醫(yī)療改革論文精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療改革論文范文

一、醫(yī)療事故法律改革的現(xiàn)狀

從1987年6月29日到2002年8月31日，醫(yī)療事故的法律處理是由國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》（簡稱《辦法》）和民法調(diào)整的?！掇k法》由于存在許多缺點(diǎn)，一直受到批評(píng)。王利明和楊立新把《辦法》的缺點(diǎn)規(guī)為如下幾點(diǎn)。[3]第一，醫(yī)療事故的定義過窄?！掇k法》規(guī)定醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡，殘廢，組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故。他們認(rèn)為醫(yī)療事故還應(yīng)該包括醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療差錯(cuò)是指因診療護(hù)理過失使病員病情加重，受到死亡，殘廢，功能障礙以外的一般損傷和痛苦。第二，《辦法》中的免責(zé)條款完全排除了醫(yī)生因病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的責(zé)任。他們認(rèn)為如果病員的不良后果部分是由醫(yī)生的故錯(cuò)造成的，醫(yī)生也應(yīng)該分擔(dān)責(zé)任。第三，《辦法》的損害賠償原則是和《民法通則》第119條不一致的。這就產(chǎn)生了法院適用法律的因難。

《規(guī)定》和《條例》在許多方面對原有的醫(yī)療事故的法律處理進(jìn)行了改革。這些改革無論對醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任確定方面還是在對病人的賠償方面都更加有利于受害病人。在責(zé)任規(guī)則方面，《條例》方便了取證。原有的《辦法》沒有規(guī)定病人對病歷和各種原始資料的取證權(quán)。北京市的（《醫(yī)療事故處理辦法》實(shí)施細(xì)則）甚至排除了病人對自己病案的查閱權(quán)?！稐l例》第10條明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷住院志等各種病案資料。

這一法律改革是和某些發(fā)達(dá)國家的法律發(fā)展相一致的。盡管在英國普通法上醫(yī)生對病人有信任的義務(wù)而使得病人有權(quán)限制醫(yī)生把病人病歷信息披露給第三者，但是法院一直不認(rèn)為病人在普通法上有權(quán)取得自己的病歷資料。[4]從訴訟程序法來看，對抗制的訴訟形式也被認(rèn)為雙方可以向?qū)Ψ诫L瞞自己的案子。[5]但民訴法的現(xiàn)代趨向是雙方可以向?qū)Ψ饺〉帽匾淖C據(jù)。在英國的1981年《最高法院法》第33條第二款和《最高法院條例》第7A條下，受傷害或死亡的原告或家庭成員可以在訴前向法院申請要求可能成為被告者向原告或原告的人披露相關(guān)文件數(shù)據(jù)。訴訟提起后，《最高法院條例》第一條規(guī)定雙方當(dāng)事人有權(quán)從對方取得在對方有權(quán)占有，控制或權(quán)力所及下的跟訴訟有關(guān)的文件。除了訴訟法的改革外，受傷害的病人還可以根據(jù)1984年的《數(shù)據(jù)保護(hù)法》，1988年的《取得醫(yī)療報(bào)告法》和1990年的《取得病歷記載法》來獲得自己的病歷資料。

在加拿大，最高法院認(rèn)為病人取得自己的病歷等資料是源于醫(yī)生對病人的信托義務(wù)。[6]屬于隠私和個(gè)人的病歷記載信息是病人的自治權(quán)的一部分。醫(yī)生對病人的保障病人利益的信任規(guī)則要求病人有權(quán)取得及醫(yī)生有義務(wù)提供病歷記載給病人。由于病人對自己病歷資料的取得權(quán)起源于衡平法，法院有時(shí)有拒絕病人取得自己病歷資料的裁量權(quán)。這種裁量權(quán)通常是為保護(hù)病人的利益而行使的，而且法院通常要醫(yī)生舉證說明不提供病歷數(shù)據(jù)是為了病人的利益。

可以肯定，《條例》對患者取證權(quán)的規(guī)定將在很大程度上提高病人勝訴的機(jī)率。

《規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不存在過錯(cuò)及過錯(cuò)和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。最高人民法院這一舉證倒置的規(guī)定是和英美國家的舉證責(zé)任有區(qū)別的。在英美法系國家，證明醫(yī)生有過失及故失與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的舉證之責(zé)在病人。[7]當(dāng)然，病人并不需要證明醫(yī)生絕對有過失或過失是損害后果的惟一原因。受害的病人只要證明根據(jù)提供的證據(jù)，醫(yī)生更有可能有過失及醫(yī)生的過失更有可能是造成病人傷害的原因。受害的病人也不是必須要用直接證據(jù)證明被告的過失。他可以依賴從證明的事實(shí)中作出的沒有被相反證據(jù)否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院為了減輕病人難以完成舉證的困難允許病人從自己遭受的損害事件中推定醫(yī)生有故失。這被稱之為事實(shí)說明了自己規(guī)則（resipsaloquitur）。

事實(shí)說明了自己規(guī)則來自伯恩訴博厄斗一案。[9]在該案中，原告在經(jīng)過一條公共道路時(shí)被經(jīng)營面粉的被告從二樓窗口缷滾出來的一桶面粉所打傷。原告在該案中由于沒有證明該桶是怎樣被處置的，初審法官判決被告無過失。在上訴中被告認(rèn)為證據(jù)和桶是由不屬于他控制的第三者所處理相符合的以及原告不應(yīng)該以猜測來代替證明被告的過失。主持上訴的波洛克爵士說：“事實(shí)說明了自己規(guī)則適用于某些案子，此案正是其中之一?！边@樣，原告在該案中從被捅打傷的事實(shí)推定出被告有過失而贏了該案。事實(shí)說明了自己規(guī)則認(rèn)可了在某些情況下原告可以從某事實(shí)推定被告有過失。

事實(shí)說明了自己規(guī)則的適用是受限制的。斯各特一案最早簡述了某些限制。[10]在該案中，埃爾法官說：

一定要有合理的過失證據(jù)；但是當(dāng)某個(gè)事物是在被告或他的雇員的管理之下以及如果那些管該物的人謹(jǐn)慎從事的話，事故通常是不會(huì)發(fā)生的，那么在被告不能解釋的情況下事實(shí)提供了合理的表明被告有過失的證據(jù)。

從這段話中可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)重要的限制事實(shí)說明了自己規(guī)則適用的條件。第一，被告或某些受他雇用的人控制著一個(gè)事物或某個(gè)場合；第二，事故通常在沒有過失的情況下不會(huì)發(fā)生。這些限制條件后來也被美國的法院所采用。[11]

跟其它案例相比，在醫(yī)療事故案件中使用事實(shí)說明了自己的規(guī)則并不是很理想的。病人在手術(shù)臺(tái)上死亡的原因可能跟手術(shù)無任何關(guān)系。有些風(fēng)險(xiǎn)是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所不能避免的。如果我們不能肯定病人的傷亡是由醫(yī)生的故失所造成而適用事實(shí)說明了自己規(guī)則的話，過失責(zé)任原則將被嚴(yán)格責(zé)任所取代。盡管在醫(yī)療事故案件中使用事實(shí)說明了自己規(guī)則并不總是很理想，但是這并不排斥這一規(guī)則在某些案件中的適用。美國和英國早在20世紀(jì)40年代及50年代就將這一規(guī)則適用在特定的醫(yī)療案件中。

美國的雅巴拉訴斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在該案中，原告因闌尾炎而需要?jiǎng)邮中g(shù)切除闌尾。當(dāng)原告手術(shù)后從麻醉中醒來時(shí)，他發(fā)覺自己的右肩受到了嚴(yán)重的損傷。這一損傷是和手術(shù)沒有任何關(guān)系的。它可能是在手術(shù)過程中原告在被搬遷過程中摔傷的。也有可能是原告在手術(shù)過程中因身置不當(dāng)受到壓力而損傷的。法院認(rèn)為要一個(gè)處于麻醉昏迷狀態(tài)的人去證明在手術(shù)過程中的某個(gè)特定護(hù)士或麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生有過失是不公正的。最后該案的病人因適用事實(shí)說明了自己規(guī)則而得以勝訴。該規(guī)則在這一案件中起了二個(gè)作用。第一，它起了間接證據(jù)的作用。第二，它克服了跟手術(shù)相關(guān)的人員間相互串通沉默的作用。

英國的卡雪地一案也顯示了事實(shí)說明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中的適用。[13]該案中原告左手的第三和第四指得了掌攣縮病。為了治療，原告在被告的醫(yī)院動(dòng)了手術(shù)。手術(shù)后，原告的手和臂被一個(gè)很緊的夾板固定了十幾天。不幸地，在夾板被拆除后，原告的兩個(gè)經(jīng)手術(shù)處理的手指完全僵硬了。更壞的是不僅原告的另兩個(gè)好的手指也僵硬了而且原告的手也傷殘了。法院在醫(yī)院對負(fù)責(zé)手術(shù)的所有成員承擔(dān)責(zé)任的事實(shí)基礎(chǔ)上認(rèn)為事實(shí)說明了自己規(guī)則適用于該案。在該案中，誰也搞不清損害究竟是怎樣發(fā)生的。被告在放棄專家作證而自己又不舉證過失推定的情況下被判承擔(dān)了過失法律責(zé)任。法院也裁定原告不必證明某個(gè)特定的醫(yī)生有過失。

在英美兩國，事實(shí)說明了自己規(guī)則也適用在其它的一些醫(yī)療事故案件中。如該規(guī)則適用在醫(yī)生把消毒棉球，沙布和器具在手術(shù)后遺留在病人體入。[14]然而，不論在英國還是在美國，事實(shí)說明了自己規(guī)則并不適用于所有的醫(yī)療事故案件。

根據(jù)《規(guī)定》第9條第3款，當(dāng)事人無需舉證證明根據(jù)已知事實(shí)和日常生活經(jīng)驗(yàn)法則能推定的另一事實(shí)。顯然，《規(guī)定》已把事實(shí)說明了自己規(guī)則引入到醫(yī)療事故的訴訟中。由于《規(guī)定》采用了舉證責(zé)任的倒置，所以把事實(shí)說明了自己規(guī)則限制在某些醫(yī)療事故案件的適用中已無可能。所以我國在醫(yī)療事故的處理中，事實(shí)說明了自己規(guī)則的適用是和英國和美國不相同的。

我們再來看事實(shí)說明了自己規(guī)則適用的后果。在英國，盡管有相反的案例，[15]該規(guī)則的適用提供了被告有過失的初步推論。這就要求被告解釋如果自己或其它雇員無過失時(shí)事故也可能發(fā)生。如果被告不能用證據(jù)來自己過失的推論，被告就要承擔(dān)責(zé)任。如果被告向法院提供了事故在自己無故失的情況下也會(huì)發(fā)生時(shí)，被告過失的推定就要被。[16]如果被告過失和無過失的機(jī)率相等的話，原告就會(huì)敗訴。[17]法院還重申過被告過失的舉證責(zé)任在原告。事實(shí)說明了自己規(guī)則并不使舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到被告。[18]

在美國，事實(shí)說明了自己規(guī)則的程序效力更低一些。在大多數(shù)州，該規(guī)則的適用可以使陪審團(tuán)推定被告有過失，但是卻不能強(qiáng)制陪審團(tuán)得出被告有過失的結(jié)論。[19]舉證的責(zé)任并沒有轉(zhuǎn)移到被告。在一小部分州，該規(guī)則的適用將會(huì)導(dǎo)致可的過失法定推論。[20]這意味著陪審團(tuán)不但可以推定被告有過失，而且在被告沒有相反證據(jù)的情況下將被要求推定被告有過失。事實(shí)說明了自己規(guī)則在這些州的法律效力類似于英國的規(guī)則。

在我國，事實(shí)說明了自己規(guī)則適用的法律后果跟英國是相同的。遺憾的是在《規(guī)定》明確采用舉證倒置的情況下，事實(shí)說明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中用處不大?！兑?guī)定》第4條第8款規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?？梢钥隙?，我國舉證倒置的法律要求將增加醫(yī)生敗訴的機(jī)率。

醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的組成從由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)為由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)增加了鑒定的中性成份。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療事故的鑒定缺乏中性是一直受到批評(píng)的。中消協(xié)會(huì)長曾指出，醫(yī)療鑒定一直是醫(yī)院和醫(yī)療部門組成的醫(yī)療事故委員會(huì)鑒定的，結(jié)果往往有利于醫(yī)院一方，這顯然對消費(fèi)者不公正。[21]很多患者也認(rèn)為，鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)院當(dāng)事人關(guān)系密切，又缺少客觀監(jiān)督，若當(dāng)?shù)赜械胤奖Ｗo(hù)主義或部門保護(hù)主義的傾向，則患者難討公道。[22]某些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示了這一點(diǎn)。在1998年，消費(fèi)者直接寄給中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)的醫(yī)患投訴共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者傷殘的30例，兩項(xiàng)共計(jì)63例，約占總量的50.4%.這些患者本人或其親屬均提出了鑒定要求，但被接受并經(jīng)過鑒定的只有30例。在被鑒定的30例中，被認(rèn)定為醫(yī)療事故的僅5例。[23]1998年，中消協(xié)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳處的要求，將125件投訴分別轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門處理。后來，只有其中4例回函，另有兩件原信退回，其余的119件均無著落。[24]

即使我國現(xiàn)在由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)對醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系國家，醫(yī)生可以為原告或被告提供專家意見，但最后采用那方專家意見的決定權(quán)在法院。澳大利亞的一個(gè)案例很有代表性。[25]博爾恩法官在該案中說：

專家意見會(huì)幇助法院。但最后是由法院決定被告是否對原告承擔(dān)謹(jǐn)慎的義務(wù)以及是否違反了該義務(wù)。法院會(huì)得到專家證據(jù)的引導(dǎo)和幇助。可是法院不會(huì)在專家的支配下作出決定。法院會(huì)非常重視專家的意見。有時(shí)法院的判決是和接受專家支配而得出的結(jié)論是完全相同的。但是法院不是盲目地跟著專家意見作出判決。法院通常是認(rèn)真考慮和平衡所有的合法證據(jù)。如果法院僅僅地按照專家意見而沒有鑒別性地考慮專家意見和其它證據(jù)，法院則拋棄了自己根據(jù)證據(jù)確定被告是否對原告擁有義務(wù)以及是否違反義務(wù)的責(zé)任。

另一方面，法院具有最終決定權(quán)也不表明法院可以無視所有的專家意見。在診斷和病情處理方面，法院通常依賴專家意見。[26]法院必須首先確認(rèn)專家的看法是否代表了在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)團(tuán)體的意見。[27]在符合這一原則的情況下，法院可以接受代表了二種不同職業(yè)團(tuán)體中的任何一種專家意見。當(dāng)然在二種醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體的意見在能力上和負(fù)責(zé)程度上有很大區(qū)別時(shí)，法院可以偏好其中一種好的意見。[29]

英美法系在處理醫(yī)療事故時(shí)法院對專家意見的處理給我國提供了一些借鑒。從有利競爭和選擇的角度來看，我國法律應(yīng)該接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名專家的鑒定意見。根據(jù)《條例》第40條，當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請，又向人民法院提訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理；衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的，應(yīng)當(dāng)終止處理。該《條例》第46條也規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！痹诜ㄔ菏芾戆讣那闆r下，對醫(yī)療事故責(zé)任的處理不必以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定組出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為前提條件。在這點(diǎn)上，最高人民法院應(yīng)該改變自已過去的立場。

法院接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名望專家的鑒定意見不僅給當(dāng)事人提供了選擇而且有利于法院和行政機(jī)構(gòu)之間在處理醫(yī)療事故方面的機(jī)構(gòu)競爭。當(dāng)然，病人或醫(yī)生自己選擇專家也有缺點(diǎn)。第一，當(dāng)事人的律師只會(huì)選擇有利于自己當(dāng)事人的專家提供的專家意見。這種現(xiàn)象有時(shí)會(huì)造成律師和專家串通而向法院提供不公正的意見。在信息不完善的情況下，這是完全可能的。第二，在醫(yī)療事故的訴訟對抗性加劇的情況下，訴訟成本會(huì)明顯增加。在存在社會(huì)成本的情況下，訴訟成本的增加既不利于社會(huì)也不一定總是有利于當(dāng)事人。第三，病人和醫(yī)生分別尋找不同的專家會(huì)造醫(yī)務(wù)專家資源的浪費(fèi)。沒有理由表明法院比醫(yī)學(xué)會(huì)組成的鑒定能更好地確定醫(yī)療事故的民事責(zé)任。

如果醫(yī)學(xué)會(huì)能保證在醫(yī)生和病人之間保持中立的話，由醫(yī)學(xué)會(huì)作為醫(yī)療事故的惟一鑒定者也無尚不可?！稐l例》首先對組成專家的任職資格進(jìn)行了規(guī)定。鑒定人員不僅必須要有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德，而且必須受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)及科研機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)3年以上。[30]其次，參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家是由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其它醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。[31]

從由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)人員組成到由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)的人員組成增加了鑒定機(jī)構(gòu)的中性成份。雙方當(dāng)事人隨機(jī)抽取鑒定人員也顯示了這一傾向。從其它醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取鑒定人員不僅可以解決特定地區(qū)某類專業(yè)人員缺乏的現(xiàn)象而且也可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地鑒定人員關(guān)系過于密切而不能保持中立。還有，《條例》增加了當(dāng)事人申請?zhí)囟ㄨb定人員回避的權(quán)利。[32]最后，當(dāng)事人訴諸法院的選擇給醫(yī)療事故的行政處理增加了必要的競爭。

《條例》對爭議投訴期限作出了明確規(guī)定。原《辦法》沒有規(guī)定當(dāng)事人在什么期限內(nèi)可申請衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故?？墒?，北京市的《醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》第25條規(guī)定：“從醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)超過兩年申請鑒定的，不予受理?！卑凑铡稐l例》第37條第2款，當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起一年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。初看，《條例》一年的規(guī)定短于北京市《實(shí)施細(xì)則》兩年的期限。但是，事實(shí)卻往往不盡如此。北京市《實(shí)施細(xì)則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)起兩年。超過兩年的醫(yī)事故將不予受理?！稐l例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當(dāng)事人知道醫(yī)療事故造成健康損害之日起算，也可以從當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)知道自己身體健康受到損害之日起算。當(dāng)然，起算點(diǎn)必須是兩者中早的一個(gè)。由于許多醫(yī)療事故的損害后果可能在醫(yī)療事故后好長一段時(shí)間后才反映出來，《條例》對某些醫(yī)療事故的投訴期限比北京市的《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的二年期限還要長。投訴期限的延長將增加醫(yī)療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時(shí)效對成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33]

跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權(quán)的規(guī)定。根據(jù)《條例》第11條，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。未如實(shí)告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)生將受到行政處分或者紀(jì)律處分。[34]相對不太清楚的是違反病人知情權(quán)是表明醫(yī)生有過錯(cuò)或是過錯(cuò)的一個(gè)證據(jù)還是給病人以提起違反法律的侵權(quán)救濟(jì)。比較可取的是把違反病人知情權(quán)作為醫(yī)生過失的一個(gè)證明。[35]當(dāng)然，違反病人知情權(quán)只是在某些醫(yī)療事故案件中能使病人獲得勝訴。國外在這方面也是如此的。[36]病人知情權(quán)的規(guī)定將增加病人勝訴的機(jī)率。這將會(huì)進(jìn)一步增加病人索賠的頻率。[37]

《條例》和《規(guī)定》不僅對醫(yī)療事故的處理擴(kuò)展了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任，而且增加了對受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定。在《辦法》實(shí)施的最初幾年，各地制定的最高補(bǔ)償限額非常低。[38]在《條例》下，確定賠償數(shù)額的方式是統(tǒng)一的。這就限制了某些省制定過低賠償金的可能性。當(dāng)然，具體的賠償數(shù)額在許多方面決定于受損害病人當(dāng)?shù)氐纳钏?。對精神損害撫慰金的明確規(guī)定將明顯增加賠償金額。根據(jù)《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對死亡者親屬精神痛苦的補(bǔ)償而不是對受傷害病人本人精神痛苦的補(bǔ)償。這是值得商榷的。

雖然《條例》在許多方面增加了對受害者的賠償金額，但是也應(yīng)該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費(fèi)被限制在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資的3倍。[39]殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)不僅被限制在30年而且只按醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。[40]另外，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，而且對有勞動(dòng)能力的人只扶養(yǎng)到16周歲。[41]

不庸贅述，《條例》對醫(yī)療事故賠償額的限制是和民法中的實(shí)際賠償原則不一致的。[42]這種不一致會(huì)導(dǎo)致法院適用法律的困難。最高人民法院《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復(fù)函》體現(xiàn)了法律適用的矛盾性。用行政法規(guī)來作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當(dāng)?shù)?。比較可取的辦法是由人大常委會(huì)來對救濟(jì)方法的取舍，訴訟時(shí)效的變更和賠償數(shù)額的增減作出規(guī)定。

二、對保險(xiǎn)市場的影響

從社會(huì)福利角度考慮，好的法律規(guī)則是為醫(yī)生和病人提供激勵(lì)因素使得他們對醫(yī)療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點(diǎn)的邊際投資是浪費(fèi)資源的。這樣對社會(huì)而言，適量的醫(yī)療事故總是存在的。這正如現(xiàn)代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現(xiàn)代交通工具一樣。對無可避免的醫(yī)療事故，醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)成了不可缺少的分散風(fēng)險(xiǎn)的工具。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中絕大部份醫(yī)療事故都可以通過第一者或第三者保險(xiǎn)來分散風(fēng)險(xiǎn)。

阿羅認(rèn)為在人們厭惡風(fēng)險(xiǎn)的假定下，如果保險(xiǎn)公司不承擔(dān)社會(huì)損失，大數(shù)法則將通過保險(xiǎn)分享風(fēng)險(xiǎn)來降低總的損失和每一位受保者的損失。[43]大數(shù)法則（theLawoflargenumbers）表示當(dāng)保險(xiǎn)集合中擁有獨(dú)立或非相互關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)增加時(shí)，對每一個(gè)人的期待損失預(yù)測的精度也隨之提高。風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立性或非相互關(guān)聯(lián)性是指一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不會(huì)改變另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率。只有獨(dú)立的或非相互關(guān)聯(lián)的事件才能通過保險(xiǎn)來分散風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)期待損失的預(yù)測精度提高時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)的不定性就會(huì)減小。[44]風(fēng)險(xiǎn)不定性的減小會(huì)提高保險(xiǎn)的可得性。顯然，保險(xiǎn)公司的作用是確認(rèn)獨(dú)立或非相互關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)并把他們聚集在一起以降低總的風(fēng)險(xiǎn)。但是保險(xiǎn)并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會(huì)影響保險(xiǎn)的可能性。[45]逆向選擇和道德危機(jī)問題也會(huì)增加提供保險(xiǎn)的難度。

阿克勞夫?qū)δ嫦蜻x擇的討論完全適用于保險(xiǎn)市場。[46]如果保險(xiǎn)公司不能區(qū)別好的和壞的受保人，保險(xiǎn)公司的保費(fèi)必須反映受保人集合的平均風(fēng)險(xiǎn)。要是受保人之間的風(fēng)險(xiǎn)差別很大，低風(fēng)險(xiǎn)者會(huì)覺得保費(fèi)遠(yuǎn)大于他們期待的損失。這樣他們會(huì)放棄保險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)受保人的離開將增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免無損，保險(xiǎn)公司必須增加保費(fèi)。保費(fèi)的增加將進(jìn)一步失去相對低風(fēng)險(xiǎn)的受保者。如果這一過程繼續(xù)下去的話，某些保險(xiǎn)將不復(fù)存在。

為了改善逆向選擇問題，保險(xiǎn)公司都想法通過保費(fèi)或其它合同條款來分離不同風(fēng)險(xiǎn)的受保人。如果保險(xiǎn)公司不能把保險(xiǎn)集合中的風(fēng)險(xiǎn)歸類縮小的話，該類險(xiǎn)別保險(xiǎn)提供的困難性非常大。風(fēng)險(xiǎn)分類改善了保險(xiǎn)公司預(yù)測期待損失的能力；這使得保險(xiǎn)集合中在受保人較少的情況下的預(yù)測精確度提高。風(fēng)險(xiǎn)分類不僅降低了保險(xiǎn)集合的風(fēng)險(xiǎn)度而且減少了保險(xiǎn)成本。風(fēng)險(xiǎn)分類還改善了逆向選擇問題。逆向選擇問題的改善使得保險(xiǎn)對風(fēng)險(xiǎn)集合中的低風(fēng)險(xiǎn)受保人的吸引力增加。[47]所以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的很大部分是對個(gè)別受保者評(píng)估和對風(fēng)險(xiǎn)的定價(jià)。汽車保險(xiǎn)中對汽車所有者年齡的區(qū)分和對醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)中醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的分辨都是為了改善逆向選擇問題而吸引更多的低風(fēng)險(xiǎn)受保者加入保險(xiǎn)集合。還有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是看受保人需要的保險(xiǎn)額。對受保人保險(xiǎn)額不加區(qū)別將導(dǎo)致不同風(fēng)險(xiǎn)受保人之間財(cái)富的不合理再分配。[48]

波力道德危機(jī)理論可以解釋為甚么有的保險(xiǎn)不容易提供。［49］道德危機(jī)指一旦受保后投保人會(huì)降低避免風(fēng)險(xiǎn)的努力。這會(huì)增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司增加的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)以更高的保費(fèi)來反映。道德危機(jī)的另一個(gè)意思是事故發(fā)生后受保人會(huì)增加賠償請求額。波力認(rèn)為在如下的三個(gè)條件滿足時(shí)，對某些事件的保險(xiǎn)更有可能：（1）在零價(jià)格時(shí)的需求不會(huì)大大超過正價(jià)格時(shí)的需求，（2）事件的隨機(jī)性很大使得通過分散風(fēng)險(xiǎn)而降低風(fēng)險(xiǎn)極大地增加；和（3）人們對事件的風(fēng)險(xiǎn)厭惡性很大。［50］

為了減輕道德危機(jī)問題，保險(xiǎn)公司常常采用免賠額和共同保險(xiǎn)。免賠額規(guī)定當(dāng)承保的事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司只賠償一定數(shù)額以上的損失。共同保險(xiǎn)規(guī)定如果承保的事故發(fā)生，受保人自己必須承擔(dān)損失的一個(gè)百分比。[51]但是免賠額和共同保險(xiǎn)在第三者保險(xiǎn)中比在第一者保險(xiǎn)中更難采用。由于醫(yī)療責(zé)任侵權(quán)法里的保險(xiǎn)是第三者保險(xiǎn)，所以在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中適用免賠額和共同保險(xiǎn)的難度很大。如果采用的話，對受害病人的賠償會(huì)打折扣。

通過第一節(jié)對醫(yī)療事故法律改革侵權(quán)責(zé)任擴(kuò)展和賠償金額增加的討論和本節(jié)對保險(xiǎn)功能的簡單描述可以看出我國醫(yī)療事故的法律改革對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將產(chǎn)生重大的影響。如前所述，病人知情權(quán)的規(guī)定將增加訴訟求償頻率。延長求償申請期限也會(huì)增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權(quán)的規(guī)定和醫(yī)療事故鑒定方法的更改都會(huì)增加病人勝訴的機(jī)率。另外，舉證責(zé)任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機(jī)率。而病人勝訴機(jī)率的提高又會(huì)使更多的病人提訟。隨著人們生活水平和法律意識(shí)的提高，病人訴訟的頻率也會(huì)進(jìn)一步的上升。

訴訟頻率的增加和賠償數(shù)額的提高有時(shí)并不能靠提高保費(fèi)來轉(zhuǎn)嫁成本。醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任是通過第三者保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)的。第三者保險(xiǎn)將更難區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)大小而產(chǎn)生逆向選擇問題。例如，醫(yī)療事故對高收入者的賠償額要比對低收入者的賠償額大得多。另外，同樣的事故對不同病人的損害程度是不同的。這會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司確定保費(fèi)的困難性。保險(xiǎn)公司究竟是按醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)來確定保費(fèi)還是按照醫(yī)生所看病人的收入來確定保費(fèi)。在醫(yī)療事故在不同病人身上產(chǎn)生不同程度的損害情況下又如何確定保費(fèi)。如果保險(xiǎn)公司對保額進(jìn)行封頂，那么許多受損害的病人就得不到好的保障。這又是跟醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的初始目標(biāo)背道而馳的。

醫(yī)療事故的第三者保險(xiǎn)也會(huì)加重道德危機(jī)問題。如受害者有增加醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)的傾向。很明顯，醫(yī)療事故受害病人在零價(jià)格時(shí)對醫(yī)療的需求遠(yuǎn)大于正價(jià)格時(shí)的需求?！稐l例》對這一道德危機(jī)問題的處理方法是結(jié)案后確需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。但對結(jié)案前的人身傷害治療費(fèi)用則憑據(jù)支付。在這一方面道德危機(jī)問題依然存在。另外，《條例》規(guī)定患者住院的陪護(hù)費(fèi)按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資計(jì)算。跟其它賠償費(fèi)用相比，《條例》對陪護(hù)費(fèi)的規(guī)定偏松。這也會(huì)導(dǎo)致受害人有擴(kuò)大陪護(hù)費(fèi)求償?shù)膬A向。在誤工費(fèi)問題上，《條例》把無固定收入者的賠償定在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度的職工平均工資。這也可能使這些人有延長誤工期間的動(dòng)機(jī)。

精神損害險(xiǎn)也只有在第三者保險(xiǎn)中才有。精神損害賠償會(huì)加劇逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象。[52]精神損害撫慰金在賠償總額中占很大比例。這將因增加醫(yī)生投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)差異而可能產(chǎn)生逆向選擇問題。事后，受害者也有夸大精神損害的動(dòng)機(jī)。當(dāng)然《條例》對精神損害撫慰金作了上限規(guī)定。

對精神損害撫慰金賠償上限的規(guī)定雖然有時(shí)不能使受害者得到足額賠償，但是卻有利于減輕逆向選擇問題。在第一者保險(xiǎn)市場上，人們是不購買精神損害險(xiǎn)的。同時(shí)《條例》對誤工費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)和被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的限制雖然不符合實(shí)際賠償原則，但卻會(huì)迫使高收入者購買第一者人壽和傷殘保險(xiǎn)。第一者保險(xiǎn)由于更能減輕逆向選擇和道德危機(jī)問題而使保險(xiǎn)市場更有效。

需要指出的是《條例》對受損害病人賠償費(fèi)用的限制規(guī)定并不是最佳的公共政策。許多醫(yī)療事故的受害病人的實(shí)際損害將得不到足額賠償。更佳的公共政策是讓保險(xiǎn)公司對醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)的承保額上限進(jìn)行限制而達(dá)到減輕逆向選擇問題。對受害病人在承保額上限以上的損失由醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但是，醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對受損害的病人在承保額上限以上的損失進(jìn)行賠償時(shí)，法律應(yīng)允許醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)從本應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任的數(shù)額中扣除病人因?yàn)橘徺I第一者保險(xiǎn)而得到的補(bǔ)償?shù)臄?shù)額。

這樣的規(guī)定有利于醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少通過努力能避免的醫(yī)療事故的數(shù)量。跟病人相比，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更可能作出努力而避免醫(yī)療事故。對于醫(yī)療事故的避免成本大于期待損失的醫(yī)療事故，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是風(fēng)險(xiǎn)的更佳承受者。在保險(xiǎn)公司對賠償上限作出限制而迫使中產(chǎn)階層以上人員購買第一者保險(xiǎn)的情況下，不能完全承擔(dān)保額以上損失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更能承受這樣的損失。醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能通過收費(fèi)把受到的損失從其它病人收取費(fèi)用的利潤中得到補(bǔ)償。對于購買了第一者人壽和傷殘保險(xiǎn)的高收入者，法律應(yīng)允許醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對他們的損失進(jìn)行賠償時(shí)扣除這些人從保險(xiǎn)公司得到的在醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三者醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)承保上限以上的第一者保險(xiǎn)金。這樣做的理由是能改善逆向選擇問題和防止不必要的財(cái)產(chǎn)從低收入者轉(zhuǎn)向高收入者的現(xiàn)象。希望我國將來在制定醫(yī)療事故處理法時(shí)嚴(yán)肅考慮這一建議。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營成平的很大一部分是推銷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)而言，是否有強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)將直接影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營成平。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)將會(huì)大大降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營成本。但是除深圳外，我國大部分地區(qū)還未對醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行強(qiáng)制執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。高的經(jīng)營成本必須通過醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)來反映。如果高的保費(fèi)大大超出低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生的期待損失時(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生會(huì)不愿購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。這將會(huì)導(dǎo)致逆向選擇問題的出現(xiàn)。再加上高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，這將進(jìn)一步加劇逆向選擇問題。據(jù)何雪峰和沈保報(bào)道，廣州不會(huì)對醫(yī)院作出硬性購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的規(guī)定。南京的大多數(shù)醫(yī)院也不愿購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。［53］顯然，從社會(huì)角度考慮，實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將增大社會(huì)福利。

2000年初，中國人民保險(xiǎn)公司率先在全國范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。跟著，平安保險(xiǎn)公司和太平洋保險(xiǎn)公司也陸續(xù)推出了此險(xiǎn)種。在《條例》和《規(guī)定》出臺(tái)后，人民保險(xiǎn)公司已增加了精神損害賠付。但是至今醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的實(shí)行仍然舉步維艱。本文的分析認(rèn)為醫(yī)療事故糾紛的增加必然使大數(shù)法則產(chǎn)生作用從而有可能降低醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)和增加保險(xiǎn)公司利潤的看法是過于簡單化的?，F(xiàn)實(shí)要求我們使醫(yī)療事故的法律，行政法規(guī)和規(guī)章的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象。也只有這樣，我們才能建立一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場。

如果我們不分析醫(yī)療事故法律處理的財(cái)富分配影響，那么對醫(yī)療事故法律改革對保險(xiǎn)市場的討論將是不完全的。擴(kuò)展醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任和增加對受害病人的賠償額原本是為了保護(hù)病人的權(quán)利?？墒欠珊头ㄒ?guī)的不完善及保費(fèi)的不斷上升將使低收入病人更難獲得好的醫(yī)療服務(wù)。還有，醫(yī)療事故對高收入者的賠償遠(yuǎn)高于對低收入者的賠償，但是醫(yī)生對各種病人的反映了保費(fèi)的收費(fèi)是一樣的。這就會(huì)出現(xiàn)財(cái)富從低收人者轉(zhuǎn)向高收入者的不符合分配正義的現(xiàn)象。[54]顯然，我國醫(yī)療事故的法律和法規(guī)還有待進(jìn)一步的完善。法學(xué)者再也不能不重視法律對社會(huì)資源的配置性影響和對社會(huì)財(cái)富的分配性影響。如果詩人只能從茅屋為秋風(fēng)所破嘆出安得廣廈千萬間的詩句，那么學(xué)者顯然在為更多的人提供廣廈方面的社會(huì)功能更大一些。

三、結(jié)尾

本文從我國醫(yī)療事故的法律處理的改革討論了侵權(quán)法的發(fā)展趨向。文章也在適當(dāng)?shù)牡胤奖容^分析了我國醫(yī)療事故處理的法律和英美法系國家法律相同和不一致的地方。在詳細(xì)地討論了我國醫(yī)療事故法律改革對侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)展及對醫(yī)療事故受害者增加賠償額后，文章進(jìn)一步分析了在醫(yī)療事故中侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)展和賠償金額的增加通過對逆向選擇和道德危機(jī)問題的作用而對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場產(chǎn)生的影響。作者認(rèn)為，只有醫(yī)療事故處理的行政法規(guī)和法律的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象，我們才能建立一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場。文章也對醫(yī)療事故法律處理的進(jìn)一步完善提出了適當(dāng)?shù)慕ㄗh。

注釋：

［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。

［2］田吉生和金偉飛，《浙江日報(bào)》，2002年4月18日。

［3］王利明和楊立新，《侵權(quán)行為法》，法律出版社1996年版，第303到309頁。

［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.

［5］同上，第556頁。

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［7］Jones，見注4，第244頁；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.

［8］Jones，見注4，第146頁；Epstein，見注7，第171頁。

［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。

［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。

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［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律與該案相似，見Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。

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［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。

［21］《中國醫(yī)療事故引發(fā)法律大戰(zhàn)》，《長江日報(bào)》，2000年3月30日。

［22］同上。

［23］孫愛國，《中華工商時(shí)報(bào)》，1999年8月17日。

［24］同上。

［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.

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［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.

［30］《條例》第23條。

［31］《條例》第24條。

［32］《條例》第26條。

［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。

［34］《條例》第56條第1款。

［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。

［36］Epstein，見注7，第143-46頁；Jones，見注4，第336-351頁。

［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。

［38］王利明和楊立新，見注3，第308頁。

［39］《條例》第50條第2款。

［40］《條例》第50條第5款。

［41］《條例》第50條第8款。

［42］《民法通則》第119條。

［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。

［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。

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［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。

［47］Priest，見注44，第1543頁。

［48］參閱Arrow，見注43，第963-64頁。

［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。

［50］同上，第534頁。

［51］有關(guān)免賠額和共同保險(xiǎn)，請參閱Arrow，見注43，第960；Pauly，見注49，第535-36頁。

［52］Priest，見注44，1546-48頁。

第2篇：醫(yī)療改革論文范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)問題對策

我國20世紀(jì)50年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)，它是國家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。隨著我國改革開放和社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因其關(guān)系到我國社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會(huì)保障制度中一個(gè)重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念和產(chǎn)生

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險(xiǎn)的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識(shí)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，表面上看只支付醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際上通過其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費(fèi)用，即是一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國計(jì)劃要建設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)該是向著“健康保險(xiǎn)”的方向；但由于我國的現(xiàn)實(shí)國情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)只能是努力完善醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償。所以，本文所指醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)。

西方國家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展

按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期：一是國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

1.國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對象，又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國對機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國公費(fèi)醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初，當(dāng)時(shí)，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點(diǎn)實(shí)行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》中，進(jìn)一步規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)改由個(gè)人繳納，不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷?！?966年以來又相繼出臺(tái)一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報(bào)銷的藥品為6種，1966年時(shí)達(dá)到102種，1975年達(dá)175種，1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報(bào)銷?？傊?，公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費(fèi)國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長過快；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務(wù)社會(huì)化程度低；企業(yè)負(fù)擔(dān)不均；勞動(dòng)力流動(dòng)不暢；醫(yī)療服務(wù)追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期———社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1999年1月14日，國務(wù)院實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳暫行條例》，勞動(dòng)和社會(huì)保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)構(gòu)成中國醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基本原則和框架。

三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動(dòng)城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟(jì)中的平等競爭，阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng)，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長期并存和發(fā)展。

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。

3.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。

針對以上問題，筆者認(rèn)為，可以通過以下對策加以解決：

1.實(shí)行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌，同時(shí)個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用，以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)辦法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

2.保費(fèi)的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個(gè)單位應(yīng)繳納的保費(fèi)。這樣做有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是簡單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則是投保額與給付額相一致，即權(quán)利與義務(wù)是對等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。

3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。（1）實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶，讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶，以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個(gè)單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總之，既要通過調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費(fèi)，又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>

4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費(fèi)。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn)，從1996年開始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費(fèi)的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現(xiàn)象；有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然，實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)的測算工作是比較復(fù)雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經(jīng)驗(yàn)可做參考，借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)等工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，是完全有條件將各個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用測算出來的。

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第3篇：醫(yī)療改革論文范文

論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化

 

一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，

實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進(jìn)外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度

2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。

2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。

二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

（一） 珠海市醫(yī)療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計(jì)145萬，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：

表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

 

險(xiǎn)種

繳費(fèi)方式

繳費(fèi)比例

備注

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位6%，個(gè)人2%

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元

外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元

參加門診統(tǒng)籌：

個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼

未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)

按年（每人）

未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

第4篇：醫(yī)療改革論文范文

難道醫(yī)療保險(xiǎn)真的就不能脫離開“重大疾病”和“住院”的字眼嗎？百姓醫(yī)療門診、日常疾病方面的保險(xiǎn)需求量最大也最迫切，但是為什么在保險(xiǎn)公司那里卻不能夠像國外那樣提供相關(guān)的險(xiǎn)種服務(wù)？據(jù)我了解，大致原因有三方面：

1.大眾習(xí)慣難改。中國的百姓已習(xí)慣實(shí)行了幾十年的公費(fèi)醫(yī)療，一時(shí)間難以迅速接受必須自己付費(fèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。就連壽險(xiǎn)投保，都有很大的阻力，涉及到醫(yī)療險(xiǎn)，更是困難重重。

2.醫(yī)保改革遲緩為大眾提供滯留空間。國家的醫(yī)療改革雷聲大、雨點(diǎn)小，執(zhí)行起來總是慢半拍，喊到今天，企業(yè)的、政府部門的醫(yī)療體制仍沒有多大變化。由于沒有政策的保障，企業(yè)迫于各種壓力，也不愿去碰這個(gè)敏感地帶。

3.保險(xiǎn)公司人才、服務(wù)都有待細(xì)分和強(qiáng)化。由于保險(xiǎn)公司缺少了解醫(yī)療的專業(yè)人才，不了解大眾需求，就使得在制訂險(xiǎn)種方面只是借鑒國外壽險(xiǎn)公司的險(xiǎn)種來套中國的實(shí)際，只推一些風(fēng)險(xiǎn)性較小的險(xiǎn)種來投向市場。而重大疾病保險(xiǎn)，從嚴(yán)格意義上來說，應(yīng)該不能劃歸為醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，它完全是按照壽險(xiǎn)的賠付原則進(jìn)行理賠的。

第5篇：醫(yī)療改革論文范文

手術(shù)費(fèi)堪比“剃頭價(jià)”

幾乎不約而同，骨科醫(yī)生盛錫文（化名）也把手術(shù)費(fèi)比作剃頭價(jià)?！搬t(yī)生的出診費(fèi)已經(jīng)和理一次頭發(fā)一個(gè)價(jià)錢了。但是醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度和收入根本就是不相匹配的?！?/p>

盛錫文是北京一家三甲醫(yī)院的大夫，從醫(yī)三十多年了。盛錫文剛剛從醫(yī)的時(shí)候，醫(yī)生和所有行業(yè)一樣，醫(yī)生看多少病都拿一樣的工資。醫(yī)療條件雖然不發(fā)達(dá)，但是卻沒有今天這么多的醫(yī)患糾紛。

現(xiàn)在盛錫文的掛號(hào)費(fèi)已經(jīng)以百元計(jì)算?？墒撬鲆粋€(gè)普通的脊柱側(cè)彎修復(fù)手術(shù)，拿到的手術(shù)費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)差不多，也就是幾百元。一般一個(gè)簡單的骨科手術(shù)要四個(gè)人完成，手術(shù)費(fèi)是一千多元，參加手術(shù)的醫(yī)生平均分配收入，盛錫文拿到的則會(huì)稍微多一些。

在盛錫文所在的醫(yī)院里，一位內(nèi)科主治醫(yī)生曾經(jīng)這樣描述自己的一天：

早上七點(diǎn)半到醫(yī)院和年輕醫(yī)生交接班，先把病房里十幾個(gè)病人的病情問一圈；八點(diǎn)鐘正式上班，開始組織查房；十點(diǎn)等教授進(jìn)行三級(jí)查房，說到口干舌燥，也難讓他們滿意。下午一點(diǎn)半上班，要么出?？崎T診，要么有文獻(xiàn)匯報(bào)。晚上八點(diǎn)鐘，好不容易下班回家了，話都顧不上和家人說，就得接著趕晉升的論文，一天能睡三四個(gè)小時(shí)就很幸運(yùn)了。

醫(yī)院內(nèi)，常見的景象是內(nèi)科大夫們腳步匆匆，像一陣白色的風(fēng)一樣飄過。外科大夫像雕塑一樣，在手術(shù)室里一站就是幾個(gè)小時(shí)，甚至十幾個(gè)小時(shí)。

提高診療費(fèi)看病會(huì)更貴嗎

盛錫文認(rèn)識(shí)一位年輕的外科大夫，剛剛獨(dú)立主刀不久。一次手術(shù)，在診斷的時(shí)候已經(jīng)確定患者是闌尾炎，但手術(shù)臺(tái)上卻沒有找到闌尾，這位醫(yī)生當(dāng)時(shí)就崩潰了，害怕是誤診。后來在腹腔里找了一個(gè)多小時(shí)，才找到闌尾。原來這位患者的闌尾不是長在正常的位置上。

“手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生要承受的心理壓力也是常人無法想象的，經(jīng)常是處在高度緊張的狀態(tài)下?！笔㈠a文沒有抱怨診療費(fèi)低，六十年代生人的他更愿意做好本職工作。“我們醫(yī)生畢竟不是制度的制訂者，而是具體工作的執(zhí)行者，我是堅(jiān)決服從的?！?/p>

有一種反對醫(yī)生診療費(fèi)提高的聲音，如果提高醫(yī)生的診療費(fèi)，看病就會(huì)更加昂貴。

但是盛錫文不同意這樣的說法，他舉了一個(gè)例子：在臺(tái)灣，做一個(gè)早期胃癌腫瘤切除手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用折合成人民幣是3萬元左右。和大陸胃癌手術(shù)的價(jià)格幾乎相同。但是從手術(shù)費(fèi)用的構(gòu)成比例看，在大陸，醫(yī)生和護(hù)士的服務(wù)費(fèi)用占5千元，其他是藥品器械的費(fèi)用。而在臺(tái)灣，醫(yī)生和護(hù)士的服務(wù)費(fèi)用是1萬5千元。

倒掛的價(jià)格背后

診療費(fèi)與價(jià)格的倒掛早已引發(fā)醫(yī)學(xué)界的不滿?！岸昵?，去醫(yī)院掛號(hào)就是這個(gè)價(jià)格?！敝袊t(yī)療改革專家咨委會(huì)委員、北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩對記者說，“價(jià)格毫無科學(xué)設(shè)計(jì)而言，是發(fā)改委規(guī)定的，是價(jià)格管制?！?/p>

衛(wèi)生部前副部長殷大奎對此也多次提出過改革，他說，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和價(jià)值完全背離，已經(jīng)很多年了。二三十年前，殷大奎還在華西醫(yī)科大學(xué)當(dāng)校長時(shí)就呼吁過這個(gè)問題，他從校長、四川衛(wèi)生廳廳長、國家衛(wèi)生部副部長一步步升遷，就改革醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)格問題，向國家不知道提了多少次建議?！艾F(xiàn)在有些松動(dòng)了，專家號(hào)能放開一些，最高能到300元。特殊病房的費(fèi)用可以市場化一些。但是整體上變化不大。你看看世界上哪個(gè)國家的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)費(fèi)用這么低的？”

雖然國家一直把醫(yī)院向市場上推去，但在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域完全是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老一套。劉國恩說，原因在于中國260萬醫(yī)務(wù)人員屬于事業(yè)編制。掛號(hào)費(fèi)用收多少、手術(shù)技術(shù)費(fèi)，甚至基本工資多少，他們得聽規(guī)定。從2006年開始，新一輪醫(yī)改進(jìn)程中，作為國務(wù)院醫(yī)改小組咨詢專家委員會(huì)成員，劉國恩透露與發(fā)改委也討論過醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的問題，“但發(fā)改委也為難，從解決人民看病貴角度，從社會(huì)公益角度，掛號(hào)費(fèi)用還怎么能調(diào)高？從順應(yīng)民意的角度，應(yīng)該降低才是。但醫(yī)院又不是事業(yè)單位的待遇，沒有大樹好乘涼，得自籌經(jīng)費(fèi)發(fā)展。國家投入不足，醫(yī)院開支的百分之八九十靠自己“賺”。

第6篇：醫(yī)療改革論文范文

論文關(guān)鍵詞：高藥價(jià);以醫(yī)養(yǎng)醫(yī);醫(yī)藥分離;加強(qiáng)監(jiān)管

1 引言

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，起著促進(jìn)國民收入再分配，保障民眾健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和改善民生福利的重要作用，歷來備受世界各國政府的重視。中國的醫(yī)療制度改革自建國以來就已經(jīng)開始了，從1978年改革開放之后進(jìn)入到了一個(gè)嶄新的階段，三十多年過去了，時(shí)至今日，“中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革”三級(jí)跳“基本完成了從公費(fèi)醫(yī)療及勞保醫(yī)療到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史性轉(zhuǎn)變”。建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

長久以來，“看病難，看病貴”的問題，一直是我國醫(yī)療改革中的頑瘤，是一個(gè)重要的民生福利問題，也關(guān)系著我國的健康穩(wěn)定發(fā)展。其中，“看病難”的問題通過國家不斷地對醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的合理規(guī)劃與建設(shè)已在一定程度上得到有效解決，但目前仍然有許多民眾因?yàn)椤翱床≠F”而不敢走進(jìn)醫(yī)院。如何解決“看病貴”的問題成了當(dāng)務(wù)之急。

2 高藥價(jià)的原因分析

“看病貴”主要體現(xiàn)在藥品價(jià)格昂貴，導(dǎo)致個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的很大比重，藥品收入成為了醫(yī)院最主要的收入，筆者認(rèn)為高藥價(jià)的原因存在于以下幾個(gè)方面。 1 政府財(cái)政投入的不足

隨著國家財(cái)力的增長和醫(yī)療保障體系的不斷完善，政府在醫(yī)療事業(yè)上的投入不斷增加，但是增長幅度較小，占GDP的比重依然很低。從下圖中可以看出，衛(wèi)生總費(fèi)用逐年增長的幅度明顯大于政府的衛(wèi)生支出增長幅度，從而也說明了政府投入力度的不足。 2 以藥養(yǎng)醫(yī)和加價(jià)率的客觀存在

“以藥養(yǎng)醫(yī)”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品價(jià)格增加收入，用以彌補(bǔ)政府財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低的缺口，它誕生于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，政府財(cái)政投入不足的背景下。

（1）“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的實(shí)施給予了醫(yī)院通過藥價(jià)加成來獲得高額利潤的權(quán)力，以彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼的不足，使得藥品收入成為醫(yī)院的主要收入來源。在市場競爭的壓力下，公立醫(yī)院逐漸變得“姓公行私”，并利用這一政策追逐利潤最大化，造成了藥品價(jià)格的進(jìn)一步攀升。

（2）醫(yī)院工資改革制度的落后，使得獎(jiǎng)金成為醫(yī)生收入的重要組成部分，醫(yī)院甚至實(shí)行科室預(yù)算，醫(yī)療收入尤其是藥品收入直接跟獎(jiǎng)金掛鉤，加劇了醫(yī)生違背職業(yè)道德逐利行為的發(fā)生，導(dǎo)致了開貴藥、亂開藥的情況頻發(fā)，惡化了醫(yī)患關(guān)系。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格的成本控制體系，導(dǎo)致流通費(fèi)用、管理儲(chǔ)存費(fèi)用相對較高，為了維持醫(yī)院的經(jīng)營，必須采取高藥價(jià)的策略。申銀萬國2010年6月醫(yī)藥月報(bào)顯示從2008年到2010年第一季度整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)毛利率高達(dá)29.67%，而凈利潤只有6.72%?？梢娽t(yī)療行業(yè)的成本費(fèi)用之大。 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向壟斷導(dǎo)致的藥品費(fèi)用的虛高

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品的供應(yīng)、管理、定價(jià)、買賣緊密聯(lián)結(jié)，形成了一種特殊的雙向壟斷結(jié)構(gòu)：買方壟斷和賣方壟斷，即對藥品供應(yīng)渠道的壟斷以及對藥品技術(shù)、信息的壟斷。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為買方，對藥品供應(yīng)渠道形成壟斷。統(tǒng)計(jì)資料顯示，在我國藥品零售的終端市場，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的份額占到了80%，剩下的留給零售藥店的市場份額僅僅只有20%。這樣的現(xiàn)實(shí)狀況，造就了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥廠商的壟斷型買家地位。面對這樣一個(gè)龐大的壟斷買家，在采取價(jià)格招標(biāo)的政策下，醫(yī)藥廠商要想中標(biāo)，需要一大筆“營銷”費(fèi)用（引起“回扣”的一個(gè)重要原因），這筆“營銷”費(fèi)用自然被醫(yī)藥廠商計(jì)入了藥品成本之中，造成最終的投標(biāo)價(jià)格高出初始投標(biāo)價(jià)格數(shù)十倍之多。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為賣方，對藥品技術(shù)、信息形成壟斷。由于民眾在醫(yī)藥方面專業(yè)知識(shí)的欠缺，大部分醫(yī)患消費(fèi)者與醫(yī)師之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，普通消費(fèi)者并不知道該如何用藥，更不知道藥品的價(jià)格。一切專業(yè)技術(shù)知識(shí)和信息完全由醫(yī)師壟斷，開什么樣的處方用什么樣的藥完全由醫(yī)師決定，將醫(yī)患消費(fèi)者置于極其被動(dòng)的地位。

3 高藥價(jià)的對策分析

從前文分析中我們可以得出，高藥價(jià)的形成受諸多因素的影響，因此要解決高藥價(jià)這一重大民生問題，必須從多方面進(jìn)行分析。 1 從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”

（1）加大政府投入。首先，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是具有社會(huì)福利性質(zhì)的公益事業(yè)，承擔(dān)著為人們提供醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務(wù)的社會(huì)責(zé)任。雖然醫(yī)院不是企業(yè)，但其仍然是以盈利為目的，要讓其承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，政府必須給予財(cái)政補(bǔ)貼，才能發(fā)揮其職能作用。

（2）加大社會(huì)支出?？梢灾饕獜膬煞矫婕哟笊鐣?huì)支出，

第一，擴(kuò)大保險(xiǎn)的覆蓋范圍，國務(wù)院總理******在“十二五”規(guī)劃演講中提出到2020年要基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；第二，加大保險(xiǎn)的保障程度，擴(kuò)大保障范圍和加強(qiáng)保障力度。

（3）提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)院的收入主要來自政府補(bǔ)貼、醫(yī)療收入、藥品收入，目前我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對較低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高不僅可以緩解醫(yī)院對藥品收入的嚴(yán)重依賴這一不合理現(xiàn)象，還可以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性和提高服務(wù)質(zhì)量。但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高要適合中國的國情，不能出現(xiàn)以高醫(yī)療收入取代高藥品收入的不合理現(xiàn)象。 2 醫(yī)藥分離，發(fā)展藥品零售商，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷

“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策是有特定歷史背景，在我國政府投入不足的情形下，要發(fā)展醫(yī)療事業(yè)必須采取的措施，如今這種特殊的國情已經(jīng)發(fā)生了改變，因此，政策也必須作相應(yīng)的變動(dòng)。

要解決藥品價(jià)格過高，必須打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系，將醫(yī)生排除在藥品經(jīng)濟(jì)利益受益者之外。一方面，減少醫(yī)院和制藥企業(yè)之間的暗箱操作和通過“回扣”抬高藥品價(jià)格等不合理行為，另一方面，如果不切斷醫(yī)藥關(guān)系，必然會(huì)引發(fā)醫(yī)生為了自身利益而帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，要做到“醫(yī)者務(wù)醫(yī)”才能從根本上解決高藥價(jià)這一現(xiàn)實(shí)難題。前文提到的加大政府投入、社會(huì)支出和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，都是解決醫(yī)藥分離的有效措施。

建立多渠道的藥品銷售模式，充分發(fā)展藥品零售商。發(fā)展零售商有利于打破醫(yī)院在藥品銷售領(lǐng)域的絕對壟斷地位，既可以削弱醫(yī)院對于藥品價(jià)格的賣家壟斷地位，也能降低醫(yī)院作為最大的買家對制藥企業(yè)的買家壟斷地位，從而使得藥品的定價(jià)更加市場化，合理化。 3 整合并優(yōu)化制藥產(chǎn)業(yè)

藥品的價(jià)值鏈主要由四部分構(gòu)成，分別是“研發(fā)”，“生產(chǎn)”，“配送”以及“營銷和銷售”。藥品價(jià)格構(gòu)成的四要素中剛性成分是研發(fā)和生產(chǎn)，彈性成分是營銷銷售和配送。針對當(dāng)前我國藥品市場低水平重復(fù)建設(shè)和過度競爭的現(xiàn)狀，應(yīng)鼓勵(lì)有實(shí)力的藥企通過兼并等途徑擴(kuò)大自身實(shí)力，達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，從而改變藥企過度競爭和基本藥物無序供應(yīng)的現(xiàn)狀，提高制藥工業(yè)集中度，達(dá)到“促進(jìn)基本藥物向優(yōu)勢企業(yè)集中”的效果。 4 加強(qiáng)藥品監(jiān)管，保證藥品質(zhì)量，規(guī)范藥品價(jià)格，重樹藥品消費(fèi)信心

第7篇：醫(yī)療改革論文范文

論文摘要:管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，可以看成是醫(yī)療保險(xiǎn)公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險(xiǎn)的一種風(fēng)險(xiǎn)管理模式。深入剖析了我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存的問題，在公平與效率兼顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，提出了適合我國國情的全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的構(gòu)想，即以政府委托社會(huì)保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，通過買入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)這個(gè)買方期權(quán)，對沖其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)，建立社會(huì)保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和投保人三方三位一體的風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險(xiǎn)模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注程度遠(yuǎn)大于對其他社會(huì)保障體系的關(guān)注。如何有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)，是當(dāng)前我國亟待解決的社會(huì)問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，藍(lán)宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實(shí)踐的進(jìn)一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，提出全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的構(gòu)想。

一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險(xiǎn)管理模式

管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和大部分商業(yè)保險(xiǎn)也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司，也可以是民間非營利性團(tuán)體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個(gè)相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以收取的保費(fèi)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(fèi)(定額付費(fèi));醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費(fèi)用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時(shí)享受優(yōu)惠。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評(píng)和抵制，但最終通過不斷實(shí)踐和完善，其獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)管理模式逐漸為醫(yī)療保險(xiǎn)各方所認(rèn)可和接受，成為世界醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理而展開的。保險(xiǎn)公司收取了投保人的保費(fèi)，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險(xiǎn)，也就相當(dāng)于保險(xiǎn)人向投保人賣出了一個(gè)買方期權(quán)，允許投保人在生病的時(shí)候，以事先確定的低價(jià)獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險(xiǎn)公司每年投入一項(xiàng)固定的費(fèi)用來維持這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，就等于保險(xiǎn)人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費(fèi)而購買了一個(gè)買方期權(quán)，允許投保人在生病的時(shí)候，以固定的價(jià)格從這個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險(xiǎn)公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個(gè)買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險(xiǎn)公司防范風(fēng)險(xiǎn)的金融工具[8]。組建專業(yè)保險(xiǎn)公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運(yùn)作模式實(shí)質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運(yùn)作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險(xiǎn)公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險(xiǎn)的一種風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動(dòng)參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動(dòng)干預(yù)醫(yī)療行為，達(dá)到降低費(fèi)用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改為按“人頭付費(fèi)”，即由保險(xiǎn)公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費(fèi)。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項(xiàng)固定費(fèi)用時(shí)，醫(yī)生就會(huì)傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)至少要節(jié)約30%的費(fèi)用。同時(shí)保險(xiǎn)公司也不用逐項(xiàng)詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達(dá)到降低管理成本的功效。

按“人頭付費(fèi)”，改變了醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方局外人的被動(dòng)局面，通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費(fèi)用的總支出，并以此強(qiáng)迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費(fèi)”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時(shí)，也將這部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動(dòng)他們精打細(xì)算、合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金的積極性，既能達(dá)到控制費(fèi)用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費(fèi)”原則，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動(dòng)性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險(xiǎn)方實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。

二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

目前，國家11個(gè)相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會(huì)各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告，認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報(bào)告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費(fèi)用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因?yàn)獒t(yī)院只能通過變相增加檢查費(fèi)和藥費(fèi)來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實(shí)施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的“瓶頸”。

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)主要存在以下問題。

第8篇：醫(yī)療改革論文范文

【關(guān)鍵詞】 病案信息 病案利用 病案質(zhì)量

病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部位，病案信息不僅能為醫(yī)院的管理、臨床、科研提供幫助，而且還能為醫(yī)療糾紛、公安、司法、商業(yè)保險(xiǎn)提供信息資源。近幾年來，我院高度重視病案信息質(zhì)量管理和信息資源的開發(fā)利用。運(yùn)用科學(xué)的管理方法，運(yùn)用微機(jī)管理病案信息，大大的減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了病案的利用率，提高了檢索速度，也提高了工作效率。下面就病案信息的利用進(jìn)行分析。

一、分析

1、病案管理方面 醫(yī)院管理的謀略，相當(dāng)大一部位來源于有價(jià)值的病案，而有價(jià)值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。它是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平和技術(shù)發(fā)展及遇到的醫(yī)療問題等方面。真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查、督促全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

2、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方面 從完整的病案信息取得原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息作用，保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。充分利用信息檢索，較好的發(fā)揮信息咨詢作用，進(jìn)行單病種質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查等。根據(jù)《醫(yī)院工作統(tǒng)計(jì)質(zhì)量報(bào)表》、《住院病人單病種質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)效益》、〈病床使用情況及住院患者動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)表》等，為醫(yī)院的醫(yī)療管理提供決策性的資料。

3、醫(yī)療方面 通過對病案信息的統(tǒng)計(jì)，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，了解醫(yī)師診療水平和護(hù)士的護(hù)理以及醫(yī)技人員的技術(shù)情況，由此判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，成為衡量各科室和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等，進(jìn)一步提高醫(yī)療水平。

4、教學(xué)科研方面 病案記錄了醫(yī)務(wù)人員對疾病的分析和探索，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和科技進(jìn)步，新設(shè)備、新藥物、新技術(shù)的應(yīng)用，極大地豐富了病案內(nèi)容，信息量也隨之增多。醫(yī)生根據(jù)自己需求，查閱所需的病案資料，用于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研和撰寫論文。

5、評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量方面 病案記錄了疾病的發(fā)生轉(zhuǎn)歸及診治過程，也反映出了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療改革的執(zhí)行情況，在我國的醫(yī)院管理活動(dòng)中，如醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等，主要是從病案入手進(jìn)行檢查。

因此，病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)估的主要依據(jù)。通過對病案內(nèi)容檢查，發(fā)現(xiàn)新問題，提出改進(jìn)方法，完善制度，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6、其它方面 隨著法制建設(shè)不斷完善，醫(yī)療的司法鑒定、民事糾紛、醫(yī)療事件的處理、各種健康保險(xiǎn)的開展等，對病案的利用急劇上升，對病案的要求也不斷提高。

二、討論

病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，院領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的重視是提高病案質(zhì)量的關(guān)健。充分開發(fā)病案資源是實(shí)行病案利用價(jià)值的需要，病案利用的越充分，其獲得的價(jià)值就越大。只有出色地做好病案管理工作，才能體現(xiàn)病案信息在醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、社保及法律訴訟中的重要地位和價(jià)值。

1、病案的內(nèi)在質(zhì)量 即病案記錄的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，病案不僅為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供豐富資料，也是評(píng)價(jià)衡量醫(yī)療工作，反映醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和管理能力的綜合依據(jù)。提高病案書寫質(zhì)量，在注重醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，也要認(rèn)識(shí)到病案書寫質(zhì)量的重要性，要認(rèn)識(shí)到病案資料是醫(yī)院管理工作的最原始資料。病案質(zhì)量的好壞直接影響科室各項(xiàng)工作指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量，也影響醫(yī)務(wù)人員撰寫論文的論據(jù)、論證、數(shù)據(jù)等真實(shí)性、完整性，還關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

2、病案的質(zhì)量意識(shí) 嚴(yán)格制定病案質(zhì)控制度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到及時(shí)完成病案的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員尊重客觀、實(shí)事求是、高質(zhì)量寫好病案的重要性。我院在各療區(qū)設(shè)兩名病案質(zhì)控員，一名醫(yī)師、一名護(hù)士，負(fù)責(zé)檢查出院病案質(zhì)量。院里還派出專家在病案室每天負(fù)責(zé)檢查出院病案情況，嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)，并把檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科每月把檢查結(jié)果在會(huì)上公布，做到獎(jiǎng)罰分明，從而使病案質(zhì)量得到很大提高。

3、病案管理人員和統(tǒng)計(jì)人員在病案信息管理方面要進(jìn)一步提高自身素質(zhì)，提高病案管理的質(zhì)量，為醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)教研服務(wù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù)。編碼人員要努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，熟練掌握疾病和手術(shù)編碼，減少和杜絕錯(cuò)碼、漏碼，認(rèn)真核對病案的疾病診斷、手術(shù)名稱、部位等，不清楚的要和臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，進(jìn)行詢問、核實(shí)，防止資料遺漏和弄錯(cuò)。統(tǒng)計(jì)人員要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識(shí)，把統(tǒng)計(jì)工作滲透到醫(yī)院工作的各個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)病案資料信息，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效益、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1].王言貴.當(dāng)前做好醫(yī)院病案工作的重點(diǎn).中國病案.2003，7，4 (5):8.

[2].譚冬玲.從醫(yī)療事故處理?xiàng)l例談加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的重要性.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì).2003，9，10 (3):172-173.

[3].曾素萍、韋啟明.新時(shí)期病案信息在醫(yī)院管理中的八月[J] 中國病案，2001，2 (1):17

第9篇：醫(yī)療改革論文范文

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)院；信息化；問題；對策

中圖分類號(hào)： F224-39 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1673-1069（2017）03-39-2

1 緒論

由于我國人口的不斷增長和人們就醫(yī)心理的驅(qū)使，大醫(yī)院就診人數(shù)居高不下，總是出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象，看病難成為了現(xiàn)今最受關(guān)注的民生問題之一。為了解決這一難題，2015年國務(wù)院辦公廳提出了關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，對于城市來說，分級(jí)診療制度意味著社區(qū)醫(yī)院的改革是重點(diǎn)。提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)水平，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院對于社區(qū)居民信息和醫(yī)生信息的信息化管理是社區(qū)醫(yī)院改革的首要工作。社區(qū)醫(yī)院的改革可以實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)醫(yī)院解決，大病在大醫(yī)院解決的目標(biāo)，大大緩解大醫(yī)院看病人多、看病難的問題，是我國公共醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作。

近幾年社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平不斷提高，就診量也在不斷地增加，人工管理可能會(huì)造成病人信息錯(cuò)誤、遺漏，醫(yī)療流程混亂等問題。社區(qū)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)的目的是為了提高對社區(qū)居民健康信息及社區(qū)醫(yī)院相關(guān)工作的管理水平，為社區(qū)醫(yī)院的日常運(yùn)行提供幫助，解決大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)可以與大醫(yī)院進(jìn)行雙向連接，既可以提供并同步更新居民的醫(yī)療信息，還可以結(jié)合社區(qū)居民的健康信息就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，對相關(guān)病癥開展研究，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平。

2 南京市社區(qū)醫(yī)院的信息化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查

我們對南京市社區(qū)醫(yī)院的信息化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查首先是通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、實(shí)地考察、發(fā)放調(diào)查問卷和訪談等方法搜集資料，將相關(guān)記錄和回收的問卷進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)與分析，從中了解和總結(jié)被調(diào)查社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的情況、社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)的可用性以及現(xiàn)階段存在的問題，并提出解決對策。

本文主要目的在于調(diào)查南京市社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)情況，具有一定的地域針對性。其次，筆者還選取了江蘇省其他城市作為文獻(xiàn)調(diào)查的對象，通過閱讀相關(guān)資料調(diào)查其社區(qū)醫(yī)院信息化發(fā)展?fàn)顩r，使得本次調(diào)查結(jié)論更具普遍性。為了很好地了解南京社區(qū)醫(yī)院信息化服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，在選取調(diào)查對象的時(shí)候選擇南京市不同行政區(qū)的社區(qū)醫(yī)院作為調(diào)查的樣本。

調(diào)查的內(nèi)容包括：

①南京市社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展情況，社區(qū)醫(yī)院員工對于開展信息化建設(shè)的意見及這些員工所擁有的信息技術(shù)水平。

②社區(qū)居民對于社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有信息化服務(wù)的滿意程度，對于社區(qū)醫(yī)院信息化未來發(fā)展的建議及預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)。

③社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)，建設(shè)過程中可能存在的困難和問題，以及出現(xiàn)這些問題的原因。

采用的調(diào)查方法是：

①觀察法。筆者使用社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)和實(shí)地考察，獲取使用信息系統(tǒng)的相關(guān)信息。

②訪談法。分為對社區(qū)醫(yī)院員工的訪談和對社區(qū)居民的訪談兩部分。

③問卷法。本次調(diào)查設(shè)計(jì)了關(guān)于社區(qū)醫(yī)院信息化水平的調(diào)查問卷。

問卷涉及被調(diào)查者的年齡、所在社區(qū)、每年平均去醫(yī)院就診的次數(shù)、選擇社區(qū)醫(yī)院就診的次數(shù)占就診總次數(shù)的百分比、對于社區(qū)醫(yī)院信息化服務(wù)的滿意度和現(xiàn)階段未滿足的需求等問題。通過對問卷進(jìn)行整理、分析，獲得調(diào)查結(jié)果。

本次調(diào)查于2016年7月下旬開始，到2016年8月中旬結(jié)束。首先通過在南京圖書館和互聯(lián)網(wǎng)上查找社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)的相關(guān)資料，包括有報(bào)刊新聞、醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)設(shè)計(jì)說明書、學(xué)術(shù)論文等。根據(jù)所查閱的相關(guān)文獻(xiàn)， 8月初制定了一份調(diào)查問卷，通過親友分發(fā)給居住于不同社區(qū)、不同年齡層段的南京市民。在等待問卷回收期間，筆者走訪了南京部分社區(qū)醫(yī)院，體驗(yàn)其信息化服務(wù)水平，并對社區(qū)醫(yī)院員工及周邊居民進(jìn)行了訪談。八月中旬收回了調(diào)查問卷并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)合所查找的資料和訪談?dòng)涗?，得出相?yīng)的調(diào)查結(jié)果。

3 調(diào)查結(jié)果與分析

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前江蘇省內(nèi)除個(gè)別偏遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院，基本開展了一定的信息化建設(shè)。社區(qū)醫(yī)院大多使用信息管理系統(tǒng)對醫(yī)院的工作進(jìn)行管理，已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)從掛號(hào)到結(jié)算全流程的信息化服務(wù)。通過訪談社區(qū)醫(yī)院的工作人員，了解到自國家實(shí)行醫(yī)療改革以來，江蘇省就在不斷進(jìn)行社區(qū)醫(yī)院的信息化建設(shè)，以南京某社區(qū)醫(yī)院為例，信息系統(tǒng)基本可以滿足社區(qū)周邊居民日常醫(yī)療的需求，南京市鼓樓區(qū)的十二家社區(qū)醫(yī)院還與省人民醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、中大醫(yī)院和南醫(yī)大二附院這四家醫(yī)院成立了醫(yī)療聯(lián)合體，構(gòu)建了共享與交流病患健康信息、醫(yī)療資源的通道。然而，南京市社區(qū)醫(yī)院的信息化建設(shè)仍存在著不足，調(diào)查結(jié)果顯示現(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)院的信息化功能不完善，沒有實(shí)現(xiàn)完全的信息化管理，使得居民就診仍存在著不便因素。

本文將從兩個(gè)方面對江蘇省社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，一是從社區(qū)醫(yī)院自身信息化建設(shè)情況的角度，二是從社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)滿意度的角度。社區(qū)醫(yī)院自身信息化建設(shè)情況采用具體的績效考評(píng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一項(xiàng)有具體的得分，綜合得分分析。社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)滿意度通過問卷結(jié)果的頻數(shù)分布進(jìn)行評(píng)價(jià)。

如表1所示，江蘇省社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)績效考評(píng)平均得分為50分，可以看出社區(qū)醫(yī)院的信息化建設(shè)水平還比較低，信息化建設(shè)規(guī)劃、信息管理組織的建立及醫(yī)療信息共享交流等指標(biāo)的得分僅僅過半，社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)水平有待提高。如表2所示，所有5個(gè)問題回答的平均滿意度在50.84%、基本滿意30.52、不滿意度在18.64%，雖然有81.36%的人對南京市社區(qū)醫(yī)院信息化服務(wù)表示滿意或基本滿意，但對于社區(qū)醫(yī)院具體每項(xiàng)的信息化功能的不滿意度有的卻達(dá)到了30%。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析可以說明，目前江蘇省社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)水平并不高，盡管大多社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)普及了信息管理系統(tǒng)，但仍有許多信息化功能沒有被滿足，還存在著許多問題。

從調(diào)研結(jié)果可以看出：

①社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院間信息化發(fā)展水平不均衡，無法建立信息化連接。目前，南京市各大醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)起了較為完善的醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，但社區(qū)醫(yī)院的信息化發(fā)展較緩慢，兩者間的不對等導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院間病人信息和醫(yī)療資源無法使用信息化方式交流，以轉(zhuǎn)診為例，社區(qū)居民在社區(qū)醫(yī)院首診后若要轉(zhuǎn)入大醫(yī)院繼續(xù)就診，需憑借社區(qū)醫(yī)院開出的轉(zhuǎn)診單去大醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診，如果社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院間建立了信息化交流平臺(tái)就可以簡化這一過程，減少復(fù)雜的人工操作。

②社區(qū)醫(yī)院缺乏專業(yè)的信息管理人員，沒有完善的信息管理制度與組織。在所調(diào)查的社區(qū)醫(yī)院中，大部分社區(qū)醫(yī)院都沒有建立信息管理部門，也沒有制定相關(guān)的信息管理規(guī)章制度，社區(qū)醫(yī)院內(nèi)只有一兩位負(fù)責(zé)信息管理的技術(shù)人員，而這些技術(shù)人員的技術(shù)水平也相當(dāng)有限，只能處理計(jì)算機(jī)層面的問題，不能對社區(qū)醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)與改善。

③社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)重視度不夠，缺乏具體的規(guī)劃方案。調(diào)查的結(jié)果表明，60%的社區(qū)醫(yī)院都沒有制定本年度信息化建設(shè)目標(biāo)，而他們給出的長期信息化建設(shè)目標(biāo)也只是建立一個(gè)信息化的社區(qū)醫(yī)院。沒有結(jié)合自身的特點(diǎn)和發(fā)展情況，也沒有確立每一階段建設(shè)方案，

導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)目標(biāo)形同虛設(shè)，信息化應(yīng)用的效果并不理想。同時(shí)由于社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)短期內(nèi)效果不明顯，也不能帶來顯性的經(jīng)濟(jì)效益，使得社區(qū)醫(yī)院的管理者對信息化建設(shè)的重視度不夠，相應(yīng)的投入與社區(qū)信息化建設(shè)的需要達(dá)不到平衡。

針對上述社區(qū)醫(yī)院存在的問題，我們提出了解決的對策。

①社區(qū)醫(yī)院管理者應(yīng)明確信息化建設(shè)的重要性，明確信息化是未來社區(qū)醫(yī)院的生存之道，加大對于社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)的資金投入，給社區(qū)醫(yī)院配備好信息化發(fā)展所需要的軟硬件設(shè)備。社區(qū)醫(yī)院管理者與工作人員應(yīng)結(jié)合社區(qū)醫(yī)院自身的發(fā)展現(xiàn)狀，共同制定信息化發(fā)展的長期規(guī)劃與短期規(guī)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)劃內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)。

②社區(qū)醫(yī)院管理部門應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)具備醫(yī)療、管理和計(jì)算機(jī)知識(shí)的復(fù)合型人才，加強(qiáng)對在職的信息管理人員的技術(shù)培養(yǎng)，可以通過開展培訓(xùn)講座、專人授課、實(shí)行階段考核等方法提高他的技術(shù)能力和綜合素質(zhì)。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)成立專門的信息管理部門，保證部門人員各司其職，并進(jìn)一步完善信息管理制度，規(guī)范信息化建設(shè)工作。

③社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院間應(yīng)加強(qiáng)信息化交流，交換信息化建設(shè)中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。并且社區(qū)醫(yī)院與鄰近的大醫(yī)院應(yīng)采用統(tǒng)一的信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)醫(yī)院可以選擇簡化大醫(yī)院的信息系統(tǒng)作為自己的信息系統(tǒng)，減小差別，進(jìn)一步打破院與院的獨(dú)立模式，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院的相互聯(lián)系，進(jìn)一步發(fā)揮信息化便于交流的優(yōu)勢。

4 結(jié)論

隨著信息技術(shù)和醫(yī)療事業(yè)的雙重發(fā)展，醫(yī)療改革的進(jìn)行使得社區(qū)醫(yī)院成為醫(yī)療體系中重要的組成部分，而社區(qū)醫(yī)院的信息化建設(shè)又是社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的重難點(diǎn)。因此本文以南京地區(qū)為例，通過實(shí)地考察、訪談和問卷調(diào)查等方法，對社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)水平進(jìn)行了調(diào)查了解。通過對社區(qū)醫(yī)院信息化調(diào)查結(jié)果的相關(guān)分析，可以看出，雖然南京市大部分社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了信息化建設(shè)，并使用信息管理系統(tǒng)對社區(qū)醫(yī)院日常工作進(jìn)行管理，但仍存在許多問題需要進(jìn)一步改善。

參 考 文 獻(xiàn)