醫(yī)院醫(yī)保往來(lái)資金管理分析

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摘要：總額預(yù)付制度是控制醫(yī)?；鹗褂玫挠行е贫龋膶?shí)施轉(zhuǎn)變了醫(yī)?；鹋f的管理模式，有效控制了衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。然而，總額預(yù)付制度的推行對(duì)醫(yī)院與醫(yī)保有關(guān)的往來(lái)資金管理提出了更全面的要求。本文系統(tǒng)地說明了總額預(yù)付制度的實(shí)行對(duì)醫(yī)院醫(yī)保往來(lái)資金管理造成的相關(guān)影響，且詳細(xì)地從機(jī)構(gòu)成立、對(duì)賬機(jī)制、科目設(shè)置、預(yù)警機(jī)制以及反饋機(jī)制這五個(gè)方面提出了相應(yīng)的措施。

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；醫(yī)保往來(lái)資金；管理

一、總額預(yù)付制度概述

總額預(yù)付制度是醫(yī)改過程中出現(xiàn)的新鮮事物，它是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照以收定支為基準(zhǔn)，通過某一特定區(qū)域內(nèi)的參保人數(shù)、每年平均接診的總?cè)舜螖?shù)、每次平均的接診費(fèi)用等情況來(lái)決定每個(gè)醫(yī)院當(dāng)年醫(yī)保基金的預(yù)算總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在此確定的預(yù)算總額范圍內(nèi)保質(zhì)保量地完成應(yīng)提供的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。在總額預(yù)付制度下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商，按上期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出總額為參照，扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非合理化支出，以年為單位預(yù)支各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的款項(xiàng)。總額預(yù)付制度自試行至今，已在多地收到了顯著的成效。據(jù)有關(guān)資料顯示，總額預(yù)付制度能有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的問題，強(qiáng)化了醫(yī)院控制成本的意識(shí)，提高了醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療資源的合理配置，從而在創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系方面發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。然而，總額預(yù)付制度的實(shí)施也帶來(lái)了一些新的問題，其中對(duì)醫(yī)院與醫(yī)保有關(guān)的往來(lái)資金的管理就有了更全面的要求，而這也是目前亟待解決的問題。因此，本文在總額預(yù)付制度逐步推行的大環(huán)境下，針對(duì)總額預(yù)付制度的實(shí)行對(duì)醫(yī)院醫(yī)保往來(lái)資金管理造成的相關(guān)影響，詳細(xì)地從機(jī)構(gòu)成立、對(duì)賬機(jī)制、科目設(shè)置、預(yù)警機(jī)制以及反饋機(jī)制這五個(gè)方面提出了相應(yīng)的措施，以期為我國(guó)的醫(yī)改提供可供參考的建議性措施。

二、總額預(yù)付制度對(duì)醫(yī)院往來(lái)資金管理的影響

（一）醫(yī)院往來(lái)資金管理的必要性更強(qiáng)

在總額預(yù)付制度試行以前，醫(yī)院主要對(duì)與醫(yī)保相關(guān)的往來(lái)資金信息進(jìn)行核對(duì)，這是醫(yī)院進(jìn)行往來(lái)資金管理的主要目的。醫(yī)院對(duì)醫(yī)保往來(lái)資金的各種信息進(jìn)行核對(duì)，以期能夠及時(shí)且準(zhǔn)確地收回應(yīng)收款項(xiàng)，減少資金的占用時(shí)間以及占用量，加快醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)。而總額預(yù)付制度的實(shí)行，對(duì)醫(yī)院提出了更新且更為全面的要求，這就使得醫(yī)院對(duì)于往來(lái)資金管理的必要性更強(qiáng)了。這是由于總額預(yù)付制是一種實(shí)行“總額預(yù)算、超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的支付方式，從中我們可以看出，這種支付方式對(duì)醫(yī)院的服務(wù)量有嚴(yán)格的控制，醫(yī)院一旦采用了這種付費(fèi)方式，就必須在總額范圍內(nèi)精打細(xì)算，以求應(yīng)收款項(xiàng)在總額預(yù)算內(nèi)，否則大于總額預(yù)算的數(shù)目則需由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起承擔(dān)。在現(xiàn)實(shí)中，應(yīng)收款項(xiàng)超出總額預(yù)算的情況較為普遍，導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的原因有兩個(gè)：一是由于總額預(yù)算制度是以各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上期已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額為基礎(chǔ)，扣除非合理的支出后，按年度撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)額。這樣就較容易發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額與醫(yī)保預(yù)算總額不一致的現(xiàn)象，尤其是實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額超過醫(yī)保預(yù)算總額的情況更為常見；二是醫(yī)療事件的發(fā)生具有不確定性，這就加劇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額與醫(yī)保預(yù)算總額不一致現(xiàn)象的發(fā)生。所以，醫(yī)院對(duì)與醫(yī)保相關(guān)的往來(lái)資金的管理在原目的下，又增添了對(duì)預(yù)付的醫(yī)?？傤~使用情形的監(jiān)管目的。特別是伴隨“醫(yī)保全覆蓋”的推行，與醫(yī)保相關(guān)的往來(lái)資金的數(shù)量更大，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更需注重對(duì)其的監(jiān)管，以保證醫(yī)改政策能夠得到正確的執(zhí)行，同時(shí)更好地發(fā)揮其有利的作用。

（二）醫(yī)院往來(lái)資金的管理內(nèi)容更多

在總額預(yù)付制度試行以前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)往來(lái)資金的管理內(nèi)容大致涵蓋各往來(lái)款項(xiàng)的核對(duì)、詢證、對(duì)各種應(yīng)收款項(xiàng)賬齡的分析、收回款項(xiàng)的核銷、拒付登記以及月末記賬等幾個(gè)方面。而隨著總額預(yù)付制度的實(shí)行，使得醫(yī)院對(duì)于與醫(yī)保有關(guān)的各往來(lái)資金管理的內(nèi)容更多了。這是由于在該制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視預(yù)付款項(xiàng)的收支狀況，在各月末、各季度末以及年末都要對(duì)該收支狀況進(jìn)行詳細(xì)的分析，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收入一定的情況下控制成本，使各項(xiàng)醫(yī)療資源的效用最大化。此外還應(yīng)注意的是，醫(yī)院在對(duì)往來(lái)資金進(jìn)行管理時(shí)須在類別上進(jìn)行精細(xì)化管理，以完善醫(yī)院會(huì)計(jì)的核算內(nèi)容及方法。

（三）醫(yī)院往來(lái)資金的管理更復(fù)雜

由于我國(guó)的醫(yī)保制度是采用先試行再推廣的建立模式，因而沒有制度性的會(huì)計(jì)科目，也沒有相應(yīng)的賬戶進(jìn)行核算，這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是各地使用的會(huì)計(jì)科目、賬戶以及出具的會(huì)計(jì)報(bào)表并不一致，醫(yī)院在管理與醫(yī)保相關(guān)的往來(lái)資金時(shí)沒有一致的參照標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也不具有可比性，需在實(shí)踐中摸索出適合自己的管理體系。

三、總額預(yù)付制度下對(duì)醫(yī)院往來(lái)資金管理的幾點(diǎn)對(duì)策

（一）成立獨(dú)立的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)

目前，很多醫(yī)院沒有成立獨(dú)立的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，也沒有專門的醫(yī)保會(huì)計(jì)部門，而是由其他部門的人員來(lái)兼任，這樣無(wú)法滿足新醫(yī)改政策的要求。因此，醫(yī)院應(yīng)成立獨(dú)立的用來(lái)管理醫(yī)保各項(xiàng)事務(wù)的機(jī)構(gòu)，并設(shè)置專門的醫(yī)保會(huì)計(jì)部門，由專職人員負(fù)責(zé)往來(lái)款項(xiàng)的核對(duì)、詢證、應(yīng)收款項(xiàng)賬齡的分析、收回款項(xiàng)的核銷、拒付登記以及月末記賬等工作內(nèi)容，盡量滿足新醫(yī)改政策的需要，使新醫(yī)改政策得以發(fā)揮積極的作用。

（二）設(shè)置定期對(duì)賬機(jī)制

在每月月末，醫(yī)院都應(yīng)對(duì)醫(yī)保往來(lái)資金的賬戶進(jìn)行核對(duì)，對(duì)于已經(jīng)收到的應(yīng)收款項(xiàng)及時(shí)核銷，對(duì)于被拒付的款項(xiàng)要準(zhǔn)確的核實(shí)，對(duì)于被追回或是補(bǔ)支的款項(xiàng)及時(shí)登記。另外，醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期與住院部、醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，如果有長(zhǎng)期沒有收回的款項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)說明情況，申請(qǐng)補(bǔ)支該款項(xiàng)，盡量減少醫(yī)院不必要的損失。在每年年末，醫(yī)院同樣要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)核對(duì)賬簿，以確定該年內(nèi)預(yù)付總額的使用狀況，并根據(jù)該年的相關(guān)情況合理地確定下年的預(yù)付總額數(shù)，力求保證醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額與醫(yī)保預(yù)算總額盡量一致，減少實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超支的現(xiàn)象發(fā)生。

（三）設(shè)置合理的會(huì)計(jì)科目

由于我國(guó)的醫(yī)保制度是采用先試行再推廣的建立模式，因而沒有制度性的會(huì)計(jì)科目，需在實(shí)踐中摸索出適合自己的管理體系。與此同時(shí)，總額預(yù)付制度的試行對(duì)會(huì)計(jì)核算的類別有了更高的要求，會(huì)計(jì)的核算須更精細(xì)、更有層次，因而，醫(yī)院要依照自身的實(shí)際情況設(shè)置合理的會(huì)計(jì)科目。其中，會(huì)計(jì)科目的設(shè)置應(yīng)簡(jiǎn)化醫(yī)院的日常核算工作，如醫(yī)院可按醫(yī)保機(jī)構(gòu)所在地進(jìn)行明細(xì)核算，或按照醫(yī)保類型設(shè)置會(huì)計(jì)科目進(jìn)行明細(xì)核算。

（四）建立醫(yī)保往來(lái)資金的預(yù)警機(jī)制

總額預(yù)付制度的推行使得醫(yī)院對(duì)醫(yī)保相關(guān)的各項(xiàng)往來(lái)資金的管理有了新的變化，即實(shí)時(shí)地對(duì)預(yù)付款總額的收支狀況監(jiān)控與分析，力求在對(duì)醫(yī)保往來(lái)資金的管理中起到一定的提示作用。首先，醫(yī)院要依據(jù)對(duì)真實(shí)狀況的分析尋找能夠定額使用的合理區(qū)間，也就是說，在這一區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院某年剩余的款項(xiàng)可以補(bǔ)上下年度預(yù)算總額減少時(shí)因超支導(dǎo)致的懲罰性支出；同樣，在這一區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院某年超支的款項(xiàng)數(shù)能夠小于下年度預(yù)算總額增加時(shí)因有款項(xiàng)剩余而獲得的獎(jiǎng)勵(lì)性收入。在醫(yī)院找到了這一合理區(qū)間后，便能發(fā)揮對(duì)往來(lái)資金管理的預(yù)警作用了。即在預(yù)付總額款項(xiàng)的實(shí)際使用數(shù)量靠近或是超出這一區(qū)間時(shí)，預(yù)警機(jī)制便可以進(jìn)行提示，這樣可以保障醫(yī)療資源的合理配置，也能夠保證與醫(yī)保相關(guān)的往來(lái)款項(xiàng)的精細(xì)化管理，使醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)得以降低。

（五）建立全面的反饋機(jī)制

建立全面的反饋機(jī)制，首先，應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門之間的溝通，現(xiàn)如今很多公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門是分開的，若兩個(gè)部門之間沒有對(duì)醫(yī)保往來(lái)資金進(jìn)行及時(shí)對(duì)賬，則很有可能導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息失真的現(xiàn)象發(fā)生。因此，這兩個(gè)部門之間首先要進(jìn)行及時(shí)的溝通與反饋，確保醫(yī)院與醫(yī)保相關(guān)的往來(lái)資金都能及時(shí)而又準(zhǔn)確的核對(duì)。其次，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保部門與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通。例如：醫(yī)院醫(yī)保部門針對(duì)出現(xiàn)的沒有明細(xì)科目的回款要及時(shí)與相關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，以確保該回款的完整性與準(zhǔn)確性；如果有長(zhǎng)期沒有收回的款項(xiàng)，醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)說明情況，申請(qǐng)補(bǔ)支該款項(xiàng)，盡量減少醫(yī)院不必要的損失。更為重要的是，在每年年末，醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)核對(duì)有關(guān)賬簿，以確定該年度預(yù)付總額的使用狀況，并根據(jù)該年的相關(guān)情況合理地確定下年的預(yù)付總額數(shù)，力求保證醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額與醫(yī)保預(yù)算總額一致，盡量減少實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超支的現(xiàn)象發(fā)生。

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作者:黃霞 單位:重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院