醫(yī)保支付方式及醫(yī)院管理人才培養(yǎng)模式

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摘要：醫(yī)療支付方式改革是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險制度改革的核心，對醫(yī)院發(fā)展具有價值導(dǎo)向作用，影響醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系建設(shè)。在梳理醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程的基礎(chǔ)上，結(jié)合支付方式對醫(yī)院管理的影響，探討醫(yī)院管理人才培養(yǎng)模式，主要包括醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系應(yīng)具備實時性、培養(yǎng)體系內(nèi)容構(gòu)建、創(chuàng)新培訓(xùn)方法及社會治理能力培養(yǎng)四個方面。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革；醫(yī)院管理；人才培養(yǎng)體系；醫(yī)療資源；DRG

1引言

醫(yī)保支付方式改革是在醫(yī)改中發(fā)揮醫(yī)保引擎作用的重要途徑。深化醫(yī)保支付方式改革可以控制醫(yī)療費用的不合理增長，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理。2017年6月，國務(wù)院辦公廳的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制。這實際上就是要通過支付方式改革發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)院的價值導(dǎo)向作用，改變醫(yī)療機構(gòu)的行為，提升醫(yī)院管理水平。醫(yī)院管理是指運用現(xiàn)代管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源進(jìn)行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，充分發(fā)揮整體運行功能，以取得最佳醫(yī)療率和醫(yī)療效果的管理活動過程[1]。醫(yī)院管理是影響醫(yī)療體系運行的關(guān)鍵因素。從管理系統(tǒng)的視角看，醫(yī)院管理是由若干有聯(lián)系又有區(qū)別的要素所構(gòu)成的管理整體。這些要素包括人的管理、事（醫(yī)療）的管理、信息的管理、物和設(shè)備的管理、財?shù)墓芾韀2]。醫(yī)保支付方式改革可以激勵醫(yī)院控制成本，提高管理效能，同時提高診療行為的規(guī)范性，降低風(fēng)險。醫(yī)保支付方式改革必然促使醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系進(jìn)行改革。本文總結(jié)我國醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)狀，探索建立基于醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系。

2醫(yī)保支付方式概述

國際上醫(yī)保付費模式經(jīng)歷了三個階段。1）數(shù)量付費（FFS）階段（始于德國，1883—1980年）。該階段以醫(yī)院為核心，主要依據(jù)人頭、人次、項目、床日等收費，項目由政府部門定價，醫(yī)院關(guān)注服務(wù)數(shù)量，忽略醫(yī)生診療風(fēng)險和差異，推動了醫(yī)院粗放經(jīng)營模式，即以擴大規(guī)模為手段促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。這一階段院方關(guān)注如何提高床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率等數(shù)據(jù)指標(biāo)，整體上對入院指征把握不嚴(yán)，一定程度上導(dǎo)致了資源浪費。這種支付方式在我國長期占據(jù)主導(dǎo)地位，由此產(chǎn)生優(yōu)勢醫(yī)療資源聚集，超大規(guī)模醫(yī)院陸續(xù)建成，典型的例子是鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，編制床位8475張，有三個院區(qū)，12個院中院。2）質(zhì)量付費（DRG）階段（始于美國，1980—2010年）。該階段以醫(yī)生為核心，實行按病種、疾病分組收費，關(guān)注醫(yī)生工作的風(fēng)險和貢獻(xiàn)，同時推動醫(yī)院朝精細(xì)化管理方向發(fā)展，促進(jìn)臨床創(chuàng)新、服務(wù)質(zhì)量提高。按疾病診斷付費的目的是減少過度利用服務(wù)，最終達(dá)到費用控制的目標(biāo)。但是醫(yī)院運營中可能會誘發(fā)醫(yī)生道德風(fēng)險，即為了降低運營成本，提高床位周轉(zhuǎn)率，將術(shù)前檢查環(huán)節(jié)置于門診環(huán)節(jié)，導(dǎo)致門診費用上漲，醫(yī)療服務(wù)的總費用并未得到有效控制；醫(yī)院盡可能壓縮住院病人在院時間，部分需要短期護(hù)理的病人可能會面臨轉(zhuǎn)院繼續(xù)接受后續(xù)治療及護(hù)理的問題；部分醫(yī)院被迫取消成本高、社會又確實需要的臨床服務(wù)項目；對醫(yī)院透明度及提供適宜性醫(yī)療服務(wù)提出挑戰(zhàn)；增加了醫(yī)院的管理成本，審查工作難度加大。3）價值付費（VBP）階段（始于美國，2010年以后）。該階段回歸以患者為中心的評價、定價和發(fā)展階段，醫(yī)療定價的權(quán)威不是政府和醫(yī)院，而是患者體驗和療效評估，推動醫(yī)院管理朝人本方向發(fā)展，關(guān)注患者體驗，避免過度醫(yī)療。質(zhì)量付費回歸醫(yī)療本質(zhì)，建立以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)評價體系。從發(fā)展趨勢上看，我國正處于按數(shù)量付費到按質(zhì)量付費過渡的階段，由于區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展水平及病案管理水平不平衡，并行付費制主要有三種：病種付費；按人頭、床日等多種數(shù)量付費；疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費。同期，國家衛(wèi)計委在深圳市、三明市和克拉瑪依市開展C-DRG收費方式試點，三明市已率先實行C-DRG付費。國家醫(yī)保局成立以后，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市，并公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，融合當(dāng)前主流DRG版本的優(yōu)點，形成全國統(tǒng)一的26個主要診斷分類（MDC）和376個核心DRG分組（ADRG），并要求各試點城市及所在省份2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

3醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，支付方式改革必然影響醫(yī)院管理和醫(yī)院發(fā)展。我國2O世紀(jì)8O年代末開始對疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的研究和探索，但是未與支付方式關(guān)聯(lián)，主要是因為缺少四個方面支撐：疾病診斷和手術(shù)操作名稱分組、編碼的標(biāo)準(zhǔn)化、病案首頁的規(guī)范化填寫、醫(yī)院信息系統(tǒng)化。隨著我國信息化發(fā)展水平的提高，醫(yī)院管理人才水平不斷提升，醫(yī)院逐步具備上述四個方面能力?；诖?，可以探討支付方式改革對醫(yī)院管理的影響，以這個點來分析醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系如何建立。醫(yī)院需要思考部門設(shè)置及職責(zé)是否適應(yīng)DRG支付方式改革。支付方式改革與醫(yī)院經(jīng)濟運營密切相關(guān)，醫(yī)院管理者重視醫(yī)院運行指標(biāo)體系數(shù)據(jù)，醫(yī)院經(jīng)濟目標(biāo)對醫(yī)院管理具有重要影響。醫(yī)院運營部門面臨支付方式改革挑戰(zhàn)，激發(fā)醫(yī)院成本核算精細(xì)化、醫(yī)療行為規(guī)范化、收治患者合理化。工作辦法方面需要利用信息化手段，建立醫(yī)院成本和質(zhì)量監(jiān)管信息系統(tǒng)。開展病種成本分析，獲取病種人力、物力資源消耗，指導(dǎo)醫(yī)院管理者能夠確定哪些程序或服務(wù)應(yīng)該被保留，哪些應(yīng)該被放棄。醫(yī)院還需要建立靈活而透明的管理機制以支持激勵機制不斷調(diào)整和完善。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面，醫(yī)院需要質(zhì)量與安全管理部門通過信息化監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范行醫(yī)、合理檢查、合理用藥、合理治療，及對關(guān)鍵節(jié)點、重點科室、重點病種的監(jiān)管，基于DRG數(shù)據(jù)是質(zhì)量與安全精益管理及科學(xué)化決策的重要手段。支付方式改革得以實現(xiàn)與疾病診斷編碼密不可分，病案管理關(guān)系DRG收付費方式的可靠性，病案管理要適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，提高病案利用價值。疾病和手術(shù)編碼是病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵一環(huán)，要嚴(yán)把病案書寫質(zhì)量關(guān)，特別是病案首頁信息填寫質(zhì)量，建立病案信息準(zhǔn)確性及有效性審查機制。支付方式改革能否得以實現(xiàn)，信息化手段是基礎(chǔ)保障，醫(yī)院信息化水平是實行DRG收付費改革的重要因素。醫(yī)院精細(xì)化管理需要醫(yī)院信息工作做到精確化、模塊化、數(shù)據(jù)化，以提高醫(yī)院管理層具體應(yīng)用的可操作性。

4構(gòu)建醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系建議

基于支付方式改革與醫(yī)院管理的影響，醫(yī)院需要培養(yǎng)一支能夠高效推進(jìn)支付方式改革的人才隊伍，對醫(yī)院管理人才培養(yǎng)模式提出建議。醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系需具備實時性醫(yī)院管理人才培訓(xùn)要與“健康中國”建設(shè)及我國新醫(yī)改大環(huán)境相適應(yīng)，支付方式改革僅僅是其中一方面。從上述分析得知，支付方式是杠桿，撬動醫(yī)院管理變化，于醫(yī)院而言，目前缺乏專業(yè)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)人才、衛(wèi)生政策分析人才、醫(yī)保管理人才、病案管理人才、數(shù)據(jù)分析人才。沒有這些執(zhí)行者的支撐，難以落實醫(yī)改的各項工作及現(xiàn)代醫(yī)院管理建設(shè)。改進(jìn)醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系知識體系實行支付方式改革，首要搭建的是基礎(chǔ)理論知識，推薦包括醫(yī)院管理概述、衛(wèi)生政策、醫(yī)保政策、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理、病案管理等基礎(chǔ)知識?；A(chǔ)以上便是學(xué)習(xí)行政運行體系，醫(yī)院支付方式與發(fā)改委、醫(yī)保局、衛(wèi)健委、物價局等行政部門密不可分，所以需要提高溝通協(xié)調(diào)能力。其次是醫(yī)院管理決策機制、醫(yī)院管理工具應(yīng)用、統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)療大數(shù)據(jù)的運用。目前從事醫(yī)院管理人員普遍來自臨床，來自臨床的優(yōu)勢在于具備一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，與臨床一線具有親和力；劣勢在于缺乏系統(tǒng)的管理知識培訓(xùn)，以經(jīng)驗管理及碎片化培訓(xùn)居多，所以建立完整的知識架構(gòu)尤為重要。創(chuàng)新培訓(xùn)模式在教學(xué)上可以采取國內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)方法，以提高學(xué)習(xí)成效、鍛煉獨立思考能力及團(tuán)隊協(xié)作力為目標(biāo)。如開展哈佛大學(xué)課堂中曾運用到的“世界咖啡館”培訓(xùn)模式，這是一種集體研討的教學(xué)模式，通過將大家的思維和智慧集中起來解決問題，發(fā)現(xiàn)思考的共性過程。此外，“頭腦風(fēng)暴”方法也可以運用在管理課程培訓(xùn)中，旨在建立一種非批判的討論氛圍，能夠增強團(tuán)隊協(xié)調(diào)力。培養(yǎng)社會治理能力醫(yī)院管理各自為政的時代已經(jīng)過去，就目前各地醫(yī)改工作組織構(gòu)建而言，顯著的特點是成立專項醫(yī)改組，建立多部門協(xié)作機制，以行政力量推動醫(yī)改各項工作落實。醫(yī)院支付方式改革需要投入人、財、物去支持工作開展，地方政府需要在充分評估的基礎(chǔ)上分步驟推進(jìn)支付方式改革，為醫(yī)院建立科學(xué)補償機制提供相應(yīng)條件，落實政府投入，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。在信息化建設(shè)投入方面，著重建立區(qū)域信息協(xié)同平臺，建立區(qū)域數(shù)據(jù)共享平臺，以數(shù)據(jù)指導(dǎo)資源合理分配。所以社會治理能力至關(guān)重要，治理能力可以分為內(nèi)部治理能力及外部治理能力。醫(yī)院是具體執(zhí)行層面，對于醫(yī)院管理者而言，支付改革方式呈現(xiàn)多部門配合特點，所以內(nèi)部治理能力與外部治理能力同樣重要。內(nèi)部治理需要建立團(tuán)隊協(xié)作機制，需要將部門之間的關(guān)鍵沖突轉(zhuǎn)化為合作共贏關(guān)系。

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作者：張森琳 楊燕綏 單位：清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院