新醫(yī)改醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理難點(diǎn)思考

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摘要：新醫(yī)改要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)形成創(chuàng)新、高效、公平的服務(wù)管理體系，以達(dá)到減輕醫(yī)?；鹬Ц秹毫Α⒈Ｕ厢t(yī)?；疬\(yùn)行安全及提高人民群眾對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)滿意度的新要求。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)體系在基金監(jiān)督、經(jīng)辦管理服務(wù)等方面仍面臨著較多的難題和管理風(fēng)險(xiǎn)。如何完善健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍服務(wù)能力，是將醫(yī)療保險(xiǎn)基金用到實(shí)處的有力保障。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)管體系；經(jīng)辦管理難點(diǎn)

新醫(yī)改賦予了醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)新目標(biāo)、新任務(wù)和新職能。目前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)過(guò)程中的基金監(jiān)管、隊(duì)伍經(jīng)辦服務(wù)管理能力提升等方面仍面臨較多的經(jīng)辦難題和管理風(fēng)險(xiǎn)。本文就立足于經(jīng)辦管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理運(yùn)行中涉及的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理難點(diǎn)等方面的問(wèn)題進(jìn)行分析，并對(duì)存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的建議。

1醫(yī)療保險(xiǎn)制度及經(jīng)辦特點(diǎn)概述

最初的醫(yī)療保險(xiǎn)僅限于職工醫(yī)療保障制度，其包括了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。其經(jīng)辦管理模式為單純的基金管理和待遇支付，屬于實(shí)報(bào)實(shí)銷制度。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兩種制度的弊端突顯。1998年國(guó)務(wù)院了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式也開啟了依據(jù)“三個(gè)目錄”“兩個(gè)定點(diǎn)”及“一個(gè)服務(wù)協(xié)議”進(jìn)行服務(wù)管理的新管理模式。此后，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸完善。2018年3月13日，《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》提請(qǐng)十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議審議。決定組建醫(yī)療保障局，醫(yī)療保障局整合原來(lái)劃歸人社部、發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、民政等部門的醫(yī)療保險(xiǎn)職能，開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式的新篇章。

2新形式下醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的難點(diǎn)分析

新醫(yī)改醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理重點(diǎn)由單純管理醫(yī)保基金、向參保人支付待遇模式向高效、公平、維護(hù)基金安全及保障基金平衡使用的經(jīng)辦管理模式轉(zhuǎn)變。在經(jīng)辦管理過(guò)程中醫(yī)?；鸨O(jiān)管、經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)方面的難點(diǎn)突出，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作風(fēng)險(xiǎn)加大。

2.1醫(yī)保基金監(jiān)管難點(diǎn)分析

2.1.1不合理醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管難點(diǎn)突出醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，主要是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合理性做出判斷。不合理醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管難點(diǎn)表現(xiàn)為，是否屬于過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用和虛假醫(yī)療費(fèi)用。通常通過(guò)設(shè)立基本藥品目錄、診療目錄和醫(yī)用耗材目錄，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行規(guī)范。隨著電子信息技術(shù)手段的推廣，各地推行了智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核更加全面和智能化。廣東省A市在醫(yī)保治理領(lǐng)域引入智能審核加公私合作的（PPP）模式時(shí)間較早，以此作為基金審核、決策支持、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及為參保人服務(wù)手段，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[1]。但這種新新型的智能審核方式，同樣無(wú)法完全杜絕醫(yī)患雙方通過(guò)增加就診次數(shù)，虛構(gòu)就診患者、重復(fù)用藥等套取醫(yī)?；鹎闆r的發(fā)生[2]。根據(jù)國(guó)家審計(jì)署醫(yī)?；饘徲?jì)結(jié)果顯示，2015年下半年和2016年上半年，僅所抽查的省市就有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元；474家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)高達(dá)12.41億元；個(gè)人騙取套取醫(yī)?；鹩?千萬(wàn)元[3]。

2.1.2參保人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)導(dǎo)致基金支付壓力形成的監(jiān)管難點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)屬于經(jīng)營(yíng)型準(zhǔn)公共產(chǎn)品[4]。人們就醫(yī)過(guò)程行為也符合經(jīng)濟(jì)人假設(shè)模式：一是當(dāng)醫(yī)療保障水平較高時(shí)，參?；颊呔歪t(yī)過(guò)程中易出現(xiàn)夸大病情、要求過(guò)度醫(yī)療的行為；二是現(xiàn)行醫(yī)保待遇政策實(shí)行年初重新累計(jì)政策，年末達(dá)到用足政策消費(fèi)金額時(shí)，就趨向于消費(fèi)全部剩余報(bào)銷額度行為，導(dǎo)致年底醫(yī)藥消費(fèi)明顯增多，在一定程度上造成了不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)[5]。在我國(guó)，如果醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償率提高5%，其他因素不變，則相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出將增長(zhǎng)7%左右。在“十二五”期間，如果個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用比例從37.5%降到30.0%，那么相應(yīng)的醫(yī)療支出將增長(zhǎng)大約10.5%，僅僅因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的因素將讓我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)多支付2000億元[6]。

2.1.3異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管難點(diǎn)隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，跨區(qū)域流動(dòng)的人口規(guī)模逐年增長(zhǎng)，異地就醫(yī)患者數(shù)量也隨之快速增長(zhǎng)。截至2018年9月底，全國(guó)跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為13995家，累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算106.3萬(wàn)人次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用256.1億元，基金支付150.2億元，基金支付比例58.6%。國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)313萬(wàn)人。異地就醫(yī)監(jiān)管難點(diǎn)表現(xiàn)為，一方面，異地就醫(yī)實(shí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的原則，在異地結(jié)算過(guò)程中有因待遇存在不同。另一方面，各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)備案、報(bào)銷流程進(jìn)行了簡(jiǎn)化，極大方便了參保人。部分參保患者出于自身利益考慮，不愿意采用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算而采用現(xiàn)金墊付的結(jié)算方式，對(duì)其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性及過(guò)度醫(yī)療行為稽核困難，成為在此新形式下異地就醫(yī)的管理的難題。

2.2新形式下醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)體系面臨的難點(diǎn)分析

2.2.1精簡(jiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)流程體系增加了經(jīng)辦管理新難點(diǎn)新的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式精簡(jiǎn)了業(yè)務(wù)辦理手續(xù)和流程，提高了業(yè)務(wù)辦理效率，極大方便了辦事群眾。在經(jīng)辦管理過(guò)程中，合理的基金支付管理規(guī)程和過(guò)度精簡(jiǎn)的辦理流程是有沖突的。精簡(jiǎn)的審批和報(bào)銷經(jīng)辦流程，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)制在信息化建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化管理、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)、監(jiān)督檢查管理等方面提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須搭建高效、安全的信息化共享平臺(tái)和完善的監(jiān)督管理體系，以保障在經(jīng)辦過(guò)程中基金支付安全。

2.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理水平需待提高醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理其實(shí)質(zhì)就是服務(wù)管理，從各地醫(yī)療保險(xiǎn)由政府部門經(jīng)辦管理實(shí)踐來(lái)看，為了彌補(bǔ)政府部門人力不足的情況，經(jīng)辦管理隊(duì)伍多由政府部門人員、商業(yè)保險(xiǎn)公司合署辦公人員、聘用合同制等多種身份人員構(gòu)成，造成人員編制混雜，經(jīng)辦能力參差不齊的情況。加之政府部門經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足，對(duì)隊(duì)伍人員建設(shè)、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面投入有限。新形勢(shì)下，面對(duì)服務(wù)群體多元化的服務(wù)需求，我們的經(jīng)辦管理就要與日益發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)水平、電子信息技術(shù)水平和人民對(duì)不斷提高的健康醫(yī)療保障需求相適應(yīng)。顯然對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理隊(duì)伍水平僅采用簡(jiǎn)單、固定的服務(wù)行業(yè)管理服務(wù)要求不能適應(yīng)新時(shí)期的要求。

3醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理改進(jìn)策略

3.1基金監(jiān)管難點(diǎn)策略

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目具有較強(qiáng)的專業(yè)性，在交易過(guò)程破解醫(yī)、患、保三者間的信息不對(duì)稱，成為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效監(jiān)管做到基金合理支付的難點(diǎn)。破解醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程中的信息不對(duì)稱，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，對(duì)醫(yī)?；鹦纬捎行ПO(jiān)管。一方面應(yīng)充分利用先進(jìn)的信息技術(shù)手段使醫(yī)療消費(fèi)行為過(guò)程透明化，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行有效監(jiān)管。同時(shí)充分發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”在醫(yī)保審核、稽核工作中的效用，可以大大提高醫(yī)保監(jiān)管的水平。另一方面加大打擊醫(yī)療騙保行為，也是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效監(jiān)管的重要手段。首先，加大宣傳力度出臺(tái)對(duì)舉報(bào)和提供協(xié)查騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金有用線索的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，在社會(huì)上形成不能騙、不敢騙及維護(hù)醫(yī)?；鸢踩彩蔷S護(hù)每個(gè)參保人自己利益的氛圍。其次，健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)保障法律體系，聯(lián)合公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等相關(guān)部門組成打擊欺詐、騙取醫(yī)?；饒?zhí)法小組，對(duì)打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為可以形成違法必究、執(zhí)法必嚴(yán)的處理程序。

3.2經(jīng)辦管理服務(wù)體系改進(jìn)策略

3.2.1建立標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)體系和資源信息共享服務(wù)平臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)其核心就是搭建信息共享平臺(tái)。利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)搭建的“信息共享”平臺(tái)融合多方力量可以有效提高政務(wù)服務(wù)效能。醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)與新型的“分享經(jīng)濟(jì)平臺(tái)”模式形成互動(dòng)，公眾能夠便捷、有效地反映自己的公共服務(wù)訴求，政府也能夠及時(shí)對(duì)與公眾利益密切相關(guān)的服務(wù)資源進(jìn)行配置，實(shí)現(xiàn)公共產(chǎn)品利用的有效性、公平性、多樣化和個(gè)性化。多渠道、多領(lǐng)域的“分享經(jīng)濟(jì)平臺(tái)”形成數(shù)據(jù)共享，將對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)的政策制定和制度改革提供有力的數(shù)據(jù)支持。

3.2.2健全人才引進(jìn)機(jī)制，打造專業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理隊(duì)伍在黨的報(bào)告中提出了“加強(qiáng)高素質(zhì)專業(yè)化”的隊(duì)伍建設(shè)，標(biāo)志著新時(shí)代干部隊(duì)伍建設(shè)必須是高素質(zhì)和專業(yè)化的統(tǒng)一。要做好醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)需要的是醫(yī)療衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)管理、電子信息技術(shù)、財(cái)務(wù)、法律等方方面面的人才隊(duì)伍?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要引進(jìn)專業(yè)人員，只有通過(guò)公務(wù)員考試或事業(yè)單位招考渠道。此項(xiàng)渠道對(duì)專業(yè)人才引進(jìn)方面在實(shí)際操作中存在一定困難，目前想要打破人才引進(jìn)的瓶頸建議從以下方面進(jìn)行：一是對(duì)醫(yī)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生專業(yè)人才在職稱評(píng)定方面，應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的傾斜政策；二是與具有勞動(dòng)和社會(huì)保障專業(yè)的高校合作，對(duì)該專業(yè)有意愿從事醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的學(xué)生，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)方案，科學(xué)設(shè)置課程體系，并增醫(yī)院、藥店等的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。讓學(xué)生全方位地了解醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)特性，培養(yǎng)和鍛煉其探究與創(chuàng)新能力。

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作者：蔣曉燕 單位：云南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用結(jié)算中心