醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)溝通技巧教學(xué)

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［摘要］論文以臨床實(shí)踐中的醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)，探索與學(xué)生需求相匹配的教學(xué)模式，通過(guò)系統(tǒng)的多元化的教學(xué)設(shè)計(jì)，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行培養(yǎng)和訓(xùn)練，有效地提高了教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生專業(yè)能力。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)患溝通；混合式教學(xué)；醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)

醫(yī)患溝通正在成為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，醫(yī)患溝通能力已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生必備的核心技能之一，規(guī)范開展醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)對(duì)醫(yī)學(xué)生今后從事臨床工作具有十分重要的意義。近年來(lái)，江南大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)著江南大學(xué)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通學(xué)的教學(xué)工作。醫(yī)療活動(dòng)以維護(hù)患者的健康為目的，其服務(wù)過(guò)程涉及多個(gè)重要節(jié)點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、患者的需求、溝通目的各不相同，其要點(diǎn)和程序也必然會(huì)有差異。溝通是信息傳遞和交流的過(guò)程，醫(yī)患溝通的教育不同于單純的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技能教育，需要真實(shí)情景的模擬和再現(xiàn)以提高教學(xué)效果。在教育實(shí)踐中我們不斷研究和探索與學(xué)生需求相匹配的教學(xué)模式，靈活采用多樣的教學(xué)模式培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通實(shí)踐能力[1]。

一、研究的對(duì)象與方法

將江南大學(xué)臨床專業(yè)2個(gè)班分為實(shí)驗(yàn)班與對(duì)照班，實(shí)驗(yàn)班31人，對(duì)照班34人，2個(gè)班成員在年齡、性別、入學(xué)考試成績(jī)和綜合測(cè)評(píng)成績(jī)方面均無(wú)顯著差異，具有可比性。對(duì)照班采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)班采用基于醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的多種教學(xué)模式，2個(gè)班的教學(xué)大綱、教材、授課教師等均相同。

二、基于醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的教學(xué)實(shí)踐

（一）教學(xué)方法與教學(xué)模式1.開展角色扮演與情景劇為了激發(fā)學(xué)生更多的學(xué)習(xí)潛能，努力讓學(xué)生在體驗(yàn)中主動(dòng)參與，以達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果，臨床實(shí)踐課程參照教學(xué)大綱知識(shí)點(diǎn)，選取患者入院至出院全過(guò)程的重點(diǎn)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)情景劇。教師在授課前一周進(jìn)行分組并選定表演者，確定溝通重點(diǎn)環(huán)節(jié)如手術(shù)前后的醫(yī)患溝通、告知壞消息等并適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)自己的理解參與，通過(guò)角色扮演將相關(guān)的知識(shí)與要求巧妙地融入教學(xué)過(guò)程，使學(xué)生能夠身臨其境般地體驗(yàn)不同患者的心理特點(diǎn)，既強(qiáng)化了學(xué)生的專業(yè)意識(shí)，又提升了教學(xué)效果[2]。實(shí)踐證明，此種教學(xué)模式能夠使學(xué)生積極提前進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的預(yù)習(xí)且全程參與，但需要合理安排好課堂時(shí)間分配。2.案例教學(xué)法教師在上課前根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容等選擇典型案例，結(jié)合課本知識(shí)點(diǎn)和相關(guān)概念，在課堂上讓學(xué)生參與案例的分析和討論，掌握實(shí)際醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)中解決問題的方法和技能。在各個(gè)?？漆t(yī)患溝通的實(shí)際教學(xué)過(guò)程中列舉真實(shí)病例，涵蓋不同臨床專業(yè)的常見癥狀和疾病以及急危重等嚴(yán)重程度不同的臨床案例，再現(xiàn)醫(yī)患溝通中的真實(shí)場(chǎng)景，展示醫(yī)患關(guān)系中的常見問題[3]。同時(shí)，通過(guò)盡早接觸臨床實(shí)際案例，讓學(xué)生可以感受到醫(yī)患雙方的真實(shí)情感，從患方需求出發(fā)，學(xué)著換位思考，從而更好地實(shí)現(xiàn)溝通交流。每種疾病都不可能與教科書所講的情況完全一致，臨床診療過(guò)程也是逐漸摸索的過(guò)程，這其中就容易出現(xiàn)“走彎路”的情況，也容易造成患者的不理解，醫(yī)生與患者此時(shí)就診治過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面細(xì)致的溝通就顯得尤為重要。3.網(wǎng)絡(luò)教學(xué)嘗試?yán)媚秸n和現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源以及主流技術(shù)平臺(tái)進(jìn)行線上教學(xué)。比如可以利用雨課堂在線教學(xué)任務(wù)以及開展模擬互動(dòng)、匿名問答、自我指導(dǎo)和雙方互評(píng)等，線上線下相結(jié)合，構(gòu)建基于混合學(xué)習(xí)理念的新型教學(xué)模式[4]。4.五星教學(xué)模式這是一種有別于傳統(tǒng)教學(xué)的教育模式，可以有效地克服在線教學(xué)、多媒體教學(xué)只重視信息呈現(xiàn)卻忽略有效教學(xué)的弊端。其教學(xué)方法是在循序漸進(jìn)的解決實(shí)際問題情境中完成具體的教學(xué)任務(wù)[5]。一是收集整理問題：課程開始前一周在微信群調(diào)研并選取與學(xué)生密切相關(guān)且感興趣的問題。二是激活舊知：闡述既往的相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，比如“就醫(yī)經(jīng)歷”。三是論證新知：結(jié)合教學(xué)大綱激發(fā)學(xué)生上課前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的預(yù)習(xí)和檢索來(lái)進(jìn)行知識(shí)擴(kuò)充的積極性。四是應(yīng)用新知：對(duì)新學(xué)習(xí)的知識(shí)或技能進(jìn)行情景模擬和案例點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)化新知識(shí)點(diǎn)、實(shí)踐技能。五是融會(huì)貫通：積極開展第二課堂，讓學(xué)生學(xué)以致用和不斷提升理解運(yùn)用知識(shí)能力。

（二）開展多元化的教學(xué)設(shè)計(jì)1.課堂教學(xué)醫(yī)患溝通學(xué)課程的任課教師由江南大學(xué)附屬醫(yī)院的人文課程教師、醫(yī)療質(zhì)量管理者、糾紛投訴處理負(fù)責(zé)人以及內(nèi)外婦兒急?？频目浦魅螕?dān)任，他們具有較豐富的醫(yī)患溝通實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。通過(guò)集體備課、討論、邀請(qǐng)同行專家培訓(xùn)，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和大綱要求，結(jié)合授課知識(shí)難點(diǎn)精心確定教學(xué)模式。上課前一周，授課教師通過(guò)班級(jí)微信群等方式向?qū)W生公布授課形式，提出前期思考的重點(diǎn)，讓學(xué)生有針對(duì)性地開展預(yù)習(xí)與準(zhǔn)備[6]。教學(xué)秘書和班長(zhǎng)為聯(lián)絡(luò)員，定期溝通，完成學(xué)生分組，4~5人為1個(gè)任務(wù)小組，并確定小組長(zhǎng)1名。多元化的溝通技巧教學(xué)設(shè)計(jì)如圖1所示。2.臨床實(shí)踐如走進(jìn)醫(yī)院開展分導(dǎo)診、病房陪護(hù)、患者安全案例討論以及參與入院前、圍術(shù)期、特殊檢查及操作、出院前等的談話，走進(jìn)社區(qū)開展健康咨詢、義診等活動(dòng)，讓醫(yī)學(xué)生在志愿者服務(wù)中了解患者的疾苦與愿望，鍛煉提升自己的專業(yè)應(yīng)用能力、溝通能力及人際交往能力，為今后做好臨床實(shí)際工作奠定基礎(chǔ)。3.重點(diǎn)、難點(diǎn)環(huán)節(jié)的教學(xué)設(shè)計(jì)（1）模擬八大重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)患溝通情景[7]。評(píng)估關(guān)注患者自入院至出院接受醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程。一是患者入院后的首次溝通。首次病情評(píng)估，對(duì)于急危重癥患者，根據(jù)病情分級(jí)、檢驗(yàn)檢査結(jié)果給出診斷和處置意見，與患者或家屬進(jìn)行正式溝通。二是特殊治療、特殊檢査前后的醫(yī)患溝通。在特殊檢查和操作、治療前向患者或家屬交代此次檢查或者治療的目的、注意事項(xiàng)、檢查時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)等，根據(jù)不同情況及時(shí)告知相關(guān)人員各種檢査檢驗(yàn)結(jié)果。三是查房中和查房后的溝通。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢査，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，查房后根據(jù)主治醫(yī)師的交代將主要診斷結(jié)果、下一階段的診療方案、疾病預(yù)后等跟相關(guān)人員進(jìn)行詳細(xì)交代，以取得其配合與理解。四是患者診斷不明確或治療效果不佳時(shí)或預(yù)后不良時(shí)的醫(yī)患溝通?？剖壹皶r(shí)組織多學(xué)科會(huì)診、疑難病例討論或外請(qǐng)專家會(huì)診，并視情況及時(shí)與患者及家屬溝通，以取得信任和理解。在溝通時(shí)充分表達(dá)同情心，積極鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五是病情發(fā)生變化時(shí)的溝通。及時(shí)向患者和家屬交代病情變化的原因以及采取的治療措施和預(yù)后等，溝通要留有余地，并且要及時(shí)完成病歷書寫。六是圍術(shù)期前后的溝通。包括此次手術(shù)的目的、手術(shù)和麻醉方式、術(shù)前的評(píng)估、替代治療方案的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備的配合、術(shù)中病理以及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和可能采取的措施等，并按要求簽署書面的知情同意書及授權(quán)委托書，手術(shù)結(jié)束后由負(fù)責(zé)做手術(shù)的醫(yī)生或第一助手向家屬交代手術(shù)中的情況等。七是用藥前后的溝通。用藥前或更換藥物（包含自費(fèi)藥品、毒麻精放類藥品）時(shí)介紹用藥目的、注意事項(xiàng)、藥物的作用以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用等情況，患者用藥后要了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及療效等情況。八是患者出院前的溝通。根據(jù)主治醫(yī)師的交代向患者或家屬溝通住院時(shí)的診療情況、主要治療目的、檢驗(yàn)檢查情況、相關(guān)注意事項(xiàng)、用藥情況、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。（2）“正常與非正?！贬t(yī)患溝通。醫(yī)患之間的溝通為人際溝通的一種特殊形式。所謂“正常”情況下的醫(yī)患溝通是指一切臨床活動(dòng)需要的、醫(yī)患雙方共同為戰(zhàn)勝病痛而達(dá)成共識(shí)的過(guò)程。例如在適應(yīng)證明確而禁忌證的提示同樣強(qiáng)烈時(shí)如何取舍，如何講清替代治療方案引導(dǎo)患者選擇最適合自己的治療方案等。在信息不對(duì)稱的醫(yī)患之間，醫(yī)者的溝通技巧、態(tài)度往往決定了溝通的效果并影響到患者的選擇。而另一種“非正常”的溝通即因患方對(duì)醫(yī)療過(guò)程或結(jié)果不滿而必須進(jìn)行的溝通。此時(shí)坦誠(chéng)第一，傾聽第一，關(guān)心病患第一[8]。如果一味巧言令色、回避問題就會(huì)激化矛盾。由疾病帶來(lái)的痛苦導(dǎo)致的患者及家屬的負(fù)面情緒會(huì)給醫(yī)患溝通帶來(lái)不利影響。我們?cè)诎咐虒W(xué)中采用臨床真實(shí)病例，大部分是糾紛案例，少部分是成功案例。對(duì)不同溝通對(duì)象心態(tài)的研究，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)、社會(huì)地位的判斷，都在不同程度上決定著溝通的效果。教學(xué)時(shí)可模擬疑難病例討論會(huì)，選擇診療過(guò)程的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，以抽絲剝繭的方式、集思廣益的形式，向醫(yī)學(xué)生展示不同的溝通方案（見表1）。

（三）教學(xué)成效與創(chuàng)新1.教學(xué)成效結(jié)束教學(xué)后，對(duì)2個(gè)班學(xué)生的問卷調(diào)查情況進(jìn)行比較，由醫(yī)學(xué)生進(jìn)行匿名填寫，綜合評(píng)價(jià)基于醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)患溝通教學(xué)模式實(shí)施效果。結(jié)果顯示，在提高興趣激發(fā)求知欲、培養(yǎng)臨床思維能力、培養(yǎng)傾聽能力、增強(qiáng)溝通交流能力、提升探索與創(chuàng)造力、提升知識(shí)運(yùn)用能力、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力和提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力這8個(gè)方面尤其是在提升探索與創(chuàng)造力（占比為93.55%）方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)（見表2），大多數(shù)學(xué)生對(duì)這種教學(xué)模式較為滿意，且進(jìn)一步提高了醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和分析問題以及解決醫(yī)患溝通難點(diǎn)環(huán)節(jié)問題的能力，值得推廣。2.教學(xué)創(chuàng)新傳統(tǒng)教學(xué)模式與多種教學(xué)模式互補(bǔ)。探索運(yùn)用多種教學(xué)方法補(bǔ)充醫(yī)患溝通傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，旨在提高學(xué)生作為學(xué)習(xí)過(guò)程主體的主動(dòng)性、積極性與創(chuàng)造性。課內(nèi)與課外相結(jié)合。要在醫(yī)患溝通學(xué)課程設(shè)計(jì)中體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育特色，在真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中更加有效地完成醫(yī)患溝通的理論教學(xué)和技能培養(yǎng)，并將醫(yī)患溝通技能的考核納入醫(yī)學(xué)生技能測(cè)評(píng)中。隨著時(shí)代的進(jìn)步，只有準(zhǔn)確把握醫(yī)學(xué)新目標(biāo)的要求，才能為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才，這是一個(gè)意義重大的理論與實(shí)踐問題。換位思考討論。感知患者的病痛從而更好地與患者溝通，從身心損傷痛苦中感知傷病，如頭痛、腹痛、便血、骨折等；患者從醫(yī)護(hù)人員的診療中感知傷病，各種有創(chuàng)檢查、手術(shù)、臥床排泄等；患者從社會(huì)功能的損失中感知傷病，身穿病員服、暫停工作、臥床休息、收入減少等；患者從家庭生活的損失中感知傷病，家人焦慮、社會(huì)支持、費(fèi)用支出大、影響夫妻生活等。

三、討論

醫(yī)患溝通在醫(yī)療實(shí)踐中越來(lái)越重要。臨床醫(yī)生擔(dān)任教師也是一個(gè)不斷提高不斷改進(jìn)的過(guò)程，如何將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，注重給予醫(yī)學(xué)生正確的醫(yī)患溝通思路和理念，建立完善的醫(yī)患溝通制度，讓學(xué)生掌握有效的溝通技巧，增強(qiáng)醫(yī)患之間的忠誠(chéng)度、美譽(yù)度和信任感，值得我們醫(yī)學(xué)院校的師生不斷探索。

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作者：蔣文君 沈露茗 劉月影 董文霞 單位：江南大學(xué)附屬醫(yī)院