患兒術(shù)后出血臨床研討
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本文作者：侯瑾、王波濤、閆靜、任曉勇、康全清、許珉 單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院
術(shù)后24h內(nèi)的出血為原發(fā)性出血，24h外的出血為繼發(fā)性出血。采用Windfuhr和Seehafe［8］2001年提出的分類方法：Ⅰ度，指術(shù)后出血可自止，冰敷即可；Ⅱ度，在局麻下以凝血酶和利多卡因浸潤止血；Ⅲ度，出血需在全麻下縫扎或放射科介入治療；Ⅳ度，出血系患者持續(xù)大量的出血，需返手術(shù)室，因局部止血失敗、出血導(dǎo)致休克，或行頸外動脈結(jié)扎者；Ⅴ度，出血系任何手術(shù)者無論采用任何治療患者死亡者。扁桃體窩、鼻咽腔或未見明確出血點(diǎn)。應(yīng)用SPSS13．0軟件包，對于組間及組內(nèi)出血率、出血時間、出血部位分析采用卡方檢驗(yàn)，出血程度采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），性別分布大致相同，術(shù)前體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）、最低血氧飽和度（oxygensaturation，SaO2）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組術(shù)后共發(fā)生出血44例，總體出血率為2．8％。等離子組術(shù)后出血25例（3．2％），傳統(tǒng)組804例術(shù)后出血19例（2．9％），兩組術(shù)后出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．34，P＝0．064）。其中等離子組原發(fā)性出血9例（1．1％），繼發(fā)性出血16例（2．0％）；而傳統(tǒng)組原發(fā)性出血11例（1．4％），繼發(fā)性出血8例（1．0％）；兩組間出血時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9．45，P＜0．01）。出血程度分析：Ⅰ度3例，Ⅱ度21例，Ⅲ度20例。其中等離子組出血分度：Ⅰ度2例，Ⅱ度11例，Ⅲ度l2例；傳統(tǒng)組出血分度：Ⅰ度1例，Ⅱ度10例，Ⅲ度8例；兩組出血程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．736，P＝0．085）。出血的部位分析：等離子組中扁桃體窩17例、鼻咽部5例，部位不明確3例；傳統(tǒng)組中扁桃體窩15例，鼻咽部2例，部位不明確2例；兩組出血部位的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝0．392，P＝0．614）。
術(shù)后唾液中帶鮮血但量較少的Ⅰ度患兒3例，嚴(yán)密觀察，出血自行停止，未再發(fā)生出血。治療①病房內(nèi)：Ⅱ度出血的21例患者出血后給予頸部冰敷，經(jīng)靜脈輸入止血藥物及雙氧水棉球局部壓迫治療后出血停止；②手術(shù)室：Ⅲ度出血的20例患者在手術(shù)探查并明確出血部位后，采用電凝止血或根據(jù)不同出血部位予以結(jié)扎或縫扎。其中等離子組有1例患兒術(shù)前血常規(guī)、凝血六項(xiàng)結(jié)果正常術(shù)后3天起出現(xiàn)活動性出血，全麻下見一側(cè)扁桃體窩下極滲血，予縫扎好轉(zhuǎn)。其后分別于術(shù)后第5天、第7天及第10天再次出現(xiàn)3次活動性出血，其中1次為鼻咽部滲血，予電凝止血；2次為雙側(cè)扁桃體窩的不同部位出血，每次均予縫扎出血處。隨后未再有活動性出血，建議血液科檢查發(fā)現(xiàn)凝血因子異常。
低溫等離子系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科手術(shù)后，關(guān)于其與傳統(tǒng)手術(shù)方法之間的比較成為研究的熱點(diǎn)。Windfuhr等［10］對于不同手術(shù)方法影響扁桃體術(shù)后出血的研究結(jié)果顯示，等離子射頻的術(shù)后繼發(fā)性出血率顯著高于常規(guī)剝離扁桃體的出血率。Lowe等［1］認(rèn)為術(shù)者在手術(shù)中頻率過高、過度地使用等離子刀頭止血，促使周圍組織損傷加重，增加了術(shù)后繼發(fā)性出血的概率，而術(shù)后原發(fā)性出血多為術(shù)中未充分止血。本組中兩種手術(shù)方式的術(shù)后出血率、出血部位及出血程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后出血時間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中傳統(tǒng)組術(shù)后繼發(fā)性出血率明顯低于等離子組。這與上述研究結(jié)果相似。由于等離子消融技術(shù)可以使手術(shù)過程中的切割和止血同時進(jìn)行，從而保證了術(shù)中的充分止血，因而其原發(fā)性出血率較低。有文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融術(shù)后扁桃體窩內(nèi)的白膜較常規(guī)手術(shù)者厚，脫落時間亦較長，這可能解釋該組患者繼發(fā)性出血多的原因［10］。與常規(guī)冷器械方法相比，盡管低溫，仍對創(chuàng)面有一定的熱損傷，而這種損傷導(dǎo)致組織膠原變性，并形成保護(hù)層，延遲炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織的形成，因此影響創(chuàng)面與黏膜愈合［11］。增厚的反應(yīng)膜增加細(xì)菌感染的機(jī)會，可能與較高的繼發(fā)出血率相關(guān)［12］。雖然等離子組繼發(fā)性出血率高于傳統(tǒng)組，但是其術(shù)后總出血率與傳統(tǒng)組相比無明顯差別。加之等離子可顯著減少手術(shù)時間及術(shù)中出血，可以很大程度上避免因術(shù)后出血造成的血容量不足，從而避免為術(shù)后出血的患兒輸血，而輸血被認(rèn)為是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的治療。
雖然扁桃體及腺樣體手術(shù)系耳鼻咽喉科常規(guī)手術(shù)，然而術(shù)前檢查仍不容忽視。術(shù)前需重視檢查結(jié)果的分析，尤其是血常規(guī)及凝血系列存在異常的患兒，應(yīng)引起足夠重視。本組1例患兒術(shù)后反復(fù)多次遲發(fā)性出血，最后檢查證明系凝血系統(tǒng)異常，然而術(shù)前其凝血系列檢查正常。有文獻(xiàn)報(bào)道腭咽成形術(shù)時患者可出現(xiàn)一過性的血小板數(shù)量降低，導(dǎo)致術(shù)后切口廣泛滲血，應(yīng)予以重視［13］。也有研究認(rèn)為，患者雖然術(shù)前肝功能及凝血功能正常，但是術(shù)后因疼痛，口腔黏膜水腫而無法正常進(jìn)食，繼而可能影響了凝血功能，導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生出血［14］。因此對于術(shù)后出血的患者除了對癥治療外，尚應(yīng)復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，排除凝血障礙導(dǎo)致出血的可能，提高治療效果，并防止反復(fù)多次的出血。
對于不同程度的出血所需采取的常規(guī)治療措施，包括靜脈應(yīng)用止血藥物，局部壓迫、封閉或縫扎，必要時采用介入治療或頸外動脈結(jié)扎治療。值得強(qiáng)調(diào)的是，對于某些年齡較小的患兒，出血時因?yàn)閷χ委煹目謶?，無法配合張口檢查，往往將活動性出血咽下，嚴(yán)重時會在一次大量嘔出咽下的血后出現(xiàn)失血性休克。因此對于無法配合檢查，且可觀察到吞咽動作的患兒應(yīng)早期行全麻探查止血，避免出現(xiàn)不良后果，必要時及時輸血。
Belloso等［15］認(rèn)為，遲發(fā)性出血與感染有關(guān)，由于疼痛、不愿活動咽部肌肉導(dǎo)致食物殘?jiān)鼫粼诒馓殷w窩內(nèi)，導(dǎo)致感染。Back等［16］也認(rèn)為，遲發(fā)性出血是扁桃體窩感染的結(jié)果。國內(nèi)有學(xué)者［17］認(rèn)為，扁桃體窩感染導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面愈合不良，炎性反應(yīng)也使局部血管擴(kuò)張，血管通透性相應(yīng)增加，出血概率升高。上呼吸道感染引起患兒咳嗽，咳嗽劇烈時會導(dǎo)致血管或組織裂開出血。因此術(shù)后抗感染治療非常重要，漱口對于預(yù)防扁桃體窩感染也具有重要意義。另外建議患者不宜過早或過度進(jìn)行運(yùn)動，劇烈的運(yùn)動可能會引發(fā)術(shù)后出血口［18］。對于飲食，尤其是出院后的飲食，不可過早食用粗糙的食物。國外有研究發(fā)現(xiàn)，過早的恢復(fù)正常飲食是成人易發(fā)生術(shù)后出血的原因之一［19］。粗糙的食物除了直接損傷黏膜起出血，還可能造成繼發(fā)感染而引起出血。總之，術(shù)前完善檢查，術(shù)中充分止血，及術(shù)后及時有效的治療是減少術(shù)后出血的關(guān)鍵。