內(nèi)部績效管理項目優(yōu)化思考

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摘要:通過醫(yī)院內(nèi)部績效管理項目的實施，以醫(yī)院實際內(nèi)部績效改革實施情況為切入點，進一步探索績效考核與薪酬分配中的特點和難點，為進一步轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運行機制、引導(dǎo)職工更加注重內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新的提升、推進內(nèi)部績效考核與二次分配奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞:績效管理;績效考核;薪酬;分配制度;醫(yī)院

2011年5月14日，上海市政府印發(fā)《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》，要求建立以崗位責(zé)任、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度為核心的績效考核機制。2012年12月25日，上海市政府印發(fā)《上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃（2013—2015年）》，進一步要求完善醫(yī)務(wù)人員績效考核機制和基于考核結(jié)果的收入分配制度。2013年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心制定下發(fā)《關(guān)于市級醫(yī)院深化內(nèi)部績效考核和分配制度改革的指導(dǎo)意見（試行）》，我院全面啟動醫(yī)院內(nèi)部績效考核與分配制度項目的實施，并逐步優(yōu)化[1]。

1內(nèi)部績效考核需解決的幾個關(guān)鍵問題

1.1解決與收支結(jié)余脫鉤的分配模式

以往醫(yī)院實行的收入減支出按一定比率提成的獎金分配模式，導(dǎo)致醫(yī)療行為趨利現(xiàn)象，與公立醫(yī)院公益性相悖。與收入掛鉤，即與醫(yī)療收費項目掛鉤，績效薪酬的分配受醫(yī)改對醫(yī)療收費項目調(diào)價的影響較大，且物價收費一定程度上包含了衛(wèi)生材料的價值，勞務(wù)性的價值在收費項目上不能完全體現(xiàn)。因此，改革核心是實行“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”?！皟汕袛唷敝饕鉀Q切斷科室經(jīng)濟收入指標與醫(yī)務(wù)人員考核之間直接掛鉤關(guān)系、切斷科室經(jīng)濟收入與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤關(guān)系；“一轉(zhuǎn)變”是指轉(zhuǎn)變科室收減支結(jié)余分配模式[2]，構(gòu)建新的醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標體系、考核辦法和與之相適應(yīng)的收入分配制度。

1.2設(shè)計和優(yōu)化內(nèi)部績效考核體系，體現(xiàn)不同崗位醫(yī)務(wù)人員的勞動價值

運用平衡計分卡績效考核工具，從財務(wù)、客戶(患者)、內(nèi)部流程及學(xué)習(xí)成長4個方面構(gòu)建醫(yī)院目標管理系統(tǒng)。以目標為導(dǎo)向，運用關(guān)鍵績效指標（KPI）法對不同崗位制定不同考核指標及考核周期，建立覆蓋全院職工的內(nèi)部績效考核體系。各項指標以權(quán)重系數(shù)體現(xiàn)醫(yī)院管理重點，每年度微調(diào)，見表1。

1.3將考核與分配相結(jié)合

實施院科兩級管理，以科室為考核分配基本單元，考核結(jié)果以綜合計分形式體現(xiàn)，100分為滿分?？己私Y(jié)果直接與分配掛鉤，以考核比例與預(yù)算控制相結(jié)合測算而定。

2醫(yī)院不同類別人員績效薪酬機制設(shè)計

2.1考慮不同類別人員績效需求特點

我院高度重視內(nèi)部績效考核與分配制度改革，院內(nèi)成立績效考核管理委員會，并作為績效考核的核心管理機構(gòu)，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，全面指導(dǎo)醫(yī)院績效考核和績效分配制度改革工作，并對醫(yī)院不同類別人員績效需求進行分析。

2.2把握幾個原則

醫(yī)院內(nèi)部績效管理綜合考核體系以績效為基礎(chǔ)、以考核為依據(jù)，堅持體現(xiàn)公益性和保持高效率并重；在分配中堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、注重公平；實行崗位聘任制、崗位薪酬管理制，按崗定酬、薪隨崗走、崗變薪變。注重工作量、工作質(zhì)量、工作難易度、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、成本控制、科研產(chǎn)出及教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)8個方面，實施全方位考核。考核結(jié)果除了作為衡量績效工資的依據(jù)外，還將作為職務(wù)晉升、聘用、表彰獎勵、科室學(xué)科人才建設(shè)投入等重要依據(jù)。

3醫(yī)院績效薪酬分配的基本思路

引入“崗位工作量”概念，實行分類、分級、分等考核。將同一崗位分成不同職級、等級，結(jié)合崗位技術(shù)風(fēng)險確定相應(yīng)的崗位薪酬，實行醫(yī)護分開考核與分配。根據(jù)分類、分級、分等的考核原則引入關(guān)鍵績效指標法理論，分別制定臨床、醫(yī)技的績效考核指標。從多維度對臨床醫(yī)療工作進行考核，在分配中運用“崗位工作量”和“護理時數(shù)”概念，運用以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）法使考核與分配相掛鉤，在分配中體現(xiàn)考核，在考核中體現(xiàn)分配，充分體現(xiàn)分配的激勵導(dǎo)向作用。

3.1醫(yī)生績效薪酬分配要點

3.1.1分配基礎(chǔ)

在確定薪酬結(jié)構(gòu)與水平的基礎(chǔ)上，根據(jù)工資預(yù)算總量，制定各級醫(yī)生崗位分配基礎(chǔ)值，每年作相應(yīng)調(diào)整。不同科室同一職級、同一等級分配基礎(chǔ)值相同；醫(yī)生按聘用職稱分級，用不同職級、不同等級確定各自的分配基礎(chǔ)值；同一級別按醫(yī)、教、研年度考核結(jié)果分A、B、C、D四等；對特殊崗位增加崗位技術(shù)風(fēng)險系數(shù)，主要指創(chuàng)傷性操作科室和具有較強職業(yè)風(fēng)險的科室，一般一年定一個比率，比率根據(jù)預(yù)算和實際工作量進行測算而得。

3.1.2考核內(nèi)容

（1）醫(yī)療質(zhì)量考核：主要是病史質(zhì)量、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故等，根據(jù)考核結(jié)果按一定比例扣減。

（2）服務(wù)質(zhì)量考核：主要是服務(wù)投訴、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意的測評。

（3）科研工作考核：根據(jù)科研考核周期確定課題、論文、獲獎及專利等不同的科研考核指標，對于達標者予以相應(yīng)的獎勵。

（4）其他考核：醫(yī)療費用、質(zhì)控考核、醫(yī)保預(yù)付制結(jié)余考核等及其他專項考核。

3.2護士績效薪酬分配要點

3.2.1運用RBRVS法

RBRVS法是哈佛大學(xué)一個課題組經(jīng)過10年的努力，研究出的一種新的服務(wù)酬金支付系統(tǒng)，其基本思想是通過比較服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，即確定全部服務(wù)項目的非貨幣單位表示的相對價值比率（RVS），并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，該系數(shù)與每項服務(wù)RVS的乘積推算出該項服務(wù)的酬金價格。

3.2.2引入“護理時數(shù)”概念

根據(jù)不同護理單元在不同病種下的治療難易程度、操作難易程度和技術(shù)要求以及治療風(fēng)險性等，制定不同科室的“護理時數(shù)”基準。3.2.3護理人員二次分配按照不同的內(nèi)部分配要素，進行護理單元內(nèi)部二次分配，鼓勵護理人員能級考核和分配制度的推進。堅持向臨床一線傾斜、向夜班護士傾斜、向風(fēng)險責(zé)任和任務(wù)繁重的科室傾斜。

3.3醫(yī)技人員分配要點

引用CCHI方法（中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼）測算不同醫(yī)技科室、不同檢查項目的工作量點數(shù)，即檢查項目×（難度系數(shù)＋風(fēng)險系數(shù)），按不同核算單位進行累計，形成醫(yī)技業(yè)務(wù)工作量。充分考慮同級同類醫(yī)院相同科室的工作量水平，以前3年科室工作量為基數(shù)考核，根據(jù)不同的考核結(jié)果，予以上下浮動。各檢查項目分值由科室與院部討論核定，一般每一項目設(shè)為一個常數(shù)，在一定時期內(nèi)基本保持不變。

3.4行政管理人員

根據(jù)行政管理不同屬性設(shè)置管理和業(yè)務(wù)類崗位。按管理部門承擔(dān)的職責(zé)不同，向責(zé)任大、工作量大的部門傾斜，根據(jù)部門內(nèi)各級人員的管理職責(zé)分A、B、C級，確定分配差距，體現(xiàn)管理要素和責(zé)任要素。綜合醫(yī)院總體的分配情況，對每一職級設(shè)定固定分配值與考核分配值相結(jié)合，每年根據(jù)醫(yī)院績效運行情況調(diào)整。

3.5后勤人員

各級后勤人員中可進行工作量考核分配的部門按照工作量核算分配；不能按工作量考核分配的按崗位職責(zé)確定固定分配值和考核分配值，每年根據(jù)醫(yī)院績效運行情況調(diào)整。

3.6實驗室人員

根據(jù)實驗室的功能定位和實驗室崗位特點，結(jié)合實驗室（專職人員）科研產(chǎn)出和教學(xué)質(zhì)量的考核結(jié)果，實施等級評定，與分配掛鉤。每年根據(jù)醫(yī)院績效考核要求作適當調(diào)整。

4醫(yī)院績效管理項目成本控制

4.1成本計劃與預(yù)算掛鉤

績效分配嚴格遵循上海申康醫(yī)院發(fā)展中心關(guān)于市級醫(yī)院醫(yī)療收支預(yù)算和工資總額預(yù)算的要求，實施“雙控雙降”預(yù)算指標?！半p控”是指以控制次均費用增幅為重點，控制醫(yī)療收入增長率；以控制人員經(jīng)費和管理費用為重點，控制醫(yī)療成本增長率?！半p降”是指降低藥品收入和衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重。在績效考核體系設(shè)計過程中，重點關(guān)注預(yù)算管理與成本控制指標，如預(yù)算完成率、節(jié)能降耗指標。

4.2成本差異分析

4.2.1計劃成本與實際成本差異

績效管理項目實施對各部門人員績效分配產(chǎn)生不同影響。

4.2.2差異原因分析

在工資總額核定范圍內(nèi)，臨床分配量增加4.51個百分點，醫(yī)技下降2.99個百分點，徹底改變長期以來醫(yī)技科室依靠大型設(shè)備及高收費取得較高經(jīng)濟效益的不合理狀況?？蒲胁块T通過科研產(chǎn)出提升績效。人力資源配置向臨床一線傾斜，行政大部制管理、后勤社會化，人員精簡使得分配量下降?？冃Ч芾砉ぷ髂繕诵Ч@著，分配結(jié)構(gòu)趨向合理。

4.2.3調(diào)整策略加強成本管理

為有效適應(yīng)外部環(huán)境的持續(xù)變化，有利于醫(yī)院合理配置資源，提高資金有效利用，建立健全激勵機制，增強綜合績效管理，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院開展成本管理。對此，可借鑒劍橋大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合體在成本管理實踐中采取短期、中期、長期相結(jié)合的組合策略，積極構(gòu)建成本管理問題化，吸引全體員工、病人、供應(yīng)商和合作伙伴共同參與，在謀求共同利益的基礎(chǔ)上控制成本，同時引入現(xiàn)代企業(yè)的管理經(jīng)驗，特別是目標成本管理、項目管理、標桿式管理等，多種管理工具共同發(fā)揮作用，建立起持續(xù)性的成本管理機制，為醫(yī)院轉(zhuǎn)變運行機制、謀求戰(zhàn)略發(fā)展贏得優(yōu)勢[3]。

5優(yōu)化績效管理項目，實施質(zhì)量控制

5.1通過完善考核體系，樹立績效標桿與導(dǎo)向

為進一步完善考核體系，通過凝煉考核指標、調(diào)整分配要素比例，關(guān)注指標合理性、敏感度和可操作性，提升指標權(quán)重的激勵導(dǎo)向作用。臨床月度考核指標由原來的13項修正為7項，突出對患者滿意、成本控制和醫(yī)療質(zhì)量的考核。工作量考核指標由床日數(shù)調(diào)整為出院患者數(shù)量，體現(xiàn)臨床工作負荷程度。臨床醫(yī)技科室增加學(xué)科等級系數(shù)，體現(xiàn)醫(yī)院對學(xué)科發(fā)展的重視和扶持力度，為科教興院提供有力支撐。

5.2搭建績效管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實醫(yī)院績效目標

醫(yī)院各科室設(shè)立績效專管員，負責(zé)科室績效考核分配事項。建立院科兩級間開放的溝通平臺，使各項績效政策的實施與下達有一個暢通的渠道，形成民主反饋的機制。

5.3實施績效反饋，促進績效管理的正向引導(dǎo)作用

通過考核者與被考核者的溝通，讓被考核者清楚考核結(jié)果，分析其績效提高或降低的原因，幫助其改進，轉(zhuǎn)達醫(yī)院期望，從而正向引導(dǎo)和規(guī)范其醫(yī)療行為[4]。

6實施效果

6.1業(yè)務(wù)量提升，

醫(yī)療效率與質(zhì)量穩(wěn)步提高業(yè)務(wù)量方面，至2014年底，醫(yī)院年門急診量84.6萬人次，同比增長8.51%；出院患者數(shù)量6.25萬人次，同比增長9.6%；手術(shù)含操作量3.32萬人次，同比增長2.41%；胸外科手術(shù)數(shù)6855例，同比增長28.83%。醫(yī)療效率方面，平均住院日6.35天，較上年度下降0.43天。病床使用率106.69%，同比增加1.06個百分點。醫(yī)療質(zhì)量方面，2014年疑難危重收治病例上升16.66%。三、四級手術(shù)率達到79.14%，同比增加7.72個百分點。

6.2醫(yī)務(wù)人員積極性提高

我院公共衛(wèi)生醫(yī)護人員成為績效改革的較大收益者。實施績效分配新方案后，結(jié)核科臨床醫(yī)師和護理人員人均效益分別提高48.1%、20.8%。醫(yī)護人員積極性得到充分調(diào)動，2014年結(jié)核科出院工作量同比增長18.4%。醫(yī)療隊伍趨向穩(wěn)定，結(jié)核科護理人員離職率由9.6%降至3.5%。

7思考

7.1各不同群體間如何達到利益平衡

工資總額核定范圍內(nèi)，各類人員績效獎金分配量呈現(xiàn)此消彼長的關(guān)系，各科室之間、各類人員之間分配水平的合理性還有待進一步理順。

7.2完善科室兩級分配，促進績效目標有效傳導(dǎo)

院科兩級考核兩級分配制度下，績效目標最終依靠科室兩級分配落實，從實際分配中看出，科室兩級分配中按職稱、年資作為要素分配的情況仍較普遍，導(dǎo)致職工對于醫(yī)院績效改革目標不明確和不關(guān)心醫(yī)院績效考核問題。因此，完善科室兩級考核分配運行機制，提高職工參與度與滿意度，對實現(xiàn)醫(yī)院績效管理目標意義重大。

7.3加強風(fēng)險控制

基于崗位工作量和工作質(zhì)量的績效考核與分配新模式，成本控制考核效用較原“收支結(jié)余提成”模式減弱，加之藥品加成取消預(yù)期，如取消藥品加成政策，公立醫(yī)院補償主要途徑由醫(yī)療收入、藥品收入和政府財政補償收入3個渠道向醫(yī)療收入和政府財政補償2個渠道轉(zhuǎn)化[5]。這對公立醫(yī)院自身經(jīng)濟運行造成很大影響，醫(yī)院從原來的增加投入逐步轉(zhuǎn)向縮小規(guī)模，從控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)院運行效率的方式來解決預(yù)算資金有限的問題，對醫(yī)院內(nèi)部績效分配預(yù)算形成壓力，醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險增大。另外，醫(yī)院在成本控制考核中，要向內(nèi)涵經(jīng)濟發(fā)展方向努力[6]。

7.4加強非經(jīng)濟薪酬激勵

非經(jīng)濟性薪酬是指工作環(huán)境與氛圍、個人能力提高與發(fā)展以及職業(yè)安全、職業(yè)福利等。目前醫(yī)院所指的績效薪酬基本上就是指經(jīng)濟性薪酬，而對非經(jīng)濟性薪酬缺少關(guān)注。醫(yī)院在新的經(jīng)濟形勢下，面臨政府投入資金有限、自身經(jīng)營效益有限、績效獎金預(yù)算受制約的情況，如何更好地留住人才、培養(yǎng)人才，從“人本管理”理念出發(fā)，非經(jīng)濟性薪酬的作用是經(jīng)濟性薪酬所不可替代的[7]。醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注績效管理內(nèi)涵深入以及外延拓展，采取多方面的激勵配套措施，比如進修培訓(xùn)、專題講座、有效的職務(wù)提升等機制和手段，保護職工的工作熱情，不斷提高個人能力和工作績效，最終實現(xiàn)全方位的績效管理，達到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標。

參考文獻

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作者：虞燁 單位：同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院