腹腔鏡手術(shù)腎上腺巨大腫物治療研究

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【摘要】腎上腺解剖位置比較深，開(kāi)放手術(shù)切口較大，在手術(shù)操作中容易對(duì)周圍的臟器造成傷害，在進(jìn)行腎上腺巨大腫瘤物治療的過(guò)程中，若能依靠腹腔鏡手術(shù)方法，則可以達(dá)到良好手術(shù)效果?；诖?，本文分別從適應(yīng)證、禁忌證、腎上腺手術(shù)治療范圍、準(zhǔn)備以及手術(shù)入路方式等角度，探討了腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的研究進(jìn)展，期望可以為后續(xù)治療工作提供有效依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】腎上腺巨大腫物；腹腔鏡；手術(shù)入路；綜述

一般手術(shù)方法視野狹窄、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，并不適合腎上腺巨大腫物的臨床治療。大量研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療具有切口較小，患者術(shù)后恢復(fù)較好，有效性、安全性均優(yōu)良等優(yōu)勢(shì)。本文就腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的相關(guān)理論

1.1適應(yīng)證

宣強(qiáng)等［1］研究表明，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證為單側(cè)、良性、中小腫瘤疾病，具體可分為功能性與非功能性類型。賈瑩［2］研究表明，多數(shù)功能性腫瘤均可通過(guò)手術(shù)切除方式進(jìn)行治療，非功能性腫瘤需根據(jù)患者病灶位置和大小來(lái)選擇治療方法。李鑫月等［3］提出，<3cm的腫瘤一般為良性，通常需先進(jìn)行觀察，如在對(duì)良性腫瘤進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn)存在明顯的臨床癥狀，需采取手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)。

1.2影響因素

劉亞男等［4］研究指出，腎上腺素嗜鉻細(xì)胞瘤是腹腔鏡手術(shù)治療方法的影響因素。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)較其他組織更加豐富，腫瘤分泌的兒茶酚胺會(huì)造成患者血壓波動(dòng)，一旦出現(xiàn)這種情況會(huì)使手術(shù)變得更加復(fù)雜，增加治療難度。王芳芳等［5］研究表明，如發(fā)現(xiàn)腎上腺素嗜鉻細(xì)胞瘤，一般會(huì)采用開(kāi)放性手術(shù)方法取代腹腔鏡手術(shù)治療。李首春等［6］研究發(fā)現(xiàn)，最后結(jié)扎與開(kāi)始結(jié)扎靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)具有一致性，因此在手術(shù)最后結(jié)扎靜脈并不會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。有學(xué)者提出，腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)間、患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間等均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。在切除嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中，經(jīng)腹部、經(jīng)腹膜的腹腔鏡手術(shù)治療，患者收縮壓與舒張壓變化不明顯。在臨床工作中，腎上腺巨大腫高血壓會(huì)造成血管脆性變強(qiáng)，所以過(guò)早結(jié)扎血管有可能導(dǎo)致患者局部組織血管破裂，在對(duì)該類疾病治療中，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療方法不會(huì)增加操作危險(xiǎn)性，現(xiàn)已逐漸將其排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證范疇。

2手術(shù)治療

2.1手術(shù)范圍

黃喜?。?］研究表明，腹腔鏡腎上腺巨大腫物切除術(shù)已經(jīng)成為主要治療方法，且被臨床醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛接受。相關(guān)研究證明，腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物，患者術(shù)后恢復(fù)效果好，圍術(shù)期并發(fā)癥少。鄧旭等［8］提出，當(dāng)腎上腫物超過(guò)5cm時(shí)，并不推薦使用后腹腔鏡入路治療方法，主要是因?yàn)槟I上腺腫物過(guò)大被定義為中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊曉春等［9］認(rèn)為，部分研究者未對(duì)多種腎上腺巨大腫物切除方法和入路模式進(jìn)行對(duì)照分析，腎上腺腫物的大小不應(yīng)作為是否采用腹腔鏡手術(shù)治療的主要因素。影響腹腔鏡手術(shù)治療范圍的主要因素包括以下2個(gè)方面：（1）患者腹部空間局限性。一些患者腹部空間有限，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)不能對(duì)巨大腫物進(jìn)行徹底切除［10］。（2）部分巨大腫物體積過(guò)大。通過(guò)總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)得出，當(dāng)巨大腫物的體積過(guò)大時(shí)，其性質(zhì)為惡性腫瘤的可能性就越高。巨大惡性腫瘤易與周圍組織發(fā)生粘連，醫(yī)生手術(shù)操作中需要承受更大的風(fēng)險(xiǎn)才能將其徹底移除，所以手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，需要輸血治療的可能性變大［11］。

2.2手術(shù)準(zhǔn)備

馮峰等［12］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非功能性腎上腺腫物進(jìn)行切除時(shí)，手術(shù)準(zhǔn)備方法與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)保持一致，具體可分為術(shù)前檢查及術(shù)前常規(guī)用藥等。而在對(duì)功能性腎上腺巨大腫物進(jìn)行手術(shù)操作前，準(zhǔn)備工作要嚴(yán)格按照患者的實(shí)際情況實(shí)施，根據(jù)病灶生理特點(diǎn)給予相應(yīng)的處理。

2.3手術(shù)入路

2.3.1經(jīng)腹腔鏡左側(cè)腎上腺切除術(shù)在經(jīng)腹腔鏡左側(cè)的腎上腺切除術(shù)操作中，患者患側(cè)位置向上45°～70°，建立氣腹。在經(jīng)過(guò)左側(cè)切除腎上腺巨大腫物時(shí)，只放置3個(gè)套管針，分別放置在：（1）右側(cè)腹直肌外側(cè)并保證與臍部水平；（2）右側(cè)腋前線平臍水平；（3）右側(cè)腹直肌外側(cè)肋下2cm位置。朱利娟等［13］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)通過(guò)腹腔鏡進(jìn)入腹腔分離脾腎韌帶與脾膈韌帶后，可以將脾依靠重力向內(nèi)側(cè)移位，打開(kāi)筋膜，分離腎上腺周圍脂肪并找到腎門，電凝遇到小血管位置能找到膈靜脈并由此確定腎上腺靜脈竇位置。李雪丹等［14］和許夢(mèng)杰等［15］在對(duì)腎上腺巨大腫物切除術(shù)后的結(jié)扎進(jìn)行研究后得出，腎上腺靜脈的長(zhǎng)度為3～4cm，在進(jìn)行結(jié)扎時(shí)，操作方法比右側(cè)結(jié)扎更容易，通過(guò)結(jié)扎腎上腺靜脈的方式，可以將腎上腺巨大腫瘤物取出。

2.3.2經(jīng)腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除術(shù)李家興等［16］在研究中表明，經(jīng)腹腔鏡右側(cè)的腎上腺切除術(shù)中，需保證切口大小和套管針大小匹配，防止建立氣腹出現(xiàn)漏氣的情況。汪君華［17］研究提出，在建立氣腹中，四個(gè)套管針的位置分別在：（1）右側(cè)腹直肌外側(cè)并保證與臍部水平；（2）右側(cè)腋前線平臍水平；（3）右側(cè)腹直肌外側(cè)肋下2cm；（4）右側(cè)腋中線肋下2cm，并使用推開(kāi)肝臟暴露腎上腺位置。周欣樂(lè)等［18］指出，使用腹腔鏡進(jìn)入患者腹腔后，可以采取先分離肝臟右側(cè)三角韌帶的方式，將其與周圍其他組織完全暴露游離。這種方式能將患者的肝臟掀起，并采取進(jìn)一步措施，與其相連的十二指腸和結(jié)腸肝曲，充分保護(hù)下腔靜脈并使其游離。線路出患者的右側(cè)的腎上腺中央靜脈并進(jìn)行結(jié)扎。研究發(fā)現(xiàn)，使用腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)右側(cè)進(jìn)行腎上腺切除手術(shù)室，切開(kāi)長(zhǎng)度約為0.5cm，結(jié)扎需要細(xì)致操作。當(dāng)通過(guò)腹腔鏡手術(shù)的方式切開(kāi)腎筋膜并游離周圍血管組織且完成結(jié)扎后，醫(yī)護(hù)人員要確?；颊叩哪I上腺完全游離。因?yàn)樵摬课坏难\(yùn)十分豐富，因此，在取出游離組織時(shí)，要小心操作，防止對(duì)周圍的腺體造成觸碰而出現(xiàn)意外出血的情況。最后，將切除的部分整體放置到無(wú)菌袋中密封。這種方式可以確保完整腫瘤細(xì)胞組織得到保存。當(dāng)全部手術(shù)流程完成后，需進(jìn)一步降低患者腹壓，觀察是否出現(xiàn)了出血點(diǎn)，取樣本的切口要保持與標(biāo)本大小一致，必要時(shí)可以適當(dāng)延長(zhǎng)［19］。

2.3.3經(jīng)后腹腔鏡左腎上腺切除術(shù)曾海鑾等［20］提出，經(jīng)過(guò)左側(cè)后腹腔鏡進(jìn)行腎上腺切除術(shù)中，通常要引導(dǎo)患者采取90°健側(cè)臥位，使用3個(gè)套管針，并分別放置在肋脊角位置，腋中線髂脊上方1cm位置、腋前線十一肋下側(cè)。學(xué)者朱誕旦等［21］在研究中將500～800ml水注入乳膠手套中，并以此達(dá)到擴(kuò)充腹腔的效果。在擴(kuò)充腹腔后，在患者腎上腺門上方的位置，以腎筋膜為中線，切開(kāi)腎筋膜，游離其他組織，例如，在游離腺體后側(cè)、前側(cè)和上方等位置進(jìn)行操作，仔細(xì)結(jié)扎遇到的血管。除此之外，還可以采取學(xué)者李寒春等［22］描述的三層相對(duì)無(wú)血管分離方法進(jìn)行分離操作。第一層分離為前層腎筋膜與腎周脂肪囊；第二層分離腎周脂肪囊與后側(cè)腎筋膜；第三層為腎上腺和腎上腺底部脂肪囊。在分別分離后，進(jìn)行腎上腺靜脈結(jié)扎，確保巨大腫物完全游離腎上腺并順利取出。

2.3.4經(jīng)后腹腔鏡右腎上腺切除術(shù)學(xué)者馮字清等［23］、王尚等［24］、柯春錦等［25］，從經(jīng)后腹膜腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除入路進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)操作方法與左側(cè)手術(shù)入路操作方法基本類似。但在手術(shù)操作期間需要注意的是，右側(cè)腎上腺位置更靠近腎臟器官內(nèi)部，因此在術(shù)中需要注意操作方法。且右側(cè)的腎上腺中央靜脈位置在腎上腺體后內(nèi)方，注入下腔靜脈較比左側(cè)更短，因此在進(jìn)行游離和結(jié)扎操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的操作方法要更加謹(jǐn)慎，防止對(duì)患者的腎臟器官造成損傷。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，采取經(jīng)后腹膜的腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除手術(shù)治療方法，患者在手術(shù)中的平均出血量為81ml，手術(shù)時(shí)間平均144min，手術(shù)后住院的天數(shù)基本在1～6d之間［25］。這種手術(shù)方法較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方法而言，治療效果較好。但需要注意的是部分患者在手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)不可控制出血情況，此外，還有存在巨大腫物侵犯周圍組織或者臟器等問(wèn)題，此時(shí)，需要轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，以確保手術(shù)順利完成。

2.4手術(shù)發(fā)展

除了上述常規(guī)腎上腺腹腔鏡手術(shù)方式之外，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，還出現(xiàn)了許多新型腹腔鏡手術(shù)治療方法。比如，研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助下的腹腔鏡腎上腺巨大腫物切除手術(shù)，對(duì)于一些較為復(fù)雜的腫瘤病癥有較好的治療效果［26］。研究中，學(xué)者對(duì)毗鄰、壓迫周圍大血管的巨大腎上腺腫物進(jìn)行治療便應(yīng)用了這一方法。學(xué)者謝健等［27］在肥胖、超重患者進(jìn)行腎上腺腫瘤治療中，同樣對(duì)機(jī)器人輔助治療腹腔鏡手術(shù)治療手段進(jìn)行了研究。手術(shù)操作取患者健側(cè)臥位，在腋下墊軟枕，取患者腹直肌旁4cm的位置進(jìn)行切口，并進(jìn)入腹腔，在機(jī)器人輔助作用下，插入手術(shù)系統(tǒng)腹腔鏡，并在腹腔鏡直視下距第一個(gè)套管針10cm的位置處，左右各放置1個(gè)操作臂套管，并在患者髂前方上側(cè)3cm位置放置第三個(gè)操作臂套管。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，使用機(jī)器人輔助手術(shù)操作患者的手術(shù)時(shí)間雖然變長(zhǎng)，但是整體住院時(shí)間明顯縮短?？梢钥闯?，機(jī)器人輔助操作更實(shí)用于非常規(guī)的腎上腺巨大腫瘤物手術(shù)治療，且能取得較好效果。

3小結(jié)

綜上所述，與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)更明顯，且已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成了治療腎上腺腫瘤疾病有效的方法之一。但是在研究和臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，禁忌證處理方面和手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議，因此，相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)工作人員要結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)，參考不同特性腎上腺巨大腫物手術(shù)治療需求，為患者提供更加具有針對(duì)性和有效性的治療手段，提高手術(shù)有效性。

作者：祝丹 單位：廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科