財經(jīng)平臺醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)設(shè)計

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摘要:從醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對工作出發(fā)，研究醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)的規(guī)范化和流程化，將傳統(tǒng)的手工賬目核對信息化，對優(yōu)化醫(yī)院資金的使用流程具有重要的作用。方法：對接醫(yī)院HIS、HRP系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)自動提取與回款數(shù)據(jù)的審核錄入，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險數(shù)據(jù)賬目核對的智能化、自動化。結(jié)果及結(jié)論：醫(yī)療保險賬目核對子系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)將改變組織模式和管理機制等要素的制約現(xiàn)狀，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療保險風(fēng)險管理及醫(yī)療保險賬目核對的價值。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;實時結(jié)算;賬目核對;信息系統(tǒng);結(jié)算管理

1引言

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，基本醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)療保障體系和中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在全面建立。社會醫(yī)療保險收入已成為醫(yī)院收入的重要來源，是醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)及長遠(yuǎn)發(fā)展的重要支撐。隨著醫(yī)院參保患者數(shù)量的不斷增長，醫(yī)療保險種類的不斷增加，醫(yī)院墊支的醫(yī)療保險費用也呈現(xiàn)出明顯的增長態(tài)勢，醫(yī)院對醫(yī)療保險回款的核對和醫(yī)療保險資金的管理都提出了更高的要求，醫(yī)療保險回款速度慢或押款多，將影響醫(yī)院的正常運營并限制醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，建立一套規(guī)范化、流程化的醫(yī)療保險對賬子系統(tǒng)迫在眉睫，通過信息化手段來完成醫(yī)療保險資金的管理，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療保險風(fēng)險管理及醫(yī)療保險對賬的價值。

2醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)需求分析

2.1醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)研發(fā)的必要性

目前，醫(yī)院的醫(yī)療保險患者比例基本占全部醫(yī)院患者的一半以上，占有率不斷增加。對于醫(yī)院而言，醫(yī)療保險患者和普通自費患者的差異是其結(jié)算方式，醫(yī)療保險患者只需自付一部分醫(yī)療費用，另外一部分醫(yī)療費用由醫(yī)療保險中心支付給醫(yī)院，由于結(jié)算方式的不同且院內(nèi)HIS結(jié)算軟件與醫(yī)保結(jié)算軟件分屬兩個不同的系統(tǒng)，故二者之間的結(jié)算操作并無一一對應(yīng)關(guān)系，所以當(dāng)醫(yī)保中心將醫(yī)療保險記賬金額返回給醫(yī)院時，醫(yī)院需對該金額進行對賬分析。通過對這些數(shù)據(jù)的比較，保證醫(yī)療保險費用更透明，避免了由于操作不當(dāng)造成的醫(yī)院或患者不必要的損失。通過對醫(yī)院的實際發(fā)生費用、醫(yī)保回款、病人支付費用統(tǒng)一對賬、實時核查，可以有效配合醫(yī)院對社保統(tǒng)籌金的管理，最大限度地減少甚至消除壞賬、錯賬的發(fā)生，縮短資金回轉(zhuǎn)周期。

2.2醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對流程

2.2.1費用結(jié)算根據(jù)已對照好的醫(yī)療保險項目對出院病人進行費用結(jié)算。

2.2.2上報環(huán)節(jié)首先進行數(shù)據(jù)核查。醫(yī)?？乒ぷ魅藛T每月底對上個月醫(yī)院參保人員進行醫(yī)療費用的核查，核對醫(yī)療保險系統(tǒng)與HIS的上個月收費臺賬，確認(rèn)無誤后，提交醫(yī)?？浦魅?。其次是進行報表審核。醫(yī)?？浦魅螌徍送ㄟ^后提交財務(wù)工作人員，由財務(wù)工作人員核查財務(wù)部門的醫(yī)保墊支費用，以保證兩部門數(shù)據(jù)的一致性。若不一致則由醫(yī)?？乒ぷ魅藛T與財務(wù)工作人員進行數(shù)據(jù)差異排查。排查調(diào)整后由財務(wù)部門工作人員將數(shù)據(jù)提交主管副院長審核，審核完成后上報市醫(yī)保局。最后市醫(yī)保局反饋結(jié)算數(shù)據(jù)給醫(yī)院醫(yī)?？?，醫(yī)?？聘鶕?jù)扣款情況進一步與醫(yī)院相關(guān)科室溝通并做出備注說明，由醫(yī)?？圃俅翁峤唤Y(jié)算報表至市醫(yī)保局（圖1）。

2.2.3核對回款醫(yī)院財務(wù)部門收到醫(yī)療保險中心上個月回款后，通知醫(yī)院醫(yī)保科，醫(yī)保科根據(jù)結(jié)算單和醫(yī)療保險回款，對數(shù)據(jù)進行維護，數(shù)據(jù)維護內(nèi)容包括醫(yī)療保險月預(yù)算、月回款、扣款病人明細(xì)及特殊扣款明細(xì)。回款信息的維護包括月回款和年回款兩個模塊，通過兩個模塊的聯(lián)合應(yīng)用，減少醫(yī)保壞賬現(xiàn)象，從而降低醫(yī)院醫(yī)保墊支帶來的經(jīng)濟損失。

3醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)設(shè)計

3.1系統(tǒng)總體架構(gòu)設(shè)計

采用B/S架構(gòu)，服務(wù)器和客戶端運行平臺為Windows操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫為Oracle11g，應(yīng)用服務(wù)器支持IIS、Tomcat8/Jboss，采用JAVA開發(fā)工具。醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)利用ETL工具、XML接口、SQL語句等方式采集醫(yī)院已建立的醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，提取醫(yī)療保險收入，建立醫(yī)院醫(yī)療保險收入數(shù)據(jù)倉庫（DataWarehouse）。系統(tǒng)包括四大功能模塊：月度醫(yī)療保險差異統(tǒng)計、年度醫(yī)療保險差異統(tǒng)計、月度醫(yī)療保險差異分析、年度醫(yī)療保險差異分析。

3.2系統(tǒng)接口設(shè)計結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)

系統(tǒng)的技術(shù)特點和相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，通過對HIS、HRP系統(tǒng)接口部分進行專門處理和集成，實現(xiàn)異構(gòu)平臺數(shù)據(jù)之間的交互，確保數(shù)據(jù)同源互聯(lián)。ETL對業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽取、轉(zhuǎn)換，最后加載到醫(yī)療保險賬目核對數(shù)據(jù)平臺，完成醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對信息管理系統(tǒng)所需要的數(shù)據(jù)提取。

4醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)的功能實現(xiàn)

4.1月度醫(yī)療保險差異統(tǒng)計此功能主

要是收集在醫(yī)保中心的每月反饋扣款記錄，此種情況最需要引起醫(yī)院關(guān)注，從財務(wù)角度分析，HIS中有記賬金額，但沒有給到醫(yī)院，醫(yī)保中心系統(tǒng)提取不到患者的結(jié)算記錄，對醫(yī)院造成很大的影響。因此，需要分析此類患者的原因，為醫(yī)院避免不應(yīng)該承受的損失。

4.2年度醫(yī)療保險差異統(tǒng)計此功能主

要是收集在醫(yī)保中心的年度反饋扣款記錄，此種情況最需要引起醫(yī)院關(guān)注，從數(shù)據(jù)統(tǒng)計角度分析醫(yī)院年度整體醫(yī)療保險費用，考慮醫(yī)院醫(yī)療保險本年度決算及下年度預(yù)算，綜合以上兩個數(shù)據(jù)進行測算后計算回款，為醫(yī)院避免不應(yīng)該承受的損失。

4.3月度醫(yī)療保險差異分析主要分析

月度醫(yī)療保險中心系統(tǒng)反饋扣款費用與HIS醫(yī)療保險收入匹配的情況，通常情況下，都是醫(yī)保中心的結(jié)算金額與HIS的醫(yī)療保險收入不一致，從而反映出醫(yī)保確認(rèn)收入的準(zhǔn)確率到底有多少，HIS的結(jié)算類型填寫不準(zhǔn)確也直接影響到醫(yī)院試算的準(zhǔn)確率及財務(wù)以結(jié)算類型核算的準(zhǔn)確率。若是金額不匹配，此種情況需及時反映，避免財務(wù)上的損失。

4.4年度醫(yī)療保險差異分析主要分析

年度醫(yī)保中心系統(tǒng)反饋扣款費用與HIS系統(tǒng)醫(yī)療保險收入匹配的情況，通常情況下，都是醫(yī)保中心的結(jié)算金額與HIS系統(tǒng)的醫(yī)保收入不一致，從而反映出醫(yī)院醫(yī)保確認(rèn)收入的準(zhǔn)確率到底有多少，加上年度醫(yī)保政策的影響，避免財務(wù)上的損失。

5醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)的應(yīng)用

5.1優(yōu)點我院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)

啟用后，一是改變了原有工作人員的工作態(tài)度，對逐條數(shù)據(jù)進行核對的繁瑣流程經(jīng)過信息化處理后，大家的工作積極性明顯提升，工作效率也大幅度提高。二是經(jīng)過使用系統(tǒng)后，賬目的準(zhǔn)確性也明顯提高，糊涂賬的思想逐漸弱化。三是平臺對賬目的呈現(xiàn)方式一目了然，可以直接看到在某段時間內(nèi)醫(yī)院醫(yī)保墊支的數(shù)據(jù)及回款的情況，為院方領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了強有力的數(shù)據(jù)支撐。

5.2缺點及升級方向由于我院醫(yī)療保

險賬目核對系統(tǒng)使用時間較短，程序在設(shè)計理念上還存在些許不足。患者基本信息查詢模塊未嵌入，由于市醫(yī)保局扣款明細(xì)確認(rèn)表對病人的基本信息回復(fù)比較模糊，導(dǎo)致院內(nèi)人員進行信息錄入時需要患者信息查詢確認(rèn)，給工作人員帶來一定的不便。

6結(jié)論

醫(yī)院醫(yī)療保險賬目核對系統(tǒng)通過對醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的采集、分析、評價，實施監(jiān)督控制，從多角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療保險收入的精細(xì)化管理，對醫(yī)院的經(jīng)營管理起到了風(fēng)險防范、內(nèi)部控制、評價鑒證、內(nèi)部服務(wù)等作用，對提升管理水平和服務(wù)能力意義深遠(yuǎn)。自今年年初以來，隨著醫(yī)療保險政策改革的不斷深入，醫(yī)療保險機構(gòu)在醫(yī)改示范效應(yīng)推動下，對定點醫(yī)療機構(gòu)的時限和容錯提出了新的要求。利用信息系統(tǒng)，加強精準(zhǔn)管理，加強對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的有效監(jiān)管、提高工作效率、強化醫(yī)療保險核算，提高管理水平都具有十分重要的意義。

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作者：李偉 王曉莉 左廣友 崔晶晶 單位：聯(lián)勤保障部隊第九八二醫(yī)院信息科