民航空管設備風險管理的案例思考

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安全是民航業(yè)的頭等大事。為了深入貫徹落實的重要批示精神，民航局出臺了加強當前安全工作的26條具體措施，按照“對安全隱患零容忍”的要求，民航空管設備的安全運行必須實施全過程的風險管理，這既是安全運行管理的必然要求，也是安全隱患排查治理的重要抓手。筆者結合民航空管設備日常運行的12個真實案例，從危險源識別、風險評價和風險緩控三個方面深入分析思考。

一、空管設備運行的危險源識別

空管設備運行的危險源是指根源、狀態(tài)、行為，或其組合，如果不加以控制可能導致空管不安全事件發(fā)生。對空管設備運行進行危險源識別是實施風險管理的基礎。

（一）實現(xiàn)步驟。

空管設備運行的危險源識別分為兩步。一是確定是否影響安全運行。當發(fā)生空管責任原因的不安全事件或者影響空管安全運行的事件，必須啟動風險管理進行危險源識別。當安全運行發(fā)生重大變更時，要進行安全評估，如果評估結果是影響安全運行，也必須啟動風險管理進行危險源識別。二是甄別危險源。通過運行值班人員報告法、安全檢查識別法、安全信息分析對比法、工作任務分析法、情景假設預測法、事件調(diào)查識別法和座談討論分析法等方法，辨析出危險源。

（二）實現(xiàn)途徑。

主要有以下七種。一是運行值班人員報告法?，F(xiàn)場值班人員掌握設備運行的現(xiàn)狀，一旦安全運行發(fā)生變化，值班人員在第一時間發(fā)現(xiàn)并應急處置，識別出危險源并形成安全自愿報告。案例1：航班結束當晚，機場有關申請進入下滑臺保護區(qū)割草，為避免人員車輛在保護區(qū)作業(yè)導致設備告警關機，導航值班員提前向管制申請關閉下滑設備。但是到了第二天航前，導航值班員仍未接到退出保護區(qū)的報告，如果這時沒有打開下滑設備，將影響進場著陸的航班安全，導航值班員馬上聯(lián)系機場，確認割草車輛已退出，立即開啟下滑設備。這是一起典型的危險源識別案例，其關鍵風險點在于機場割草作業(yè)結束后忘記報告退出，而導航值班員提前識別出危險源為“機場在下滑保護區(qū)割草作業(yè)”，航前及時處置，避免了一起不安全事件的發(fā)生，事后整理形成安全自愿報告上報。二是安全檢查識別法。通過運行質量監(jiān)督檢查、“四不兩直”檢查、現(xiàn)場音頻視頻監(jiān)控回放、現(xiàn)場抽查、法定自查等方式，發(fā)現(xiàn)設備運行和管理過程中可能存在的危險源，發(fā)現(xiàn)崗位運行存在的違規(guī)違紀行為。案例2：根據(jù)安全持續(xù)改進計劃和質量管理工作的要求，每周都要檢查值班現(xiàn)場音頻視頻的監(jiān)控回放。在例行檢查終端管制室值班現(xiàn)場的監(jiān)控回放時，檢查人員把重點放在交接班這個時間段，逐條對照管制部門反映的問題，發(fā)現(xiàn)交接班時遺漏了“昨天23∶00區(qū)調(diào)主用頻率受干擾”這項內(nèi)容，而且在ATS運行管理系統(tǒng)上也未發(fā)現(xiàn)相關記錄，這是典型的工作“錯漏忘”。通過定期的現(xiàn)場音頻視頻監(jiān)控回放檢查出危險源“交接班漏項”，可以進一步督促現(xiàn)場交接班的整改，跟蹤完善信息通報流程。三是安全信息分析對比法。結合本單位本部門設備運行的實際情況，對不安全事件信息、設備維修維護案例、安全風險通告等安全信息的分析挖掘，舉一反三，查找設備運行存在的危險源。案例3：學習《安全風險通告》中No.4032018.12AirTransport&Business的“關于部分型號UPS并機系統(tǒng)故障且未跳轉至旁路供電的風險通告”內(nèi)容，知悉該型號UPS自身并機功能存在局限性可能導致安全隱患，立即對照檢查本單位同型號UPS并機運行情況，實施“并機運行的UPS出現(xiàn)故障應急演練”，演練時發(fā)現(xiàn)兩臺UPS并機失敗后過載，同時UPS系統(tǒng)立即自我保護直接關機，無法切換至旁路，造成供電輸出中斷。根據(jù)應急演練發(fā)現(xiàn)的“UPS并機系統(tǒng)故障”這個危險源，及時制定優(yōu)化保障方案和應急處置措施，避免影響設備的正常供電。四是工作任務分析法。將整個工作任務分解成若干個具體的工作子項，對每一個工作子項，列出可能潛在的危險源。案例4：航管甚高頻通信系統(tǒng)投產(chǎn)?？展茉O備運行保障部門將航管甚高頻通信系統(tǒng)投產(chǎn)工作任務分解成若干個工作子項。如制定《終端運行室航管甚高頻通信系統(tǒng)投產(chǎn)實施方案及應急處置預案》、檢查測試航管甚高頻通信系統(tǒng)設備以及現(xiàn)有在用甚高頻通信系統(tǒng)設備、甚高頻通信系統(tǒng)設備投產(chǎn)飛行校驗、甚高頻通信系統(tǒng)設備開放報批、人員業(yè)務技能培訓、甚高頻通信系統(tǒng)設備投產(chǎn)安全評估等。針對每個工作子項，逐一查找可能存在的危險源。如在人員業(yè)務技能培訓方面，發(fā)現(xiàn)危險源為“維護人員對信號引接線路不熟”；甚高頻通信系統(tǒng)設備投產(chǎn)安全評估方面，發(fā)現(xiàn)危險源為“航管甚高頻及龍巖紅尖山甚高頻通信系統(tǒng)設備出現(xiàn)故障”，從而有針對性地加以風險防控。五是情景假設預測法。在完成一項任務之前，情景假設任務進行過程中可能出現(xiàn)的問題，考慮到最壞的方面，預測出可能出現(xiàn)的危險源。案例5：不停航施工。機場α9滑行道不停航施工15天的通告，技術保障部分析不停航施工給設備運行保障帶來的風險。先進行情景假設，盡量往最壞的方面考慮，如下滑臺的導航設備巡檢線路是否因α9滑行道不停航施工發(fā)生變更？如果發(fā)生變更，就存在向塔臺和機場相關通報的問題。另外，空管設備的遙控線路的走向與α9滑行道有交叉，不停航施工會不會影響到空管設備的遙控線路？α9滑行道靠近下滑臺保護區(qū)，施工車輛頻繁進出會不會影響到設備信號的準確完好？針對這些情景假設，預測潛在的危險源，最后識別出危險源為“α9滑行道不停航施工挖斷空管設備遙控線路”。六是事件調(diào)查識別法。按照不安全事件調(diào)查程序，深入調(diào)查事件發(fā)生的致因，識別與事件致因相關的危險源。案例6：人為責任原因導致關鍵空管設備供電中斷，影響管制工作。11月29日14∶30，外部施工人員在航管樓安裝配電柜，未經(jīng)許可進入設備間擅自分/合配電柜總開關，導致區(qū)域管制室主/備自動化席位主機SDD和協(xié)調(diào)席主機FDD、區(qū)域管制室主/備內(nèi)話系統(tǒng)席位主機、區(qū)域管制室甚高頻遙控盒、二樓機房ATM/DDN雷達信號傳輸節(jié)點路由器、交換機等設施設備供電斷電。受影響的區(qū)域01扇區(qū)內(nèi)個別航班由區(qū)管中心高扇臨時指揮，4個航班在01扇區(qū)外等待，3個航班在02扇區(qū)外等待，6個航班地面等待。深入調(diào)查事件發(fā)生的原因：發(fā)現(xiàn)安全責任意識薄弱、風險管控意識不強，施工現(xiàn)場監(jiān)管缺失，繼續(xù)查找事件致因，識別出危險源“相關電閘未懸掛‘禁止合閘’警示標牌”、“配電柜未上鎖”、“供配電方式缺陷”。七是座談討論分析法。定期召集運行一線值班人員、安全管理人員座談討論，通過頭腦風暴，集思廣益，找出潛在的危險源。案例7：航管擴容工程暨航管樓輔樓搬遷。航管樓輔樓建成，區(qū)域管制大廳、進近管制室和飛行報告室面臨整體搬遷，加上主備用自動化系統(tǒng)席位擴容、主用內(nèi)話系統(tǒng)席位擴容、備用內(nèi)話系統(tǒng)席位和甚高頻通信系統(tǒng)更新、配套的供電和網(wǎng)絡傳輸設施更新、技術主任席位新設等等。技術保障部召集科主管和相關值班人員，對搬遷工程中所轄設備進行安全評估，群策群力，找出各種潛在的危險源，如“管制員和值班員對更新后的備用內(nèi)話系統(tǒng)操作不熟悉”、“搬遷過程中管制席位設備故障”、“搬遷過程中區(qū)域管制大廳斷電”，并有針對性地提出風險緩控措施。（三）注意事項。一是重點識別跑道侵入、軍民航防相撞、人為因素、管制帶新等空管“四大危險源”，側重識別《空管系統(tǒng)不安全事件標準》中界定的不安全事件發(fā)生可能的根源或狀態(tài)。二是地區(qū)空管局每年至少組織一次危險源識別活動，空管分局（站）安全管理部門每半年至少組織一次危險源識別活動，技術保障部至少每季度開展一次危險源識別活動。三是判定一個危險源是否屬于安全隱患，既要檢查其是否客觀存在、違反有關法規(guī)標準，又要檢查是否采取過措施進行整改和控制、由于資源或手段局限無法有效管控緩解。重大危險源均屬于安全隱患。

二、空管設備運行的風險評價

空管設備運行的風險評價是指評估預測危險源影響設備安全運行的嚴重度和可能性的綜合風險后果。對空管設備運行進行風險評價是實施風險管理的關鍵。

（一）實現(xiàn)步驟。

空管設備運行的風險評價分成三步。一是評估現(xiàn)有的控制措施。列出現(xiàn)有的控制措施，評估在這些控制措施和環(huán)境條件下，危險源對空管設備運行產(chǎn)生的預期影響后果。二是確定嚴重度和確定可能性。嚴重度是危險源影響或后果在損失或損害方面的程度。可能性是危險源造成后果的預計發(fā)生次數(shù)除以設備運行總小時數(shù)。三是確定風險等級。將嚴重度和可能性的評估結果組成風險矩陣，就生成安全風險指數(shù)，并確定風險等級。

（二）實現(xiàn)途徑。

主要有以下兩種。一是風險矩陣法。（1）確定嚴重度。嚴重度等級分類為“可忽略不計的、較小的、重大的、危險的、災難性的”5級。（2）確定可能性。可能性定量分為“極不可能的、罕見的、偶然的、經(jīng)常的、頻繁的”5類。（3）確定風險值。風險評估矩陣將風險劃分為可接受的、可容忍的和不可接受的三個等級。風險指數(shù)表示可能性和嚴重度評估的綜合結果。其中，紅色區(qū)域代表高風險，風險不可接受，應立即停止或減少操作或運行，或實施額外或增強的控制措施，使風險指數(shù)降至中度或低度的范圍。黃色區(qū)域代表中度風險，風險可容忍，應及時采取緩控措施，盡可能使風險指數(shù)降低至低度范圍。綠色區(qū)域代表低風險，風險可接受，無需進一步采取風險緩解措施。案例8：主用28所自動化系統(tǒng)RFP（雷達數(shù)據(jù)處理前置機）設備老化。主用28所自動化系統(tǒng)共有3臺RFP設備，現(xiàn)有的控制措施是合理分配二次雷達信號接入，防止單臺設備故障影響系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合，設備巡檢時要及時發(fā)現(xiàn)故障，做好設備切換。先分析確定嚴重度，一旦主用28所自動化系統(tǒng)RFP設備故障，將造成管制工作負荷大幅度增加、安全裕度明顯較少的，屬于3級即重大的。再分析確定可能性，主用28所自動化系統(tǒng)RFP設備從投產(chǎn)運行至今已有8年，3臺RFP設備中只發(fā)生1次故障的概率至少是1/（24*365*8*3），預計后果發(fā)生概率約等于1/（2*105），顯然：1/105＞預計后果發(fā)生概率≥1/107的，屬于3類即偶然的；對照風險矩陣，風險指數(shù)為3×3=9，位于黃色區(qū)域，風險等級確認為可容忍的。二是模糊綜合評價法。模糊綜合評價法以模糊數(shù)學理論和層次分析法為基礎，采用定性評價和定量計算相結合的方法分別計算風險發(fā)生的可能性和后果的嚴重性，然后計算風險的等級。相對風險矩陣法而言，由于步驟繁瑣，空管設備風險評價中較少運用模糊綜合評價法。

（三）注意事項。

一是評估與空管設備保障相關的危險源時，要使用設備運行小時數(shù)用于確定危險源發(fā)生后果可能性。二是評估現(xiàn)有的控制措施，要立足于設備安全運行實際，做最壞的打算。三是對空管設備運行的風險評估并非只進行一次，必要時，對安全風險可重新評估，根據(jù)評估結果重新修改風險緩控措施。

三、空管設備運行的風險緩控

空管設備運行的風險緩控是指采取科學合理有效的方式緩解和控制安全風險，以期將風險降低到可接受的安全水平。對空管設備運行進行風險緩控是實施風險管理的根本。

（一）實現(xiàn)步驟。

空管設備運行的風險緩控分成三步。一是制定合理的風險緩解措施。對不可接受的風險，應立即制定詳細的風險控制計劃，明確責任以及所需資源。必要時，對風險重新評估，修改風險緩控計劃。二是確定預測剩余風險。預測剩余風險是基于緩控措施得到有效實施的一種假設。如果在嘗試所有可能的緩控措施后，風險仍不能降低到可容忍或可接受的水平，需要放棄相應的變更。三是實施持續(xù)監(jiān)控。持續(xù)監(jiān)控主要包含監(jiān)控的頻次或時間、負責人、風險控制措施的執(zhí)行情況和效果。

（二）實現(xiàn)途徑。

一是風險控制。風險控制策略是通過制定相應的緩控措施，能夠減低風險等級（可能性或嚴重度）。案例9：對危險源“甚高頻RS8信道設備老化且容量不足”進行風險評價，由于甚高頻RS8服役年限長，設備老化、性能下降、故障率高，加上管制業(yè)務增長導致需求增加，信道容量明顯不足，部分主用頻率無法滿足雙重覆蓋的需求，依靠應急DTR單機彌補備份，現(xiàn)有的防控措施是加強維護維修，做好備件儲備。經(jīng)風險評價，可能性為偶然的、嚴重度為嚴重的，風險等級為3×3=9，屬于可容忍的范圍。對這個危險源進行風險緩控的有效措施是通過加強維護維修、備件儲備和其他VHF設備的調(diào)配，基本滿足現(xiàn)有容量配置需求；該危險源風險等級降為2×1=2，屬于可接受的范圍。后期將在空管設施擴容工作中完成8信道VHF設備更新，關閉該危險源。目前已完成設備調(diào)試，并接入內(nèi)話系統(tǒng)試用，有效控制了設備運行風險。二是風險規(guī)避。風險規(guī)避策略是通過選擇不同的方法或不實施相應的方案，避免潛在危險源的發(fā)生。案例10：雷達站選址。對雷達站的運行需求進行分析，對預選臺址進行電磁環(huán)境測試，地理測繪與環(huán)境評價，分析預選臺址的設備信號覆蓋、建臺條件包括供電、通信等方面。重點審查電磁環(huán)境及場地保護區(qū)是否滿足要求和技術分析是否滿足運行需求，一般可選擇兩個甚至多個臺址，根據(jù)不同的選址方案列出潛在的危險源，對危險源進行分析評價，通過排除法規(guī)避安全風險。三是風險轉移。風險轉移策略是將風險所有權轉移給另一方，接收方可能更有能力在運營或組織層面減輕風險。接收方應該是最有能力管理相關風險的組織或單位，必須記錄風險轉移過程。案例11：簽訂盲降保護區(qū)割草協(xié)議書。盲降保護區(qū)的割草作業(yè)由機場負責，經(jīng)風險評價，以往發(fā)生類似不安全事件的致因均為信息通報不暢，機場有關和導航值班人員的責任界面不清晰。因此對危險源“機場在保護區(qū)割草作業(yè)”進行風險緩控的措施是定期與機場有關簽訂盲降保護區(qū)割草協(xié)議書，進一步規(guī)范固化信息通報的流程，誰的責任誰承擔，以簽訂協(xié)議的形式，將風險轉移到應當承擔風險的責任方。四是風險承擔。風險承擔策略意味著接收風險，風險接受者應負承擔風險的責任。風險承擔策略不能用來對待高風險，必須在中等或以下才能被接受。案例12：內(nèi)場航向臺Ⅰ回路供電突發(fā)故障中斷，ATS自動切換到Ⅱ回路供電正常，當前航向臺UPS工作也正常。經(jīng)風險評價，Ⅱ回路供電突發(fā)故障和航向臺UPS同時發(fā)生故障是極不可能的，風險等級屬于可接受的范圍，我們在承擔這個安全風險的同時，也要積極聯(lián)系機場供電部門，督促抓緊檢修恢復航向臺Ⅰ回路供電，同時提前準備移動發(fā)電機，隨時做好進場應急供電的準備。

（三）注意事項。

一是圍繞安全績效目標實施監(jiān)控計劃，持續(xù)監(jiān)控的證據(jù)不能是間接的，必須通過觀察、測量測試或其他手段獲得。二是按要求填寫上報《危險源控制清單》。三是對于空管分局（站）技術保障部無法緩解的風險，應逐級上報空管分局（站）安全管理部、地區(qū)空管局通信導航監(jiān)視部協(xié)商解決。對于空管分局（站）無法緩解的風險，應逐級上報至地區(qū)空管局和空管局協(xié)調(diào)解決。

作者：黃武 單位：民航廈門空管站