醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

關(guān)鍵詞：臨床藥學(xué)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制

中圖分類號(hào)：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484（2011）12-0094-02

“藥學(xué)服務(wù)”( Pharmaceutical services)的概念最初是由美國(guó)明尼蘇達(dá)州大學(xué)藥學(xué)院Helper教授和strand教授在20世紀(jì)90年代提出的，明確其內(nèi)涵為藥師直接、負(fù)責(zé)地向患者提供與用藥有關(guān)的服務(wù)，以達(dá)到改善患者生命質(zhì)量的效果與目的。

1加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理

“風(fēng)險(xiǎn)管理”是指通過(guò)適當(dāng)設(shè)計(jì)的預(yù)防、控制并最小化風(fēng)險(xiǎn)暴露機(jī)會(huì)程序，確定、評(píng)價(jià)并處理潛在或現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)過(guò)程，包括及時(shí)確定和管理現(xiàn)實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、患者、公眾等。風(fēng)險(xiǎn)管理的目的就是要保證病人安全，減少病人傷害或不滿；防止人力、時(shí)間及財(cái)物的浪費(fèi)；避免侵權(quán)責(zé)任追究及訴訟；避免產(chǎn)生不良公眾形象；建立公眾安全感，增強(qiáng)民心；提供更為清晰、合理的藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥師上崗前風(fēng)險(xiǎn)教育，學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)控制理論，分析形勢(shì)，明確任務(wù)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

2臨床藥學(xué)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制

臨床藥學(xué)服務(wù)中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制可分為組織風(fēng)險(xiǎn)控制和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制。組織風(fēng)險(xiǎn)控制是指醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和藥劑科及相關(guān)臨床科室為臨床藥師營(yíng)造良好而有利的大環(huán)境。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制是指臨床藥師在實(shí)際工作中對(duì)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的防范和規(guī)避。

2.1 認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品

藥師應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及其結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法； 劑型與給藥途徑； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。在調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”: 查處方，對(duì)科別、姓名、年齡； 查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽； 查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量； 查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

2.2 認(rèn)真記錄藥歷

藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書(shū)面證明文件。藥歷應(yīng)從藥師首次接觸病人時(shí)開(kāi)始建立。建立藥歷時(shí)，藥師要注意詢問(wèn)并記錄患者的疾病狀況、既往病史、用藥史和藥物變態(tài)反應(yīng)史，盡可能了解病人長(zhǎng)期的身體、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況。藥歷內(nèi)容應(yīng)力求詳實(shí)、完備，藥師所參與的查房、會(huì)診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)、合理用藥指導(dǎo)以及制訂個(gè)體化給藥方案等工作，均應(yīng)依實(shí)際情況按規(guī)范格式做出描述、總結(jié)和抄錄，同時(shí)簽名并隨病歷保留。病人在結(jié)束醫(yī)院的治療離開(kāi)醫(yī)院后，藥師應(yīng)合理安排隨訪，有效追蹤病人治療后的狀況，及時(shí)獲取病人反饋的信息。針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問(wèn)題(如藥物不良反應(yīng)等) ，盡可能地為病人提出可行的解決方法或途徑，以便及時(shí)化解或避免藥患糾紛。

2.3 履行告知義務(wù)

發(fā)藥時(shí)應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。尤其是對(duì)某些藥物比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)或確系存在但又概率極低的副作用要告知患者或其家屬。

2.4 做好溝通工作，減少糾紛發(fā)生

在藥學(xué)服務(wù)中藥師與患者進(jìn)行溝通是有益的，也是必要的。我們?cè)谂c患者的接觸中，語(yǔ)言、表情、動(dòng)作姿態(tài)，甚至醫(yī)院的環(huán)境、診室環(huán)境，無(wú)一不在向患者及其家人傳達(dá)著某種信息，傳達(dá)著我們的感情和態(tài)度。在向患者提供藥學(xué)服務(wù)中，態(tài)度一定要誠(chéng)懇、真摯，語(yǔ)言表達(dá)要明確、簡(jiǎn)潔，內(nèi)容要完整，前后觀點(diǎn)一致，謹(jǐn)慎而言。

3結(jié)語(yǔ)

總之，臨床藥學(xué)服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)控制措施應(yīng)從組織風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制兩方面下工夫。組織風(fēng)險(xiǎn)控制在宏觀環(huán)境上建立并維護(hù)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量保障體系，從組織體系上為臨床藥師精

確、高效的工作營(yíng)造出良好而有利的環(huán)境。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制使臨床藥師在實(shí)際工作中加強(qiáng)對(duì)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的防范和規(guī)避。組織風(fēng)險(xiǎn)管理是個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)管理是組織風(fēng)險(xiǎn)管理在日常工作中的具體體現(xiàn)。在新的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境下，臨床藥學(xué)工作者必須不斷加強(qiáng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在合理使用職責(zé)權(quán)利的情況下，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，適應(yīng)新需求，迎接新挑戰(zhàn)，為醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 侯連兵.試論我國(guó)臨床藥學(xué)的建設(shè)與發(fā)展[J].中國(guó)藥事,2006(02) .

第2篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

【關(guān)鍵詞】 臨床藥學(xué);藥學(xué)服務(wù);風(fēng)險(xiǎn)控制

作者單位:021008呼倫貝爾市人民醫(yī)院藥劑科

“藥學(xué)服務(wù)”(Pharmaceutical services)的概念最初是由美國(guó)明尼蘇達(dá)州大學(xué)藥學(xué)院Helper教授和strand教授在20世紀(jì)90年代提出的,明確其內(nèi)涵為藥師直接、負(fù)責(zé)地向患者提供與用藥有關(guān)的服務(wù),以達(dá)到改善患者生命質(zhì)量的效果與目的。然而,深?yuàn)W的生命科學(xué)和有限的人類認(rèn)識(shí)使得藥學(xué)領(lǐng)域仍然存在著許多未知區(qū)域,加上患者個(gè)體差異性和其他不確定因素,都決定了臨床藥學(xué)服務(wù)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)院藥學(xué)相比更具有多樣化、高頻率、控制難的特點(diǎn)。

1 加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理

“風(fēng)險(xiǎn)管理”是指通過(guò)適當(dāng)設(shè)計(jì)的預(yù)防、控制并最小化風(fēng)險(xiǎn)暴露機(jī)會(huì)程序,確定、評(píng)價(jià)并處理潛在或現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)過(guò)程,包括及時(shí)確定和管理現(xiàn)實(shí)的風(fēng)險(xiǎn),以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、患者、公眾等。風(fēng)險(xiǎn)管理的目的就是要保證患者安全,減少患者傷害或不滿;防止人力、時(shí)間及財(cái)物的浪費(fèi);避免侵權(quán)責(zé)任追究及訴訟;避免產(chǎn)生不良公眾形象;建立公眾安全感,增強(qiáng)民心;提供更為清晰、合理的藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥師上崗前風(fēng)險(xiǎn)教育,學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)控制理論,分析形勢(shì),明確任務(wù),提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

2 臨床藥學(xué)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制

臨床藥學(xué)服務(wù)中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制可分為組織風(fēng)險(xiǎn)控制和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制。組織風(fēng)險(xiǎn)控制是指醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和藥劑科及相關(guān)臨床科室為臨床藥師營(yíng)造良好而有利的大環(huán)境。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制是指臨床藥師在實(shí)際工作中對(duì)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的防范和規(guī)避。

2.1 組織風(fēng)險(xiǎn)控制

2.1.1 藥事委員會(huì) 藥事委員會(huì)對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制發(fā)揮著全局性的決定作用。藥事委員會(huì)是藥事管理和藥品管理的監(jiān)督權(quán)力機(jī)構(gòu),也是對(duì)醫(yī)院藥事各項(xiàng)重要問(wèn)題做出專門(mén)決定的專業(yè)技術(shù)組織。藥事委員會(huì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院的藥事管理工作,依據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)、條例,制定頒布全院有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施,促進(jìn)合理用藥,規(guī)范化審批全院用藥計(jì)劃,使醫(yī)院藥品管理達(dá)到法制化、規(guī)范化和科學(xué)化的要求。

2.1.2 藥劑科與相關(guān)臨床科室 藥劑科應(yīng)與相關(guān)臨床科室團(tuán)結(jié)協(xié)作,建立有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系,以減少差錯(cuò)或解決糾紛。為適應(yīng)發(fā)展,不斷地更新藥物知識(shí),應(yīng)開(kāi)展臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng),舉辦藥學(xué)進(jìn)展、新藥介紹、藥物不良反應(yīng)、藥政管理等培訓(xùn)講座,主辦醫(yī)院藥訊。建立藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組,協(xié)助藥事委員會(huì)對(duì)全院使用的藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、檢查,處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件; 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)助藥事委員會(huì),對(duì)全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記、存檔,按規(guī)定上報(bào)各級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心,并及時(shí)處理善后;合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)助藥事委員會(huì),對(duì)全院臨床科室正確、合理使用藥品進(jìn)行指導(dǎo),制定全院合理用藥指導(dǎo)原則,運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法監(jiān)督、檢查、分析全院藥品使用動(dòng)態(tài),防止藥物濫用和不合理使用。

2.2 個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制

2.2.1 認(rèn)真審核處方,準(zhǔn)確調(diào)配藥品。藥師應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品,對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物,處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及其結(jié)果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法;劑型與給藥途徑;是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

2.2.2 認(rèn)真記錄藥歷 藥歷具有法律意義,是藥師臨床工作的書(shū)面證明文件。藥歷應(yīng)從藥師首次接觸患者時(shí)開(kāi)始建立。建立藥歷時(shí),藥師要注意詢問(wèn)并記錄患者的疾病狀況、既往病史、用藥史和藥物變態(tài)反應(yīng)史,盡可能了解患者長(zhǎng)期的身體、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況。藥歷內(nèi)容應(yīng)力求詳實(shí)、完備,藥師所參與的查房、會(huì)診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)、合理用藥指導(dǎo)以及制訂個(gè)體化給藥方案等工作,均應(yīng)依實(shí)際情況按規(guī)范格式做出描述、總結(jié)和抄錄,同時(shí)簽名并隨病歷保留。

2.2.3 履行告知義務(wù) 發(fā)藥時(shí)應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)或處方醫(yī)囑,向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo),包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。尤其是對(duì)某些藥物比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)或確系存在但又概率極低的副作用要告知患者或其家屬。履行告知義務(wù),就是保證患者這些權(quán)利的實(shí)現(xiàn),如果藥師因沒(méi)有“告知”而對(duì)患者造成損害,也可能引起糾紛或法律訴訟。

2.2.4 避免違反藥品說(shuō)明書(shū)用藥 從法律意義上講,如果沒(méi)有充分的證據(jù)證明超出藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證用藥的合理性、安全性,如果發(fā)生藥物不良反應(yīng)且對(duì)患者造成傷害,而藥師(醫(yī)師)又不能證明用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)與該藥物無(wú)關(guān)時(shí),藥師(醫(yī)師)這種醫(yī)療行為屬于違反醫(yī)療常規(guī),不受法律保護(hù)。教科書(shū)或一般藥物手冊(cè)與藥品說(shuō)明書(shū)沖突時(shí),教科書(shū)或一般藥物手冊(cè)的法律效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥品說(shuō)明書(shū),而只能作為參考。超出藥品說(shuō)明書(shū)注明的適應(yīng)證以外范圍用藥,與違反藥品說(shuō)明書(shū)注明的禁忌證用藥性質(zhì)相同,是藥患糾紛的潛在誘因,除非有足夠的安全和有效證據(jù),并且向患者說(shuō)明,取得患者的理解和接受,否則應(yīng)盡量避免。

3 結(jié)語(yǔ)

總之,臨床藥學(xué)服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)控制措施應(yīng)從組織風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制兩方面下功夫。在新的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境下,臨床藥學(xué)工作者必須不斷加強(qiáng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制,提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),在合理使用職責(zé)權(quán)利的情況下,充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng),適應(yīng)新需求,迎接新挑戰(zhàn),為醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

第3篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院財(cái)務(wù);風(fēng)險(xiǎn);成因;措施

醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)中由于各種不確定因素的影響使醫(yī)院財(cái)務(wù)收益與預(yù)期收益發(fā)生偏離,產(chǎn)生損失的機(jī)會(huì)和可能。醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的組織和管理過(guò)程中的某一方面或某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題,都可能出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致償債能力降低。醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)其財(cái)務(wù)活動(dòng)的分類相應(yīng)分為籌資風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)、資金回收風(fēng)險(xiǎn)和收益分配的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的組織和管理過(guò)程中的某一方面和某一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題,都可能出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致償債能力降低。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成因分析

1.醫(yī)院行政管理體制存在缺陷。隨著改革開(kāi)放的不斷深入,醫(yī)院的外部宏觀環(huán)境變得日趨復(fù)雜,由于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理沒(méi)有得到相應(yīng)的發(fā)展,管理手段相對(duì)落后,適應(yīng)社會(huì)環(huán)境變化能力不足。財(cái)務(wù)管理的宏觀環(huán)境主要包括政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境、法律環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境等。醫(yī)院會(huì)受到更新?lián)Q代產(chǎn)品的挑戰(zhàn),一些藥品、材料是進(jìn)口的,國(guó)內(nèi)貨幣貶值亦會(huì)提高其采購(gòu)價(jià)格。隨著人民生活水平的不斷提高,對(duì)醫(yī)療保健需求的增加,可以使公眾加大對(duì)醫(yī)療保健的投入,社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境趨好,公眾的誠(chéng)信度增加,逃避醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用的情況就會(huì)減少,這些都是有利于降低醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的外部環(huán)境。許多醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)缺乏對(duì)外部環(huán)境變化的應(yīng)對(duì)能力,反應(yīng)滯后,采取措施不力,由此產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),增加了醫(yī)院潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理支出膨脹。(1)傳統(tǒng)的預(yù)算僅僅知道現(xiàn)金流量,不考慮有債務(wù)、不考慮負(fù)債的增加、不考慮財(cái)政的過(guò)去承諾所引發(fā)的未來(lái)成本,帶來(lái)財(cái)政成本的轉(zhuǎn)移。(2)時(shí)間跨度短,往往重視年度預(yù)算,無(wú)法考慮由政府建立養(yǎng)老金和其他政府津貼計(jì)劃,也無(wú)法分析由政府發(fā)放或擔(dān)保的貸款所引發(fā)的后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。(3)預(yù)算外收人以及制度外收人的膨脹影響了財(cái)政抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力,大量財(cái)政性資金游離于財(cái)政預(yù)算管理之外。

3.財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)信譽(yù)持續(xù)降低。良好的信譽(yù)無(wú)論是對(duì)個(gè)人還是對(duì)企業(yè)都是一筆無(wú)形的財(cái)富,財(cái)務(wù)信譽(yù)是醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn),是醫(yī)院理財(cái)?shù)闹匾Ｕ?。良好的?cái)務(wù)信譽(yù),對(duì)醫(yī)院的籌資、信用結(jié)算、藥品衛(wèi)生材料的采購(gòu)等都有極為重要的作用。信用低的醫(yī)院不但籌資困難,還會(huì)損害醫(yī)院的整體形象,給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)帶來(lái)不利影響。

4.資金使用、管理不善

(1)分析醫(yī)院投資,投資是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,如何分配好關(guān)系到實(shí)體的成敗。醫(yī)院在進(jìn)行固定資產(chǎn)購(gòu)置和更新時(shí),缺乏投資項(xiàng)目的效益分析評(píng)價(jià),缺乏投資可行性分析,缺乏科學(xué)的依據(jù)和方法,導(dǎo)致盲目購(gòu)置、更新固定資產(chǎn)或投資項(xiàng)目工期長(zhǎng)、投資效果差,造成資金的無(wú)形浪費(fèi)。

(2)資金的收入來(lái)看,也存在著部分醫(yī)生截留醫(yī)療費(fèi)用、巧立名目收受病人的款項(xiàng),有的不開(kāi)票據(jù)或收費(fèi)不入賬,不僅在資金上對(duì)醫(yī)院造成損失,長(zhǎng)期的話也造成了患者對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)增多。導(dǎo)致醫(yī)院門(mén)診量減少,醫(yī)療質(zhì)量降低,收支結(jié)余長(zhǎng)期出現(xiàn)赤字,資本不能保值增值,造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益明顯下降,形成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)從資金使用上看,目前醫(yī)院的藥品支出在全年支出中占有相當(dāng)大的比重,藥品管理直接影響資金的使用效益。雖然目前醫(yī)院方面也采取了一些新的措施,只片面地通過(guò)降低藥品的進(jìn)價(jià)來(lái)降低藥品的購(gòu)置成本,忽視了藥品的儲(chǔ)存成本和缺貨成本,形成了藥品大量積壓、流動(dòng)資金占用過(guò)多、醫(yī)療資金使用效率低下的狀況。

(4)從資金回收看,一些醫(yī)院由于投資過(guò)多而導(dǎo)致過(guò)度負(fù)債經(jīng)營(yíng),資產(chǎn)負(fù)債比例過(guò)高,償債能力持續(xù)減弱,財(cái)務(wù)信譽(yù)下降,一些壞賬收不回來(lái),使醫(yī)院自有資金甚至瀕臨警戒線,醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題向來(lái)是不少醫(yī)院都頭疼的問(wèn)題,有的病人經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致欠費(fèi)發(fā)生,有的病人則用假名惡意欠費(fèi),醫(yī)療糾紛本身更是不少欠費(fèi)的主要原因。由于醫(yī)藥費(fèi)拖欠導(dǎo)致的資金回收困難,也使醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表與其實(shí)際的財(cái)務(wù)成果相距較大,蘊(yùn)含巨大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的類型

1.醫(yī)院籌資風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院籌資風(fēng)險(xiǎn)指的是由于資金供需市場(chǎng)、宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化,醫(yī)院籌集資金給財(cái)務(wù)成果帶來(lái)的不確定性。籌資風(fēng)險(xiǎn)主要包括利率風(fēng)險(xiǎn)、匯率風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)、再融資風(fēng)險(xiǎn)、購(gòu)買(mǎi)力風(fēng)險(xiǎn)等。再融資風(fēng)險(xiǎn)是指由于金融市場(chǎng)上金融工具品種、融資方式的變動(dòng),導(dǎo)致醫(yī)院再次融資產(chǎn)生不確定性,或企業(yè)本身籌資結(jié)構(gòu)的不合理導(dǎo)致再融資產(chǎn)生困難。財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)是指由于醫(yī)院使用杠桿融資給利益相關(guān)者的利益帶來(lái)不確定性。

2.醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)不確定性因素的影響所導(dǎo)致醫(yī)院資金運(yùn)動(dòng)的遲滯。經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要包括醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療設(shè)備存貨變現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)收賬款變現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)院采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)是由于信用條件與付款方式的變動(dòng)而導(dǎo)致實(shí)際付款期限與平均付款期的偏離。應(yīng)收賬款變現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)是指由于賒銷業(yè)務(wù)過(guò)多導(dǎo)致應(yīng)收賬款管理成本增大的可能性,以及由于賒銷政策的改變導(dǎo)致實(shí)際回收期與預(yù)期回收的偏離等。

3.醫(yī)院合同風(fēng)險(xiǎn)。在合同法上,廣義的風(fēng)險(xiǎn)是指各種非正常的損失,既包括可歸責(zé)于合同一方或雙方當(dāng)事人的事由所導(dǎo)致的損失,又包括不可歸責(zé)于合同雙方當(dāng)事人的事由所導(dǎo)致的損失;狹義的風(fēng)險(xiǎn)僅指因不可歸責(zé)于合同雙方當(dāng)事人的事由所帶來(lái)的非正常損失。合同風(fēng)險(xiǎn)中很重要的一項(xiàng)是價(jià)格風(fēng)險(xiǎn),價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)是指貨物發(fā)生損壞或滅失時(shí)買(mǎi)方是還應(yīng)支付貨款的風(fēng)險(xiǎn)。

4.實(shí)物資產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展會(huì)導(dǎo)致原有實(shí)物資產(chǎn)的貶值,應(yīng)對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行定期評(píng)估,按現(xiàn)值進(jìn)行管理。其次購(gòu)買(mǎi)進(jìn)口設(shè)備也有價(jià)值風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院以市場(chǎng)價(jià)格購(gòu)進(jìn)醫(yī)療用品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等,銷售卻以國(guó)家統(tǒng)一價(jià)格補(bǔ)償,這種信息不對(duì)稱的購(gòu)銷方式,也是醫(yī)院潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)警

1.合理的流動(dòng)比率。流動(dòng)比率是流動(dòng)資產(chǎn)對(duì)流動(dòng)負(fù)債的比率,用來(lái)衡量企業(yè)流動(dòng)資產(chǎn)在短期債務(wù)到期以前,可以變?yōu)楝F(xiàn)金用于償還負(fù)債的能力。醫(yī)院的流動(dòng)資產(chǎn)與流動(dòng)負(fù)債的比率,反映短期償債能力。一般認(rèn)為,合理的最低流動(dòng)比率是2,該比率越大越好。

2.醫(yī)院速動(dòng)比率。速動(dòng)比率,又稱“酸性測(cè)驗(yàn)比率”(Acid -test Ratio),是指速動(dòng)資產(chǎn)對(duì)流動(dòng)負(fù)債的比率。它是衡量企業(yè)流動(dòng)資產(chǎn)中可以立即變現(xiàn)用于償還流動(dòng)負(fù)債的能力。醫(yī)院的速動(dòng)資產(chǎn)(流動(dòng)資產(chǎn)扣除存貨和待攤費(fèi)用、待處理流動(dòng)資產(chǎn)損溢后的資產(chǎn)值)與流動(dòng)負(fù)債的比率,反映短期快速、較準(zhǔn)確的償債能力。通常認(rèn)為正常的速動(dòng)比率最低為1,該比率太大則占用太多資金。計(jì)算速動(dòng)比率時(shí)為什么要把存貨從流動(dòng)資產(chǎn)中剔除。在不希望醫(yī)院用變賣存貨的辦法還債,以及排除使人產(chǎn)生種種誤解因素的情況下,把存貨從流動(dòng)資產(chǎn)總額中減去而計(jì)算出的速動(dòng)比率,反映的短期償債能力更加令人可信。

3.醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。資產(chǎn)負(fù)債率,是指負(fù)債總額與資產(chǎn)總額的比率,這個(gè)指標(biāo)表明企業(yè)資產(chǎn)中有多少是債務(wù),也可以用來(lái)檢查企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況是否穩(wěn)定,由于站的角度不同,對(duì)這個(gè)指標(biāo)的理解也不盡相同。對(duì)于資產(chǎn)負(fù)債率指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí),要特別注意分析的角度。債權(quán)人認(rèn)為資產(chǎn)負(fù)債率越低越好,最關(guān)心的是貸款的安全程度,債務(wù)比例越低,貸款風(fēng)險(xiǎn)越小。從經(jīng)營(yíng)者的立場(chǎng)看,企業(yè)應(yīng)當(dāng)審時(shí)度勢(shì),全面考慮,充分估計(jì)預(yù)期的利潤(rùn)和增加的風(fēng)險(xiǎn),在二者之間權(quán)衡利弊得失之后作出正確決策,合理安排好資本結(jié)構(gòu)。該比率越小財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越低,但比例太小又表現(xiàn)出醫(yī)院利用債務(wù)資本進(jìn)行經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的能力差。醫(yī)院要根據(jù)本行業(yè)、本地區(qū)的實(shí)際情況,審時(shí)度勢(shì),全面考慮,確定資產(chǎn)負(fù)債率的正常比例范圍。

4.醫(yī)院現(xiàn)金流量比率。經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金凈流量占總現(xiàn)金流出的比率。該比率用于衡量企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所產(chǎn)生的現(xiàn)金流量可以抵償流動(dòng)負(fù)債的程度,比率越高,說(shuō)明企業(yè)的財(cái)務(wù)彈性越好。不同行業(yè)由于其經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的不同(服務(wù)型、生產(chǎn)型),經(jīng)營(yíng)活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金凈流量的差別較大,行業(yè)性質(zhì)不同的企業(yè)該比率的變化較大。當(dāng)比率大于1表明整體上現(xiàn)金支付的需要是有保障的?，F(xiàn)金流量分析不僅依靠現(xiàn)金流量表,還要結(jié)合資產(chǎn)負(fù)債表和損益表。

四、防范和化解醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的策略研究

1.健全醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度。一個(gè)健全的財(cái)務(wù)管理制度是醫(yī)院的良好的運(yùn)行的重要保障。常見(jiàn)的有現(xiàn)金管理、成本費(fèi)用控制、倉(cāng)庫(kù)物品保管、固定資產(chǎn)和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理、信貸、往來(lái)賬管理等制度,形成完善的內(nèi)部控制制度和科學(xué)的理財(cái)方法,強(qiáng)化預(yù)算管理,可以減少、杜絕理財(cái)漏洞和資金浪費(fèi)。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)能夠走向良性發(fā)展道路。

2.堅(jiān)持彈性管理。彈性是一定程度上的自由調(diào)整、發(fā)揮的空間。針對(duì)彈性管理,學(xué)者有多種解釋,較傾向于:彈性管理是管理的原則性和靈活性的統(tǒng)一,即通過(guò)一定的管理手段,使管理對(duì)象在一定條件的約束下,具有一定的自我調(diào)整、自我選擇、自我管理的余地和適應(yīng)環(huán)境變化的余地,以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理的目的。在財(cái)務(wù)管理中,必須在追求準(zhǔn)確和節(jié)約的同時(shí),留有合理的伸縮余地,這就是財(cái)務(wù)管理的彈性原則。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理同樣要遵循彈性管理,這樣更能優(yōu)化財(cái)務(wù)管理。

3.貫徹優(yōu)化原則。財(cái)務(wù)管理過(guò)程是一個(gè)不斷地進(jìn)行分析、比較和選擇,以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的過(guò)程,這就是財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化原則。在財(cái)務(wù)管理中貫徹優(yōu)化原則,主要包括如下幾方面內(nèi)容。(1)多方案的最優(yōu)選擇問(wèn)題;(2)最優(yōu)總量的確定問(wèn)題;(3)最優(yōu)比例關(guān)系的確定問(wèn)題。

4.適當(dāng)?shù)呢?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制方法。(1)事前控制法是指在財(cái)務(wù)活動(dòng)發(fā)生前,就制定一系列制度和規(guī)定,把可能產(chǎn)生的差異予以排除的一種控制方法。(2)過(guò)程性控制是指通過(guò)對(duì)實(shí)際財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行的監(jiān)視,運(yùn)用科學(xué)的方法預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的偏差,采取一定措施,使差異得以消除的一種控制方法。(3)事后控制。反饋控制又稱平衡偏差控制,是在認(rèn)真分析的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)實(shí)際與計(jì)劃之間的差異,確定差異產(chǎn)生的原因,采取切實(shí)有效的措施,調(diào)整實(shí)際財(cái)務(wù)活動(dòng)或調(diào)整財(cái)務(wù)計(jì)劃,使差異得以消除或避免今后出現(xiàn)類似差異的一種控制方法。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理要遵循這些控制方法能夠更好地防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

5.建立科學(xué)合理的醫(yī)院預(yù)算制度。改革預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督制度 。要必須對(duì)預(yù)算執(zhí)行各個(gè)低財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)節(jié)給予富有實(shí)效的監(jiān)督,形成內(nèi)監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制,突出財(cái)政監(jiān)察、審計(jì)檢查、行政法制監(jiān)督的作用。

參考文獻(xiàn)

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第4篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

關(guān)鍵詞：管理競(jìng)爭(zhēng)模式風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)退出機(jī)制

一、荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成

2006年1月1日，荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改革，由此開(kāi)始，政府要求所有荷蘭居民從競(jìng)爭(zhēng)性私營(yíng)保險(xiǎn)市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)“標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)”，以前的公共疾病基金被轉(zhuǎn)為私營(yíng)，以確保所有的保險(xiǎn)公司公平競(jìng)爭(zhēng)。2006年的《醫(yī)療保險(xiǎn)法案》規(guī)定，政府保證每個(gè)人都有權(quán)利參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司必須接納每一位投保的市民，不得以年齡、性別和健康狀況為由拒絕承保。改革后荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主由三個(gè)層次構(gòu)成：國(guó)家特別健康保險(xiǎn)(AWBZ)、基本健康保險(xiǎn)（ZFW）、向所有人都開(kāi)放的自愿補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。其中，國(guó)家特別健康保險(xiǎn)和基本健康保險(xiǎn)是屬?gòu)?qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1、國(guó)家特別健康保險(xiǎn)(AWBZ)

由《特殊醫(yī)療費(fèi)用法案》保證其實(shí)施，覆蓋人群包括所有荷蘭居民。其資金來(lái)源于個(gè)人保費(fèi)與政府稅收補(bǔ)貼，與該法案相關(guān)的保費(fèi)的繳納與個(gè)人收入相關(guān)，籌資比例每年由政府規(guī)定，并由政府稅收部門(mén)負(fù)責(zé)征收，稅收服務(wù)機(jī)構(gòu)把征收到的繳款撥給健康委員會(huì)，由健康保險(xiǎn)委員會(huì)下的地方醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)資金的運(yùn)行和管理。服務(wù)范圍主要是長(zhǎng)期護(hù)理、兒童健康治療、精神健康治療，目前已由最初的只為需要接受長(zhǎng)期醫(yī)療保健的身心疾病患者提供服務(wù)擴(kuò)展到了集家庭保健、為身心疾患者提供庇護(hù)和日間照顧、住院和院外病人的康復(fù)、長(zhǎng)期母嬰保健、免疫接種、產(chǎn)前檢查和其他服務(wù)的綜合

2、基本健康保險(xiǎn)（ZFW）

由《疾病健康保險(xiǎn)法案》保證其實(shí)施，覆蓋所有荷蘭居民。資金來(lái)源為個(gè)人保費(fèi)和政府的稅收補(bǔ)貼，其籌資比例為雇主按工資比例中出50%，政府出5%，剩余45%由投保人直接付給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。18歲以下無(wú)需繳納投保費(fèi)用，低收入者可以向申請(qǐng)保險(xiǎn)補(bǔ)助，這樣的方案保證了每個(gè)人都可以交得起保險(xiǎn)費(fèi)用。被保險(xiǎn)人須繳納保費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)供款，并可在一定條件下返還一部分繳費(fèi)。其提供的保險(xiǎn)內(nèi)容包括：由全科醫(yī)生、醫(yī)院和接生員提供的醫(yī)療服務(wù)；住院治療服務(wù)；牙科服務(wù)(18歲以下者可享受；18歲以上者只能享受假牙服務(wù)或在特殊情況下的牙科服務(wù))；醫(yī)療救助；處方藥；產(chǎn)科服務(wù)；急救和病人轉(zhuǎn)診運(yùn)送；其它醫(yī)療服務(wù)(只限于理療、矯正治療法、語(yǔ)言障礙矯正、職業(yè)治療法、食譜建議)。

3、補(bǔ)充性健康保險(xiǎn)

強(qiáng)制健康保險(xiǎn)外，私人健康保險(xiǎn)和補(bǔ)充健康保險(xiǎn)在荷蘭保險(xiǎn)體系中也起到重要作用，覆蓋大概92％的人口，主要是沒(méi)被醫(yī)療保險(xiǎn)法或特殊醫(yī)療法覆蓋的服務(wù)。私人健康保險(xiǎn)主要針對(duì)高收人階層，一般是年薪高于30000歐元的人群，不具有強(qiáng)迫性，但絕大多數(shù)人群都自愿參保。私人健康保險(xiǎn)公司提供了范圍廣泛、覆蓋不同人口、經(jīng)濟(jì)條件和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)政策，以滿足消費(fèi)者的多樣化需求。

二、管理競(jìng)爭(zhēng)模式的運(yùn)行機(jī)制

荷蘭健康保險(xiǎn)模式被稱為管理競(jìng)爭(zhēng)模式，是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的私人保險(xiǎn)市場(chǎng)提供法定強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，政府從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的直接參與者退居為保證市場(chǎng)公平、有效競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)管者。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是允許投保人自由選擇保險(xiǎn)公司，將公共疾病基金私有化從而在保險(xiǎn)公司之間引入競(jìng)爭(zhēng)，另一方面，政府又施加了強(qiáng)有力的管制，相關(guān)法律中的“無(wú)歧視”和“不可拒絕”條款，使保險(xiǎn)公司無(wú)法根據(jù)投保人的風(fēng)險(xiǎn)水平來(lái)制定差別費(fèi)率來(lái)逆向選擇，其管理競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制體現(xiàn)在如下方面：

1、政府管理下的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

（1）確保制度公平的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制

對(duì)于每個(gè)投保人來(lái)說(shuō)，他交給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)僅是名義保費(fèi)（約占45％），而由雇主繳納的保費(fèi)和政府補(bǔ)貼進(jìn)入“風(fēng)險(xiǎn)平衡基金”（約占55％），再由健康保險(xiǎn)委員會(huì)將基金的收入按照一個(gè)極其復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整原則（考慮年齡、性別、健康風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等）重新分配給各個(gè)保險(xiǎn)公司，其運(yùn)行如下圖所示（尹莉娟，2008）

圖1－1（來(lái)源：伊莉娟，從分散到統(tǒng)一：荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)我國(guó)的啟示 ，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008年第2期）

具體來(lái)說(shuō)，收入高的參保人繳納的個(gè)人支付風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金也高，如果其健康狀況較好，中央風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金支付給保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金就較少。反之，收入低的參保人繳納的個(gè)人支付風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金就較少，如果其健康狀況較差，中央風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金支付給保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金就較多。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整體系的運(yùn)行，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中市場(chǎng)失靈的情況得到了一定程度的控制。

（2）強(qiáng)化健康保險(xiǎn)公司間的競(jìng)爭(zhēng)

每份保險(xiǎn)合同的期限最多為一年，意味著消費(fèi)者每年至少有一次機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)投別的保險(xiǎn)公司或簽訂別的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同。法案要求保險(xiǎn)公司最晚必須在當(dāng)年11月15日公布下年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同。此外，人們可以自愿購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。荷蘭政府建立了公共網(wǎng)站，消費(fèi)者可以從中找到保險(xiǎn)公司和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的信息，對(duì)比所有保險(xiǎn)公司的價(jià)格、消費(fèi)者滿意度以及補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)(保險(xiǎn)費(fèi)和受益項(xiàng)目)，更好地做出選擇。

（3）建立保方和供方的準(zhǔn)入、退出機(jī)制

作為財(cái)務(wù)上獨(dú)立核算且自負(fù)盈虧的私立健康保險(xiǎn)公司，荷蘭的健康保險(xiǎn)公司存在彼此競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)機(jī)。同時(shí)，由于荷蘭政府授予健康保險(xiǎn)公司在不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間進(jìn)行選擇性購(gòu)買(mǎi)的權(quán)力，如此一來(lái)，為健康保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造了重要條件。另外，在參保人的交費(fèi)構(gòu)成中，向中央風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金繳納的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金與其收入相關(guān)，向保險(xiǎn)公司繳納的保險(xiǎn)金與保險(xiǎn)公司能否有效進(jìn)行管理，以及保險(xiǎn)公司能否高效進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)活動(dòng)直接相關(guān)。因此，各個(gè)健康保險(xiǎn)公司實(shí)際上擁有一定程度的“定價(jià)權(quán)力”。這樣，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具備了可以競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵條件，低效率的健康保險(xiǎn)公司必然被市場(chǎng)所淘汰。

（4）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)提供者間的競(jìng)爭(zhēng)

一方面，投保人可以自由選擇醫(yī)療服務(wù)單位，這就刺激醫(yī)療服務(wù)單位也在價(jià)格、服務(wù)和質(zhì)量方面展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，最終有利于政府和個(gè)人。另一方面，健康保險(xiǎn)公司相比于投保人，更加有可能通過(guò)雇傭醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的方式，達(dá)到和醫(yī)生信息對(duì)稱的狀態(tài)，通過(guò)促進(jìn)健康保險(xiǎn)方之間的競(jìng)爭(zhēng)，間接地促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。

2、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的政府管理

（1）制定服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)

荷蘭政府通過(guò)制定規(guī)范統(tǒng)一的基本健康保險(xiǎn)合同，規(guī)范了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上的“產(chǎn)品”，從而降低了健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的能力。健康保險(xiǎn)方通過(guò)各種付費(fèi)方式和質(zhì)量管理手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行了財(cái)務(wù)上的約束和質(zhì)量監(jiān)控。2006年衛(wèi)生、福利和體育部成立醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)監(jiān)管局，負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)公司的行為，確保醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量。

（2）保證充足的醫(yī)療資源供給

首先，荷蘭的公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)衛(wèi)生保健完全由政府提供，避免了公共產(chǎn)品供少于求的問(wèn)題。其次，荷蘭政府通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的一系列規(guī)范，例如醫(yī)院對(duì)高端設(shè)備和基礎(chǔ)建設(shè)的投入必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部批準(zhǔn)等，有效地完成了對(duì)衛(wèi)生市場(chǎng)的資源配置，避免了醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽的現(xiàn)象。

（3）確保有效的醫(yī)療資源配置

首先，政府重視加強(qiáng)預(yù)防和增進(jìn)建康的保健政策。從預(yù)防的角度出發(fā)，教育是最重要的手段，過(guò)去l5年內(nèi)，政府對(duì)此采取了獎(jiǎng)勵(lì)政策，根據(jù)國(guó)家和地區(qū)的不同基金，對(duì)醫(yī)療保建項(xiàng)目的確立，醫(yī)學(xué)和與醫(yī)學(xué)有關(guān)的職業(yè)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及承擔(dān)健康咨詢和情報(bào)收集的學(xué)校給予經(jīng)費(fèi)援助，其次，荷蘭的藥品被消費(fèi)者使用之前，需經(jīng)過(guò)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，藥品能否被列人健康保險(xiǎn)償付的藥品清單，取決于該藥品是否比同類藥品療效好，并且價(jià)格沒(méi)有超過(guò)清單中的同樣療效的藥品。最后，荷蘭采用醫(yī)療技術(shù)評(píng)估方法，使未進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估技術(shù)不得常規(guī)推廣應(yīng)用。荷蘭從1986年開(kāi)始實(shí)施一項(xiàng)醫(yī)學(xué)調(diào)查計(jì)劃，調(diào)查的中心議題是拒絕缺乏效果或成本效果不佳的技術(shù)的推廣應(yīng)用，確定可由保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)木哂辛己贸杀拘Ч募夹g(shù)服務(wù)。

（4）建立衛(wèi)生信息批露制度

首先，建立健康保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的信息批露制度，接受社會(huì)監(jiān)督。要求保險(xiǎn)公司賬目依法公開(kāi)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布年度報(bào)告、財(cái)務(wù)平衡清單、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全信息（如住院死亡率）、患者就診等待時(shí)間、投訴情況等信息。醫(yī)療服務(wù)提供方依法允許醫(yī)療保險(xiǎn)公司糾正其不當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)療服務(wù)觀察員、醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)監(jiān)管局有權(quán)對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行通報(bào)、處罰。其次，衛(wèi)生、福利和體育部制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)行測(cè)評(píng)，將打分情況和評(píng)定等級(jí)定期在網(wǎng)站上。

三、對(duì)中國(guó)健康保險(xiǎn)的啟示

荷蘭的管理競(jìng)爭(zhēng)模式對(duì)我國(guó)發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的啟示有：

（1）明確商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的定位

從荷蘭的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療保障制度必須同時(shí)包含基本保障和補(bǔ)充保障兩個(gè)層面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要滿足共性需要，商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足差異化需要。由于健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在逆向選擇問(wèn)題，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)解決逆向選擇問(wèn)題的方法是強(qiáng)制，但這樣的制度設(shè)計(jì)人們逃避繳費(fèi)的動(dòng)力會(huì)增強(qiáng)，制度強(qiáng)制執(zhí)行成本會(huì)增加，另一方面，由于公眾在經(jīng)濟(jì)狀況、健康水平、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、個(gè)人偏好等方面的差異，其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求也千差萬(wàn)別，商業(yè)健康保險(xiǎn)面向高收入人群，這部分失去健康機(jī)會(huì)成本高，也需要商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)的國(guó)家醫(yī)療保障體系中雖然份額不大，但卻是十分重要的穩(wěn)定器，使基本醫(yī)療保障體系承受的許多壓力得以釋放或緩解，起到“調(diào)壓閥”的作用（孫祁祥、鄭偉，2010）。雖然我國(guó)2005年已成立4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，但由于健康保險(xiǎn)地位不明確，政策支持不足，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序，經(jīng)營(yíng)成本高，營(yíng)利模式模糊，專業(yè)人才匱乏，造成我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展緩慢。因此，完善社會(huì)保障體系，其前提是明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位，使社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間建立良好的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交流與合作，共同加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)這間的銜接。

（2）改革醫(yī)保機(jī)構(gòu)的供方支付方式

在荷蘭的管理競(jìng)爭(zhēng)模式下，“錢(qián)跟著病人走”，即通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)匯集大部分公共資金（55％，其中政府補(bǔ)貼5％，企業(yè)50%），然后依據(jù)投保人的選擇（45%），支付給選定的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（即有政府的，也有非政府的，有多個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)供投保人選擇），最后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。這種模式下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間和醫(yī)療服務(wù)的提供者間均存在競(jìng)爭(zhēng)，政府對(duì)健康保障的提供與和生產(chǎn)是分離的（孫祁祥，鄭偉，2010），即政府主要承擔(dān)融資職責(zé)，健康保障的生產(chǎn)則由政府通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)來(lái)提供。而目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度模式都接近于提供與生產(chǎn)相分離的制度，但中國(guó)目前的醫(yī)療保障制度實(shí)行的是集中的單個(gè)“付款人”制度，即各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由設(shè)在人力資源與社會(huì)保障部門(mén)或衛(wèi)生部門(mén)系統(tǒng)內(nèi)部的官方醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管事中心（局）經(jīng)辦，履行單個(gè)“付款人”功能。雖然目前醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高，各個(gè)地區(qū)都有自己的“付款人”，但在特定的統(tǒng)籌區(qū)域，每個(gè)“付款人”都是壟斷的，排斥了其他保險(xiǎn)組織的競(jìng)爭(zhēng)。因此，我們建議未來(lái)的健康保險(xiǎn)改革醫(yī)保機(jī)構(gòu)的供方支付方式，采納多個(gè)“付款人”制度，這樣有利于促進(jìn)健康保險(xiǎn)公司間、醫(yī)療服務(wù)提供者間的競(jìng)爭(zhēng)。

（3）積極探索健康保險(xiǎn)公司與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

目前，我國(guó)現(xiàn)有健康保險(xiǎn)公司的健康管理多是以高端人群為服務(wù)對(duì)象的，而適合于廣大居民的健康管理幾乎沒(méi)有，或非常不全面，或植入過(guò)多的廣告及商品的買(mǎi)賣而發(fā)生變味。主要有兩方面的原因，一方面是資金的缺乏，沒(méi)有專項(xiàng)資金支持此項(xiàng)目，而此項(xiàng)目也不能立竿見(jiàn)影的產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，另一方面則是專業(yè)化人員的缺乏。荷蘭以社會(huì)保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生主要籌資模式，并以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為利用整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的起點(diǎn)，衛(wèi)生服務(wù)的公平性高、組織效率高是其特點(diǎn)，其全科醫(yī)生的守門(mén)員作用和成熟的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系都是值得中國(guó)借鑒的。在這個(gè)有1600萬(wàn)人口的國(guó)家，只有100多家醫(yī)院，荷蘭衛(wèi)生部的專家雷吉娜?阿德斯表示：“有70％－80％的病人根本就不需要來(lái)到醫(yī)院就診，病情根本就沒(méi)有達(dá)到那么嚴(yán)重的程度，這給醫(yī)院的人力和財(cái)力資源帶來(lái)了浪費(fèi)”。實(shí)際上，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，最后只有6％的患者因?yàn)椴∏閲?yán)重會(huì)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家，這也使得荷蘭的醫(yī)院能夠集中全力于更加專業(yè)性的醫(yī)療研究領(lǐng)域。在荷蘭，每位全科醫(yī)生要負(fù)責(zé)2000多位病人的健康狀況，75％的荷蘭人每年至少有一次去看全科醫(yī)生。從荷蘭經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，積極探索基于健康保險(xiǎn)公司與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共建的健康管理模式，將成為健康管理新的發(fā)展方向，營(yíng)造出一種更為有效的雙贏局面。

（4）建立健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估制度

與其它歐洲國(guó)家相比，荷蘭用藥相對(duì)較少。為了控制成本，荷蘭政府讓健康保險(xiǎn)公司直接控制藥品的供應(yīng)，《藥品供應(yīng)法》規(guī)定，藥品需要通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估才可以進(jìn)入健康保險(xiǎn)償付的清單。荷蘭政府制定新的藥品補(bǔ)償制度，將同類療效的藥品集中列在一起，根據(jù)治療時(shí)的日平均價(jià)格計(jì)算該類藥的最大補(bǔ)償價(jià)格，超過(guò)最大補(bǔ)償價(jià)格的部分由病人自付。藥品補(bǔ)償制度鼓勵(lì)人們?cè)诳梢垣@得普通藥品的情況下，盡量以普通藥代替名牌藥和專利藥。據(jù)專家估計(jì)，實(shí)施這項(xiàng)制度后，可以減少近30%的藥品支出。一方面，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“醫(yī)藥合作制度”，醫(yī)院除了有處方權(quán)之外，還有藥品專賣權(quán)，醫(yī)療和醫(yī)生的收人與藥品的收人直接掛鉤，在缺乏有效監(jiān)督的情況下容易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)，以患養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥合謀現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，促使醫(yī)療服務(wù)成本的提高，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大增。另一方面，在我國(guó)現(xiàn)行的買(mǎi)單式經(jīng)營(yíng)模式下，健康保險(xiǎn)是第三方付費(fèi)制，對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是“先自負(fù)，后報(bào)銷”的制度，最終付費(fèi)的是醫(yī)患雙方當(dāng)事人之外的保險(xiǎn)人。這樣就使得被保險(xiǎn)患者幾乎沒(méi)有動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降，而可能誘發(fā)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升。因此，我國(guó)很有必要借鑒荷蘭的藥品補(bǔ)償制度和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估制度，建立健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估制度。

（5）增加對(duì)健康保險(xiǎn)的政策支持

我國(guó)健康保險(xiǎn)仍處于發(fā)展的初創(chuàng)期，政府應(yīng)該在立法、財(cái)稅支持、行業(yè)發(fā)展定位等方面制定科學(xué)合理的政策加以引導(dǎo)，以促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)的整體發(fā)展。在財(cái)稅支持政策上，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，可以采取免征健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的營(yíng)業(yè)稅和所得稅的做法，并通過(guò)稅收優(yōu)惠引導(dǎo)、鼓勵(lì)個(gè)人、企業(yè)(雇主)購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，充分發(fā)揮其在醫(yī)療保障體系中的重要作用。在行業(yè)發(fā)展上，制訂相關(guān)健康險(xiǎn)的行業(yè)規(guī)范，明確商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，規(guī)定從業(yè)人員資格和市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)以及協(xié)調(diào)配合機(jī)制，爭(zhēng)取將更多政策支持的內(nèi)容以法規(guī)的形式確定下來(lái)。

參考文獻(xiàn)：

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3、孫祁祥、鄭偉等，商業(yè)健康保險(xiǎn)與中國(guó)醫(yī)改，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2010年9月第1版

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5、尹莉娟，從分散到統(tǒng)一：荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)我國(guó)的啟示 ，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008年第2期

第5篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

摘要目的：探討在保健科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中實(shí)行PDCA循環(huán)管理法的應(yīng)用效果。方法：選取2012年6月～2013年6月我院老年慢性病患者60例作為研究對(duì)象，按患者就診時(shí)間等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)健康管理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行健康教育，比較兩組患者健康知識(shí)掌握、健康行為養(yǎng)成、服藥依從性及患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。結(jié)果：觀察組患者健康知識(shí)知曉、健康行為養(yǎng)成及患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法對(duì)患者進(jìn)行健康管理，能有效促進(jìn)患者健康知識(shí)掌握、健康行為養(yǎng)成、服藥依從性及患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

關(guān)鍵詞 保健科；PDCA循環(huán)管理法；護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理；改進(jìn)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.053

PDCA循環(huán)管理法是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明于1954年提出，因此又稱戴明循環(huán)，其實(shí)施過(guò)程分為P（計(jì)劃）、D（實(shí)行）、C（檢查）、A（處理）4個(gè)階段，是一個(gè)不斷循環(huán)、持續(xù)向上的螺旋改進(jìn)過(guò)程［1-2］。保健科作為醫(yī)療基礎(chǔ)服務(wù)機(jī)構(gòu)，質(zhì)量的提升不是一蹴而就，其改進(jìn)離不開(kāi)循環(huán)管理的轉(zhuǎn)動(dòng)，可見(jiàn)PDCA循環(huán)管理法對(duì)保健科質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有很強(qiáng)的適用性?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月～2013年6月我科老年慢性病患者60例作為研究對(duì)象，男33例，女27例。年齡55~82歲，平均（73.21±8.17）歲。患病類型為高血壓病23例，糖尿病21例，其他慢性病16例。按患者就診時(shí)間將其等分

作者單位：518172深圳市廣東省深圳市龍崗人民醫(yī)院

羅秀玲：女，本科，主管護(hù)師

為觀察組和對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者給予常規(guī)健康管理，如心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、疾病知識(shí)講解等。觀察組在此基礎(chǔ)上采用PDCA循環(huán)管理法，具體措施如下：

1.2.1計(jì)劃（P）采用頭腦風(fēng)暴的形式，分析我院保健科現(xiàn)存問(wèn)題，找出引發(fā)問(wèn)題的原因，提出完善和改進(jìn)措施，同時(shí)依據(jù)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的相關(guān)文件，構(gòu)建保健科質(zhì)量改進(jìn)與管理計(jì)劃。全科上下按層次對(duì)計(jì)劃進(jìn)行分析，明確自己的職能要?jiǎng)t，確保計(jì)劃能層層落實(shí)，人人擔(dān)責(zé)。

1.2.2實(shí)施（D）依據(jù)制定的計(jì)劃進(jìn)行逐項(xiàng)落實(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)。（1）組織全科護(hù)理人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)理操作技能，優(yōu)化護(hù)理人員的服務(wù)理念。（2）對(duì)護(hù)理人員采用彈性排班制，對(duì)高峰時(shí)間段和空閑時(shí)間段的人員結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)整，避免了人員浪費(fèi)，緩解了高峰時(shí)段人員不足的矛盾。（3）加強(qiáng)慢性病患者健康知識(shí)宣教工作。對(duì)收治患者提供專屬護(hù)士跟蹤服務(wù)，保健科護(hù)理人員要經(jīng)常與患者交流，了解其在治療護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)護(hù)理人員的不良行為和負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)。同時(shí)，保健科通過(guò)在健康中心組織健康知識(shí)大講堂專題講座，對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣傳，在服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3檢查（C）成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成的監(jiān)察小組，對(duì)護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，并對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷問(wèn)題進(jìn)行觀察、記錄，及時(shí)將檢查結(jié)果上報(bào)相關(guān)人員。

1.2.4處理（A）每周組織召開(kāi)質(zhì)量分析總結(jié)會(huì)議，對(duì)本周護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)監(jiān)管過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行分析，找到問(wèn)題發(fā)生的原因，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行修改和完善，然后進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，在循環(huán)過(guò)程中不斷糾正誤差，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組患者健康知識(shí)掌握、健康行為養(yǎng)成、服藥依從性情況。（2）比較兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。由醫(yī)護(hù)人員向保健科相關(guān)患者或其家屬發(fā)放滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，共為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個(gè)維度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者健康知識(shí)掌握、健康行為養(yǎng)成及服藥依從性情況比較（表1）

2.2兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意情況比較（表2）

3討論

保健科是幫助患者從醫(yī)院治療向家庭治療過(guò)渡的醫(yī)療基礎(chǔ)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其為患者提供集治療和保健為一體的綜合醫(yī)療服務(wù)。它的作用一方面在于向患者提供醫(yī)院治療，另一方面在于向其傳授醫(yī)療保健知識(shí)，進(jìn)而幫助患者有效控制病情，為其家庭治療奠定基礎(chǔ)［3-5］。保健科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一直是科室的工作重點(diǎn)，但持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)不是一次就能達(dá)到最優(yōu)，需要在不斷實(shí)踐的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，進(jìn)而優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，它是一個(gè)不斷循環(huán)、持續(xù)前進(jìn)的過(guò)程［6-7］。為此，我院將PDCA循環(huán)管理引入我科，依據(jù)計(jì)劃、實(shí)行、檢查、處理四個(gè)階段推進(jìn)保健科的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，通過(guò)制定計(jì)劃、實(shí)行計(jì)劃，檢查計(jì)劃實(shí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，找到解決方案，修正計(jì)劃，使保健工作在不斷循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)。

本次研究通過(guò)對(duì)患者實(shí)行PDCA循環(huán)管理發(fā)現(xiàn)，觀察組健康知識(shí)掌握、健康行為養(yǎng)成及服藥依從性情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)PDCA循環(huán)管理有助于提高患者的健康知識(shí)，促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成，提高患者的服藥依從性。另外通過(guò)兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意程度比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)，PDCA循環(huán)管理方法能有效提高患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，使護(hù)理質(zhì)量在不斷循環(huán)的過(guò)程中得到持續(xù)提升，具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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［2］王麗娜,侯同秀,崔曉瑞.護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在手術(shù)室整體護(hù)理工作中的作用［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿,2012,2(7):152-153.

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［4］朱麗莉.PDCA循環(huán)法在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用［J］.黑龍江醫(yī)藥,2011,4(11):520-521.

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第6篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

關(guān)鍵詞：兒科；患者安全教育；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)生

1前言

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的首要前提基礎(chǔ)，也是開(kāi)展醫(yī)療工作最基本的出發(fā)點(diǎn)與終極目標(biāo)。醫(yī)學(xué)具有不確定性的特點(diǎn)，必將導(dǎo)致不良事件和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。促進(jìn)患者安全是建立醫(yī)療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)體系、促進(jìn)和諧的醫(yī)療環(huán)境和患者安全文化氛圍的保障[1]。世界衛(wèi)生組織在研究報(bào)告《患者安全國(guó)際分類：概念框架》中將患者安全定義為：患者安全是指將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程。患者安全的保證必須建立在對(duì)衛(wèi)生保健人員的普遍教育上，在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展患者安全教育成為全球的必然趨勢(shì)[2]。黃婷婷等研究表明，造成臨床可預(yù)防性患者傷害事件的原因之一是缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生有關(guān)患者安全的培訓(xùn)，應(yīng)對(duì)患者安全這一挑戰(zhàn)最重要策略是加強(qiáng)相關(guān)教育[3]。理想的患者安全教育契機(jī)應(yīng)從學(xué)校開(kāi)始，并貫穿整個(gè)教育過(guò)程[4]。

2兒科醫(yī)學(xué)教育中開(kāi)展患者安全教育的現(xiàn)實(shí)意義

醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展的傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程主要聚焦在臨床知識(shí)與診療技術(shù)方面，如疾病的特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、治療與隨訪等內(nèi)容，對(duì)于患者安全涉及的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作、患者安全文化建立等重要問(wèn)題沒(méi)有納入教育培訓(xùn)范疇，而這些知識(shí)和技能的掌握正是臨床醫(yī)護(hù)人員建立患者安全素養(yǎng)的重要基礎(chǔ)。因此，在醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)中整合進(jìn)患者安全相關(guān)知識(shí)是非常必要和緊迫的。基于此現(xiàn)狀，世界患者安全聯(lián)盟開(kāi)發(fā)了世界衛(wèi)生組織的患者安全課程，旨在提高并鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校將患者安全納入他們的課程中，從而提高醫(yī)學(xué)生維護(hù)患者安全的意識(shí)、能力和方法[5]。醫(yī)學(xué)教育改革的根本目的是改善患者的健康，這可以通過(guò)減少醫(yī)療錯(cuò)誤而實(shí)現(xiàn)，實(shí)施策略避免錯(cuò)誤，從而增強(qiáng)患者的安全性[6]。醫(yī)療行業(yè)直接關(guān)乎疾病的診療結(jié)局具有高風(fēng)險(xiǎn)性，提高醫(yī)療服務(wù)安全性應(yīng)該從醫(yī)學(xué)院校教育抓起，應(yīng)在醫(yī)學(xué)生開(kāi)啟醫(yī)學(xué)生涯學(xué)習(xí)的最初階段，將臨床實(shí)際工作中的患者安全知識(shí)加入課程體系，建立患者安全意識(shí)。兒科醫(yī)療服務(wù)相對(duì)于成人有著很大的特殊性，兒科患兒通常起病急、病情變化快，年齡較小的患兒不具備自主表達(dá)病情癥狀及生病感受的能力。兒童是每個(gè)家庭關(guān)心關(guān)注的焦點(diǎn)，更是國(guó)家的未來(lái)，兒童健康關(guān)乎社會(huì)穩(wěn)定和國(guó)家綜合發(fā)展進(jìn)程，因此，對(duì)于兒科醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者安全教育責(zé)任重大、責(zé)無(wú)旁貸，在兒科醫(yī)學(xué)教育中積極開(kāi)展患者安全教育十分必要及迫切。

3國(guó)內(nèi)外患者安全教育課程進(jìn)展

2005年，澳大利亞衛(wèi)生保健安全及質(zhì)量委員會(huì)（Austra-lianCouncilforSafetyandQualityinHealthCare）發(fā)表“國(guó)家患者安全教育框架”（TheNationalPatientSafetyEducationFramework，NPSF）[7]；2006年，悉尼大學(xué)率先將病人安全教育整合到本科醫(yī)學(xué)課程中[8]。2007年，歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)（AssociationforMedicalEducationinEurope，AMEE）呼吁患者安全教育應(yīng)整合到本科醫(yī)學(xué)教育課程中，讓醫(yī)學(xué)生在第一學(xué)年了解和培育患者安全基本理念及文化意識(shí)。2009年，世界衛(wèi)生組織頒布醫(yī)學(xué)本科生患者安全教育指南[7]。世界衛(wèi)生組織患者安全聯(lián)盟于2010年在11所醫(yī)學(xué)院校試行醫(yī)學(xué)本科生患者安全教育指南，力圖將患者安全教育在醫(yī)學(xué)本科學(xué)生范疇得到進(jìn)一步推動(dòng)與普及。美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)家十分重視患者安全方面的教育培訓(xùn)，以講座、選修課等形式組織實(shí)施到醫(yī)學(xué)本科階段的教學(xué)中。目前尚未發(fā)現(xiàn)我國(guó)開(kāi)設(shè)高等醫(yī)學(xué)教育院校中有系統(tǒng)的患者安全教育課程的實(shí)例。以筆者所在的醫(yī)學(xué)院為例，學(xué)生在進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)前，教育處組織醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、病案科、客戶服務(wù)部等科室結(jié)合臨床實(shí)際工作，進(jìn)行兒科患者安全方面的培訓(xùn)，但相關(guān)教學(xué)內(nèi)容尚屬學(xué)院自行開(kāi)展的拓展學(xué)習(xí)，不包含在學(xué)生培養(yǎng)方案之中。相較于傳統(tǒng)課堂教授的醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床技能，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)患溝通等能力日益重要，越來(lái)越突出地顯現(xiàn)在日常醫(yī)療工作中，成為臨床醫(yī)護(hù)人員不可或缺的重要能力。越來(lái)越多的臨床教育工作者提出加強(qiáng)患者安全教育已經(jīng)刻不容緩，醫(yī)學(xué)院校作為培養(yǎng)醫(yī)療從業(yè)人員的起點(diǎn)，建立相關(guān)課程已經(jīng)刻不容緩。

4加強(qiáng)兒科醫(yī)學(xué)生患者安全教育的對(duì)策

教師勝任力是患者安全教學(xué)成功的重要保障病人安全教育應(yīng)基于能力培養(yǎng)的模式而非說(shuō)教式的傳統(tǒng)模式，這一點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可[9]?；颊甙踩鳛椤T(mén)融合性、應(yīng)用性較強(qiáng)的新課程，尚處于探索階段，教師的專業(yè)能力與教學(xué)能力是開(kāi)展好相關(guān)課程的第一要素。患者安全內(nèi)容涉及很多交叉學(xué)科，建立專業(yè)能力與教學(xué)勝任力俱佳的師資隊(duì)伍，要求教學(xué)團(tuán)隊(duì)每一位教師不僅具備現(xiàn)代患者安全的理論知識(shí)，更要具備豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉各類醫(yī)療管理法規(guī)與衛(wèi)生管理規(guī)范，具備患者安全管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的《患者安全目標(biāo)》（2019版）包含正確識(shí)別患者身份、確保用藥與用血安全、強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理、預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、防范與減少意外傷害、提升管路安全、鼓勵(lì)患者及其家屬參與患者安全、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全與警報(bào)管理、加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)安全管理等十項(xiàng)內(nèi)容。要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的患者安全教育，相較于兒科專業(yè)理論和技能本身的培訓(xùn)，不僅需要教師具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和人文關(guān)懷素養(yǎng)，而且豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)是開(kāi)展此項(xiàng)培訓(xùn)的關(guān)鍵要素，需要教師有機(jī)地結(jié)合臨床實(shí)際工作、醫(yī)療新技術(shù)、學(xué)科新進(jìn)展、人文溝通技巧、醫(yī)院管理等開(kāi)展教學(xué)。在組建和培訓(xùn)師資方面，建議選拔中級(jí)及以上職稱、注重患者安全文化、熱愛(ài)教學(xué)工作并長(zhǎng)期從事臨床工作的一線教師，建設(shè)高素質(zhì)的患者安全教育教學(xué)團(tuán)隊(duì)。將兒科醫(yī)學(xué)生的患者安全教育融入醫(yī)學(xué)院校課程體系醫(yī)學(xué)教育是支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的源頭動(dòng)力，醫(yī)療質(zhì)量、患者安全越來(lái)越受到重視的今天，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有教育體制，讓患者安全教育成為一個(gè)整體化的繼續(xù)教育模式，融入醫(yī)學(xué)生的在校教育、新醫(yī)生的在職教育及老醫(yī)生的繼續(xù)教育三段式教育模式中，確保每位醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生牢記在心中、落實(shí)到行動(dòng)中，迎接社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、科學(xué)技術(shù)發(fā)展及衛(wèi)生服務(wù)需求[10]。醫(yī)學(xué)教育是支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的源頭動(dòng)力，醫(yī)學(xué)教育對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)人員是終身教育，主要分為院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三個(gè)階段。院校教育作為醫(yī)學(xué)教育的起點(diǎn)，將兒科醫(yī)學(xué)生的患者安全教育融入醫(yī)學(xué)院校課程體系，必將是推動(dòng)兒科患者安全的最終舉措?；颊甙踩⒉皇窃诜倍嗟摹⒁呀?jīng)過(guò)于擁擠的課程中增加另一個(gè)主題，但需要健康專業(yè)教師認(rèn)真考慮如何將病人安全能力納入臨床教學(xué)中。每個(gè)保健專業(yè)應(yīng)根據(jù)自己的需要、限制和文化，調(diào)整病人的安全原則和概念，以使其發(fā)生積極的變化[11]。筆者所在的三級(jí)甲等綜合性兒科醫(yī)院，同時(shí)作為國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有國(guó)家級(jí)優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)兒科學(xué)本科生、研究生、住院醫(yī)師和專業(yè)骨干人才等各類兒科專業(yè)人才培養(yǎng)任務(wù)，依然尚未系統(tǒng)地形成兒科患者安全教育課程體系。對(duì)于患者安全教育工作，呈現(xiàn)多部門(mén)分散開(kāi)展、缺乏系統(tǒng)性、全院重視度不足等特點(diǎn)。對(duì)于已開(kāi)展的兒科患者安全教育工作，多以講座、崗前培訓(xùn)等形式進(jìn)行，缺乏患者安全培訓(xùn)的專業(yè)高度及有效性，亟待將兒科患者安全教育融入醫(yī)學(xué)院校課程體系，在醫(yī)療隊(duì)伍培養(yǎng)的最初階段加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)。將患者安全意識(shí)作為兒科醫(yī)生人文素質(zhì)的重要標(biāo)志在患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)要求越來(lái)越高的當(dāng)下，患者安全作為醫(yī)療服務(wù)的根本點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，決不能因?yàn)樽非筢t(yī)療服務(wù)品質(zhì)而降低重視。在校生教育中，特別是針對(duì)兒科患者教育的課程相對(duì)比較空缺。兒科醫(yī)學(xué)生是未來(lái)為兒童健康保駕護(hù)航的主要承擔(dān)者，通過(guò)開(kāi)展患者安全教育，培養(yǎng)其更好地照護(hù)患兒就醫(yī)全過(guò)程的安全。目前，筆者所在醫(yī)院已開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文溝通課程、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)相關(guān)課程，組織名師講壇、全國(guó)道德模范講座等對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行形式多樣的教育?；诖耍e累了初步的患者安全教育的素材和帶頭人師資，為建設(shè)形成系統(tǒng)的課程體系奠定良好的基礎(chǔ)。

第7篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

關(guān)鍵詞：老年護(hù)理服務(wù)體系；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；發(fā)展模式

中圖分類號(hào)：F2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2013）17003702

1發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以完善我國(guó)老年護(hù)理服務(wù)體系

1.1我國(guó)亟需構(gòu)建老年服務(wù)體系以迎接銀潮的到來(lái)

銀潮幾乎席卷全球絕大多數(shù)國(guó)家，未來(lái)十年甚至更長(zhǎng)時(shí)間里財(cái)政償付能力面臨的主要威脅將來(lái)自老齡化趨勢(shì)。問(wèn)題也有積極的一面，許多國(guó)家順應(yīng)老年人口的需要發(fā)展老年產(chǎn)業(yè)刺激銀發(fā)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造出長(zhǎng)壽紅利?！拔锤幌壤稀钡娜丝诖髧?guó)，中國(guó)擁有在世界上絕對(duì)數(shù)量對(duì)多的老年人口。巨大老年市場(chǎng)是擺在我國(guó)政府、老年及相關(guān)產(chǎn)業(yè)、專家學(xué)者和每個(gè)人面前的重要議題。無(wú)論盈利模式還是福利模式，我國(guó)亟需構(gòu)建老年服務(wù)體系以解決老年人的問(wèn)題，這已經(jīng)不僅僅是個(gè)人問(wèn)題，也是影響制定公共政策的重要因素，例如制定養(yǎng)老金、醫(yī)療、和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。這既是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生和國(guó)家長(zhǎng)治久安的重大問(wèn)題同時(shí)是老年人與家人，老年人與所有社會(huì)人的社會(huì)關(guān)系問(wèn)題，關(guān)系到和諧社會(huì)的構(gòu)建和中國(guó)夢(mèng)的偉大實(shí)現(xiàn)。

老年服務(wù)體系包括護(hù)理服務(wù)的提供者、護(hù)理服務(wù)的層次、護(hù)理服務(wù)的提供方式、護(hù)理服務(wù)的接受者和護(hù)理服務(wù)內(nèi)容五個(gè)方面內(nèi)容。

1.2通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)調(diào)老年護(hù)理服務(wù)供需矛盾

老年人主要通過(guò)個(gè)人支付、政府支付的方式享受老年護(hù)理服務(wù)。目前國(guó)內(nèi)的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的給付條件和方式都不包括長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，而商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在我國(guó)屬于起步階段也沒(méi)有成為老年人獲取長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的重要財(cái)源。于是隨著我國(guó)逐步進(jìn)入深度人口老齡化階段，對(duì)老年護(hù)理服務(wù)的需求呈剛性增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，而有支付能力的有效需求受制于個(gè)人支付能力和政府財(cái)政壓力遲遲無(wú)法提高。使得老年護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展得不到需求的支撐。通過(guò)推廣商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)行之有效的解決老年人的養(yǎng)老護(hù)理資金缺乏的問(wèn)題，協(xié)調(diào)老年護(hù)理服務(wù)供需矛盾。保險(xiǎn)公司可以將籌集的護(hù)理費(fèi)用用于老年護(hù)理產(chǎn)業(yè)的投資，通過(guò)與資本市場(chǎng)聯(lián)動(dòng)保值增值解決護(hù)理資金缺乏的問(wèn)題。進(jìn)而推動(dòng)老年護(hù)理服務(wù)供需的良性循環(huán)。

1.3長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)和給付條件

美國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（Health Insurance Association of America 簡(jiǎn)稱 HIAA）對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理（Long term care）的界定是在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾?。–hronic Illness），譬如早老性癡呆等認(rèn)知障礙（Cognitive Impairment）或處于傷殘狀態(tài)下，即功能性損傷（Functional Impairment）的人提供的護(hù)理。在日本長(zhǎng)期護(hù)理是指為 65歲及以上因身體虛弱或臥床不起，癡呆癥等需要援助和護(hù)理的老年人提供護(hù)理服務(wù)。荊濤（2006）認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理是指?jìng)€(gè)體由于意外、疾病或者衰弱導(dǎo)致身體或者精神受損，日常生活不能自理，在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，需要他人在醫(yī)療、日常生活或社會(huì)活動(dòng)中給予廣泛幫助。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)管理方法，把因長(zhǎng)期護(hù)理需求而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收入的減少和經(jīng)濟(jì)支出的增加作為保障對(duì)象，主要承保導(dǎo)致產(chǎn)生護(hù)理需求的風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人無(wú)法承擔(dān)高昂的護(hù)理費(fèi)用從而無(wú)法獲得長(zhǎng)期護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理需求的發(fā)生具有不確定性，具有可保風(fēng)險(xiǎn)的基本特征，所以可以通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立構(gòu)建一個(gè)互助分?jǐn)偟臋C(jī)制，滿足老年人在因保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)事故產(chǎn)生護(hù)理需求的時(shí)候能夠得到保險(xiǎn)公司的給付。

日本對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的界定主要是針對(duì)老年人群體提供護(hù)理服務(wù)，所以日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付條件區(qū)分40周歲到64周歲和65周歲以上兩種。美國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和我國(guó)相關(guān)學(xué)者在長(zhǎng)期護(hù)理的問(wèn)題上，給出的產(chǎn)生長(zhǎng)期護(hù)理需求的原因就更加的寬泛，其中包括個(gè)體由于意外、疾病或者衰弱導(dǎo)致身體或者精神受損，日常生活不能自理。這里的個(gè)體不單純指老年人，還包括所有可能因意外和健康原因需要護(hù)理的其他人。所以在我國(guó)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)就應(yīng)該區(qū)別被保險(xiǎn)人群體及長(zhǎng)期護(hù)理的給付條件。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該分成兩大類，第一類是面向65周歲以上老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求的老年護(hù)理保險(xiǎn)，考慮老年人老年癡呆等損傷智力的疾病發(fā)病率的增高，保險(xiǎn)公司可將智力損傷所引起的老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的需求引入到給付條件之內(nèi)，保險(xiǎn)公司要與專業(yè)機(jī)構(gòu)制定一個(gè)合理標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)定機(jī)制?？梢酝ㄟ^(guò)智力的檢測(cè)和行動(dòng)能力的測(cè)試進(jìn)行評(píng)定。第二類是面向60周歲到64周歲的健康人群體的健康護(hù)理保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人是否能獨(dú)立完成日常生活中的活動(dòng)，這些活動(dòng)的內(nèi)容通常包括穿衣、進(jìn)食、沐浴、如廁、行動(dòng)等等。如果當(dāng)事人不能完成上述事例中的一項(xiàng)或者是幾項(xiàng)，那么被保險(xiǎn)人就需要專業(yè)護(hù)理人員的長(zhǎng)期護(hù)理。以此作為保險(xiǎn)公司的給付條件。區(qū)別于目前國(guó)內(nèi)的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品如“全無(wú)憂”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、國(guó)泰康順長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、瑞福德長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)把長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任和老年護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任放在一起考慮。對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理和老年護(hù)理分別獨(dú)立設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，理由是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任和老年護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任就其風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)來(lái)看具有不同的規(guī)律，所以對(duì)于保險(xiǎn)精算產(chǎn)生了重大的影響，如果兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任捆綁在一起考慮不利于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定，而對(duì)于投保人而言也增加了繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

1.4長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與老年護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展

保險(xiǎn)業(yè)可以充分發(fā)揮它的社會(huì)管理作用，緩解人口老齡化帶來(lái)的巨大的社會(huì)壓力。保險(xiǎn)公司進(jìn)行投資養(yǎng)老實(shí)體是一種新的嘗試和探索。保險(xiǎn)公司擁有足夠的資本和專業(yè)的業(yè)務(wù)能力，由它來(lái)引領(lǐng)這個(gè)市場(chǎng)能夠更好解決中國(guó)人口老齡化的問(wèn)題，同時(shí)也能創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)效益。在實(shí)施的過(guò)程中，因?yàn)槭找婧惋L(fēng)險(xiǎn)并存，所以保險(xiǎn)公司在依靠自身資源發(fā)展的同時(shí)，也要注重政府的扶持。保險(xiǎn)公司目前仍僅局限于一個(gè)封閉的保險(xiǎn)系統(tǒng)中，并未與養(yǎng)老實(shí)體的投資建立有效連接。那么，建立或收購(gòu)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)疑是使得保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)和老年護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)得以協(xié)調(diào)發(fā)展的雙贏選擇。根據(jù)新實(shí)施的《保險(xiǎn)法》，保險(xiǎn)公司可以投資不動(dòng)產(chǎn)。那么保險(xiǎn)公司可以投資養(yǎng)老院甚至建立養(yǎng)老社區(qū)都不再會(huì)是紙上談兵。無(wú)疑這樣可以更好的幫助解決我國(guó)人口老齡化難題，同時(shí)促進(jìn)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這樣一來(lái)，保險(xiǎn)公司一方面通過(guò)經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)使老年人可以擁有享受護(hù)理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，另一方面通過(guò)投資老年護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)，甚至培訓(xùn)專業(yè)的護(hù)理人員，興辦老年大學(xué)，建設(shè)老年社區(qū)等等提高和增加老年護(hù)理產(chǎn)業(yè)的供給能力和服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)發(fā)展以解決人口老齡化的難題同時(shí)利用人口老齡化獲得長(zhǎng)壽紅利。

2立足國(guó)情分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

2.1政策法律基礎(chǔ)

日本于1997年末通過(guò)了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，于2000年正式實(shí)施。在2005年和2012年進(jìn)行兩次修訂。德國(guó)2008年通過(guò)了《護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，在法律層面上強(qiáng)制實(shí)施全民護(hù)理保險(xiǎn)，對(duì)各護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)形成強(qiáng)有力的監(jiān)督。護(hù)理院中，由住戶選舉產(chǎn)生代表自身利益的咨詢委員會(huì)，該機(jī)構(gòu)共同決定或參與協(xié)作護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理工作。相比較之下，我國(guó)在政策法律基礎(chǔ)方面關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的建立仍是一片空白。

2.1.1我國(guó)缺少一部關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的成文法

經(jīng)驗(yàn)告訴我們，必須以法律的形式把解決問(wèn)題的方案落實(shí)下來(lái)，才能夠得到有效的執(zhí)行。法律是任何制度得以實(shí)施的根本，我國(guó)應(yīng)該以老年護(hù)理服務(wù)、老年醫(yī)療和老年福利為主要內(nèi)容規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)，從而形成一個(gè)完善的法律體系，以解決老齡化問(wèn)題。同時(shí)法律的出臺(tái)也可以加強(qiáng)對(duì)服務(wù)部門(mén)的管理，監(jiān)督相關(guān)部門(mén)的服務(wù)。在出臺(tái)全國(guó)性的相關(guān)法律法規(guī)的同時(shí)，地區(qū)政府也應(yīng)該根據(jù)自身情況在全國(guó)性法規(guī)的前提下提出細(xì)則要求。例如細(xì)化申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)，明確護(hù)理等級(jí)，護(hù)理費(fèi)用等。

2.1.2我國(guó)缺乏關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的常設(shè)機(jī)構(gòu)

一個(gè)有效率且低消耗的部門(mén)能促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系朝健康的方向發(fā)展。我國(guó)應(yīng)該在人力資源與社會(huì)保障部下設(shè)一個(gè)常設(shè)機(jī)構(gòu)，專門(mén)分管護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。同時(shí)該部門(mén)負(fù)責(zé)：（1）監(jiān)督商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行。（2）規(guī)范老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。（3）監(jiān)督護(hù)理行業(yè)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)操守與準(zhǔn)入。（4）負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)資金的運(yùn)作。

2.2財(cái)政經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

我國(guó)是個(gè)人口大國(guó)，單純依靠財(cái)政補(bǔ)貼和老年人個(gè)人的支付能力是無(wú)法滿足老年人的護(hù)理問(wèn)題的，導(dǎo)致需要護(hù)理的老年人越來(lái)越難以承擔(dān)高額費(fèi)用的支出。更完善的老年護(hù)理服務(wù)體系由于財(cái)政經(jīng)濟(jì)原因很難得以有效的實(shí)施。

2.2.1財(cái)政支付壓力

歐債危機(jī)是全球金融危機(jī)爆發(fā)后歐洲國(guó)家普遍爆發(fā)的債務(wù)危機(jī)。歐債危機(jī)爆發(fā)的原因很復(fù)雜，但是其中一個(gè)主要問(wèn)題是歐洲的政府普遍通過(guò)舉債的方式為國(guó)民提供高福利，包括高福利養(yǎng)老。但是長(zhǎng)壽時(shí)代的來(lái)臨使這些國(guó)家無(wú)法支付高昂的費(fèi)用。對(duì)于債務(wù)危機(jī)推波助瀾。對(duì)于未富先老的中國(guó)政府而言，面對(duì)全世界絕對(duì)值最高的老年人口，為了防止出現(xiàn)財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)過(guò)重，現(xiàn)階段只能針對(duì)貧困老人提供免費(fèi)老年護(hù)理服務(wù)，并且經(jīng)費(fèi)的支出主要來(lái)源于民政部門(mén)，資金十分有限。

2.2.2個(gè)人支付能力有限

老年人隨著身體機(jī)能的下降，導(dǎo)致勞動(dòng)收入能力也隨之降低，部分老年人的消費(fèi)支出靠養(yǎng)老金的收入，而養(yǎng)老金只夠維持最基本的生活需要；大部分沒(méi)有養(yǎng)老金收入的老年人的生活來(lái)源主要是靠子女和親戚朋友的接濟(jì)。由于老年人可支配收入較少，缺乏對(duì)護(hù)理服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)能力，嚴(yán)重限制了有護(hù)理需求的老年人對(duì)社會(huì)化護(hù)理服務(wù)的利用。老年護(hù)理費(fèi)用會(huì)伴隨著老年人口數(shù)量的迅速增加而迅速增長(zhǎng)，只依靠個(gè)人力量不足以應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的護(hù)理費(fèi)用。

2.3市場(chǎng)供求基礎(chǔ)

截止2011年底我國(guó)每千名老人占有床位不足20張，如果為每名老年人都準(zhǔn)備一張床位的話我國(guó)老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)所安置的床位可以繞地球三圈半。然而我國(guó)有98%的老年人，出于無(wú)奈都在家養(yǎng)老。很多老年人由于喪失勞動(dòng)能力以致經(jīng)濟(jì)承受能力有限，負(fù)擔(dān)不起高昂的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老費(fèi)用，雖然潛在需求巨大，但是對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)的有效需求嚴(yán)重不足。導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在供給不足的情況下出現(xiàn)供給的“過(guò)?！?，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的供給無(wú)法形成能為需求群體購(gòu)買(mǎi)的有效供給。

3適合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式

3.1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式綜述

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式主要有三種，以美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)模式、以德國(guó)為代表的政府主導(dǎo)模式和以荷蘭和日本為代表的政府引導(dǎo)并委托專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)模式。

市場(chǎng)主導(dǎo)模式的優(yōu)點(diǎn)在于減輕公共財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高制度運(yùn)行效率并且可以較好地滿足居民多樣化的長(zhǎng)期護(hù)理保障需求，但由于價(jià)格偏高、無(wú)強(qiáng)制措施等原因?qū)е缕鋵?duì)中低收入老齡人口的覆蓋能力不足。政府主導(dǎo)模式的優(yōu)點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人的全覆蓋，同時(shí)以政府充足的財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持

和完善的公共服務(wù)體系為基礎(chǔ)，但是政府主導(dǎo)模式對(duì)于國(guó)家的財(cái)政狀況是一個(gè)艱巨的挑戰(zhàn)。而且對(duì)于市場(chǎng)需求的反應(yīng)也不夠靈敏。政府引導(dǎo)并委托專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的方式，可更充分發(fā)揮各參與主體優(yōu)勢(shì)，降低制度推進(jìn)成本，滿足居民多樣化的長(zhǎng)期護(hù)理保障需求。

3.2我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式建議

不同于美、德、日等發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展尚處于起步階段，想要照搬高福利國(guó)家的模式來(lái)建立像醫(yī)保一樣的全民強(qiáng)制護(hù)理保險(xiǎn)是不符合實(shí)際的。而完全市場(chǎng)主導(dǎo)模式的市場(chǎng)需求主體有限，必須具備充分的支付能力。結(jié)合我國(guó)國(guó)情分析，政府引導(dǎo)并委托專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的模式更符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高、老齡居民消費(fèi)能力有限的實(shí)際國(guó)情。

3.2.1小范圍的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試水階段

按照當(dāng)前的發(fā)展，可以先從完全市場(chǎng)主導(dǎo)模式入手。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)具有很多的優(yōu)勢(shì)，第一，風(fēng)險(xiǎn)控制能力強(qiáng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，能為護(hù)理保險(xiǎn)提供科學(xué)合理的方案設(shè)計(jì)。第二，具有良好機(jī)制，作為中介職能提供服務(wù)，能夠保障護(hù)理保險(xiǎn)體系的正常運(yùn)行，減輕財(cái)政壓力。第三，個(gè)性化專業(yè)服務(wù)，能夠整合養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康管理、健康保險(xiǎn)等老年產(chǎn)業(yè)，為老年人提供更加個(gè)性化的高質(zhì)量服務(wù)。第四，保險(xiǎn)資金雄厚，規(guī)模大、運(yùn)轉(zhuǎn)周期長(zhǎng)是保險(xiǎn)公司資金的特點(diǎn)，因此保險(xiǎn)公司有實(shí)力投資養(yǎng)老社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等，促進(jìn)護(hù)理產(chǎn)業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的初期探索者，可以為我們積累大量的原始數(shù)據(jù)與經(jīng)驗(yàn)。

3.2.2大規(guī)模的政府引導(dǎo)并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的全面鋪開(kāi)階段

經(jīng)歷一個(gè)時(shí)期的完全市場(chǎng)主導(dǎo)模式之后，商業(yè)保險(xiǎn)公司已掌握了護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展所的大量數(shù)據(jù)如生命表、重疾發(fā)生率、喪失生活能力發(fā)生率、生存時(shí)間分布等，這是一個(gè)基礎(chǔ)。這時(shí)我們可以適當(dāng)讓政府參與進(jìn)來(lái)，好處是有了財(cái)政資金的支持，護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋面能進(jìn)一步的擴(kuò)大，我們可以讓商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)繼續(xù)經(jīng)營(yíng)的同時(shí)，讓政府在幾個(gè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施相對(duì)較好的城市進(jìn)行試點(diǎn)，建立政府主導(dǎo)并委托專門(mén)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的盈利模式。為將來(lái)施行福利模式積累經(jīng)驗(yàn)。

3.2.3嚴(yán)格審核條件的政府主導(dǎo)模式打好基礎(chǔ)

盈利模式發(fā)展到一定程度，積累了大量經(jīng)驗(yàn)后，就可以過(guò)渡到福利模式和盈利模式共存的階段。但是按照我國(guó)的國(guó)情分析，現(xiàn)階段的福利模式主要針對(duì)貧困老人直接提供無(wú)償服務(wù)。通過(guò)嚴(yán)格的審核條件，對(duì)于那些貧困老人、空巢老人提供基本護(hù)理包括日常生活照顧、醫(yī)療保健、精神慰藉、文化娛樂(lè)等在內(nèi)的老年生活輔助。

參考文獻(xiàn)

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第8篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

關(guān)鍵詞：新三板；分層標(biāo)準(zhǔn)；納斯達(dá)克

中圖分類號(hào)：F830.31 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1674-0017-2016（6）-0018-08

一、我國(guó)新三板發(fā)展現(xiàn)狀與分層背景

（一）我國(guó)新三板發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)“新三板”即全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)自2012年成立后發(fā)展迅猛，起源于2001年的“股權(quán)代辦轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)”，最早承接兩網(wǎng)公司和退市公司，時(shí)稱“舊三板”。2006年，中關(guān)村科技園區(qū)非上市股份公司進(jìn)入代辦轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)進(jìn)行股份報(bào)價(jià)轉(zhuǎn)讓，因?yàn)閽炫破髽I(yè)均為高科技企業(yè)，不同于原轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)內(nèi)的退市企業(yè)以及原STAQ、NET系統(tǒng)掛牌公司，故稱為“新三板”。其后在證監(jiān)會(huì)統(tǒng)一監(jiān)管下，依托代辦股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)構(gòu)建全國(guó)性場(chǎng)外交易市場(chǎng)，對(duì)新三板進(jìn)行擴(kuò)容。隨著新三板的擴(kuò)容，新三板不再局限于中關(guān)村科技園區(qū)非上市股份有限公司，也不局限于天津?yàn)I海高新區(qū)和上海張江高新產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)等試點(diǎn)地的非上市股份有限公司，而是擴(kuò)容至所有符合“新三板”掛牌條件的非上市股份有限公司，發(fā)展成為全國(guó)性的非上市股份有限公司股權(quán)交易平臺(tái)，主要為創(chuàng)新型、創(chuàng)業(yè)型、成長(zhǎng)型中小微企業(yè)的發(fā)展服務(wù)1。全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)從小范圍、非公開(kāi)性質(zhì)的證券公司代辦市場(chǎng)到全國(guó)性公開(kāi)證券交易所的轉(zhuǎn)變。截至2015年12月25日，總掛牌公司已經(jīng)突破5000家2，另有待掛牌公司261家，待審查公司1750家，從股轉(zhuǎn)系統(tǒng)摘牌后進(jìn)入A股的公司有11家，以其2015年12月份單日新增掛牌數(shù)30計(jì)算3，未來(lái)四年有望達(dá)20000家4，規(guī)模已十分龐大。除企業(yè)數(shù)量迅猛增長(zhǎng)外，其在交易方式上也從此前單一的協(xié)議轉(zhuǎn)讓方式發(fā)展成為做市轉(zhuǎn)讓交易與協(xié)議轉(zhuǎn)讓交易并存的格局，在融資方面取得很大成就。與此同時(shí)，相關(guān)的法律法規(guī)、業(yè)務(wù)規(guī)則等也在一步步完善，《非上市公眾公司監(jiān)管指引》、《非上市公眾公司收購(gòu)管理辦法》、《非上市公眾公司重大資產(chǎn)重組管理辦法》、《非上市公眾公司信息披露內(nèi)容與格式準(zhǔn)則》等陸續(xù)頒布。2015年11月證監(jiān)會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，再次強(qiáng)調(diào)了要堅(jiān)持全國(guó)股轉(zhuǎn)系統(tǒng)獨(dú)立市場(chǎng)地位，公司掛牌不是轉(zhuǎn)板上市的過(guò)渡安排5。由此再次明確了新三板今后的發(fā)展定位并非滬深兩市的“預(yù)熱板”，初具與上海證券交易所、深圳證券交易所三足鼎立的雛形。

（二）我國(guó)新三板分層背景

新三板在獲得迅猛發(fā)展的同時(shí)，也逐漸暴露出多方面的問(wèn)題。由于進(jìn)入門(mén)檻較低，新三板掛牌企業(yè)良莠不齊，企業(yè)在發(fā)展階段、股本規(guī)模、股東人數(shù)、市值、經(jīng)營(yíng)規(guī)模、融資需求等方面呈現(xiàn)出越來(lái)越明顯的差異，在估值、業(yè)績(jī)及流動(dòng)性等方面分化日益明顯。在企業(yè)估值方面，既有擁有千億市值、實(shí)力雄厚到可吞并上市公司中江地產(chǎn)母公司中江集團(tuán)100%股權(quán)的九鼎國(guó)際，也有規(guī)模較小的企業(yè)比如佳保安全，總股本僅有200萬(wàn)，每股價(jià)格僅1.3元。在公眾化程度方面，既有如齊魯銀行這種數(shù)千戶股東的公眾公司，又有如類似恒大淘寶這種只有兩個(gè)股東的公司。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，股東人數(shù)在3到50人之間的掛牌企業(yè)最多，股東人數(shù)超過(guò)200人的企業(yè)比重并不大，說(shuō)明新三板掛牌企業(yè)股權(quán)集中度高。流通股在1000萬(wàn)股至5000萬(wàn)股之間的掛牌企業(yè)數(shù)量超過(guò)總掛牌企業(yè)數(shù)量的一半，超過(guò)10000萬(wàn)股的企業(yè)相對(duì)來(lái)說(shuō)所占比重較小，新三板掛牌企業(yè)市場(chǎng)流動(dòng)性出現(xiàn)明顯差異6，在流動(dòng)性方面，目前在新三板掛牌的企業(yè)采用了做市交易和協(xié)議交易的混合交易模式，交投活躍度也不盡相同，截止2015年12月25日采用做市轉(zhuǎn)讓的企業(yè)達(dá)1083家，擬做市轉(zhuǎn)讓227家，采取做市交易方式的換手率也相對(duì)較高，意味著采取此種交易方式的股票的交投活躍程度高，但依然有2700多家掛牌企業(yè)無(wú)任何交易，幾成“僵尸股”7。如此參差不齊的現(xiàn)狀，不僅給投資者選擇具有發(fā)展?jié)摿屯顿Y價(jià)值的公司造成了困擾，也給監(jiān)管層進(jìn)行有效的監(jiān)管帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。此外，對(duì)狀況迥異且數(shù)量龐大的掛牌企業(yè)適用統(tǒng)一的交易規(guī)則和監(jiān)管政策也很難滿足掛牌企業(yè)的個(gè)性化需求。針對(duì)掛牌公司差異化特征和多元化需求，為提高風(fēng)險(xiǎn)管理和差異化服務(wù)能力，降低投資人信息收集成本，新三板分層勢(shì)在必行。2015年11月底新三板了《全國(guó)股轉(zhuǎn)系統(tǒng)掛牌公司分層方案（征求意見(jiàn)稿）》，并計(jì)劃在2016年5月正式實(shí)施。

二、《全國(guó)股轉(zhuǎn)系統(tǒng)掛牌公司分層方案（征求意見(jiàn)稿）》之解讀

（一）征求意見(jiàn)稿兩層分層標(biāo)準(zhǔn)之解讀

根據(jù)“分層意見(jiàn)”的規(guī)定，目前暫時(shí)將新三板分為創(chuàng)新層和基礎(chǔ)層，并通過(guò)三套標(biāo)準(zhǔn)篩選掛牌企業(yè)進(jìn)入創(chuàng)新層，針對(duì)于創(chuàng)新層優(yōu)先將其作為制度創(chuàng)新的試點(diǎn)。而對(duì)于交易量極少或暫不滿足三套準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)，將其歸類于基礎(chǔ)層，基礎(chǔ)層除董秘資格、主辦券商對(duì)公司的培訓(xùn)以及臨時(shí)公告以外，其他制度與現(xiàn)在維持不變。具體分層標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1：

創(chuàng)新層的三套準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)均采取了多項(xiàng)指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)一采取的是“凈利潤(rùn)+凈資產(chǎn)收益率+股東人數(shù)”的分類方法，標(biāo)準(zhǔn)二采用營(yíng)業(yè)收入復(fù)合增長(zhǎng)率+營(yíng)業(yè)收入+股本的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)三采用“市值+股東權(quán)益+做市商家數(shù)”的分層標(biāo)準(zhǔn)8。從這三套標(biāo)準(zhǔn)中不難看出“分層方案”還是采用以財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為主、其他標(biāo)準(zhǔn)為輔的分層方法。為了篩選出優(yōu)質(zhì)企業(yè)進(jìn)入創(chuàng)新層以便在融資、交易制度等方面進(jìn)行試點(diǎn)，在創(chuàng)新層的準(zhǔn)入方面，“分層方案”采用了能夠直接量化的財(cái)務(wù)指標(biāo)，顯得比較謹(jǐn)慎和嚴(yán)格。從創(chuàng)新層的三套標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，最終入圍的企業(yè)將是盈利能力強(qiáng)或者成長(zhǎng)性突出亦或者是市場(chǎng)認(rèn)可度高的企業(yè)，這在很大程度上改變了原有的單單從凈利潤(rùn)、市盈等指標(biāo)衡量企業(yè)品質(zhì)的方式，尤其是標(biāo)準(zhǔn)三，摒棄了我國(guó)上市規(guī)則中最重要的盈利和營(yíng)業(yè)收入指標(biāo)，體現(xiàn)出較強(qiáng)的創(chuàng)新性，也契合了新三板立足于服務(wù)創(chuàng)新型、創(chuàng)業(yè)型、成長(zhǎng)型中小微企業(yè)的市場(chǎng)定位。

對(duì)于基礎(chǔ)層的準(zhǔn)入“分層方案”沒(méi)有進(jìn)行專門(mén)的規(guī)定，因而基礎(chǔ)層的準(zhǔn)入可以看做是仍然適用現(xiàn)今的新三板掛牌標(biāo)準(zhǔn)。如果以共同要求以及當(dāng)前實(shí)施的新三板掛牌標(biāo)準(zhǔn)作為基礎(chǔ)層準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的話，可以看出對(duì)于基礎(chǔ)層的定位是利潤(rùn)或規(guī)模有所欠缺但具有發(fā)展?jié)摿Φ闹行∥⑵髽I(yè)。新三板設(shè)立基礎(chǔ)層一方面可以向上承接無(wú)法滿足維持標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新層企業(yè)，另一方面通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)層制度持續(xù)創(chuàng)新來(lái)提高市場(chǎng)透明度，為基礎(chǔ)層企業(yè)融資提供便利，最終實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)層向創(chuàng)新層的跳轉(zhuǎn)。同時(shí)方案對(duì)創(chuàng)新層和基礎(chǔ)層在公司治理、違規(guī)記錄和交易記錄方面提出了一些共同的要求，例如在公司治理方面需要掛牌企業(yè)設(shè)立專職董事會(huì)秘書(shū)，董秘應(yīng)當(dāng)為公司高級(jí)管理人員，在違規(guī)記錄方面主要側(cè)重信息披露和公司治理以及無(wú)重大未決事件，交易方面的要求則比較簡(jiǎn)單，以至于只要公司掛牌后完成過(guò)融資即可。

（二）征求意見(jiàn)稿分層維持標(biāo)準(zhǔn)之解讀

創(chuàng)新層和基礎(chǔ)層的掛牌企業(yè)名單并非一成不變的，為了對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，這份名單每年將會(huì)進(jìn)行調(diào)整?！胺謱臃桨浮币?guī)定每年4月30日于掛牌公司年報(bào)披露之后由全國(guó)股轉(zhuǎn)系統(tǒng)進(jìn)行層級(jí)的調(diào)整工作。對(duì)于不滿足維持標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新層企業(yè)第一年將要求其風(fēng)險(xiǎn)揭示公告，以減少投資者不必要的損失。狀況不能改善的，第二年將強(qiáng)制降到基礎(chǔ)層。相應(yīng)的，基礎(chǔ)層公司達(dá)到創(chuàng)新層的標(biāo)準(zhǔn)后可以轉(zhuǎn)到創(chuàng)新層。“分層方案”對(duì)基礎(chǔ)層公司達(dá)到創(chuàng)新層標(biāo)準(zhǔn)后只是提及“……自動(dòng)篩選……并確定創(chuàng)新層最終名單“，并沒(méi)有強(qiáng)制符合標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)層企業(yè)升級(jí)到創(chuàng)新層。這種“降級(jí)強(qiáng)制，升級(jí)自愿”的原則也與美國(guó)NASDAQ市場(chǎng)的做法趨向一致。

在維持的具體標(biāo)準(zhǔn)上，針對(duì)三套準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也有著相應(yīng)的三套維持標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到掛牌公司業(yè)務(wù)的特點(diǎn)以及保持創(chuàng)新層的相對(duì)穩(wěn)定性，維持標(biāo)準(zhǔn)在某些指標(biāo)尤其是財(cái)務(wù)指標(biāo)上要略低于準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。以維持標(biāo)準(zhǔn)一為例，維持標(biāo)準(zhǔn)要求近兩年平均利潤(rùn)不低于1200萬(wàn)且平均凈資產(chǎn)收益率不低于6%，相比與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的2000萬(wàn)和10%有著一定程度上的下降，標(biāo)準(zhǔn)二和標(biāo)準(zhǔn)三也類似。而對(duì)于其他指標(biāo)比如股東人數(shù)、公司治理和違規(guī)記錄，維持標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)保持一致。

三、美國(guó)納斯達(dá)克市場(chǎng)分層的演進(jìn)軌跡

美國(guó)納斯達(dá)克市場(chǎng)是證券交易所分層管理成功的典型案例。目前，在納斯達(dá)克掛牌的企業(yè)已超過(guò)3600家，總市值超過(guò)8.8萬(wàn)億美元9，其中包括市值達(dá)到千億的蘋(píng)果、谷歌和微軟，也包括市值百億的百度與京東等。2015年在納斯達(dá)克上市進(jìn)行首次公募的企業(yè)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)紐約證券交易所，躍居第一位，融資大約136億美元10。參考美國(guó)納斯達(dá)克市場(chǎng)的分層經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)新三板分層的設(shè)計(jì)具有重要的啟發(fā)意義。納斯達(dá)克市場(chǎng)的分層并不是一蹴而就的，而是結(jié)合具體的實(shí)踐不斷發(fā)生變化，不斷探索出區(qū)別性的上市標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部分層，并且根據(jù)實(shí)際需要不斷調(diào)整各層次的上市標(biāo)準(zhǔn)，制定出各層次更具體的上市標(biāo)準(zhǔn)。這種由不同指標(biāo)進(jìn)行合理組合產(chǎn)生的多元化上市標(biāo)準(zhǔn)，最大程度地滿足了不同特征企業(yè)的融資需求，逐漸形成納斯達(dá)克與紐約證券交易所分庭抗禮的局面。

從1971年納斯達(dá)克產(chǎn)生至今已經(jīng)走過(guò)了44年的歷程，在這期間，納斯達(dá)克一共經(jīng)歷了3次分層。第一次分層是1975年，這并不是真正意義上的分層，只是設(shè)置了納斯達(dá)克市場(chǎng)的第一套上市標(biāo)準(zhǔn)以區(qū)分自己與OTC市場(chǎng)，成為一個(gè)獨(dú)立的證券交易場(chǎng)所。第二次分層是在1982年，納斯達(dá)克開(kāi)發(fā)出納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)系統(tǒng)，設(shè)置了一套相對(duì)更高的上市標(biāo)準(zhǔn)，從已上市的企業(yè)中挑選一些規(guī)模大、交易活躍的企業(yè)轉(zhuǎn)入納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)，其它不滿足全國(guó)市場(chǎng)上市標(biāo)準(zhǔn)的股票組成的市場(chǎng)被稱為納斯達(dá)克常規(guī)市場(chǎng)。1992年，納斯達(dá)克常規(guī)市場(chǎng)被正式命名為納斯達(dá)克小型資本市場(chǎng)。小型資本市場(chǎng)針對(duì)的是新興的高成長(zhǎng)中小企業(yè)，全國(guó)市場(chǎng)針對(duì)的則是世界范圍的大型企業(yè)和經(jīng)過(guò)小型資本市場(chǎng)升格上來(lái)的企業(yè)。這樣，納斯達(dá)克就分成了兩層。以下表2為2003年納斯達(dá)克各層基本情況11；圖1為2001年至2004年之間納斯達(dá)克市場(chǎng)各層上市企業(yè)數(shù)量分布情況12，可以發(fā)現(xiàn)在納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)上市的企業(yè)數(shù)量總是多于納斯達(dá)克小型資本市場(chǎng)上的企業(yè)數(shù)量，這意味著納斯達(dá)克在一定程度上成功地吸引了規(guī)模較大、交易活躍的優(yōu)質(zhì)企業(yè)。在行業(yè)分布上占主要地位的主要是信息技術(shù)、金融、醫(yī)療保健、非日常生活消費(fèi)品和工業(yè)這五大行業(yè)13。

納斯達(dá)克內(nèi)部分為兩層的局面一直到2006年才被打破，納斯達(dá)克首創(chuàng)了世界最高的初次上市標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置了納斯達(dá)克全球精選市場(chǎng)（Nasdaq Global Select Market）。同時(shí)納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)更名為納斯達(dá)克全球市場(chǎng)（Nasdaq Global Market），納斯達(dá)克小型資本市場(chǎng)更名為納斯達(dá)克資本市場(chǎng)（Nasdaq Capital Market ），至此，納斯達(dá)克市場(chǎng)內(nèi)部形成三個(gè)層次。行業(yè)分布上仍以信息技術(shù)、金融、醫(yī)療保健、非日常生活消費(fèi)品和工業(yè)行業(yè)為主，14這與我國(guó)目前新三板掛牌企業(yè)的行業(yè)分布具有很大的相似之處，我國(guó)行業(yè)分布占比重比較大的分別是工業(yè)、信息技術(shù)、原材料、非日常生活消費(fèi)品、醫(yī)療保健。根據(jù)圖2可以看出在納斯達(dá)克上市的公司主要分布在納斯達(dá)克全球精選市場(chǎng)和納斯達(dá)克全球市場(chǎng)，并且在納斯達(dá)克精選市場(chǎng)上市的企業(yè)數(shù)量總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，這說(shuō)明雖然納斯達(dá)克精選市場(chǎng)的上市標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，但還是有大規(guī)模的企業(yè)符合上市要求，也意味著納斯達(dá)克精選市場(chǎng)逐漸具備了與紐交所進(jìn)行抗衡的實(shí)力。

四、美國(guó)納斯達(dá)克兩層分層時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)解析

從 1982 年到 2005 年，納斯達(dá)克一直分為兩層，分別實(shí)行納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)和小型資本市場(chǎng)兩套不同的標(biāo)準(zhǔn)體系。納斯達(dá)克小型資本市場(chǎng)針對(duì)的是規(guī)模較小的高成長(zhǎng)的中小企業(yè)，在納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)上市的則是世界范圍內(nèi)的大型企業(yè)和經(jīng)過(guò)小型資本市場(chǎng)發(fā)展起來(lái)的企業(yè)。作為納斯達(dá)克分為兩層的分界線，納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)內(nèi)部又分為三套不同的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表3），擬掛牌的企業(yè)只要符合其中的一套標(biāo)準(zhǔn)便可以在納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)交易。

根據(jù)表3可以發(fā)現(xiàn)，納斯達(dá)克通過(guò)對(duì)考察指標(biāo)的多種組合形成不同的評(píng)估體系來(lái)衡量申請(qǐng)公司的發(fā)展前景。納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)的上市條件中對(duì)申請(qǐng)公司的營(yíng)業(yè)年限、已有的盈利表現(xiàn)沒(méi)有要求或要求較低，更多考慮的是申請(qǐng)公司的發(fā)展?jié)摿?。根?jù)納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)首次上市標(biāo)準(zhǔn)，公司滿足了在全國(guó)市場(chǎng)上市的三套標(biāo)準(zhǔn)中的任何一套，就可以在全國(guó)市場(chǎng)上市，標(biāo)準(zhǔn)一和標(biāo)準(zhǔn)二對(duì)市值和總資產(chǎn)沒(méi)有要求，只要申請(qǐng)公司符合凈資產(chǎn)要求和流動(dòng)性指標(biāo)的要求；標(biāo)準(zhǔn)一和三均沒(méi)有對(duì)公司存續(xù)時(shí)間提出要求，只要申請(qǐng)公司股東權(quán)益和稅后收入或市值或總資產(chǎn)以及流動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)滿足一定的條件。

總體來(lái)說(shuō)，納斯達(dá)克三套標(biāo)準(zhǔn)主要考察擬上市公司以下幾個(gè)方面：

（一）擬上市公司規(guī)模

考察擬上市企業(yè)的品質(zhì)，首先需要評(píng)估申請(qǐng)公司的實(shí)力，衡量企業(yè)的資產(chǎn)規(guī)模是否足夠大，考察的一個(gè)重要指標(biāo)是凈資產(chǎn)。凈資產(chǎn)作為企業(yè)資產(chǎn)總額減去負(fù)債以后的凈額，反映了企業(yè)的規(guī)模和償債能力。根據(jù)納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)上市標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一和標(biāo)準(zhǔn)二中對(duì)上市公司凈資產(chǎn)的要求分別為1500萬(wàn)美元和3000萬(wàn)美元。此外，市值作為衡量一個(gè)公司的經(jīng)營(yíng)規(guī)模和發(fā)展?fàn)顩r的指標(biāo)，納斯達(dá)克也通過(guò)考量擬上市公司的市值、總資產(chǎn)或總收入來(lái)衡量申請(qǐng)公司的規(guī)模，如全國(guó)市場(chǎng)上市標(biāo)準(zhǔn)三中對(duì)擬上市企業(yè)的市值、總資產(chǎn)和總收入的要求，而不要求申請(qǐng)公司的凈資產(chǎn)狀況。

（二）擬上市公司的盈利能力

公司的盈利能力反映了一定時(shí)期內(nèi)公司的銷售水平、獲取現(xiàn)金流水平、降低成本水平，又反映了公司資產(chǎn)的營(yíng)運(yùn)效益、獲得報(bào)酬回避風(fēng)險(xiǎn)的水平以及未來(lái)增長(zhǎng)的潛能。公司的盈利能力越強(qiáng)，股東獲得的回報(bào)將越高，對(duì)該上市公司的投資價(jià)值就越大，越能吸引更多的投資者，形成活躍的交易市場(chǎng)。納斯達(dá)克對(duì)擬上市公司盈利能力的衡量，一種是根據(jù)擬上市公司的營(yíng)業(yè)收入情況在標(biāo)準(zhǔn)一中設(shè)置稅后收入為100萬(wàn)美元的要求，另一種是通過(guò)設(shè)置凈資產(chǎn)、市值、總資產(chǎn)或總收入這些能夠直接反映公司盈利能力或反映投資者對(duì)公司未來(lái)收益的預(yù)期的指標(biāo)來(lái)評(píng)估其增長(zhǎng)潛力。

（三）擬上市公司的持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力與管理能力

公司經(jīng)營(yíng)時(shí)間的長(zhǎng)短，一方面可以表明公司持續(xù)經(jīng)營(yíng)的能力，另一面也在一定程度上反映了公司經(jīng)營(yíng)管理層管理公司的能力。雖然納斯達(dá)克從在全國(guó)市場(chǎng)上市的企業(yè)面臨著融資的迫切需要的角度出發(fā)，而更加注重?cái)M上市公司的發(fā)展?jié)摿?，而不是公司曾?jīng)的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，從而對(duì)納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)的上市標(biāo)準(zhǔn)一和標(biāo)準(zhǔn)三沒(méi)有設(shè)置公司經(jīng)營(yíng)時(shí)間的要求，但標(biāo)準(zhǔn)二中還是對(duì)擬上市公司的經(jīng)營(yíng)時(shí)間做出了2年的期限規(guī)定。

（四）市場(chǎng)的流動(dòng)性

納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)的三套標(biāo)準(zhǔn)都分別從做市商數(shù)量、公眾持股量、公眾股市值和股東人數(shù)的角度對(duì)市場(chǎng)流動(dòng)性做出了要求，甚至在公眾持股量和股東人數(shù)的指標(biāo)上采用了同一標(biāo)準(zhǔn)，都規(guī)定了110萬(wàn)股的最低公眾持股量和400人的最低股東人數(shù)要求。公眾持股市值指標(biāo)則具有三種不同標(biāo)準(zhǔn)，分別為800萬(wàn)美元、1800萬(wàn)美元和2000萬(wàn)美元。公眾持股量和股東人數(shù)反映了股東投入的規(guī)模和公司公眾化程度，通過(guò)最低的公眾持股量、股東人數(shù)以及公眾持股市值的流動(dòng)性要求，可以保證上市公司的股票有足夠的流通性，降低大股東或內(nèi)部人士操縱市場(chǎng)的可能性。做市商制度其納斯達(dá)克市場(chǎng)的一大特征，此項(xiàng)指標(biāo)的使用反映了作為機(jī)構(gòu)投資者的做市商對(duì)上市公司的認(rèn)可程度。做市商制度不僅提高了市場(chǎng)的流動(dòng)性，增強(qiáng)市場(chǎng)吸引力，也通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)在很大程度上保證了市場(chǎng)的穩(wěn)定，促進(jìn)市場(chǎng)的平衡運(yùn)行。同時(shí)，由于做市商所報(bào)的價(jià)格是在綜合分析市場(chǎng)所有參與者的信息以衡量自身風(fēng)險(xiǎn)和收益的基礎(chǔ)上形成的，投資者在報(bào)價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)行決策，并反過(guò)來(lái)影響做市商的報(bào)價(jià)，從而促使證券價(jià)格逐步靠攏其實(shí)際價(jià)值。因此，做市商還具有充分的價(jià)格發(fā)現(xiàn)功能。根據(jù)納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)上市標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一和標(biāo)準(zhǔn)二都要求至少有3家做市商為其股票報(bào)價(jià)，而標(biāo)準(zhǔn)三則要求擬上市公司至少要有4家做市商。

五、美國(guó)納斯達(dá)克市場(chǎng)當(dāng)下三層分層標(biāo)準(zhǔn)

納斯達(dá)克證券市場(chǎng)目前分為三個(gè)層次：納斯達(dá)克全球精選市場(chǎng)、納斯達(dá)克全球市場(chǎng)和納斯達(dá)克資本市場(chǎng)。三個(gè)層次市場(chǎng)之間的差異主要體現(xiàn)在上市標(biāo)準(zhǔn)方面，包括初次上市標(biāo)準(zhǔn)的差異和持續(xù)上市標(biāo)準(zhǔn)的差異。納斯達(dá)克初始掛牌標(biāo)準(zhǔn)包括財(cái)務(wù)要求、流動(dòng)性要求和公司治理要求。在財(cái)務(wù)要求和流動(dòng)性要求方面，全球精選市場(chǎng)、全球市場(chǎng)和資本市場(chǎng)的掛牌標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別，總體看來(lái)其要求呈遞減趨勢(shì)。但在公司治理方面，納斯達(dá)克市場(chǎng)要求公司無(wú)論在哪個(gè)層次的市場(chǎng)上市，都要遵守相同的高標(biāo)準(zhǔn)公司治理要求。納斯達(dá)克通過(guò)對(duì)不同指標(biāo)進(jìn)行組合，為在不同市場(chǎng)層次申請(qǐng)掛牌的企業(yè)設(shè)置了區(qū)別性的初次上市標(biāo)準(zhǔn)，以吸引不同規(guī)模和風(fēng)險(xiǎn)特征的企業(yè)。

對(duì)于規(guī)模較小的企業(yè)，其面臨的最大問(wèn)題是生存。由于這些小規(guī)模的企業(yè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到上市的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法通過(guò)上市的方式進(jìn)行融資。納斯達(dá)克通過(guò)設(shè)置納斯達(dá)克資本市場(chǎng)，為小企業(yè)提供融資途徑，解決了處于初創(chuàng)階段、市值較低企業(yè)的生存問(wèn)題。針對(duì)小型企業(yè)市值低、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)高和穩(wěn)定性差的特點(diǎn)，納斯達(dá)克資本市場(chǎng)設(shè)置了三套以“流動(dòng)性要求”為核心的掛牌標(biāo)準(zhǔn)，分別是股東權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)、市值標(biāo)準(zhǔn)以及凈利潤(rùn)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表4）16。

當(dāng)小型企業(yè)安全度過(guò)生存期，發(fā)展到一定規(guī)模成為中型企業(yè)時(shí)，其面臨的主要問(wèn)題在于企業(yè)如何更好更快地成長(zhǎng)。納斯達(dá)克全球市場(chǎng)圍繞著“什么樣的企業(yè)可能長(zhǎng)大”的問(wèn)題，設(shè)置了更加多元化的掛牌標(biāo)準(zhǔn)。目前，納斯達(dá)克全球市場(chǎng)有四套掛牌標(biāo)準(zhǔn)，分別是凈利潤(rùn)標(biāo)準(zhǔn)、股東權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)、市值標(biāo)準(zhǔn)以及總資產(chǎn)與總收入標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表5）。該層的掛牌門(mén)檻介于全球精選市場(chǎng)和資本市場(chǎng)之間，以吸引中等規(guī)模的企業(yè)17。雖然在納斯達(dá)克全球市場(chǎng)的4套具體的掛牌標(biāo)準(zhǔn)中，開(kāi)始普遍出現(xiàn)“財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”方面的指標(biāo)要求，但對(duì)企業(yè)流動(dòng)性的關(guān)注仍是重點(diǎn)，以強(qiáng)調(diào)靈活性，為中型企業(yè)的發(fā)展提供更多可能性。

對(duì)于申請(qǐng)?jiān)诩{斯達(dá)克全球精選市場(chǎng)掛牌的企業(yè)，標(biāo)準(zhǔn)更加苛刻，是三個(gè)層次中掛牌門(mén)檻最高的。納斯達(dá)克全球精選市場(chǎng)有四套掛牌標(biāo)準(zhǔn)，分別是凈利潤(rùn)標(biāo)準(zhǔn)，市值、收入和現(xiàn)金流標(biāo)準(zhǔn)，市值和收入標(biāo)準(zhǔn)，市值、資產(chǎn)和股東權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表6）18，而且納斯達(dá)克全球精選市場(chǎng)針對(duì)不同類型的公司設(shè)定了不同的流動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)。在納斯達(dá)克精選市場(chǎng)內(nèi)部4套掛牌標(biāo)準(zhǔn)中，申請(qǐng)掛牌的企業(yè)除了要滿足根據(jù)自己企業(yè)的類型而必須達(dá)到的“流動(dòng)性要求”（見(jiàn)表7）19中的多項(xiàng)指標(biāo)需求外，還需要符合“財(cái)務(wù)要求”中多項(xiàng)指標(biāo)要求，以確保掛牌企業(yè)的優(yōu)質(zhì)性。納斯達(dá)克全球精選市場(chǎng)設(shè)立的目的是為了打造一個(gè)高標(biāo)準(zhǔn)的藍(lán)籌市場(chǎng)，以吸引大盤(pán)藍(lán)籌企業(yè)和由其它兩個(gè)層次轉(zhuǎn)板過(guò)來(lái)的優(yōu)質(zhì)大型公司在該市場(chǎng)掛牌，這也是納斯達(dá)克挑戰(zhàn)紐約證券交易所以及與其爭(zhēng)奪藍(lán)籌企業(yè)的主要陣地。

美國(guó)納斯達(dá)克市場(chǎng)的內(nèi)部分層在不同階段有不同的原因。第一次和第二次分層的主要原因是為了便于市場(chǎng)內(nèi)部的分類、服務(wù)與管理，而第三次分層則與納斯達(dá)克和紐約證券交易所之間日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系息息相關(guān)。紐約證券交易所作為世界上最大的證券交易市場(chǎng)，在納斯達(dá)克與其之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系中，總體來(lái)說(shuō)，處于領(lǐng)先者地位，納斯達(dá)克一直以來(lái)通過(guò)不斷創(chuàng)新，向紐約證券交易所保持進(jìn)攻狀態(tài)。美國(guó)納斯達(dá)克在與紐約證券交易所的競(jìng)爭(zhēng)中，通過(guò)不斷創(chuàng)新與發(fā)展，形成了具有不同風(fēng)險(xiǎn)特征的內(nèi)部多層次市場(chǎng)體系。納斯達(dá)克市場(chǎng)的內(nèi)部分層，使具有相似風(fēng)險(xiǎn)特征的掛牌企業(yè)在同一層次匯聚，不僅便于納斯達(dá)克市場(chǎng)內(nèi)部的管理與監(jiān)管，也有利于降低投資者的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)投資者的利益，而且內(nèi)部分層設(shè)計(jì)不僅為不符合紐約證券交易所上市標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)提供了融資的機(jī)會(huì)，也通過(guò)納斯達(dá)克全球精選市場(chǎng)的設(shè)立吸引了大量的優(yōu)質(zhì)企業(yè)在該市場(chǎng)掛牌，逐漸形成與紐約證券交易所相抗衡的局面。

六、比較視角下我國(guó)新三板分層之評(píng)析

我國(guó)新三板的發(fā)展一直以美國(guó)納斯達(dá)克為重要借鑒對(duì)象，納斯達(dá)克的內(nèi)部分層是其最終具備與紐交所分庭抗禮的實(shí)力的重要因素。我國(guó)分層意見(jiàn)暫定分層標(biāo)準(zhǔn)從整體上看與美國(guó)納斯達(dá)克分兩層時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)有相似之處，如均為多項(xiàng)指標(biāo)并用，或要求利潤(rùn)或要求收入或要求凈資產(chǎn)，為不同發(fā)展類型的優(yōu)質(zhì)企業(yè)提供了脫穎而出的機(jī)會(huì)，顯示出了強(qiáng)大的包容性、靈活性與創(chuàng)造性?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，我國(guó)新三板未來(lái)會(huì)類似于美國(guó)納斯達(dá)克市場(chǎng)，發(fā)展成為新興企業(yè)聚集的資本市場(chǎng)。但我國(guó)分層意見(jiàn)暫定的標(biāo)準(zhǔn)更多體現(xiàn)的是與納斯達(dá)克分兩層時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)的差異性。

首先，我國(guó)在對(duì)財(cái)務(wù)要求的關(guān)注度較之納斯達(dá)克更為突出。雖然從分層標(biāo)準(zhǔn)的整體上看，我國(guó)暫定的分層標(biāo)準(zhǔn)各有側(cè)重，或側(cè)重于企業(yè)盈利質(zhì)量，或側(cè)重于企業(yè)的成長(zhǎng)性，或側(cè)重于企業(yè)的市場(chǎng)認(rèn)可度，但主要還是采用財(cái)務(wù)方面的指標(biāo)來(lái)衡量企業(yè)的品質(zhì)。納斯達(dá)克兩層時(shí)的分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也有要求，但并未作為主要標(biāo)準(zhǔn)，而是更偏重公眾性的要求，如公眾持股量與公眾持股市值及股東人數(shù)等。

其次，在市場(chǎng)流動(dòng)性方面。與美國(guó)納斯達(dá)克分兩層時(shí)每層都設(shè)置了流動(dòng)性的標(biāo)準(zhǔn)不同，我國(guó)分層意見(jiàn)只在標(biāo)準(zhǔn)一和標(biāo)準(zhǔn)三分別設(shè)置了一個(gè)流動(dòng)性指標(biāo)，對(duì)市場(chǎng)流動(dòng)性的關(guān)注程度相對(duì)較低。在具體的流動(dòng)性指標(biāo)上，納斯達(dá)克做市商3或4家的數(shù)量要求相對(duì)于我國(guó)暫定標(biāo)準(zhǔn)中至少6家做市商的要求顯得更加寬松，這也為做市商炒做、控制和操縱證券市場(chǎng)埋下了隱患，成為納斯達(dá)克市場(chǎng)做市商制度的一大弊端。在股東人數(shù)要求方面，納斯達(dá)克作出了相對(duì)于我國(guó)暫定標(biāo)準(zhǔn)中200人更加嚴(yán)格的400人的數(shù)量要求，這是由于納斯達(dá)克市場(chǎng)上市企業(yè)的公眾化程度、股權(quán)分散性的實(shí)際情況決定的。此外在公眾持股量、公眾股市值方面的要求要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)，相比之下，我國(guó)暫行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)公眾性方面則要求過(guò)低。

最后，依我國(guó)暫定標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)新三板兩層市場(chǎng)掛牌企業(yè)的分布情況與美國(guó)納斯達(dá)克兩層市場(chǎng)的企業(yè)分布情況存在很大差異。在納斯達(dá)克全國(guó)市場(chǎng)上市的企業(yè)數(shù)量占納斯達(dá)克市場(chǎng)的絕大部分，而依我國(guó)暫定分層標(biāo)準(zhǔn)，目前新三板掛牌企業(yè)更多的是分布在基礎(chǔ)層，雖然各家研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)論對(duì)具體能進(jìn)入創(chuàng)新層的企業(yè)數(shù)量在認(rèn)定上存有差距，從200多到600不等，但能進(jìn)入創(chuàng)新層的企業(yè)數(shù)量所占比例不高（大約為二到三成）卻是不爭(zhēng)事實(shí)。

在“分層意見(jiàn)”出臺(tái)之前，針對(duì)新三板市場(chǎng)的分層，學(xué)界和業(yè)界主要有兩分法和三分法兩種觀點(diǎn)。“分層意見(jiàn)”的出臺(tái)，兩分法的方案基本敲定。與三分法相比，兩分法的確更加適合我國(guó)新三板發(fā)展現(xiàn)狀，從我國(guó)現(xiàn)行情況出發(fā)，并在結(jié)合納斯達(dá)克發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，暫定標(biāo)準(zhǔn)的兩層分法是比較明智的選擇――兩分法一方面降低了劃分層級(jí)的難度有利于分層政策的及早推出，另一方面在我國(guó)新三板市場(chǎng)尚未成熟的背景下，采用兩分法可以避免某一層級(jí)因掛牌企業(yè)太少而難以有所作為的尷尬。

隨著市場(chǎng)不斷地發(fā)展和逐漸成熟，新三板也會(huì)進(jìn)一步對(duì)相關(guān)層級(jí)和各層適用的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正和調(diào)整。待時(shí)機(jī)成熟，可以借鑒納斯達(dá)克設(shè)置全球精選市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，在創(chuàng)新層中再分一層，設(shè)置更高的掛牌標(biāo)準(zhǔn)，用以優(yōu)質(zhì)企業(yè)投資者，并在一定程度上與主板展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。與此同時(shí)，不同層次可以采取不同的交易制度，基礎(chǔ)層以協(xié)議轉(zhuǎn)讓為主，創(chuàng)新層以做市轉(zhuǎn)讓為主，最高一層采取競(jìng)價(jià)轉(zhuǎn)讓的交易方式，并且建立新三板市場(chǎng)內(nèi)部三個(gè)層次之間以及新三板與其他板塊之間的流通轉(zhuǎn)板制度，以推動(dòng)我國(guó)多層次資本市場(chǎng)制度完善化、結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。分層標(biāo)準(zhǔn)的推出只是新三板改革的初步探索，分層之后具體配套措施的構(gòu)建與完善更是一項(xiàng)艱巨而又龐大的工程。因此，在新三板改革進(jìn)程中不僅要敢于探索改革路徑，同時(shí)也要注意對(duì)已有制度的完善，為我國(guó)多層次資本市場(chǎng)注入新的活力。

參考文獻(xiàn)

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第9篇：醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案范文

1材料與方法

1.1研究方法由于所調(diào)查的黑龍江省國(guó)有林區(qū)職工家庭特征數(shù)據(jù)為橫截面數(shù)據(jù)，因此研究中采用Chaudhuri提出的測(cè)度方法［6］。Chaudhuri將貧困脆弱性用消費(fèi)水平與消費(fèi)波動(dòng)來(lái)反映，消費(fèi)水平使用消費(fèi)均值來(lái)測(cè)度，消費(fèi)波動(dòng)使用消費(fèi)的方差來(lái)測(cè)度，正好彌補(bǔ)了時(shí)間序列數(shù)據(jù)缺失這一遺憾。同時(shí)，引入多層次模型分析方法［13］，在家庭和社區(qū)兩個(gè)層面對(duì)林業(yè)職工家庭脆弱性的影響因素進(jìn)行細(xì)化分解分析。

1.1.1Chaudhuri的分析方法———消費(fèi)均值和方差Chaudhuri認(rèn)為家庭貧困脆弱性受家庭以及群體特征組的沖擊影響［6］。假設(shè)一個(gè)家庭在消費(fèi)周期t(t=1，2，…，n)內(nèi)表現(xiàn)出一組被確定的變量Xi，構(gòu)建以下函數(shù):由于假定了Xi來(lái)表示各個(gè)家庭誤差項(xiàng)的方差對(duì)家庭消費(fèi)的影響，其值實(shí)際上是不相等的，因此具有異方差性。而標(biāo)準(zhǔn)普通最小二乘法(OLS)的回歸技術(shù)假設(shè)方差具有齊性，即所有家庭擁有相同的方差V(ei)=σ2，如果使用OLS估計(jì)β和θ會(huì)導(dǎo)致偏見(jiàn)，而且效率系數(shù)不高。因此，公式⑴和⑵正好克服了這個(gè)問(wèn)題。對(duì)于每一個(gè)家庭，可以用以下兩個(gè)公式有效估算出消費(fèi)的預(yù)期平均值和方差。

1.1.2多層次分析這里用多層次模型分析方法將家庭脆弱性的影響因素進(jìn)一步細(xì)化，主要從家庭和社區(qū)兩個(gè)層面進(jìn)行分解分析。假設(shè)各個(gè)職工家庭i是一個(gè)層面上的單元(i=1，2，…，I)，社區(qū)j是另一個(gè)層面上的單元(j=1，2，…，J)，家庭i是嵌套在社區(qū)j里面的子單元。令lncij是家庭人均消費(fèi)，Xij是社區(qū)j中家庭i的一組家庭特征組，構(gòu)建如下回歸方程:最后利用公式⑻～⑾的估計(jì)系數(shù)(γ、θ、τ)來(lái)估計(jì)職工家庭消費(fèi)的預(yù)期平均數(shù)以及期望方差。這些估計(jì)系數(shù)將有助于分析各層面的變量對(duì)家庭貧困脆弱性的影響。1.2數(shù)據(jù)來(lái)源研究中的數(shù)據(jù)源于2012年對(duì)黑龍江省國(guó)有林區(qū)9個(gè)林業(yè)局的林業(yè)職工家庭的調(diào)查。調(diào)查樣本共計(jì)604戶，樣本覆蓋面廣，分布合理，覆蓋了黑龍江省森工系統(tǒng)所屬的4個(gè)林管局與大興安嶺林業(yè)管理局，具體為:松花江林管局的綏棱林業(yè)局，牡丹江林管局的東京城林業(yè)局，合江林管局的清河、雙鴨山、鶴北林業(yè)局，伊春林管局的烏馬河、友好林業(yè)局，大興安嶺林業(yè)管理局的十八站、塔河林業(yè)局。

1.3變量選擇

1.3.1變量選取家庭貧困脆弱性首先會(huì)受到職工家庭特征差異性的影響，此外，還將受到家庭所在社區(qū)層面環(huán)境的影響。家庭和社區(qū)兩個(gè)層面的特征量共同決定了家庭特征的差異性，無(wú)論是家庭層面還是社區(qū)層面，能夠?qū)彝ヘ毨г斐捎绊懙囊蛩赜泻芏?，在借鑒了現(xiàn)有文獻(xiàn)中常用的變量設(shè)置后，考慮到所獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)中參考項(xiàng)的限制，對(duì)家庭和社區(qū)層面的變量選取為:家庭層面的特征主要包括家庭規(guī)模、戶主年齡、家庭負(fù)擔(dān)比、家庭資產(chǎn)指數(shù);社區(qū)層面的特征包括家庭是否在林場(chǎng)(經(jīng)營(yíng)所)、社區(qū)人均收入。

1.3.2變量描述家庭的人均消費(fèi)(用lnc來(lái)表示)是家庭的消費(fèi)總額除以家庭的常住人口，家庭的消費(fèi)總額包括現(xiàn)金消費(fèi)和實(shí)物消費(fèi)，問(wèn)卷主要從食品、家庭設(shè)備用品和服務(wù)、交通、通訊、文教娛樂(lè)、醫(yī)療保健、水電、請(qǐng)客送禮等方面調(diào)查了2011年黑龍江省國(guó)有林區(qū)職工家庭的消費(fèi)情況。家庭的人口特征主要包括家庭規(guī)模與結(jié)構(gòu)。家庭規(guī)模(用A來(lái)表示)主要指家庭的常住人口數(shù)，家庭結(jié)構(gòu)包括戶主的年齡(用B來(lái)表示)、家庭負(fù)擔(dān)比(用C來(lái)表示)兩項(xiàng)，家庭負(fù)擔(dān)比等于家庭的非勞動(dòng)力除以家庭的勞動(dòng)人口數(shù)，家庭的非勞動(dòng)力指家庭中18歲以下(含18歲以上的學(xué)生)、65歲以上的老人及不能參加社會(huì)勞動(dòng)的殘疾人。家庭資產(chǎn)指數(shù)(用D來(lái)表示)由家庭自然資本、物質(zhì)資本、金融資本、人力資本和社會(huì)資本加總而得，具體計(jì)算方法參考李小云對(duì)農(nóng)戶生計(jì)資產(chǎn)量化指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算的方法［14］，其中自然資本用林地面積來(lái)反映;物質(zhì)資本用住房情況及固定資產(chǎn)擁有量來(lái)反映;金融資本用家庭存款來(lái)反映;人力資產(chǎn)用家庭勞動(dòng)能力及成年勞動(dòng)力受教育程度來(lái)反映;社會(huì)資本用家庭參與組織情況及社會(huì)關(guān)系來(lái)反映。社區(qū)層面的影響因素，首先將家庭是否在林場(chǎng)或經(jīng)營(yíng)所(用E來(lái)表示)作為一個(gè)重要變量考慮在內(nèi)，原因是家庭是否在林場(chǎng)對(duì)于一個(gè)家庭的社會(huì)關(guān)系構(gòu)成有直接影響，很大程度上影響了一個(gè)家庭是否有種植、采集、養(yǎng)殖等收入來(lái)源，進(jìn)而決定了其經(jīng)濟(jì)來(lái)源的組成結(jié)構(gòu)，這些都將對(duì)一個(gè)家庭貧困脆弱性產(chǎn)生影響。社區(qū)層面的另一個(gè)變量是社區(qū)人均收入(用F來(lái)表示)，個(gè)體家庭會(huì)因生活在平均收入水平不同的社區(qū)內(nèi)，而使其家庭的消費(fèi)水平與消費(fèi)習(xí)慣受到影響，其消費(fèi)水平和波動(dòng)情況也會(huì)收到不同程度的影響，進(jìn)而對(duì)貧困脆弱性產(chǎn)生影響。

1.4模型建立根據(jù)測(cè)度方法，使用HLM7軟件對(duì)消費(fèi)水平及消費(fèi)波動(dòng)分別建立4個(gè)多層次隨機(jī)回歸模型。對(duì)消費(fèi)水平建立只包括家庭層面變量的隨機(jī)回歸模型(模型1):如果模型1結(jié)果顯示家庭資產(chǎn)指數(shù)在不同社區(qū)之間存在顯著差異，需要在模型1的基礎(chǔ)上，對(duì)家庭資產(chǎn)指數(shù)建立包含社區(qū)層面變量的隨機(jī)回歸模型(模型2):

2結(jié)果與討論

2.1變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果(表1)表明:2011年黑龍江省國(guó)有林區(qū)社區(qū)人均收入達(dá)到1.244145萬(wàn)元。單從這一數(shù)字本身來(lái)看，好像國(guó)有林區(qū)職工家庭并不處于貧困狀態(tài)。但是，對(duì)貧困脆弱性的研究是結(jié)合大數(shù)定律，對(duì)未來(lái)陷入貧困的概率進(jìn)行度量。即主要從人均消費(fèi)低水平性、高波動(dòng)性兩方面來(lái)研究職工家庭貧困脆弱性的影響因素。據(jù)調(diào)查，2011年黑龍江省國(guó)有林區(qū)職工家庭人均消費(fèi)水平9.31(人均消費(fèi)值為1.100364萬(wàn)元)，與全國(guó)城鎮(zhèn)家庭人均消費(fèi)性支出水平9.71(人均消費(fèi)值為1.656177萬(wàn)元)相比差距更大。說(shuō)明林區(qū)職工家庭的消費(fèi)仍然處于較低水平狀態(tài);同時(shí)，人均消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差為9.81也反映了職工家庭消費(fèi)具有較高波動(dòng)性。符合消費(fèi)低水平性、符合家庭消費(fèi)高波動(dòng)性，故選擇社區(qū)人均收入這一變量具有合理性。

2.2回歸模型分析結(jié)果隨機(jī)效應(yīng)分析結(jié)果如表2所示。通過(guò)HLM7軟件建立的4個(gè)模型的回歸系數(shù)輸出結(jié)果如表3所示。結(jié)果顯示:家庭資產(chǎn)指數(shù)對(duì)消費(fèi)水平有正向關(guān)系，對(duì)消費(fèi)波動(dòng)呈負(fù)向關(guān)系;家庭規(guī)模和戶主年齡對(duì)消費(fèi)水平及消費(fèi)波動(dòng)均呈現(xiàn)出負(fù)向關(guān)系;家庭負(fù)擔(dān)比對(duì)消費(fèi)水平及消費(fèi)波動(dòng)均呈現(xiàn)出正向關(guān)系。

2.3影響因素分析下面從消費(fèi)水平及消費(fèi)波動(dòng)來(lái)研究國(guó)有林區(qū)職工家庭貧困脆弱性。2011年黑龍江省國(guó)有林區(qū)職工家庭的消費(fèi)仍然處于較低水平狀態(tài);同時(shí)，職工家庭的消費(fèi)又具有較高波動(dòng)性。進(jìn)一步的分解性分析如下。

2.3.1家庭資產(chǎn)指數(shù)家庭資產(chǎn)指數(shù)與消費(fèi)水平呈現(xiàn)出正向關(guān)系，表示資產(chǎn)指數(shù)越高，其家庭人均消費(fèi)水平越高。因?yàn)橘Y產(chǎn)指數(shù)反映的是一個(gè)家庭自然資本、物質(zhì)資本、金融資本、人力資本和社會(huì)資本的總水平，而要獲得更多的物質(zhì)資本，就要增加一部分消費(fèi)支出;另一方面，社會(huì)資本重要的組成部分是社會(huì)關(guān)系，社會(huì)關(guān)系的維系需要走親訪友、請(qǐng)客送禮等禮金的支出，這一項(xiàng)也將大大提高家庭消費(fèi)水平。家庭資產(chǎn)指數(shù)與消費(fèi)波動(dòng)呈現(xiàn)出負(fù)向關(guān)系，表示資產(chǎn)指數(shù)越低，其消費(fèi)波動(dòng)越大。原因是作為生計(jì)活動(dòng)核心的家庭資產(chǎn)決定了家庭的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，貧困家庭的資產(chǎn)非常有限，主要表現(xiàn)為職工家庭在風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)，抵御能力較弱，不能維持消費(fèi)的平滑［14］。在家庭資產(chǎn)指數(shù)對(duì)消費(fèi)的均值與方差共同影響下，家庭資產(chǎn)指數(shù)越低，消費(fèi)水平越低，消費(fèi)波動(dòng)越高。因此，家庭資產(chǎn)指數(shù)對(duì)貧困脆弱性具有負(fù)向影響。

2.3.2家庭規(guī)模家庭規(guī)模與消費(fèi)水平呈現(xiàn)出負(fù)向關(guān)系，也就是說(shuō)家庭常住人口越多，人均消費(fèi)水平越低，這用規(guī)模效應(yīng)可以解釋，家庭對(duì)于消費(fèi)品的邊際支出會(huì)隨著人口的增加而逐漸減小，因此家庭常住人口越多，人均消費(fèi)水平越低。家庭規(guī)模與消費(fèi)波動(dòng)呈現(xiàn)出負(fù)向關(guān)系，家庭規(guī)模越大，消費(fèi)波動(dòng)性越小，原因是家庭規(guī)模大意味著常住人口越多，在家庭成員面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與沖擊時(shí)，更容易從家庭成員的親戚及朋友處得到臨時(shí)的幫助與支持，從而減小了消費(fèi)波動(dòng)。在實(shí)地走訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，職工家庭規(guī)模較小的家庭多為雙老家庭、子女在外地讀書(shū)的家庭、青壯年勞動(dòng)力外出務(wù)工的家庭等，這就造成了小規(guī)模的家庭其高消費(fèi)水平與高消費(fèi)波動(dòng)共存的現(xiàn)象。因此，關(guān)于這一變量的研究將引發(fā)更多的思考，如何通過(guò)增加林區(qū)就業(yè)渠道來(lái)留住青壯年勞動(dòng)力，保障家庭常住人口處于穩(wěn)定狀態(tài)，這樣就可以在不縮減消費(fèi)水平的情況下大大削弱消費(fèi)的波動(dòng)，進(jìn)而減小職工家庭的貧困脆弱性。這也是天保二期工程和生態(tài)功能區(qū)建設(shè)所共同關(guān)注的問(wèn)題。

2.3.3戶主年齡戶主年齡與家庭消費(fèi)水平和波動(dòng)均呈負(fù)向關(guān)系，戶主年齡越低，家庭消費(fèi)水平越高，消費(fèi)波動(dòng)也越高。在604戶被調(diào)查的家庭中，戶主年齡從23周歲到86周歲不等，戶主年齡低的家庭大多是新婚家庭或孩子較小的家庭，其消費(fèi)需求越多、消費(fèi)欲望較大，所以會(huì)造成其家庭的消費(fèi)水平較高。同樣的，隨著戶主年齡的提高，家庭生活所必須的住房、耐用消費(fèi)品、生產(chǎn)工具等已基本完備，因此其消費(fèi)水平更為平滑，消費(fèi)波動(dòng)也就越小。對(duì)這一變量的研究將有利于思考如何幫助職工家庭平滑度過(guò)成長(zhǎng)期。雖然黑龍江省國(guó)有林區(qū)在2008年就已經(jīng)實(shí)施了《黑龍江省森工林區(qū)家電下鄉(xiāng)實(shí)施方案》，并在2009年實(shí)施了森工國(guó)有林區(qū)棚戶區(qū)改造工程，這些舉措一定程度上削弱了家庭貧困脆弱性，但還是有更多的政策空間值得思考，如何針對(duì)貧困脆弱性特征不同的家庭制定差別性扶持政策，更有效地幫助貧困脆弱性的家庭度過(guò)脆弱階段，這應(yīng)該在生態(tài)功能區(qū)建設(shè)和二期天保工程建設(shè)中寄予重視。

2.3.4家庭負(fù)擔(dān)比家庭負(fù)擔(dān)比與消費(fèi)水平和消費(fèi)波動(dòng)均呈現(xiàn)正向關(guān)系，家庭負(fù)擔(dān)比越高，家庭人均消費(fèi)越高、消費(fèi)波動(dòng)越大。這一現(xiàn)象是因?yàn)榧彝ヘ?fù)擔(dān)比越高，意味著家庭中未成年人、學(xué)生、老人、不能工作的殘疾人可能越多，根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“兒女的教育費(fèi)用”和“醫(yī)療支出”這兩項(xiàng)占據(jù)了林區(qū)職工家庭生活性支出的較大份額，家庭負(fù)擔(dān)比較大的家庭在這兩項(xiàng)上的支出大大提高了家庭人均消費(fèi)。另一方面，家庭負(fù)擔(dān)比越高，意味著家庭中勞動(dòng)力所占比例越低，在遇到風(fēng)險(xiǎn)沖擊時(shí)，家庭應(yīng)對(duì)能力有限，就會(huì)導(dǎo)致消費(fèi)波動(dòng)較大。因此，家庭負(fù)擔(dān)比越大的家庭，其表現(xiàn)出的“非正常高消費(fèi)”與其家庭的高負(fù)擔(dān)是有直接關(guān)系的，高于一般家庭的醫(yī)療支出與教育支出增加了家庭勞動(dòng)力的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭在這種情況下遇到風(fēng)險(xiǎn)沖擊，就會(huì)導(dǎo)致消費(fèi)出現(xiàn)較大波動(dòng)。因此，家庭負(fù)擔(dān)比對(duì)貧困脆弱性具有正向影響。

2.3.5是否在林場(chǎng)(經(jīng)營(yíng)所)這一變量通過(guò)影響家庭資產(chǎn)指數(shù)進(jìn)而對(duì)消費(fèi)水平產(chǎn)生負(fù)向影響，說(shuō)明生活在山上林場(chǎng)的家庭具有更低的消費(fèi)水平。生活在山上林場(chǎng)或經(jīng)營(yíng)所的家庭可以通過(guò)發(fā)展林下經(jīng)濟(jì)，采集或者種植山野菜、野果，發(fā)展林下養(yǎng)殖等方式來(lái)獲得一部分自用食物，也可以通過(guò)收集秸稈枯枝等方式來(lái)減少燃料的消費(fèi)，因此減少了家庭生活性支出，進(jìn)而使得消費(fèi)水平降低。生活在林場(chǎng)所的家庭具有更高的消費(fèi)波動(dòng)，原因可能是山上林場(chǎng)所的公共服務(wù)設(shè)施不完善造成的，這一點(diǎn)在大小興安嶺生態(tài)功能區(qū)規(guī)劃中也有所體現(xiàn)。規(guī)劃提出要推進(jìn)小城鎮(zhèn)建設(shè)與生態(tài)移民，認(rèn)為要加快構(gòu)建具有林區(qū)特色的生態(tài)城鎮(zhèn)體系，加強(qiáng)城鎮(zhèn)公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)，增強(qiáng)城鎮(zhèn)的集聚和吸納功能［15］，這就意味著分散生活在林場(chǎng)所的職工家庭享受的基礎(chǔ)設(shè)施與公共服務(wù)相對(duì)于山下社區(qū)的居民有一定差距。正因?yàn)樯钤诹謭?chǎng)所的家庭其家庭貧困脆弱性更大，因此在保障性扶貧政策制定中，應(yīng)向這一區(qū)域傾斜，利用二期天保工程和生態(tài)功能區(qū)規(guī)劃的良好政策環(huán)境，改善林場(chǎng)所職工家庭的教育、醫(yī)療、文化等設(shè)施條件，使得城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施完善，林場(chǎng)所職工的基本生活條件與山下社區(qū)同步發(fā)展。

2.3.6社區(qū)人均收入社區(qū)人均收入通過(guò)影響家庭資產(chǎn)指數(shù)進(jìn)而對(duì)消費(fèi)水平產(chǎn)生正向影響，意味著社區(qū)人均收入水平越高，家庭消費(fèi)水平越高。在社區(qū)層面，整體收入水平較高時(shí)，會(huì)拉動(dòng)整體的消費(fèi)水平，由于消費(fèi)環(huán)境對(duì)消費(fèi)心理的影響，在收入條件允許的情況下，單一家庭的消費(fèi)也會(huì)受到平均水平的促進(jìn)，從而使家庭消費(fèi)水平提高。社區(qū)人均收入對(duì)消費(fèi)波動(dòng)呈負(fù)向關(guān)系，也就是說(shuō)社區(qū)人均收入越高，消費(fèi)波動(dòng)越低。這是比較容易理解的，一個(gè)社區(qū)內(nèi)，某個(gè)家庭消費(fèi)受到外界風(fēng)險(xiǎn)沖擊時(shí)，無(wú)論方式是借款或者無(wú)償捐助，受沖擊家庭都更容易得到其他高收入家庭的經(jīng)濟(jì)與物質(zhì)的援助，因此降低消費(fèi)波動(dòng)性。在對(duì)消費(fèi)水平與消費(fèi)波動(dòng)的共同影響下，社區(qū)人均消費(fèi)水平對(duì)家庭貧困脆弱性呈負(fù)向關(guān)系，即社區(qū)人均消費(fèi)水平越高，家庭貧困脆弱性越低。

3結(jié)論與建議

3.1結(jié)論基于現(xiàn)有貧困脆弱性理論研究成果，應(yīng)用黑龍江省國(guó)有林區(qū)職工家庭調(diào)查的橫截面數(shù)據(jù)，采用多層次隨機(jī)回歸方法對(duì)黑龍江省國(guó)有林區(qū)職工家庭脆弱性的影響因素進(jìn)行分析的結(jié)果表明:家庭資產(chǎn)指數(shù)、戶主年齡、社區(qū)人均消費(fèi)水平對(duì)黑龍江省國(guó)有林區(qū)職工家庭貧困脆弱性呈負(fù)向影響;家庭規(guī)模、家庭負(fù)擔(dān)比、家庭是否生活在林場(chǎng)(經(jīng)營(yíng)所)對(duì)黑龍江省國(guó)有林區(qū)職工家庭貧困脆弱性呈正向影響。