小兒肺吸蟲腦病診斷方式

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本文作者：高雅麗、蔡金華 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科

肺吸蟲病在我國并不少見，患者生食或生飲含有肺吸蟲囊蚴的淡水蝦蟹或污染的溪水后，囊蚴進(jìn)入人體腸道內(nèi)經(jīng)消化液作用脫囊成為童蟲，童蟲穿過腸壁進(jìn)入腹腔，沿腹壁上行，并穿過膈肌進(jìn)入胸膜腔，再經(jīng)胸膜穿入肺內(nèi)，最終發(fā)育為成蟲。肺吸蟲除在肺部寄生外，還可經(jīng)縱隔向上沿頸部疏松組織游走到顱內(nèi)，從而引起肺吸蟲腦病［2，3］。根據(jù)肺吸蟲的移行途徑，肺吸蟲腦病多有肺部或胸膜病變，然而本組病例分析發(fā)現(xiàn)，大部分肺吸蟲腦病并無肺內(nèi)及胸膜病變的征象，這可能與肺吸蟲發(fā)病的地域特點(diǎn)以及肺吸蟲種屬有關(guān)［4］。迄今發(fā)現(xiàn)至少有9種肺吸蟲可以引起人類感染，在中國以衛(wèi)氏和斯氏肺吸蟲最為常見，其中西南地區(qū)多為斯氏肺吸蟲，與衛(wèi)氏肺吸蟲不同的是，斯氏肺吸蟲不能在人體內(nèi)發(fā)育為成蟲，當(dāng)童蟲進(jìn)入肺或胸膜腔后，不易在此停留，而是繼續(xù)游走，因此肺內(nèi)和胸膜病變常常較輕，甚至不受累。由于兒童頸部相對(duì)較短，加之發(fā)育過程中的兒童頸部軟組織相對(duì)疏松，肺吸蟲極易進(jìn)入顱內(nèi)引起腦內(nèi)感染，這也是兒童肺吸蟲腦病發(fā)病率較高的原因之一［5］。

病灶區(qū)出血被認(rèn)為是肺吸蟲腦病的MRI特征之一［6］，其病理基礎(chǔ)可能是肺吸蟲在腦組織內(nèi)穿行時(shí)的機(jī)械性損傷以及蟲體代謝所釋放的毒性物質(zhì)對(duì)血管通透性的影響。文獻(xiàn)關(guān)于肺吸蟲腦病出血概率的報(bào)道不盡一致［6～8］，本研究中18例(78%)有不同程度的不規(guī)則出血，出血比例較高，這可能與本組病例均為14歲以下的兒童有關(guān)，由于兒童血管壁較薄，組織較為脆弱，當(dāng)肺吸蟲在腦內(nèi)穿行時(shí)更易造成機(jī)械性損傷和血管通透性增高。此外，本組病例均來自西南地區(qū)，斯氏肺吸蟲喜好游走的習(xí)性增加了血管損傷的機(jī)會(huì)，這可能也是導(dǎo)致病變區(qū)易于出血的因素之一。肺吸蟲腦病的另一MRI特點(diǎn)是病變周圍廣泛水腫，水腫范圍與病灶本身大小往往不成比例［9］，而且形態(tài)不規(guī)則，占位效應(yīng)也較明顯，其病理基礎(chǔ)可能是蟲體分泌的毒性代謝產(chǎn)物引起劇烈的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致局部腦組織血管通透性增高，本組所有病灶水腫區(qū)ADC值增高，也證實(shí)了病變區(qū)主要為血管源性水腫。本組病例中16例增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多發(fā)聚集的環(huán)形強(qiáng)化，另7例未見明顯環(huán)形強(qiáng)化，而是表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀或條狀強(qiáng)化，這些病灶之所以出現(xiàn)不同的強(qiáng)化特點(diǎn)，可能與所處的病期有關(guān)。病理上肺吸蟲病分為三期:浸潤期、囊腫期、瘢痕期。肺吸蟲代謝物所產(chǎn)生的毒性作用以及對(duì)腦組織的機(jī)械性損傷，形成了血管炎性反應(yīng)，之后隨著病程的進(jìn)展，炎性反應(yīng)區(qū)出現(xiàn)組織壞死而發(fā)生囊性改變，直到蟲體死去，腦內(nèi)囊腫逐漸縮小并發(fā)生纖維性萎縮或鈣化。囊性病灶在增強(qiáng)檢查中多呈環(huán)形強(qiáng)化，另一部分病灶在增強(qiáng)檢查中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀及斑片狀強(qiáng)化，提示血管炎性反應(yīng)或肉芽組織形成。

鑒于出血是肺吸蟲腦病的主要MRI特征之一，當(dāng)MR檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血性病灶時(shí)，在排除外傷因素的前提下，應(yīng)高度懷疑肺吸蟲腦病的可能性。兒童腦內(nèi)出血還可發(fā)生在腫瘤、血管畸形或單純皰疹病毒感染等病變，增強(qiáng)掃描有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤的瘤體以及畸形的血管，結(jié)合不成比例的大范圍水腫以及多環(huán)形強(qiáng)化等特點(diǎn)不難鑒別。單純皰疹病毒感染多發(fā)生于顳葉，而且缺乏環(huán)形強(qiáng)化等征象。另一類需要鑒別的疾病包括結(jié)核或真菌感染，這些病變?cè)谀X部也可形成環(huán)形或多環(huán)形病灶，但水腫往往不如肺吸蟲腦病明顯，而且出血極為少見。

總之，兒童肺吸蟲腦病的MRI特征包括出血、大范圍水腫以及多環(huán)形強(qiáng)化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)上述征象時(shí)，應(yīng)首先考慮到肺吸蟲腦病的可能，必要時(shí)應(yīng)追問病史并結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，從而做到早期診斷和早期治療。