腹腔積液臨床醫(yī)學(xué)論文

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1、資料與方法

1.1一般資料

本組共198例，其中男117例，女81例，年齡33歲~76歲，平均52歲。其中胃竇癌141例，胃體癌57例，均累及胃后壁，并侵及胃壁全層。行胃癌根治術(shù)，其中低蛋白血癥68例，腹腔術(shù)后感染31例，術(shù)中見胃癌侵犯膈肌39例，術(shù)中膈肌破裂60例。1.2臨床表現(xiàn)腹脹189例，腹部疼痛不適175例，惡心、嘔吐80例，伴發(fā)熱67例，有反酸、噯氣78例，有便血史57例，查體時(shí)均有腹部輕度壓痛，X-線表現(xiàn)為黏膜皺壁增厚、龕影、充盈缺損?；罱M織檢查均能找到腺癌細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查有51例Hb分別為9g/L和10g/L，術(shù)前均輸白蛋白及濃縮紅細(xì)胞。

2、結(jié)果

有154例行胃大部切除術(shù)，44例行全胃切除術(shù)，其中25例腫物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例術(shù)后腹腔感染，每日引流稀薄膿液200mL，口服亞甲藍(lán)除外吻合口瘺，15d減少50mL，75d引流液在7mL~8mL，為淡紅色滲液，來院拔管。有62例術(shù)后4d~6d體溫仍在38.5℃~39.5℃。有54例出現(xiàn)下肢腫脹，均經(jīng)B超及X光片檢查，確診腹腔積液。一般患者經(jīng)2次~3次腹穿刺癥狀消失，體溫降至正常;有低蛋白血癥者經(jīng)補(bǔ)足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次，每次給20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔積液，波及膈下，引發(fā)腹腔積液，抽完積液后向腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶2次好轉(zhuǎn)。住院期間均排除腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)保守治療后，腹腔積液自行消失85例。B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮多次穿刺113例。其中，穿刺后置管外引流19例。手術(shù)行外引流56例，內(nèi)引流38例。

3、討論

3.1胃癌根治術(shù)后腹腔積液發(fā)生的原因

腫瘤患者惡性消耗，致營養(yǎng)不良，而引起低蛋白血癥，也是腹腔積液發(fā)生的主要原因。同時(shí)手術(shù)后引流不暢，液體積聚腹腔，伴感染后造成腹腔內(nèi)器官滲液，也可能是其形成的原因之一。本組有56例存在術(shù)后引流管明顯引流不暢的現(xiàn)象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已轉(zhuǎn)移到腹腔，則術(shù)后可能出現(xiàn)癌性腹腔積液。如果發(fā)生膈下炎性積液，引流不暢則更易誘發(fā)膈下感染，并進(jìn)而引發(fā)膈肌滲出性腹腔積液。在游離胃膈韌帶時(shí)，或腫瘤與膈肌有粘連，可引起膈肌腹腔面的腹膜破損，術(shù)后如出現(xiàn)胸腔積液，而致胸腔積液通過破損的膈肌裂隙進(jìn)入腹腔，而發(fā)生胸腔積液。分離、切除脾蒂時(shí)損傷胰尾；清掃胰腺周圍、腸系膜根部或腹膜后淋巴結(jié)時(shí)，以及分離、切除腫瘤與胰腺的粘連時(shí)損傷胰腺，也是胃癌根治術(shù)后形成胰周積液和腹腔積液的原因。

3.2胃癌根治術(shù)后腹腔積液的診斷

胃癌根治術(shù)后病人出現(xiàn)上腹痛、腹脹、腹部包塊、發(fā)熱時(shí)，須排除腹腔積液的可能。應(yīng)檢測血、尿淀粉酶。我們體會，CT對腹腔積液的診斷率較高，還可動(dòng)態(tài)觀察其變化，并排除腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。行MRCP檢查，可明確腹腔積液是否形成囊腫，又可明確囊腫與腹腔器官的關(guān)系、腹腔積液的性質(zhì)等。胃癌根治術(shù)后腹腔積液的性質(zhì)有以下幾種可能：(1)炎性滲出物；(2)胃腸瘺；(3)癌性腹水；(4)殘存的沖洗液；(5)結(jié)核性腹水。內(nèi)科疾患常有以下幾種可能：(1)門脈高壓性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)腎衰竭腹水；(5)心源性腹水等。確定胃癌根治術(shù)后腹腔積液性質(zhì)對于臨床指導(dǎo)治療工作很重要，有利于治療方案的選擇和調(diào)整。

3.3胃癌根治術(shù)后腹腔積液的預(yù)防

醫(yī)源性損傷是胃癌根治術(shù)后腹腔積液形成的根本原因。因此，提高手術(shù)技巧是減少此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。在分離胃膈韌帶時(shí)避免損傷膈肌。盡可能消除手術(shù)的粗糙面，若有膈肌損傷，用細(xì)導(dǎo)尿管插入腹腔負(fù)壓吸凈氣體，仔細(xì)縫合膈肌腹膜，不留縫隙。切除脾蒂時(shí)切忌大塊切除、結(jié)扎，尤其對于脾蒂短而肥厚者應(yīng)靠近脾門分次分離、切斷、縫扎，并縫合包埋粗糙面。剝離胰腺包膜，清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腸系膜根部淋巴結(jié)注意手法，尤其對于體胖、淋巴結(jié)較多且有粘連者，如果手法粗糙更易誤傷胰腺（本組中有25例腫物侵犯胰腺包膜，需進(jìn)行胰腺包膜切除）。明確解剖、仔細(xì)操作可以減少誤傷。切除腫瘤粘連時(shí)應(yīng)銳性切除，并仔細(xì)縫合創(chuàng)面，切忌粗暴鈍性分離粘連。術(shù)后在腹腔放置腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流，保證引流通暢。胃癌根治術(shù)后腹腔滲出液較多，保證術(shù)后引流通暢是防止腹腔積液和繼發(fā)感染的關(guān)鍵。如拔管后發(fā)現(xiàn)膈下積液較多，應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺引流。脾窩、網(wǎng)膜孔等容易積液處可分別放置腹腔雙套管，術(shù)后觀察引流液的性狀和量，必要時(shí)，持續(xù)沖洗引流。對于持續(xù)發(fā)熱、腹痛，及引流液較多者，應(yīng)及時(shí)、定期復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶，必要時(shí)，復(fù)查CT以明確診斷。同時(shí)合理使用抗生素是避免腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白，必要時(shí)輸?shù)鞍?，以避免低蛋白血癥引發(fā)腹腔積液。

3.4胃癌根治術(shù)后胸腔積液的處理

對于早期無癥狀的腹腔積液，或雖有輕微癥狀但能控制者，采取積極、有效的保守治療措施，如禁食、胃腸減壓、給予TPN或PN+EN和抗感染治療。大多數(shù)輕微積液，可無癥狀或僅有低燒(體溫低于38.5℃)，輕微腹脹，可自行吸收，不需特殊處理，若有包裹需做腹穿。較多量積液的患者常有腹痛、惡心、嘔吐，需要吸氧，必須及時(shí)處理，腹部穿刺1次~3次即可愈合。對極少數(shù)頑固性腹腔積液(一般超過90d)，在排除低蛋白血癥的前提下，可于抽腹腔積液后注入四環(huán)素或高滲葡萄糖，引起腹膜無菌性炎癥，造成腹膜粘連以消除腹腔積液。對癌性腹腔積液可于腹腔積液抽凈后注入順鉑、氟尿嘧啶等抗癌藥物。胃癌根治術(shù)后腹腔滲出較多，如果存在術(shù)后引流不暢,以及損傷的膈肌、胰腺、脾等內(nèi)臟組織水腫、壞死、脫落，在加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持、抑制胰液分泌的同時(shí)，應(yīng)行開腹手術(shù)外引流。