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摘要子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女常見(jiàn)的疾病，也是疑難病。近年來(lái)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面越來(lái)越彰顯了它對(duì)本病的治療優(yōu)勢(shì)，其治療方法也別具中醫(yī)特色，呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，且均有較為顯著的臨床療效。
關(guān)鍵詞子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)；治療方法
一、病因病機(jī)
歷代中醫(yī)古籍中無(wú)“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病因是離經(jīng)之血蓄積于下焦而致病，此離經(jīng)之血即為瘀血。《血證論》云：“離經(jīng)之血��亦是瘀血”；《證治準(zhǔn)繩》亦有云：“為血瘕之聚��此病令人無(wú)子”。一直以來(lái)，內(nèi)異癥的病機(jī)關(guān)鍵普遍認(rèn)為是“瘀血阻滯”，歷年來(lái)不同的醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的具體認(rèn)識(shí)又各有不同。夏親華教授[1]認(rèn)為“瘀血、痰濁”是內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素。其將“瘀、虛、郁”歸結(jié)為本病的重要病理因素，“瘀結(jié)、腎虛、肝郁”是本病的病機(jī)要點(diǎn)，“腎陽(yáng)不足”是內(nèi)異癥的主要病機(jī)。褚玉霞教授[2]認(rèn)為內(nèi)異癥主要的病機(jī)是腎虛血瘀、本虛標(biāo)實(shí)，其根在腎，腎虛伴隨內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展的始終，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，乃至形成虛實(shí)夾雜的病機(jī)特征。張曉峰等[3]則認(rèn)為“瘀濕濁毒互結(jié)阻絡(luò)”是造成本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，瘀、濕、濁、毒是致病因素，而內(nèi)異癥的病位在絡(luò)，日久絡(luò)脈被阻，漸而成癥積，形成內(nèi)異癥病灶。嚴(yán)春玲等人[4]認(rèn)為本病是由內(nèi)生火熱之邪灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，日久成瘀成癥而致。黃燕輝等[5]主張“陽(yáng)虛為本，血瘀為標(biāo)”，認(rèn)為內(nèi)異癥的發(fā)生主要由陽(yáng)氣不足所致，陽(yáng)氣不足則氣血運(yùn)行無(wú)力，氣滯血瘀則日久致癥。中醫(yī)婦科學(xué)[6]提出瘀血阻滯沖任、胞宮是本病的基本病機(jī)，并將子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)歸結(jié)為5類(lèi)，即寒凝血瘀、氣滯血瘀、腎虛血瘀、熱灼血瘀、氣虛血瘀。
二、中醫(yī)治療
1辨證施治
1.1補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀法
邊文會(huì)等[7]運(yùn)用補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀法，采用補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀中藥（肉桂、黨參、川芎、川牛膝、小茴香等）治療生育期B超或手術(shù)證實(shí)為內(nèi)異癥痛經(jīng)患者23例，對(duì)照組患者口服孕三烯酮，結(jié)果顯示補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀法在改善內(nèi)異癥患者的痛經(jīng)癥狀方面與對(duì)照組相當(dāng)，但對(duì)于重度痛經(jīng)的患者，西藥組略?xún)?yōu)于中藥組，不過(guò)在生活質(zhì)量方面，中藥組明顯優(yōu)于對(duì)照組。唐曉琳等[8]采用具有補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀作用的自擬中藥方（菟絲子、杜仲、黃芪、丹參、川芎、肉桂、赤芍、五靈脂、桃仁、香附、雞內(nèi)金、牡丹皮等）治療確診為子宮內(nèi)膜異位癥的40例患者，結(jié)果中藥組總有效率為95.0%，高于西藥組（孕三烯酮）的82.5%，且治療后中藥組CA125水平低于西藥組，表明此自擬中藥方對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有良好的治療效果。楊麗娜等[9]對(duì)腹腔鏡保守手術(shù)確診為子宮內(nèi)膜異位癥的46例患者，運(yùn)用溫腎散寒、逐瘀通絡(luò)法，采用經(jīng)痛愈舒顆粒（山茱萸、官桂、川牛膝、小茴香、水蛭、當(dāng)歸、白芍、山藥、延胡索、五靈脂、細(xì)辛）治療6個(gè)月，結(jié)果顯示中藥組總有效率為95.7%，西藥組（孕三烯酮）總有效率為85%，表明中藥組具有更好的臨床療效。
1.2活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)法
羅元愷教授[10]在治療內(nèi)異癥時(shí)遵循以活血化瘀為本，兼行氣止痛，軟堅(jiān)散結(jié)的治法，其獨(dú)創(chuàng)羅氏內(nèi)異方（益母草、土鱉蟲(chóng)、川芎、丹參、蒲黃、五靈脂、烏藥、海藻、浙貝母等）治療確診為子宮內(nèi)膜異位癥的患者，臨床所獲療效甚佳。且有實(shí)驗(yàn)研究[11]表明，此方可改善機(jī)體的血瘀狀態(tài)，縮小病灶，并且療效優(yōu)于單純補(bǔ)腎法及補(bǔ)腎活血法。王艷春[12]采用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法治療內(nèi)異癥患者58例，自擬方藥物組成：益母草、煅牡蠣、山楂、丹參、延胡索、桃仁、橘核、烏藥、蒲黃、五靈脂、川芎、烏梅，經(jīng)治療前后對(duì)比分析，表明此法可通過(guò)對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到治療內(nèi)異癥的目的。
1.3清熱活血法
馬鳳嵐[13]運(yùn)用具有清熱活血作用的紅藤方（紅藤、敗醬草、丹參、桃仁、香附等）治療卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者30例，服藥周期為6個(gè)月。結(jié)果總有效率達(dá)96.7%，說(shuō)明在辨證施治的基礎(chǔ)上運(yùn)用清熱活血法治療卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥療效確切。
1.4行氣活血法
林韻[14]以行氣活血為治法，采用宣郁通經(jīng)湯加減（酒白芍、當(dāng)歸、白芥子、吳茱萸、柴胡、牡丹皮、郁金、延胡索、香附、徐長(zhǎng)卿等）治療內(nèi)異癥痛經(jīng)患者31例，結(jié)果治療組總有效率74.19%，對(duì)照組（安慰劑）總有效率3.33%。表明此療法有效。李小平等[15]采用木達(dá)湯（柴胡、延胡索、烏藥、莪術(shù)、白芍、三棱等）治療35例辨證為肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻的復(fù)發(fā)性巧囊患者，結(jié)果顯示此法能有效縮小囊腫的大小，與對(duì)照組孕三烯酮比較作用相近，且無(wú)明顯副反應(yīng)表現(xiàn)。
1.5補(bǔ)腎活血清濕熱法
徐美炎等[16]采用補(bǔ)腎活血清濕熱法治療35例辨證為腎虛血瘀、濕熱內(nèi)阻的內(nèi)異癥患者，具體用藥為：威靈仙、忍冬藤、制半夏、蒼術(shù)、魚(yú)腥草、五靈脂、蒲黃、炙乳香、炙沒(méi)藥、豬苓、茯苓等，治療3個(gè)月，結(jié)果表明總有效率達(dá)到94.29%。
1.6活血化痰法
蔡宇萍等[17]認(rèn)為內(nèi)異癥屬有形之邪痰、瘀互結(jié)而成，宜用活血化痰之法，方藥常選用丹參、制鱉甲、生牡蠣、莪術(shù)、炮穿山甲、海藻、昆布等，經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察所獲療效頗佳。趙紅艷等[18]以化痰消癥為巧克力囊腫治法，方藥常選用：三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲(chóng)、桃仁、紅花、山慈菇、雞內(nèi)金等，臨床收到較好的療效。
1.7分期治療
尤昭玲教授[19]對(duì)內(nèi)異癥有生育要求的患者采用“三期論治”，即經(jīng)期內(nèi)外合治：內(nèi)以化瘀散結(jié)、通因通用為治療大法，外以活血化瘀、消癥軟堅(jiān)散結(jié)為治法；經(jīng)后暖宮促泡：以溫腎益精、養(yǎng)血和血為治法；懷孕安胎前移：尤教授認(rèn)為，以排卵指導(dǎo)同房后不管懷孕與否，均須健脾固腎安胎。夏陽(yáng)教授[20]認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與月經(jīng)周期密切相關(guān)，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期的不同時(shí)期分別論治，經(jīng)期應(yīng)注重溫經(jīng)散寒、活血止痛，急則治其標(biāo)；非經(jīng)期則應(yīng)當(dāng)益氣補(bǔ)腎、軟堅(jiān)散結(jié)，緩則治其本。
2中成藥治療
鄭秀華等[21]運(yùn)用丹莪婦康煎膏治療內(nèi)異癥患者105例，以口服孕三烯酮為對(duì)照組，結(jié)果顯示2組患者總有效率相近，但觀察組治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)病例，而對(duì)照組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為52%。鄭穎慧[22]對(duì)30例氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后患者采用口服莪棱膠囊治療，對(duì)照組口服孕三烯酮，結(jié)果顯示觀察組與孕三烯酮療效相當(dāng)，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全有效，更易于被患者接受。韓萌萌等[23]通過(guò)收集整理臨床試驗(yàn)的方法，通過(guò)meta分析表明，單純使用桂枝茯苓丸對(duì)比單純使用激素在總有效率方面相當(dāng)，但使用激素治療的不良反應(yīng)明顯多于單純使用桂枝茯苓丸組，且多方數(shù)據(jù)表明中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療內(nèi)異癥是最優(yōu)選擇。
3外治法
付雪等[24]采用內(nèi)外合治法，運(yùn)用活血化瘀散結(jié)中藥（柴胡、皂角刺、香附、桃仁、丹參、紅花、益母草、當(dāng)歸）口服，以及消癥散（當(dāng)歸、桃仁、赤芍、紅花、路路通、丹參等）外敷，經(jīng)臨床觀察，此法對(duì)卵巢巧克力囊腫具有良好的治療效果。鄒麗云[25]運(yùn)用內(nèi)異消治療21例內(nèi)異癥患者，具體藥方組成如下：仙靈脾、三棱、菟絲子、紅花、桃仁、莪術(shù)、穿山甲、蒲黃、五靈脂、土鱉蟲(chóng)、白芍、制香附、浙貝母、當(dāng)歸。水煎保留灌腸，每天1次，經(jīng)期停用，連續(xù)使用3個(gè)月。結(jié)果表明觀察組總有效率為95.24%，明顯高于對(duì)照組（丹那唑）的76.19%。姚春梅[26]運(yùn)用中藥離子導(dǎo)入液治療單側(cè)巧囊患者，具體配方：水蛭、透骨草、丹皮、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、赤芍、昆布等，采用中頻治療儀，連續(xù)治療2個(gè)療程，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，總有效率達(dá)95%。樓雪莉等[27]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療內(nèi)異癥，選穴：太沖、陰陵泉、歸來(lái)、三陰交、關(guān)元、氣海，平補(bǔ)平瀉，連續(xù)治療2個(gè)療程，配合口服中藥（穿山甲、海藻、白芥子、三棱、血竭、莪術(shù)等），經(jīng)觀察總結(jié)，總有效率達(dá)94.6%。孫青風(fēng)[28]運(yùn)用消巧湯（丹參、三棱、莪術(shù)、半邊蓮、白花蛇舌草等）口服配合香丹注射液穴位注射治療卵巢巧克力囊腫，觀察25例患者，總有效率達(dá)92%。萬(wàn)德馨等[29]運(yùn)用紅藤湯灌腸聯(lián)合外敷治療子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后痛經(jīng)患者32例，對(duì)照組給予口服布洛芬；中藥灌腸湯劑：紅藤、丹參、蒲公英、赤芍、桃仁、敗醬草、川楝子，保留灌腸持續(xù)3個(gè)療程。外敷方：千年健、羌活、白芷、獨(dú)活、丹參、紅花、追地風(fēng)、川椒、艾葉、透骨草、川斷、赤芍、五加皮、防風(fēng)等，用紗布包裹水蒸加熱后外敷下腹。結(jié)果表明治療組的臨床療效及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。
三、中西醫(yī)結(jié)合療法
陳婕等[30]將子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后采用GnRH-α治療的患者隨機(jī)分為2組，中藥組42例予以育陰潛陽(yáng)方（炙鱉甲、炙龜板、生地黃、醋柴胡、鬼箭羽、茯苓、煅龍骨、浮小麥、煅牡蠣、廣郁金、澤瀉、芡實(shí)、生甘草等）反向添加、西藥組42例反向添加替勃龍，治療周期為8周，結(jié)果表明中藥育陰潛陽(yáng)方可以更好地配合GnRH-α，維持相對(duì)穩(wěn)定的低雌激素水平，又可有效減少GnRH-α帶來(lái)的不良反應(yīng)，延緩骨質(zhì)流失。黃美英[31]運(yùn)用丹莪婦康煎膏聯(lián)合米非司酮膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥患者56例，以單純運(yùn)用米非司酮膠囊治療為對(duì)照組，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)觀察統(tǒng)計(jì)分析，研究組治療總有效率91.07%，受孕率21.43%；對(duì)照組治療總有效率75.00%，受孕率7.14%。黃祥英[32]采用孕三烯酮聯(lián)合中成藥桂枝茯苓膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥患者48例，結(jié)果顯示治療組總有效率達(dá)到93.7%，高于對(duì)照組（單純運(yùn)用孕三烯酮）的75.0%。郭淼等[33]將腹腔鏡手術(shù)確診為內(nèi)異癥的94例患者隨機(jī)分為2組，治療組運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀湯聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇片治療3個(gè)月，補(bǔ)腎祛瘀湯藥物組成：三棱、莪術(shù)、枸杞子、女貞子、菟絲子、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川牛膝、水蛭等，結(jié)果顯示治療組的妊娠率明顯優(yōu)于對(duì)照組（單純口服去氧孕烯炔雌醇片）。
四、總結(jié)與展望
中國(guó)古代醫(yī)籍雖無(wú)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的確切描述，但是祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療內(nèi)異癥方面的優(yōu)勢(shì)是西醫(yī)無(wú)法比擬的。臨床上西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥大多采用激素療法，此法雖然能在短時(shí)間內(nèi)成功干預(yù)機(jī)體內(nèi)相關(guān)激素的變化，但是其所帶來(lái)的諸如閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松、不孕等副反應(yīng)也是不容忽視的。而且一旦停止使用激素，內(nèi)異癥又容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的主要病機(jī)在于“瘀血內(nèi)阻”，活血化瘀療法對(duì)本病療效確切。并且歷代中醫(yī)學(xué)者通過(guò)辨證論治，采取多途徑、多方法用藥，取得了不菲的成效，特別是在改善患者的臨床癥狀、提高受孕率方面取得了巨大的療效。相比于西藥治療，中藥治療既無(wú)明顯的不良反應(yīng)，又不影響正常生理功能，且停藥后復(fù)發(fā)率低，在長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥具有廣闊的發(fā)展前景。雖然中醫(yī)中藥治療內(nèi)異癥效果顯著，但是也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)關(guān)于本病的診療標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，辨證分型繁多，各醫(yī)家在用藥、處方上各有見(jiàn)解，缺乏統(tǒng)一、可靠的評(píng)價(jià)機(jī)制，且在科研設(shè)計(jì)方面不夠嚴(yán)謹(jǐn)。就現(xiàn)有的研究看來(lái)，最值得推廣的治療方式是中西醫(yī)結(jié)合療法，使中醫(yī)與西醫(yī)互相取長(zhǎng)補(bǔ)短。在西藥、手術(shù)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在減少?gòu)?fù)發(fā)率、降低藥物不良反應(yīng)、增加受孕率等方面的作用，既能使患者快速脫離病痛，又能照顧到患者未來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的生活質(zhì)量。這才是未來(lái)臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)關(guān)注、發(fā)展的方向。
作者：羅憶凡 王小紅單位：福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院