、按人頭付費(fèi)方式和總額預(yù)付方式。各種支付方式的利弊是圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個(gè)核心評(píng)價(jià)因素展開的。實(shí)踐證明，加拿大的總額預(yù)付制和美國的診斷相關(guān)分類法是支付方式中比較成功的典范，對(duì)世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健體制改革產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

2.1 總額預(yù)付制

總額預(yù)付制是指，政府或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)前期的總支出為依據(jù)，在剔除不合理費(fèi)用后，按照某種標(biāo)準(zhǔn)確定并撥付該醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期（通常為1年）的預(yù)算總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)的前提下可以自由使用預(yù)算資金。加拿大是實(shí)行總額預(yù)付制的典型國家，其經(jīng)驗(yàn)表明，總額預(yù)算制是有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用較理想的支付方式。

總額預(yù)付制實(shí)施之前，加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。這種收入與醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量直接掛鉤的支付方式，激勵(lì)醫(yī)師提供過度的醫(yī)療服務(wù)，加拿大人均醫(yī)療費(fèi)用由1970年的260美元激增至1985年的1193美元，增幅將近四倍。為有效控制急劇上漲的醫(yī)療費(fèi)用，加拿大政府于1985―1986年開始醞釀并實(shí)行總額預(yù)付制。

總額預(yù)付制測(cè)算簡(jiǎn)單，管理方便，管理成本較低，并將醫(yī)療費(fèi)用控制的責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本及運(yùn)營成本，費(fèi)用控制效果好，能夠有效保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)“收支平衡”。但總額預(yù)算也存在一個(gè)明顯的缺陷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能盲目節(jié)約成本，削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)，推諉和拒絕收治預(yù)期成本高的重癥患者。

2.2 DRGs付費(fèi)方式

DRGs屬于按病種付費(fèi)方式的一種，是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500～600個(gè)診斷相關(guān)組。每個(gè)診斷相關(guān)組內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相同，根據(jù)病人所屬組別一次性對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。

美國是最早進(jìn)行DRGs研究的國家，20世紀(jì)70年代初開始對(duì)DRGs進(jìn)行研究，1983年在全國范圍內(nèi)正式頒布實(shí)施。經(jīng)過不斷修正和完善，美國的DRGs系統(tǒng)已經(jīng)趨于成熟，并且成為美國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的基礎(chǔ)。

DRGs是當(dāng)今世界上公認(rèn)的比較先進(jìn)的付費(fèi)方式之一，它一方面可以有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，有利于參保人員和承保人控制和節(jié)約費(fèi)用；另一方面還可以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步。但在DRGs的實(shí)施過程中，一些不足之處也逐漸暴露出來。主要包括：疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)難以科學(xué)確定，對(duì)于某些補(bǔ)償不足的病種，醫(yī)院之間相互推諉，不愿收治，出現(xiàn)了就醫(yī)難的現(xiàn)象；醫(yī)院在診斷過程中，有意將對(duì)病人的診斷向賠償高的病種攀升，并設(shè)法分解病人的住院次數(shù)；為了控制開支，醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制耗費(fèi)高的新技術(shù)、新材料的使用，一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步；醫(yī)院重視控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，放松醫(yī)療質(zhì)量控制，減少必要的貴重檢查及治療，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低；管理成本高昂，監(jiān)控困難。

3 對(duì)完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的借鑒

為了將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)，我國政府自20世紀(jì)末開始探索進(jìn)行醫(yī)療體制改革，通過設(shè)置起付線、封頂線、增大自付比例等一系列措施，來制約需方的不合理消費(fèi)。實(shí)踐證明，這種將改革的矛頭指向需方的做法對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制效果不理想：據(jù)衛(wèi)生部公布的《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2002―2006年我國的衛(wèi)生總費(fèi)用由5790.0億元激增至9843.3億元，漲幅超過60%，人均衛(wèi)生費(fèi)用由450.7元增長(zhǎng)到748.8元。

因此，當(dāng)前我國控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的關(guān)鍵在于如何從醫(yī)療服務(wù)提供方下手，在借鑒國外醫(yī)療費(fèi)用支付模式的基礎(chǔ)上，積極探索適合我國國情的醫(yī)療費(fèi)用支付系統(tǒng)。建立總額預(yù)付制與DRGs相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付系統(tǒng)，可以在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)有效降低醫(yī)療費(fèi)用，為我國醫(yī)療費(fèi)用支付方式的完善提供有效途徑。

3.1 以總額預(yù)付制為主要控制手段

對(duì)門診費(fèi)用和診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或診療方法不宜統(tǒng)一的住院費(fèi)用采用總額預(yù)付制?？傤~預(yù)付制控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的效果顯著，是對(duì)供方提供過度服務(wù)的剛性制約，并且操作流程簡(jiǎn)單，便于監(jiān)控和管理，是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的核心。建立以總額預(yù)付制為主要支付手段的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付系統(tǒng)，可以有效加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的控制，避免我國傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等尋租行為，切實(shí)減輕參保人員及政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)?；鸬氖罩胶狻?/p>

3.2 以DRGs付費(fèi)方式為輔助手段

在單純實(shí)施總額預(yù)付制的情況下，醫(yī)院之間容易發(fā)生相互推諉重癥醫(yī)保患者的現(xiàn)象，造成重癥患者就醫(yī)難的現(xiàn)象。以DRGs付費(fèi)方式為補(bǔ)充，對(duì)權(quán)重系數(shù)高的疑難重癥采用DRGs付費(fèi)方式，將有效改善重癥患者“就醫(yī)難”的社會(huì)陰霾，確保醫(yī)院得到合理補(bǔ)償，參保人員得到有效治療。

DRGs付費(fèi)方式已在國際上應(yīng)用30余年，實(shí)踐證明它是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)的有效方法。但是考慮到操作的復(fù)雜性、我國醫(yī)療系統(tǒng)的龐大性，以及研制適合我國國情的DRGs診斷組的艱難性和啟動(dòng)時(shí)醫(yī)療消耗的巨大性，實(shí)施全面的DRGs付費(fèi)方式目前對(duì)于我國來說可行性不大。但是可以在總額預(yù)付制為主要支付手段的基礎(chǔ)上，以DRGs付費(fèi)方式為輔助，對(duì)診斷界限明確，診療方法規(guī)范，醫(yī)療費(fèi)用高的病種采用DRGs付費(fèi)方式。

3.3 國家統(tǒng)一DRGs病種，地方確定給付標(biāo)準(zhǔn)

由國家負(fù)責(zé)組織成立“DRGs付費(fèi)制度研究”專家組。專家組在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生部門的幫助下對(duì)醫(yī)院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，制定出我國采用DRGs方式付費(fèi)的診斷組，為每個(gè)診斷組制定診療路徑，并測(cè)算出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的給付范圍。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平，具體制定當(dāng)?shù)氐腄RGs給付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于按DRGs付費(fèi)的診斷組，實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按支付定額標(biāo)準(zhǔn)支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸院。

參考文獻(xiàn)：

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

一、醫(yī)保費(fèi)用支付方式應(yīng)將后付費(fèi)制度改為預(yù)付制

后付費(fèi)制度是在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi)，這種結(jié)算方式難以有效控制費(fèi)用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來看，按項(xiàng)目付費(fèi)這種單一的支付方式是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個(gè)重要原因。因此，醫(yī)保的支付方式應(yīng)采用預(yù)付費(fèi)，才能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。疾病診斷相關(guān)組是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分成若干個(gè)診斷相關(guān)組，將醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施打下基礎(chǔ)。DRGs在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、規(guī)范醫(yī)療行為等方面有一定的優(yōu)越性，已經(jīng)成為當(dāng)今國際應(yīng)用較多的一種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式。醫(yī)保部門的管理理念應(yīng)從保證基金平衡的單一目標(biāo)轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，全程跟蹤。建立和完善醫(yī)療收費(fèi)、考核指標(biāo)和績(jī)效評(píng)估體系，通過加強(qiáng)監(jiān)督考核促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動(dòng)力。

二、在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索各種結(jié)算方式

相互融合支付方式必須與各地的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應(yīng)，注重科學(xué)機(jī)制的建立。

1．分類支付。例如精神病、老年護(hù)理可按床位日付費(fèi)。

2．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)按人頭付費(fèi)。在明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健和家庭病床實(shí)施按人頭付費(fèi)。建立“錢跟病人走”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。

3．部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)。部分診斷清楚、病情較簡(jiǎn)單、療效確切和費(fèi)用離散度低的疾病或手術(shù)按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大，管理費(fèi)用高，面對(duì)數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費(fèi)用的病種先試行，取得經(jīng)驗(yàn)后再逐步擴(kuò)大。

三、建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種收治、服務(wù)人群等方面存在著差異，費(fèi)用總額與支付方式也就應(yīng)有所不同。通過公開協(xié)商，使醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對(duì)抗走向合作，達(dá)成共識(shí)；也讓患者了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付額度、保障范圍，進(jìn)而平衡醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方利益，促進(jìn)社會(huì)和諧。

四、為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革提供配套政策的支撐

醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個(gè)方面：

1．完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃：明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用。

2．完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系改革，使價(jià)格真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本。

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

【關(guān)鍵詞】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn)

一、移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及問題

由第三方機(jī)構(gòu)艾瑞咨詢的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 2014年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模為108.8億元，2015年預(yù)計(jì)市場(chǎng)規(guī)模將超過170億元。而通過動(dòng)脈網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究院公布的數(shù)據(jù)可知，2015年我國上半年國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)投總額已經(jīng)達(dá)到7.8億美元。

但不同于線上購物簡(jiǎn)單的支付模式，移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)想要獲得盈利還有很多問題需要解決。如何實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保支付結(jié)合就是其中最重要的問題。由于醫(yī)療服務(wù)需要保險(xiǎn)的介入，具有第三方付費(fèi)的機(jī)制存在（即他人為自己的消費(fèi)買單，而非網(wǎng)上購物自己消費(fèi)自己買單的支付機(jī)制）極易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，加上互聯(lián)網(wǎng)自身隱蔽性、虛擬性和復(fù)雜性，若簡(jiǎn)單的將醫(yī)保與其相結(jié)合，將誘導(dǎo)很多的騙保行為，如過度檢查、無病購藥、過度遠(yuǎn)程醫(yī)療、過度開藥等，將造成醫(yī)?；鹁薮蟮牧魇c浪費(fèi)，甚至引發(fā)醫(yī)?；鸬谋辣P。

因此，必須找到有效的防范該風(fēng)險(xiǎn)的辦法，否則政府醫(yī)保管理部門難以允許移動(dòng)醫(yī)療開通醫(yī)保支付，移動(dòng)醫(yī)療將無法獲得核心業(yè)務(wù)的盈利，更難實(shí)現(xiàn)其解決我國群眾看病難看病貴的初衷。

二、傳統(tǒng)的醫(yī)保給付模式

醫(yī)療保險(xiǎn)的給付，是指社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照實(shí)現(xiàn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)或補(bǔ)償其醫(yī)療花費(fèi)和收入損失的過程。不同的給付方式會(huì)形成醫(yī)療服務(wù)的供給者、需求者以及醫(yī)療基金經(jīng)營者之間不同制約關(guān)系。

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)給付模式分為：總額預(yù)算制、按服務(wù)項(xiàng)目支付制、按人頭付費(fèi)制及按病種付費(fèi)制（DRGs）?，F(xiàn)有的4種醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式各有利弊，其中按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)作為事后費(fèi)用補(bǔ)償方式，弊端明顯，已趨于淘汰；其他幾種方式作為預(yù)付制的不同形式，雖代表了國際上醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的趨勢(shì)，但仍然解決不了醫(yī)療服務(wù)供給不足、重復(fù)入院、分解服務(wù)等弊端問題。

由此可見，隨著移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，我國亟需找到適用于移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的支付方式。

三、移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保結(jié)合的實(shí)踐

目前，我國移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)主要采用與大型保險(xiǎn)公司合作開發(fā)專門的醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品和與當(dāng)?shù)卣献鬟M(jìn)行小范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)試驗(yàn)兩種方式來探索最佳的支付方式。

2015年11月 18日春雨醫(yī)生與中國人保低調(diào)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議。根據(jù)官方公布的信息，“舂雨醫(yī)生根據(jù)人保財(cái)險(xiǎn)客戶群體的特點(diǎn)及不同層級(jí)，提供基于線上健康咨詢、舂雨診所、權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及春雨國際的分級(jí)診療體系服務(wù)，提供分級(jí)別、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)內(nèi)容，支持人保財(cái)險(xiǎn)進(jìn)行健康服務(wù)型保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

隨后，騰訊聯(lián)合眾安保險(xiǎn)、丁香園聯(lián)合了智能硬件“糖大夫2.0”。在此次合作中，眾安保險(xiǎn)推出了針對(duì)患者的康復(fù)激勵(lì)保險(xiǎn)服務(wù)“糖小貝計(jì)劃”。該計(jì)劃提供糖尿病并發(fā)癥保險(xiǎn)支持的同時(shí)，還根據(jù)患者的測(cè)量習(xí)慣給予相應(yīng)的保額獎(jiǎng)勵(lì)。而丁香園在合作項(xiàng)目中則通過打造護(hù)理中心來對(duì)病患進(jìn)行管理干預(yù)?？梢钥闯?，不同公司的合作模式有很大的區(qū)別，大型的集團(tuán)公司如平安集團(tuán)的平安好醫(yī)生擁有自己的醫(yī)療體系，可以同時(shí)提供線上的醫(yī)療服務(wù)及商業(yè)保險(xiǎn)。而春雨醫(yī)生、丁香園等則只提供醫(yī)療服務(wù)，在保險(xiǎn)上采用合作的方式。

當(dāng)然，除了與保險(xiǎn)公司合作之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)還可以選擇與當(dāng)?shù)卣献鳎冕t(yī)保進(jìn)行支付。如阿里巴巴集團(tuán)旗下的支付寶采用“預(yù)授權(quán)”與“墊付返還”相結(jié)合的方式與上海第一婦嬰保健院進(jìn)行合作，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)保準(zhǔn)實(shí)時(shí)結(jié)算”。即，使用醫(yī)保的患者，在使用支付寶錢包掛號(hào)之后，醫(yī)院會(huì)凍結(jié)該支付寶賬號(hào)一定額度的費(fèi)用，若就診過程中，凍結(jié)的余額不足，則會(huì)有信息提醒患者進(jìn)行追加凍結(jié)額度。就診完成后，醫(yī)院對(duì)剩余部分進(jìn)行解凍。醫(yī)?；颊咴陬A(yù)約掛號(hào)、診中等產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)用通過移動(dòng)支付先行墊付的費(fèi)用，在離院前到醫(yī)院收費(fèi)窗口插入醫(yī)?？ǎ瑢?duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行拆分，扣除患者的自付部分，剩余的即可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用返還。

通過與試點(diǎn)醫(yī)院的合作，阿里未來醫(yī)院發(fā)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付仍舊存在許多障礙，在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)騙保行為依舊存在。由于支付流程過于簡(jiǎn)化，報(bào)銷金額可能人為放大，甚至出現(xiàn)虛假報(bào)銷的行為。

四、總結(jié)與建議

總的來說，無論是采用與商業(yè)保險(xiǎn)合作的方式還是依靠醫(yī)保進(jìn)行支付的手段，都存在很多障礙。我國商業(yè)保險(xiǎn)賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比僅為1.3%，美國則高達(dá)37%。這意味著雖然移動(dòng)醫(yī)療公司找到商業(yè)保險(xiǎn)買單，但實(shí)際上能夠支付的部分非常小。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用最大的支付方還是政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)，第二大支付方是員工個(gè)人，商業(yè)保險(xiǎn)占比很小。這樣的格局導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)在移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的支付作用受到限制。

而基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)隨著我國人口老齡化的加劇，收支比例將難以平衡，更加無力為移動(dòng)醫(yī)療等非核心需求買單，并且由于道德風(fēng)險(xiǎn)過高極易發(fā)生醫(yī)保基金的過度濫用和浪費(fèi)，造成基礎(chǔ)醫(yī)?；鹑笨诘臄U(kuò)大。因此，在基本醫(yī)療需求之外，我國的醫(yī)療保障必須依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來進(jìn)行補(bǔ)充。經(jīng)過分析，筆者提出以下建議：

（一）針對(duì)慢性病采用按病種付費(fèi)的給付方式

商業(yè)保險(xiǎn)公司可以根據(jù)慢性病的種類和程度將其劃分為若干組別，對(duì)照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單機(jī)確定相關(guān)每一組疾病的費(fèi)用，按這一費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。再結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的大數(shù)據(jù)支持，運(yùn)用可穿戴設(shè)備等對(duì)慢性病進(jìn)行垂直化管理模式。

（二）實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與下線醫(yī)院的互通

政府可以鼓勵(lì)和支持包括BAT互聯(lián)網(wǎng)巨頭在內(nèi)的所有健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過新建或購買、兼并現(xiàn)有公立和民營醫(yī)院、藥店，建立線上與線下、醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與藥店之間互聯(lián)互通；構(gòu)建從網(wǎng)上掛號(hào)問診和藥品配送，到遠(yuǎn)程醫(yī)療和線上慢病管理，再到網(wǎng)上費(fèi)用結(jié)算的全方位、一體化的全國性醫(yī)療健康服務(wù)體系。

（三）構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

一方面進(jìn)行醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，建立居民健康檔案和健康卡，實(shí)現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。同時(shí)采用大數(shù)據(jù)跟蹤、風(fēng)控引擎和人臉識(shí)別防作弊等技術(shù)進(jìn)行多重安全控制，追蹤藥品流向，對(duì)庫存和實(shí)時(shí)消費(fèi)進(jìn)行監(jiān)控，避免出現(xiàn)濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式范文

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生制度；支付方式；按人頭付費(fèi)

家庭醫(yī)生制度的真正有效落實(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式息息相關(guān)，合理的支付方式有助于推動(dòng)家庭醫(yī)生制度進(jìn)一步做實(shí)，使家庭醫(yī)生制度的作用得以充分發(fā)揮。

1家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度（familydoctorsystem）是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2按人頭付費(fèi)方式

按人頭付費(fèi)指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同的規(guī)定，在一定時(shí)期內(nèi)，按醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)預(yù)付一筆固定的費(fèi)用，在此期間內(nèi)，醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再收費(fèi)。

因此，按人頭付費(fèi)的支付方式一定程度上有助于查堵醫(yī)、保、患三方信息不對(duì)稱引起的監(jiān)管漏洞問題。同時(shí)，該支付方式也激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益的最大化，更加重視預(yù)防保健。而另一方面，按人頭付費(fèi)的方式賦予了醫(yī)療服務(wù)提供者管理支配醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)限，可能會(huì)導(dǎo)致其在經(jīng)濟(jì)利益最大化的私欲驅(qū)動(dòng)下，采取降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、根據(jù)年齡、健康情況等因素選擇服務(wù)對(duì)象、拖延限制轉(zhuǎn)診等行動(dòng)，以減少醫(yī)療費(fèi)用指出。由此，可能引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量降低、醫(yī)療事故頻發(fā)等問題。

已有理論和實(shí)踐顯示，家庭醫(yī)生制度與按人頭付費(fèi)支付方式的結(jié)合是眾望所歸的。

3實(shí)施人頭付費(fèi)方式的挑戰(zhàn)

3.1推諉患者，增加不必要轉(zhuǎn)診

實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式后，由于是按人頭總額預(yù)付，一方面家庭醫(yī)生會(huì)采取積極到位的疾病預(yù)防措施以減少和延緩疾病的發(fā)生，另一方面家庭醫(yī)生可能會(huì)逆向選擇病人，接受相對(duì)健康、病情較輕的而推諉患重病的患者，同時(shí)增加不必要的轉(zhuǎn)診次數(shù)，讓患者到上級(jí)醫(yī)院接受診療，以此來p少自身管理的醫(yī)保費(fèi)用的支出。

3.2壓縮費(fèi)用，降低醫(yī)療質(zhì)量

按人頭付費(fèi)的預(yù)付費(fèi)方式可能導(dǎo)致家庭醫(yī)生為了壓縮醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格限制所提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，減少或放棄提供某些質(zhì)量高但成本高的治療方案，對(duì)患者的健康恢復(fù)造成負(fù)面影響。此外，為了降低醫(yī)療成本，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可能會(huì)采取減少引進(jìn)新型檢查技術(shù)、治療藥物和診療技術(shù)的手段，從而降低了醫(yī)療服務(wù)提供水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首診率低，難測(cè)算人頭費(fèi)率

測(cè)算人頭費(fèi)率、確定人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按人頭付費(fèi)支付方式的基礎(chǔ)。人頭費(fèi)率的測(cè)算需要利用近年來所有居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)，而目前上海市雖然實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多年，但是家庭醫(yī)生的功能尚未完全發(fā)揮，簽約居民依然擁有自由就醫(yī)的權(quán)利，因此難以為科學(xué)測(cè)算人頭費(fèi)率提供有效的就醫(yī)數(shù)據(jù)，這也為順利實(shí)施按人頭付費(fèi)的支付方式帶來了一個(gè)挑戰(zhàn)。3.4自由就醫(yī)，難改變?cè)\療秩序

目前的就醫(yī)模式使得居民自由就醫(yī)的診療秩序已深入人心，分散化的管理體制下社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)模式尚未建立。而倘若實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式，為真正發(fā)揮該支付方式的作用，讓家庭醫(yī)生成為醫(yī)保費(fèi)用的“守門人”，就應(yīng)引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生簽約，接受家庭醫(yī)生的疾病初診療，徹底落實(shí)社區(qū)首診、分級(jí)診療的診療秩序。要改變已實(shí)行多年的自由就醫(yī)的診療秩序亦是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

4實(shí)施人頭付費(fèi)方式的保障措施

4.1引導(dǎo)社區(qū)首診

由于短期內(nèi)無法全面實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的按人頭支付，因此可以采取漸進(jìn)式改革，通過提高居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度和增強(qiáng)社區(qū)就醫(yī)的吸引力等方法逐漸引導(dǎo)社區(qū)首診的開展和落實(shí)。

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平。據(jù)筆者調(diào)查，無論是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員還是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平是當(dāng)前最關(guān)鍵的瓶頸。由于家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，因此，適度提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，保證較高治愈率和較低誤診率，提高民眾對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的信任度是引導(dǎo)就醫(yī)下沉的必要條件。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。適度拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從經(jīng)濟(jì)上引導(dǎo)患者首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生就醫(yī)。

4.2完善雙向轉(zhuǎn)診

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的有限性，雙向轉(zhuǎn)診是否便利是吸引民眾選擇社區(qū)首診的關(guān)鍵因素。

根據(jù)分級(jí)診療、資源共享的原則，開展雙向轉(zhuǎn)診，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。為保證雙向轉(zhuǎn)診暢通，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都可預(yù)留一定轉(zhuǎn)診床位，建立起上下聯(lián)動(dòng)的綠色通道。

優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，提高患者轉(zhuǎn)診的便捷性。設(shè)計(jì)優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，避免患者二次排隊(duì)等待是提高轉(zhuǎn)診滿意度的關(guān)鍵因素。明確上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，在遵循自主選擇、方便快捷、全程無縫以及區(qū)別對(duì)待的原則下，將患者進(jìn)行分流，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.3建立激勵(lì)機(jī)制

根據(jù)人頭費(fèi)率確定人頭費(fèi)額支付給家庭醫(yī)生后，賦予他們管理費(fèi)用、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診和監(jiān)控服務(wù)的權(quán)限，遵循責(zé)、權(quán)、利相匹配的原則。在資金清算方法上敢于解放思想，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格且有效率的績(jī)效管理，探索從醫(yī)保費(fèi)用結(jié)余中提取或另行撥付資金用于對(duì)家庭醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)，通過建立激勵(lì)機(jī)制增強(qiáng)家庭醫(yī)生開展居民健康管理和服務(wù)管控的內(nèi)在動(dòng)力。