公立醫(yī)院可控成本管理研究

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摘要：DRG收費試點在全國范圍內(nèi)加速推進，傳統(tǒng)醫(yī)保以報銷范圍和比例的結(jié)算模式被快速推翻，對醫(yī)院的成本管理帶來了全面挑戰(zhàn)。對比醫(yī)院全成本管理與成本分類管理，將為科室的可控成本管理提出建議。

關(guān)鍵詞：DRG；成本分類管理；可控成本管理

引言

DRG收費試點已于深圳落地，臨床科室對成本核算和管理要求提高。公立醫(yī)院現(xiàn)行的成本管理模式已不能滿足臨床成本管理需求，探索新型成本管理模式已迫在眉睫。將成本細化分類管理，對不同類型的成本需采用不同的管理方法顯得尤為重要。

一、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

傳統(tǒng)醫(yī)保采用報銷范圍和比例結(jié)算的模式醫(yī)院花費的成本越高，醫(yī)保支付越高。這導致醫(yī)院對成本控制沒有迫切需求，因此成本管理觀念淡薄，管理模式落后。目前醫(yī)院大多采用全成本分析法。全成本分析法將行政科室成本、醫(yī)輔科室成本、醫(yī)技科室成本按照一定的比例依次分攤到臨床科室。這種方法的缺點是分攤比例很難做到客觀真實，且臨床科室無法管理醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、行政科室產(chǎn)生的成本，對臨床成本管理的意義有限。

二、公立醫(yī)院的成本分類管理

根據(jù)成本是否可以控制，將科室成本分為可控成本和不可控成本。不可控成本是專科自身無法控制的成本，即行政、醫(yī)技、醫(yī)輔科室成本分攤到臨床科室，由院方管理?？煽爻杀臼歉鱾€科室可以內(nèi)部管控的成本，不存在分攤問題?？煽爻杀景ㄈ藛T成本、衛(wèi)生耗材和低值易耗品成本、藥品成本、固定資產(chǎn)折舊成本、差旅費、培訓費等。通過實施分類管理，可以有效識別效益的增長是來自?？谱陨沓晒撮_源和節(jié)流，還是來自醫(yī)院大型設(shè)備投資的產(chǎn)出。通過成本的分類管理可以相對準確分析各個科室的發(fā)展和經(jīng)營狀況。

三、公立醫(yī)院的可控成本管理

（一）人員成本管理人員成本主要包括崗位工資、薪級工資、醫(yī)療養(yǎng)老、職業(yè)年金、住房公積金、工會費等，不包括績效部分?？冃Р糠蛛S著科室的效益起伏，不應(yīng)納入科室的可控成本管理中。將人員成本管理完全交給科室，可能會導致科室做出“不當?shù)墓?jié)省”。比如招聘主治醫(yī)生是為了培養(yǎng)主任和副主任醫(yī)師，這關(guān)系到醫(yī)院的學科建設(shè)和未來發(fā)展。如果主治醫(yī)師成本也歸?？曝撠煟赡芤l(fā)刻意壓縮主治醫(yī)師名額的情況，不利于醫(yī)院人才梯隊的培養(yǎng)。因此主治醫(yī)師成本應(yīng)當適當采用?？婆c醫(yī)院共同承擔的模式。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、護理、技師、科研人員、行政人員的成本由?？瓶刂?。醫(yī)師是醫(yī)院最昂貴，也最寶貴的資源，應(yīng)當讓他們從繁重的行政事務(wù)中解放出來，讓他們將有限的時間投入到能夠體現(xiàn)他們能力與價值的事務(wù)中。術(shù)業(yè)有專攻，不需要要求所有醫(yī)生掌握所有行政流程，可以科室為單位，配備行政助理?？剖腋鶕?jù)行政事務(wù)的工作量上報科室所需行政助理人數(shù)，以此置換科室計劃申請醫(yī)師或護理人數(shù)。由行政部門對行政助理進行統(tǒng)一培訓，采用雙重管理模式，使其成為臨床科室與行政科室的溝通橋梁。

（二）衛(wèi)生耗材及低值易耗品成本管理1.衛(wèi)生耗材及低值易耗品成本分類衛(wèi)生耗材及低值易耗品按照醫(yī)保物價是否可以收費，分為可計費耗材成本和不可計費耗材成本。在醫(yī)院耗材二級庫管理不成熟的情況下，目前只能采用一次領(lǐng)用口徑進行粗放式管理。這種管理的造成手術(shù)室、產(chǎn)房的耗材成本難以分攤到各臨床手術(shù)科室。2.不可計費耗材成本管理手術(shù)室的不可計費耗材成本按一定比例與手術(shù)科室分攤。按照手術(shù)臺數(shù)或手術(shù)時長進行分攤，以期望手術(shù)室與手術(shù)科室，手術(shù)科室與手術(shù)科室之間做到一定程度的相互督促節(jié)約成本的作用。以某婦科2019年某月為例，如表1所示從本組數(shù)據(jù)可以看出，不可計費耗材管控對婦科尤為重要，某婦科某月從設(shè)備科領(lǐng)用的耗材中89.5%是不可計費耗材。而傳統(tǒng)用耗占比指標考核會忽略不可計費耗材成本的控制。3.可計費耗材成本管理隨著耗材成本零加成的政策在全國公立醫(yī)院范圍內(nèi)實施，醫(yī)院進行可計費耗材成本管理可以從收入即成本的角度進行初步考核。醫(yī)院一般以登記入院科室或者病人出院科室為口徑核算收入，可以準確核算病人在本科室及手術(shù)室、產(chǎn)房等公共科室發(fā)生的可計費耗材收入。除浪費的可計費耗材外，可計費耗材可以從醫(yī)保支付中實現(xiàn)收支平衡。因此對于可計費耗材的管理，可以DRG醫(yī)保結(jié)余和耗占比為KPI考核指標進行管理。以某婦科2019年某月為例，如表2所示從本組數(shù)據(jù)可以看出，由于衛(wèi)生材料及低值易耗品的收入與成本口徑不一致，導致以收支結(jié)余法為主的績效方案中，科室使用的耗材越多，績效越多。并非傳統(tǒng)印象中的耗材成本一定大于耗材收入?？冃蚺c降低耗占比的戰(zhàn)略方針幾乎背離，以手術(shù)科室尤為明顯。

（三）藥品成本管理1.臨床科室藥品成本藥品費是指醫(yī)院各個科室發(fā)生的藥品成本，包括西藥費、中藥費、中成藥費和中草藥費，不包括煎藥費等。隨著藥品零加成的取消，藥品成本管理，可以收入環(huán)節(jié)為口徑。門診收入核算一般以開單醫(yī)生為口徑。由于各個?？频男再|(zhì)不同且門診病案管理不成熟，難以在各?？苹虿》N之間進行公平的考核。建議以一個?？茷橐粋€考核單位，對比每名醫(yī)生每月的藥占比，以藥占比作為科室二次分配的KPI考核指標。以某兒科門診某月同一職級同一?？漆t(yī)生為例，如表3所示同一職級同一?？频尼t(yī)生某月藥占比在51.02%~72.57%浮動。過高的藥占比對于醫(yī)院與病人而言都是沉重的負擔。在符合醫(yī)療規(guī)范的前提下，合理降低藥占比對內(nèi)科類科室尤為重要。2.藥劑科藥品成本藥劑科大都面臨著資源有限、需求無限的困境。大多數(shù)醫(yī)院藥品采購和出庫主要憑借藥庫管理人員的經(jīng)驗，容易造成部分藥品庫存堆積，部分藥品斷貨的情況。這種狀態(tài)對臨床醫(yī)生造成了不便，對藥庫人員的輪崗不利，且容易造成擠占醫(yī)院流動資金的情況。婦幼保健醫(yī)院的病種、用藥相對單一，藥庫管理可以采用ABC--VED分析法，加快藥庫周轉(zhuǎn)率，減少不合理庫存。ABC代表藥品金額，VED代表藥品的重要程度。ABC用前一年單品種藥品出庫藥品金額占藥品總金額的比例，按順序排列。VED可以組織臨床藥師決定。采用矩陣分析法，權(quán)衡藥品金額及重要程度，從而優(yōu)化藥庫的品種管理。從圖1可以看出，目前醫(yī)院的藥庫庫存藥品趨勢與收入趨勢無明顯關(guān)系。藥品成本擠占醫(yī)院收入的14.42%，合理管控藥品占用的現(xiàn)金流應(yīng)作為藥庫管理的KPI考核指標。

四、可控成本管理存在的問題及對策

（一）科室對可控成本管理不理解目前的大部分醫(yī)院采用收支結(jié)余法核算獎金績效，成本在績效管理中占有的比例較小，且大部分高值耗材成本無法準確核算到科室，科室對可控成本管理不具有迫切性。從醫(yī)院層面將可控成本管理提升到一定的高度，加強對科室的宣傳和培訓工作。同時將成本與科室的績效管理掛鉤，使每一個員工切身感受到成本管理效益。

（二）缺乏復合型人才醫(yī)院作為非營利組織和事業(yè)單位，如果缺乏成本管控意識，對成本管理的投入程度不足，會導致醫(yī)院成本管理總體能力較差。醫(yī)院的日常運營由醫(yī)務(wù)人員負責，醫(yī)療行業(yè)具有較強的行業(yè)壁壘。長期以來醫(yī)療財務(wù)體系僅停留在財務(wù)核算階段，一定程度上忽視了對財務(wù)專業(yè)人才的培養(yǎng)以及成本管理崗位的打造。財務(wù)人員缺乏醫(yī)院各方面的專業(yè)業(yè)務(wù)知識，缺少成本管理控制的必要理論儲備和有效控制方法，對醫(yī)院的成本管理沒有太多的話語權(quán)，使得醫(yī)院的成本管理陷入無法有效進行的窘境。財務(wù)人員應(yīng)當加強與臨床科室的溝通，增強自身業(yè)務(wù)水平。

結(jié)語

從以上探究可看出，細化成本分類，從人員、耗材、藥品等方面區(qū)分可控成本和不可控成本，探索真正可以管理的成本。對特定可控成本要點逐一分析，以期對未來的成本管理工作奠定基礎(chǔ)。

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作者：周佳文 廖淑斌 饒岳 單位：深圳市婦幼保健院