新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的比較

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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導(dǎo)型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。首先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險最為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責(zé)，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已完全一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學(xué)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學(xué)者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。首先，對于全國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模總量而言，2011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?；疚从凶兓Ｓ缮鲜隹芍盒箩t(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，全國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即全國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占全國各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導(dǎo)門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導(dǎo)向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責(zé)、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響最大的改革內(nèi)容，因為全國范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率最低在30%，因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從全國范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，全國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚至某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連最基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的最低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外，公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》是在前10個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作，全國城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有全國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供全國統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的最主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是完全符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學(xué)的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多，最主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)，或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)或必須承擔(dān)的，以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務(wù)，國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導(dǎo)全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才徹底轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的完全轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

首先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔(dān)。自分稅制改革以來，在全國范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責(zé)的公共服務(wù)支出的增長速度。《國務(wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，全國基本財力入不敷出的縣占全國縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔(dān)，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責(zé)的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導(dǎo)向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了精確的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學(xué)檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導(dǎo)向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學(xué)合理的崗位職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責(zé)以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責(zé)完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導(dǎo)標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù)，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、高端的培訓(xùn)，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學(xué)這一學(xué)科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（2011）是我國首次提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，尤其是高端的醫(yī)學(xué)人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“首診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“首診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（2011）進而又提出“首診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須首選社區(qū)就診，因而“首診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“首診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導(dǎo)向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是全國范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的完全轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。（本文作者：趙大海、張智若 單位：上海交通大學(xué)）