公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理管理會(huì)計(jì)應(yīng)用探討

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［摘要］目的：結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)及公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的需要，探索公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用。方法：從管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)用的政策層面與運(yùn)營層面入手，結(jié)合公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)際情況，分析管理會(huì)計(jì)在應(yīng)用過程中出現(xiàn)的主要問題。結(jié)果：醫(yī)院管理對(duì)管理會(huì)計(jì)有迫切需求，提出管控一體化、數(shù)據(jù)一體化、業(yè)財(cái)一體化、人才一體化的實(shí)施策略。結(jié)論：確立以公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益為導(dǎo)向，通過管理會(huì)計(jì)職能的有效發(fā)揮，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)院財(cái)務(wù)管理；管理會(huì)計(jì)；應(yīng)用

公立醫(yī)院是獨(dú)立運(yùn)營、獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，業(yè)務(wù)活動(dòng)復(fù)雜，資金規(guī)模龐大，注重經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，還要注重社會(huì)效益。隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張、粗放型管理轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量、精細(xì)化管理，傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)核算已不能滿足公立醫(yī)院的發(fā)展。作為現(xiàn)代會(huì)計(jì)學(xué)的分支，管理會(huì)計(jì)能根據(jù)醫(yī)院管理的需要，運(yùn)用各種科學(xué)方法將財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)信息進(jìn)行加工整理，為內(nèi)部管理者提供規(guī)劃、決策、控制、評(píng)價(jià)的相關(guān)信息，為公立醫(yī)院創(chuàng)造更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1在公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中應(yīng)用管理會(huì)計(jì)的必要性

1.1政策層面

國家財(cái)政部和衛(wèi)健委2017年推出《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引第100號(hào)—戰(zhàn)略管理》，明確強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)，以建設(shè)管理會(huì)計(jì)體系為抓手，引導(dǎo)、推動(dòng)管理會(huì)計(jì)廣泛應(yīng)用”，這些文件進(jìn)一步明確了管理會(huì)計(jì)的重要性，同時(shí)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化提出了更高的要求［1］。

1.2運(yùn)營層面

1.2.1規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療收入是公立醫(yī)院賴以生存的主要資金來源，對(duì)醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)營過程中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要管理會(huì)計(jì)通過數(shù)據(jù)模型和統(tǒng)計(jì)方法等技術(shù)手段，對(duì)大量數(shù)據(jù)信息進(jìn)行全面的介入和識(shí)別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

1.2.2成本管控。隨著單病種結(jié)算，分級(jí)診療以及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等一系列政策的出臺(tái)，醫(yī)療行業(yè)的競爭日益激烈，公立醫(yī)院只有利用管理會(huì)計(jì)加強(qiáng)成本管控，有效鑒別出醫(yī)院在成本費(fèi)用支出環(huán)節(jié)存在的不利因素，及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)策，強(qiáng)化成本核算與控制，實(shí)現(xiàn)收支結(jié)余的增加［2］。

1.2.3資源配置。根據(jù)“適度規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，合理布局，提高質(zhì)量，持續(xù)發(fā)展”的公立醫(yī)院綜合改革的要求，管理會(huì)計(jì)可參與分析大型醫(yī)療設(shè)備的利用率和效能性，以及衛(wèi)生材料尤其是高值耗材的管控，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

2公立醫(yī)院應(yīng)用管理會(huì)計(jì)存在的主要問題

2.1醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化使管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用面臨挑戰(zhàn)

不同于其他服務(wù)行業(yè)，每一種產(chǎn)品有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以執(zhí)行和控制，公立醫(yī)院最顯著的特征是醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化和定制化。從醫(yī)生角度看，由于醫(yī)學(xué)的錯(cuò)綜復(fù)雜性，醫(yī)生只能憑據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)和所具有的醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)病人提供服務(wù)，不同醫(yī)生的、同一醫(yī)生不同時(shí)期的知識(shí)結(jié)構(gòu)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不同，導(dǎo)致提供給病人的治療方案的不同［3］，無法確定一個(gè)醫(yī)治標(biāo)準(zhǔn)，也無法用對(duì)與錯(cuò)來判斷此治療方案；從病人角度看，病人的身體素質(zhì)，經(jīng)濟(jì)情況，疾病的突發(fā)變化等各種內(nèi)外因素，都影響著醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的差異化。服務(wù)的個(gè)性化和定制化使醫(yī)療業(yè)務(wù)流程非常復(fù)雜，醫(yī)療消耗資源無法確定一個(gè)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，要從海量的數(shù)據(jù)與信息關(guān)系中找出滿足管理要求的數(shù)據(jù)，管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用面臨挑戰(zhàn)。

2.2信息化系統(tǒng)整合程度低，信息無法互聯(lián)互通

由于公立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)缺乏頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)一規(guī)劃，各部門使用的信息系統(tǒng)不能融合打通，數(shù)據(jù)口徑不一，導(dǎo)致信息資源與財(cái)務(wù)資源嚴(yán)重浪費(fèi)。財(cái)務(wù)人員和各科室兼管經(jīng)濟(jì)管理職責(zé)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)管理會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)認(rèn)知不足，導(dǎo)致管理會(huì)計(jì)信息化建設(shè)、管理、維護(hù)的整合程度低，無法滿足醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的要求。

2.3業(yè)財(cái)融合的缺乏限制了管理會(huì)計(jì)的發(fā)揮

“業(yè)財(cái)融合”是指業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的有機(jī)融合，目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)方式僅僅是以固有的思維模式來記帳算帳，財(cái)務(wù)部門沒有開展與醫(yī)療業(yè)務(wù)部門的積極溝通和有效融合，未深入臨床科室熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，未能為醫(yī)院管理層提供準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)分析和財(cái)務(wù)控制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)記帳、控制和價(jià)值創(chuàng)造的職能［4］。

2.4復(fù)合型財(cái)務(wù)管理人才不足阻礙了管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用

由于大型公立醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)繁雜性和內(nèi)外環(huán)境的復(fù)雜性，導(dǎo)致管理會(huì)計(jì)介入的很多工作都是跨科室跨專業(yè)的，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)因?yàn)閷I(yè)的局限性，雖參與了醫(yī)院管理，但基本上是就數(shù)字論數(shù)字，無法說清這些數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)之間深層次的關(guān)聯(lián)，不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問題，從而欠缺對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管控和評(píng)價(jià)判斷。缺乏對(duì)各種管理工具和分析方法的運(yùn)用能力，雖然對(duì)各種渠道產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行了收集與整理，分析與歸納，卻難以發(fā)現(xiàn)滿足管理運(yùn)營活動(dòng)所需的敏感數(shù)據(jù)。

3加強(qiáng)管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用策略

3.1管控一體化，構(gòu)建管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用體系

構(gòu)建公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用體系，應(yīng)以財(cái)務(wù)核算體系為基石，全面預(yù)算管理體系為主線，成本核算體系為抓手，績效管理體系為導(dǎo)向［5］，將醫(yī)療業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)管理流程融為一體，建立符合自身經(jīng)營管理特點(diǎn)的管理會(huì)計(jì)應(yīng)用模式。我院根據(jù)相關(guān)財(cái)務(wù)法規(guī)和管理需求，制訂了財(cái)務(wù)內(nèi)控制度、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策制度、經(jīng)濟(jì)合同簽定及審批制度、財(cái)務(wù)支出審批制度、預(yù)算管理制度、成本核算與控制制度、績效管理制度、科主任基金管理制度等一系列財(cái)務(wù)管理制度，并全部納入醫(yī)院管理考核體系，讓戰(zhàn)略管理層（院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)）、經(jīng)營管理層（職能科室）和業(yè)務(wù)管理層（臨床科室、醫(yī)技科室、科研部門）有章可循，使醫(yī)療業(yè)務(wù)部門和各職能部門的管理人員在業(yè)務(wù)開展的同時(shí)，成為管理會(huì)計(jì)信息的使用者和受益者。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化，管理會(huì)計(jì)通過聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)保處、物價(jià)科、藥學(xué)部以及審計(jì)處等部門，考核門診和住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用的增減變化和單病種核算，并與科室績效相掛鉤，定期監(jiān)測各類財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)信息，及時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)療相關(guān)科室有效利用資源，規(guī)范用藥、適度檢查。

3.2數(shù)據(jù)一體化，信息系統(tǒng)的全局規(guī)劃

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)一規(guī)劃，打破信息孤島現(xiàn)象，將院內(nèi)各信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，找出醫(yī)院經(jīng)營管理所需要的信息。在信息化初始階段，各部門信息系統(tǒng)沒有統(tǒng)一布局，造成管理會(huì)計(jì)采集數(shù)據(jù)時(shí)的重復(fù)和遺漏。我院以實(shí)施《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度》為契機(jī)，多次召集相關(guān)經(jīng)辦人員，提出在工作中遇到的問題和建議，對(duì)每個(gè)具體的業(yè)務(wù)活動(dòng)流程和規(guī)范進(jìn)行梳理，與信息管理專業(yè)人員有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，并將合同管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、收費(fèi)管理系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)等進(jìn)行升級(jí)與對(duì)接，打通各部門的信息系統(tǒng)壁壘，使各部門各環(huán)節(jié)各業(yè)務(wù)信息資源形成一條價(jià)值鏈，使管理會(huì)計(jì)從錯(cuò)綜復(fù)雜的信息中抓住自己所需的敏感數(shù)據(jù)，對(duì)價(jià)值鏈上的有效信息進(jìn)行采集、整理、分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。

3.3業(yè)財(cái)一體化，財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的深度融合

通過優(yōu)化醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)流程和管理流程，使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)管理融為一體［6］。管理會(huì)計(jì)從對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，資金的合理投入，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益等前期進(jìn)行認(rèn)證并出具報(bào)告，并對(duì)此大型設(shè)備使用的耗材進(jìn)行測算，后期對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的成本消耗維護(hù)保養(yǎng)變動(dòng)計(jì)量等環(huán)節(jié)進(jìn)行專人跟蹤和單獨(dú)核算。對(duì)高值耗材的采購由申請(qǐng)科室管理成員和管理會(huì)計(jì)組成招標(biāo)組，規(guī)范采購流程，進(jìn)行二次議價(jià)降低采購成本，使用過程中利用SPD信息系統(tǒng)追溯源頭、跟蹤使用，形成完整的閉環(huán)管理體系。針對(duì)重點(diǎn)耗能單元采取節(jié)能降耗的各項(xiàng)措施，管理會(huì)計(jì)與后勤部門組織跨部門會(huì)議。對(duì)藥品管理方面全面實(shí)施住院藥師制度，合理規(guī)范使用藥品，降低藥品占用的資金，加速藥品周轉(zhuǎn)，使藥品周轉(zhuǎn)率控制在合理的范圍內(nèi)。梳理費(fèi) 用管控的流程，對(duì)各種管理費(fèi)用的報(bào)銷建立嚴(yán)格的內(nèi)控制度和流程，并與科室的績效掛鉤。與科教處共同梳理并制定科研資金管理規(guī)定，積極主動(dòng)參與到科研經(jīng)費(fèi)的使用管控中。

3.4人才一體化，加強(qiáng)管理會(huì)計(jì)人才的建設(shè)

管理會(huì)計(jì)在專業(yè)知識(shí)上不僅要精通會(huì)計(jì)學(xué)，同時(shí)還要具備經(jīng)營管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)相關(guān)知識(shí)等［7］，由于醫(yī)院的特殊性，還要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療業(yè)務(wù)常識(shí)，提高與科主任溝通的能力。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院建立了總會(huì)計(jì)師制度，在總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下有序推進(jìn)管理會(huì)計(jì)工作。以人才勝任力為核心，讓優(yōu)秀的會(huì)計(jì)人員積極轉(zhuǎn)型主動(dòng)學(xué)習(xí)成為管理會(huì)計(jì)，對(duì)不適合管理會(huì)計(jì)崗位的人員采取淘汰制度，形成一種良性健康的競爭機(jī)制。在日常工作中，鼓勵(lì)員工繼續(xù)教育，去外院參觀學(xué)習(xí)，組織跨部門的經(jīng)濟(jì)管理業(yè)務(wù)交流座談，并讓臨床科室參與其中，使這種交流活動(dòng)成為常態(tài)化。通過一系列措施，在會(huì)計(jì)人員中選出一批技術(shù)過硬，溝通能力強(qiáng)的高素質(zhì)會(huì)計(jì)人員成立科室管理會(huì)計(jì)，每個(gè)管理會(huì)計(jì)管理幾個(gè)科室，深入臨床、熟悉臨床，隨時(shí)與科主任和科秘書有效溝通，建立與臨床一線長效溝通渠道，幫助科室主任做好運(yùn)營分析，當(dāng)好科室財(cái)務(wù)管家，受到了臨床科室的歡迎。在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的情況下，管理會(huì)計(jì)以管控現(xiàn)在，規(guī)劃未來為目標(biāo)，結(jié)合公立醫(yī)院自身管理內(nèi)在需求，為醫(yī)院管理者經(jīng)營決策提供全方位科學(xué)化的績效分析，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

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作者：陳瓊 朱陶濤 單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院財(cái)務(wù)處