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在實際工作中，由于內(nèi)部控制的客觀環(huán)境和制度本身，以及醫(yī)療機構(gòu)對內(nèi)部控制的重視程度和執(zhí)行力遠遠落后于醫(yī)療機構(gòu)自身的飛速發(fā)展，一定程度上加大了醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理上的漏洞和缺陷，影響了會計信息的質(zhì)量。
一、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題
（一）內(nèi)部控制意識相對薄弱
內(nèi)部控制作為一項以“人”為核心的制度建設(shè)行為，其實施主體是單位的管理者，因此，內(nèi)部控制深深打上了管理者背景特征的烙印。目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理，習(xí)慣于行政指揮，單位管理者對會計工作的要求僅停留在核算和財產(chǎn)物資的保管上，財務(wù)管理主要防止會計核算差錯和財產(chǎn)失竊等行為的發(fā)生，對內(nèi)部控制產(chǎn)生的效益、顯現(xiàn)的效果缺乏認(rèn)識，觀念淡薄，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)，從而形成內(nèi)部控制制度的無章可循、有章不循的局面。
（二）內(nèi)部控制制度不健全
新《會計法》、《內(nèi)部會計控制規(guī)范》、《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》都對內(nèi)部控制作了具體規(guī)定，并且突出強調(diào)了建立風(fēng)險控制系統(tǒng)，在每一具體業(yè)務(wù)的控制條款中都增加了有關(guān)防范風(fēng)險的要求。然而，醫(yī)療機構(gòu)在實際操作中還缺乏一套結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點行之有效的內(nèi)部控制指導(dǎo)性規(guī)范。大部分醫(yī)療機構(gòu)沒有書面成文的內(nèi)部控制制度，只是以一般財經(jīng)規(guī)章制度代替內(nèi)控制度，憑經(jīng)驗加以簡單控制，僅就其開支范圍、標(biāo)準(zhǔn)加以限制，對業(yè)務(wù)流程控制過于簡單，出現(xiàn)問題時缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處置依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。同時，面對新情況和新問題，內(nèi)部控制系統(tǒng)的相關(guān)制度沒有適時做出應(yīng)有的補充和調(diào)整，缺乏科學(xué)的管理控制方法，給實行內(nèi)部控制帶來了影響。
（三）內(nèi)部控制涵蓋面太窄
醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制應(yīng)涵蓋從預(yù)算編制、收入支出管理、資產(chǎn)管理、政府采購、合同、票據(jù)及收費管理等的方面。目前大部分醫(yī)療機構(gòu)不是“重錢輕物”就是“老好人”思想嚴(yán)重，不敢主動大膽地去參與管理，內(nèi)控管理缺乏切實可行的方法，“算賬先生”的角色急需轉(zhuǎn)變。
（四）監(jiān)督機制不到位
大部分醫(yī)療機構(gòu)沒有完善、系統(tǒng)的內(nèi)控體系，所以說談不上監(jiān)督。有的醫(yī)療機構(gòu)雖然成立了自己的內(nèi)部審計部門，但內(nèi)部審計人員一般由財務(wù)人員兼任，沒有建立明確的崗位責(zé)任制，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系，致使檢查監(jiān)督和評價都流于形式。如不相容職務(wù)相互分離控制原則的制衡機制不健全、缺乏對決策層的約束監(jiān)督、缺乏部門之間、崗位之間的相互制衡。而財政、審計部門作為主要的外部監(jiān)督機構(gòu)，其監(jiān)督機制不完善，監(jiān)督多偏重于被審計單位財政資金的運用是否合法、合規(guī)，缺乏對被審計單位的內(nèi)部控制制度是否健全進行有效的監(jiān)督和考評，這在一定程度上影響了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制制度體系的完善。
二、加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的措施
(一）加強內(nèi)部會計控制意識，強化單位負(fù)責(zé)人的責(zé)任意識
單位負(fù)責(zé)人是單位財務(wù)與內(nèi)控管理的第一責(zé)任主體，對本單位財務(wù)會計報告的真實性、完整性以及內(nèi)部控制制度的合理性、有效性負(fù)主要責(zé)任。但要真正確立起單位負(fù)責(zé)人對財務(wù)會計工作和內(nèi)部控制制度建設(shè)的“第一責(zé)任主體”意識，還必須強化對醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)部控制方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。為此，各級財政部門、業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)當(dāng)聯(lián)合有關(guān)部門，分期、分批、分類型的對單位負(fù)責(zé)人及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)舉辦研討班，使他們在了解、把握內(nèi)部控制基本知識的基礎(chǔ)上，提高對單位內(nèi)部會計控制制度建設(shè)重要性的認(rèn)識，只有單位負(fù)責(zé)人思想認(rèn)識上提高了，才有可能轉(zhuǎn)化為改進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控工作的動力，提供必要的人力、物力、財力支持，保證內(nèi)部控制建設(shè)的有效開展和內(nèi)部控制的有效實施，創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制的輿論和工作氛圍。
（二）建立健全單位的內(nèi)部會計控制制度，規(guī)范單位內(nèi)部行為
要規(guī)范單位財務(wù)會計工作和內(nèi)部控制工作的效果，需要有一套科學(xué)合理的制度體系來支持和保證。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身的實際情況，建立和實施內(nèi)部控制。醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制設(shè)計應(yīng)貫穿單位經(jīng)濟活動決策、執(zhí)行、監(jiān)督的全過程，覆蓋經(jīng)濟活動所涉及的各種業(yè)務(wù)和事項，實現(xiàn)對經(jīng)濟活動的全面、全過程的控制；醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制設(shè)計尤其要關(guān)注“三重一大”事項，確保不存在重大的缺控制還要隨著外部環(huán)境的變化、單位經(jīng)濟活動的調(diào)整和管理要求不斷提高，進行不斷的修訂和完善。
（三）細化內(nèi)部控制流程，拓寬醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的監(jiān)督范圍
組織相關(guān)科室和人員，包括外請專家對醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、合同管理、票據(jù)及收費管理等經(jīng)濟活動進行梳理和歸納，明確各塊業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的范圍和內(nèi)容。按照各塊業(yè)務(wù)實現(xiàn)的邏輯順序和時間順序，本著決策與執(zhí)行分開、執(zhí)行與監(jiān)督分開的原則，細化該業(yè)務(wù)所涉及的各環(huán)節(jié)和崗位設(shè)置，分別明確各自的職責(zé)范圍和分工。根據(jù)不同業(yè)務(wù)類型劃定的關(guān)鍵部門和崗位，要分門別類的制定有針對性的各項內(nèi)部控制管理制度。督促相關(guān)內(nèi)部控制人員認(rèn)真執(zhí)行已制定的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制制度。內(nèi)控人員包括所有參與和執(zhí)行的人員，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各個部門、各個崗位和相關(guān)人員的分工和職責(zé)。要對內(nèi)控人員執(zhí)行內(nèi)部控制的結(jié)果進行監(jiān)督和獎懲，逐步形成“靠人來執(zhí)行內(nèi)部控制制度，用內(nèi)部控制制度來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟行為”的模式。
（四）建立完善內(nèi)部會計控制制度的監(jiān)督體系，強化責(zé)任追究
堅持不相容職務(wù)相互分離，確保不相容機構(gòu)和崗位之間權(quán)責(zé)分明、相互制約、相互監(jiān)督，從而預(yù)防發(fā)生錯誤和弊端，做到防范于未然。認(rèn)真抓好會計基礎(chǔ)工作規(guī)范，使會計業(yè)務(wù)處理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，避免會計工作手續(xù)不嚴(yán)與職責(zé)不清的現(xiàn)象發(fā)生。建立“三重一大”事項集體決策制度，相關(guān)人員必須在內(nèi)部授權(quán)的審批范圍內(nèi)辦理業(yè)務(wù)，責(zé)任到人，并有責(zé)任追究機制。要建立健全醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟活動相關(guān)信息的內(nèi)部公開制度，確定信息內(nèi)部公開的內(nèi)容、范圍、方式和程序，讓經(jīng)濟活動在陽光下運行，接受廣大職工和群眾的監(jiān)督。建立資產(chǎn)的日常管理制度和清查機制，采取管用分開、定期盤點、不定期抽查、賬實核對等措施，確保醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)完整。逐步完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制制度的同時，加強內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，提高內(nèi)控人員專業(yè)技術(shù)水平，優(yōu)化內(nèi)控操作流程，規(guī)范內(nèi)控基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，使內(nèi)控管理貫穿于醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟活動的全過程。醫(yī)療機構(gòu)實行內(nèi)部控制的關(guān)鍵崗位的工作人員要實行輪崗制度，明確輪崗周期。
（五）借助財政和審計部門的外部監(jiān)督，構(gòu)建嚴(yán)密的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)
財政和審計部門是會計工作的主要外部監(jiān)督者，醫(yī)療機構(gòu)要開辟與財政和審計部門溝通聯(lián)系的多種渠道，把內(nèi)部控制作為一個專題審計項目進行，將內(nèi)部控制的各個環(huán)節(jié)作為審計對象進行單獨審計，從根本上防范和遏制違法違規(guī)問題的發(fā)生。
作者：史惠軍