醫(yī)療保險服務(wù)精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
有些患者把醫(yī)保住院當(dāng)做健康體檢的過程，住進(jìn)醫(yī)院后要求診療與本次住院無關(guān)的疾病，要求對身體不適之處進(jìn)行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關(guān)檢查并要求得到醫(yī)治。
患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目;個別患者要求出院帶和本次住院治病無關(guān)的藥品和診療項目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。醫(yī)?；颊哚t(yī)療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫(yī)保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫(yī)療消費。
醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問題，尤其是醫(yī)?；颊咦≡罕壤蟆⒕巫≡横t(yī)療費用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴(yán)重，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。
1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫(yī)院的“虧損”。
2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)保患者的冠心病治療，人均統(tǒng)籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發(fā)生醫(yī)療費用人均達(dá)到29000元，按裝起搏器實際發(fā)生醫(yī)療費用的人均達(dá)到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)?；颊邏|付的大額醫(yī)療費用，而不能資金回籠。
3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費用就要超支一個，醫(yī)生無法按照醫(yī)保費用診病治病。
4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛(wèi)生資源的過度消耗。
對策探討
1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)保基金收支平衡、略有節(jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開展新技術(shù)、新療法、新項目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢等原因造成的醫(yī)療消費不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。
2醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門間要經(jīng)常溝通，建立良性互動，醫(yī)院可以提出合理的建設(shè)性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據(jù)和事實依據(jù)，爭取政策調(diào)整和政策性補償，要合理控制醫(yī)療費用。
第2篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
論文摘要：社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點范圍，我們應(yīng)該以此為契機，理順關(guān)系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險機構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。
一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定
醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費用付給醫(yī)療保險機構(gòu)后，醫(yī)療保險機構(gòu)就形成了強大的購買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：
1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權(quán)人，享有獨立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不履行合同時，可以直接針對醫(yī)療機構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機構(gòu)反映訴求并實施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對此具有不可推卸的責(zé)任。
2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險機構(gòu)，它是行政性的機構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機構(gòu)，而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險機構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。
3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在簽訂合同時，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經(jīng)辦機構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。
二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因
我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供與其支付費用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點：
1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險分為兩類，一是大學(xué)生公費醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險公司費用的報銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費用，然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。
2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在的盈利動機，在醫(yī)療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會醫(yī)療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，其購買者的權(quán)力仍然無法實現(xiàn)。
3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機構(gòu)難以進(jìn)行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨家壟斷的地位，經(jīng)辦機構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對等的談判。
三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)
要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院以及保險機構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動大學(xué)生醫(yī)療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務(wù)內(nèi)容收費等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在控制費用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭取最大權(quán)益。
1.健全完善醫(yī)療費用預(yù)付機制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件
預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供，經(jīng)辦機構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。
2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場
市場機制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟(jì)實體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。
3.落實各方責(zé)任，切實把學(xué)生的利益發(fā)在第一位
第3篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
論文摘要：社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點范圍，我們應(yīng)該以此為契機，理順關(guān)系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險機構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。
一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定
醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費用付給醫(yī)療保險機構(gòu)后，醫(yī)療保險機構(gòu)就形成了強大的購買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：
1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權(quán)人，享有獨立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不履行合同時，可以直接針對醫(yī)療機構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機構(gòu)反映訴求并實施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對此具有不可推卸的責(zé)任。
2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險機構(gòu)，它是行政性的機構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機構(gòu)，而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險機構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。
3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在簽訂合同時，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經(jīng)辦機構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。
二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因
我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供與其支付費用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點：
1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險分為兩類，一是大學(xué)生公費醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險公司費用的報銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費用，然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。
2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在的盈利動機，在醫(yī)療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會醫(yī)療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，其購買者的權(quán)力仍然無法實現(xiàn)。
3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機構(gòu)難以進(jìn)行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨家壟斷的地位，經(jīng)辦機構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對等的談判。
三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)
要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院以及保險機構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動大學(xué)生醫(yī)療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務(wù)內(nèi)容收費等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在控制費用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭取最大權(quán)益。
1.健全完善醫(yī)療費用預(yù)付機制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件
預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供，經(jīng)辦機構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。
2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場
市場機制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟(jì)實體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。
3.落實各方責(zé)任，切實把學(xué)生的利益發(fā)在第一位
第4篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
【摘要】隨著衛(wèi)生事業(yè)各項改革的不斷深化，出現(xiàn)了很多新情況和新問題。如何切實保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，如何應(yīng)對日趨增多的醫(yī)療糾紛及其帶來的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫(yī)療風(fēng)險等問題日益受到重視。在此背景下，一些醫(yī)院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護(hù)病人利益的同時，又能維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保障機制。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)療；體制
【中圖分類號】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國醫(yī)療體制改革的深人，醫(yī)療保險制度(以下簡稱“醫(yī)?！?日趨完善。幾年來的醫(yī)保工作，有成功的經(jīng)驗，也有遇到挫折的困惑，筆者現(xiàn)總結(jié)了以下幾點做法和體會。1.建立社會醫(yī)療保險的綠色通道
國家、單位、個人三位一體共同成為醫(yī)療費用的載體，同時三方面的共同利益對醫(yī)療機構(gòu)提出了更高的要求。優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經(jīng)受得住社會的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時治療和有效處置。而且醫(yī)院也收到了良好的社會效益、技術(shù)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2.為醫(yī)保人群提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)
社會醫(yī)療保險是現(xiàn)代醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢，做好職工參加醫(yī)療保險(以下簡稱參保)的服務(wù)工作，也是現(xiàn)代醫(yī)院參加市場競爭的一個重要方式，沒有配套的服務(wù)措施，再好的技術(shù)和環(huán)境，也會使參?；颊咄鴧s步。這樣就會使醫(yī)院失去很大一部分的醫(yī)療市場，醫(yī)院沒有患者就面臨著生存的危機，這是任何管理者不可忽視的重要問題。
醫(yī)療保險體系的供、需、保三方中，醫(yī)院是連接保方(我國社會醫(yī)療保險是政府和企事業(yè)單位，其代表是社會醫(yī)療保險管理部門)與需方(參保人—我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)階段是職工)的橋梁。充分發(fā)揮好其橋梁作用，是關(guān)系到貫徹社會保險工作成敗的關(guān)鍵所在。所以醫(yī)院如何做好服務(wù)工作是至關(guān)重要的。使病人一踏進(jìn)醫(yī)院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺。展現(xiàn)了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優(yōu)美環(huán)境。3.提高醫(yī)保管理技能
醫(yī)療保險工作是一項新生事物，它改變舊的就醫(yī)模式，還有很多新的工作都在試運行階段。加強醫(yī)療保險政策和法規(guī)的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會上級指示精神，全面貫徹好醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，使《醫(yī)?！饭ぷ黜樌M(jìn)行具有重要意義。一是加強全員教育培訓(xùn)。為使醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行各項醫(yī)改政策，為《醫(yī)?！饭ぷ鞔蛳聢詫嵉幕A(chǔ)。二是建立嚴(yán)格的規(guī)章制度。任何工作都要有健全的規(guī)章制度，建立健全《醫(yī)?！芬?guī)章制度是開展好《醫(yī)?！饭ぷ鞯那疤?，只有健全的規(guī)章制度，才能確?！夺t(yī)保》工作有章可循、按章處理，使管理工作走上制度化、規(guī)范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關(guān)事項。同時嚴(yán)格執(zhí)行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費藥品、檢查、治療時一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫(yī)務(wù)人員也經(jīng)常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關(guān)系。同時我們還認(rèn)真的聽取和征求他們的意見和建議，以便隨時改進(jìn)我們的工作，使醫(yī)?；颊呋ㄗ钌俚腻X、接受最好的醫(yī)療。4.積極宣傳醫(yī)保政策
醫(yī)保政策宣傳的及時、到位與否，是醫(yī)院醫(yī)保管理的“靈魂”，需高度重視。醫(yī)保辦通過院周會宣講、醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)信息平臺、醫(yī)保宣傳欄、院報以及行政查房等多渠道、全方位、及時的宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)務(wù)人員以及廣大參保患者掌握必要的醫(yī)保知識，對于醫(yī)保協(xié)議的重點內(nèi)容以及醫(yī)保限適應(yīng)癥藥品目錄，匯編成冊，下發(fā)至全院醫(yī)護(hù)人員，強化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保重點政策的理解與實施，以便于更好的為參保患者提供醫(yī)保服務(wù)，同時盡量避免因醫(yī)保政策掌握不到位給自身以及醫(yī)院帶來扣款、扣分的損失。在參保患者醫(yī)療就診的各個環(huán)節(jié)，根據(jù)參保患者的醫(yī)保需求發(fā)放相關(guān)的醫(yī)保資料，如在醫(yī)院門診大廳，發(fā)放“醫(yī)保病人門診慢性病、門特申報標(biāo)準(zhǔn)、流程以及鑒定相關(guān)資料”，安排專人答疑解惑參?；颊叩尼t(yī)保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參保患者發(fā)放“醫(yī)保病人住院須知”，詳細(xì)告知其在醫(yī)院住院期間醫(yī)保權(quán)利(如哪些情況享受醫(yī)保待遇、具體醫(yī)保報銷政策等)以及義務(wù)(如如實告知疾病發(fā)生情況、不得冒名住院以及遵守醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定等)；在各病區(qū)，逐日發(fā)放每日費用清單，清清楚楚標(biāo)注每項醫(yī)療費用的醫(yī)保類別以及醫(yī)保費用實時報銷情況，讓參?；颊呙髅靼装拙歪t(yī)。積極配合各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，參與各種大型的醫(yī)保宣傳周、宣傳日活動，努力創(chuàng)建和諧醫(yī)保環(huán)境。5.提高服務(wù)水平
醫(yī)保政策的順利實施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫(yī)保政策，對醫(yī)療知識、物價政策等也要了解、熟悉。但現(xiàn)實工作中，醫(yī)保辦工作人員大多來源護(hù)理、財務(wù)、計算機以及藥學(xué)等專業(yè)，缺乏醫(yī)保專業(yè)以及醫(yī)療專業(yè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)技能，通常是邊干邊學(xué)。這就要求我們的醫(yī)保工作人員要不斷加強業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，除了修煉好醫(yī)保政策必修課以外，對醫(yī)療知識、藥學(xué)知識、物價知識也要不斷的學(xué)習(xí)；另一方面，在不同的醫(yī)院醫(yī)保辦工作職能也不盡相同，有的醫(yī)保辦只承擔(dān)醫(yī)保管理、服務(wù)職能，有的醫(yī)保辦還兼有醫(yī)保報賬以及三個目錄對照、醫(yī)保考核、物價管理以及參保業(yè)務(wù)辦理等職能，工作職能界定的不同對醫(yī)保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學(xué)習(xí)，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務(wù)水平，才能更好的為參保患者以及臨床科室服務(wù)，做好醫(yī)保管理工作。參考文獻(xiàn)
第5篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
第二條 本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》）執(zhí)行。
第三條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的，物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的生活服務(wù)設(shè)施。
第四條 市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)組織制定本市《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》，確定基本醫(yī)療保險基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。并征求市財政局、市衛(wèi)生局、市物價局、市中醫(yī)局和有關(guān)專家的意見。
第五條 基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施范圍：
（一）參保人員就診或轉(zhuǎn)診的交通費、急救車車費；
（二）參保人員住院期間病房內(nèi)的除床位費以外的其他服務(wù)設(shè)施費用以及損壞公物的賠償費；
（三）參保人員住院期間的陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、保險費等人工服務(wù)費用；
（四）參保人員住院期間的膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
第六條 基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門診、急診留觀床位費。
第七條 本市參保人員住院床位費及門診、急診留觀床位費按以下規(guī)定支付：
（一）住院床位費，按本市物價部門規(guī)定的普通住院床位費和等級加收標(biāo)準(zhǔn)支付；
（二）需隔離以及危重病人的住院床位費（含門診、急診留觀病人的ICU監(jiān)護(hù)床位費），按本市物價部門規(guī)定的床位費標(biāo)準(zhǔn)支付；
（三）門診、急診留觀床位費，按本市物價部門規(guī)定的普通床位費標(biāo)準(zhǔn)支付。
對已包含在住院床位費或門診、急診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。
第八條 本市參保人員因公外出、探親期間患病，或因病情需要經(jīng)醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外埠基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療（含門診、急診留觀治療）發(fā)生的床位費，如低于本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門診、急診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或其家屬。參保人員或其家屬可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議自主選擇不同檔次的病房或門診、急診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)在沒有選擇余地，必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首先征得參保人員或其家屬同意。
第6篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險 醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù) 監(jiān)督
近年來，隨著醫(yī)療保障制度體系的不斷完善，管理服務(wù)能力不斷增強，對醫(yī)療保險基金安全平穩(wěn)運行發(fā)揮了重要作用。然而，社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員、管理力量和辦公條件等方面的不足，成為提升管理服務(wù)能力、加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督進(jìn)程中遭遇的尷尬。廣東省湛江市推行商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險相配套的補充醫(yī)療保險服務(wù)，率先取得較好的成效，為商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)、加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督提供較好的例證。
一、引入商業(yè)保險參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督所發(fā)揮的作用
（一）發(fā)揮資源優(yōu)勢，減輕社保經(jīng)辦機構(gòu)壓力
商業(yè)保險在人力、技術(shù)、服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)上具有較大的優(yōu)勢，讓其深入到醫(yī)院、社保機構(gòu)中去，并提供專業(yè)的產(chǎn)品精算、風(fēng)險管控和理賠服務(wù)，能大大地彌補社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員、辦公條件和管理力量不足， 減輕政府增設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)和人員編制的壓力，降低經(jīng)辦管理成本，減輕財政增支壓力，使長期困擾醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理成本難題得到緩解。
（二）強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，有效遏制違規(guī)行為
在商業(yè)保險與社保的合作中，由于新增了一定額度的醫(yī)療補助由商業(yè)保險機構(gòu)賠付，商業(yè)保險機構(gòu)不得不投入大量的監(jiān)督力量控制風(fēng)險。一方面監(jiān)督醫(yī)院，減少不合理的醫(yī)療費用，另一方面，對參保人進(jìn)行監(jiān)督，降低騙保風(fēng)險，有效遏制違規(guī)行為。
（三）提升商業(yè)保險機構(gòu)利潤、行業(yè)地位和市場影響力
對于商業(yè)保險機構(gòu)而言，費率合理、監(jiān)督到位促使其得到不錯的利潤，同時，通過與社保機構(gòu)合作，宣傳了形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，大大提高其行業(yè)地位和市場影響力。對于商業(yè)保險來說，醫(yī)療保險的參保者也是龐大的潛在客戶源，可以進(jìn)行二次開發(fā)，提供附加性保險產(chǎn)品供參保人選擇。這些對于商業(yè)保險機構(gòu)來講是很有吸引力的。
（四）便民惠民措施鼓勵病人就醫(yī)，提高醫(yī)院收入
在商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)助下，大額醫(yī)療報銷手續(xù)大大簡化，免去患者層層審批、多次往返之苦。另外，保險機構(gòu)為控制自身風(fēng)險，加大了對醫(yī)院的監(jiān)督，客觀上遏制不合理的醫(yī)療費用，而且真正做到便民、惠民，使群眾無論參保、看病的積極性都提高了，醫(yī)院接收就醫(yī)和年業(yè)務(wù)收入也有較大的增長。由于不合理的醫(yī)療費用得到遏制，參保者“看得起病”， 減少拖欠醫(yī)療費的現(xiàn)象，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)良好。
二、引入商業(yè)保險加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的成功因素
從上世紀(jì)90年代城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險建立至今，不少地區(qū)已嘗試提取醫(yī)療保險基金的一部分，向商業(yè)保險機構(gòu)購買補充醫(yī)療保險，由商業(yè)保險機構(gòu)承保封頂線以上醫(yī)療費用，自負(fù)盈虧，但所達(dá)到的效果僅止于資金的放大效應(yīng)和風(fēng)險的轉(zhuǎn)嫁，并沒取得像湛江市那樣好的社會效益。湛江市引入商業(yè)保險參與經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，其成果被描述為“群眾不多花一分錢，政府不多出一分錢，居民保障大幅提高，覆蓋面更加廣泛”，成為了推行商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的成功典范。在湛江市補充醫(yī)療保險服務(wù)運行模式中，商業(yè)保險機構(gòu)作出了實質(zhì)上的努力：
（一）投入大量工作人員和駐院“醫(yī)保專員”參與監(jiān)督
商業(yè)保險機構(gòu)不愿做虧本的生意，因此，自愿協(xié)助社保局對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，防止基金浪費，這符合其逐利動機。商業(yè)保險機構(gòu)必須將風(fēng)險監(jiān)控前置，即實行事中監(jiān)督。以湛江市為例，商業(yè)保險機構(gòu)為達(dá)到較高的監(jiān)督水平，投入了實質(zhì)性監(jiān)督力量：投入大量工作人員與社保經(jīng)辦人員合署辦公，經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)和提供政策咨詢。并派駐大量有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的工作人員到各大中醫(yī)院，擔(dān)任“醫(yī)保專員”，負(fù)責(zé)對醫(yī)院的各個就診環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督、巡查、審核。防止醫(yī)院開大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費現(xiàn)象，控制不必要成本。一旦發(fā)現(xiàn)“掛床”住院現(xiàn)象，保險機構(gòu)有權(quán)拒絕向醫(yī)院支付相關(guān)費用。對跨越常規(guī)診療程序直接進(jìn)入不必要的高收費、大檢查項目的現(xiàn)象，工作人員會及時制止并通知其糾正。
然而與湛江市運作模式不同的是，某些地區(qū)也將醫(yī)療基金的一部分用于購買補充醫(yī)療保險，但其管理模式只停留在資金的安排上，商業(yè)保險機構(gòu)不參與實質(zhì)性的事中監(jiān)督，只參與事后監(jiān)督，缺乏對醫(yī)療服務(wù)行為控制和引導(dǎo)，監(jiān)督不深入，流于形式，以致沒能有效遏制醫(yī)療費的增長，造成保險機構(gòu)虧損，合作難以維持。
（二）參與制定操作規(guī)程，投入資金加強網(wǎng)絡(luò)開發(fā)
與社保局共同制定《基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》，共同開發(fā)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，對參保人員就醫(yī)行為實施全程監(jiān)控，并將醫(yī)保專員掌握的住院巡訪、病歷審核結(jié)果等相關(guān)信息導(dǎo)入系統(tǒng)，由商業(yè)保險機構(gòu)專人負(fù)責(zé)分析評價并及時向定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行反饋，投入具有自主知識產(chǎn)權(quán)的“社保通”醫(yī)保信息系統(tǒng)，這成為醫(yī)療保障和風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。
（三）與社保機構(gòu)、醫(yī)院之間進(jìn)行及時傳遞信息
對醫(yī)院的違規(guī)行為和就醫(yī)人員的騙保行為，及時反饋至社保局，社保局回復(fù)處理方案。社保局又將醫(yī)院的違規(guī)行為反饋到醫(yī)院，醫(yī)院對違規(guī)科室實行逐層扣罰，直到科室具體負(fù)責(zé)人，有效地提高醫(yī)療機構(gòu)和參保者的自律性，防止醫(yī)院開大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費現(xiàn)象。
三、保障商業(yè)保險與社會保險互惠共贏的措施
要充分利用商業(yè)保險的資源優(yōu)勢，發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督中的作用，必須研究和摸索出一套完善的機制，合理平衡多方利益，達(dá)到共贏、可持續(xù)發(fā)展的局面。
（一）進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦權(quán)限和操作辦法
由于醫(yī)療保障服務(wù)具有信息不對稱的特點，在逐利動機的推動下，商業(yè)保險機構(gòu)有可能利用這一特點侵害受益人的利益。商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)中的權(quán)限包含什么，應(yīng)該控制在什么范圍內(nèi)，是值得我們?nèi)パ芯康?。一方面，要授予商業(yè)保險機構(gòu)一定的權(quán)限，讓其充當(dāng)經(jīng)辦、監(jiān)督的角色，另一方面，加強監(jiān)管，防止其虛假宣傳、遲延賠付、不合理拒賠等損害參保人和醫(yī)院正當(dāng)利益的行為。因此，要明確各類委托業(yè)務(wù)的具體操作辦法，并在實踐中不斷細(xì)化、不斷規(guī)范，并對承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)要求、管理責(zé)任、服務(wù)收費等實現(xiàn)規(guī)范化，以便于各地推廣，也便于相關(guān)政府部門監(jiān)督。
（二）引入市場競爭機制，促使其在競爭中完善
壟斷、單一的管理主體會缺乏競爭壓力，將難以最大限度地發(fā)揮控制費用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，因此，應(yīng)運用競標(biāo)等公開的市場競爭方式，對商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)、人員配備、網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、服務(wù)網(wǎng)點、專業(yè)技術(shù)水平、財會制度、商業(yè)信譽、經(jīng)營規(guī)范、資金實力、內(nèi)部考核機制等方面進(jìn)行綜合評估，選擇最具市場競爭力、最符合要求的商業(yè)保險機構(gòu)去經(jīng)辦社會醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。引入市場競爭機制，有利于控制管理成本，使商業(yè)保險機構(gòu)在競爭中完善服務(wù)，提高效率。
（三）定立合理的保費費率厘定機制，實現(xiàn)互惠共贏
科學(xué)合理的保費費率厘定機制是可持續(xù)發(fā)展的核心機制性因素，因此要不斷總結(jié)歷史數(shù)據(jù)，及時調(diào)整保費費率。湛江市購買商業(yè)保險的投保費率，也是基于以前年度的數(shù)據(jù)累積不斷摸索和調(diào)整的。
隨著歷史數(shù)據(jù)的沉淀和和計算經(jīng)驗的積累，定立保費費率的手段應(yīng)該上升到一定水平，如運用專業(yè)化的經(jīng)營理念和精算管理手段進(jìn)行定量分析，定立一套合理的保費費率厘定機制，提高厘定保費的準(zhǔn)確度，避免事前預(yù)計不周，事后頻繁調(diào)整的現(xiàn)象。為此，應(yīng)加強社保機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)人員的引入和培訓(xùn)，以提高基金管理、費率厘定的專業(yè)水平，遵循適度性、合理性和公平性原則，務(wù)求一方面使商業(yè)保險機構(gòu)不虧本、有盈利，另一方面發(fā)揮醫(yī)療保險基金的最大效用，避免不必要的浪費，實現(xiàn)社保基金和商業(yè)保險利益的平衡。
在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。今后，我們應(yīng)在這個方向上加強研究和探索，不斷完善合作機制，讓保險業(yè)努力承擔(dān)社會責(zé)任，參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極作用。
第7篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
一、開展黨風(fēng)廉政和精神文明建設(shè)。
深入貫徹黨的十七大精神，認(rèn)真開展“為民服務(wù)、創(chuàng)先爭優(yōu)”、“企業(yè)滿意機關(guān)、群眾滿意科長、社會滿意站所”、“三萬”、“治庸問責(zé)”等活動，充分發(fā)揮黨支部和黨員干部的戰(zhàn)斗堡壘和先鋒模范作用，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，提高業(yè)務(wù)水平。在全體衛(wèi)生監(jiān)督員中開展“遵章守法、執(zhí)法為民”教育活動，無“吃、拿、卡、要”現(xiàn)象發(fā)生，塑造了良好的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法形象。加強衛(wèi)生監(jiān)督員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，先后舉辦兩期培訓(xùn)班對全局衛(wèi)生監(jiān)督員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)，全面提升衛(wèi)生監(jiān)督員的綜合素質(zhì)，進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)。
二、嚴(yán)格許可程序，規(guī)范許可管理。
要求工作人員認(rèn)真履職，嚴(yán)格按照法定程序辦事，規(guī)范行政行為。在衛(wèi)生行政許可工作中，對符合辦理條件的，必須按承諾時限辦理，對申報資料不全的，詳細(xì)指導(dǎo)一次性補全手續(xù)。并嚴(yán)格進(jìn)行現(xiàn)場審查，由經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督員、科室負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)逐一審核簽字后，方可打印發(fā)證。嚴(yán)格按程序操作，無亂發(fā)證現(xiàn)象發(fā)生。
三、日常監(jiān)督與專項整治相結(jié)合，加強衛(wèi)生執(zhí)法工作。
（一）醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督工作成效顯著。
根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督重點檢查計劃》的通知要求，認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)，全面開展醫(yī)療市場衛(wèi)生監(jiān)督。在打擊非法行醫(yī)及非法采供血、規(guī)范醫(yī)療廢物處置、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡消毒、傳染病防治、打擊“兩非”、打擊“黑心棉”、醫(yī)療美容、藥店坐堂行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、消毒產(chǎn)品等方面作出了突出成績。
1、保障執(zhí)業(yè)資格，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，杜絕安全隱患。按照省市打擊非法行醫(yī)專項行動工作要求，我局制定了打擊非法行醫(yī)專項行動實施方案，并在全市范圍內(nèi)開展以打擊非法行醫(yī)（無證行醫(yī)，醫(yī)療機構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)，超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)診療科目開展診療活動，擅自移點，租借、出賣、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》）為主要內(nèi)容的專項整治活動。在檢查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)存在聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)、超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)診療科目開展診療活動的違法行為，對情節(jié)較輕的制作了《現(xiàn)場檢查筆錄》，同時也下達(dá)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，對情節(jié)較重的進(jìn)行了立案查處。加強對采供血機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的日常監(jiān)管，確保全市無違法采供血行為。加強對藥店坐堂行醫(yī)和非法醫(yī)療廣告整治工作：在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)3家藥店未辦《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自進(jìn)行坐堂行醫(yī)，當(dāng)即給予了取締。對于醫(yī)療廣告，嚴(yán)格控制把關(guān)，長期對市無線電視臺和有線電視臺的廣告信息進(jìn)行監(jiān)測，杜絕了非法醫(yī)療廣告通過媒體對外播放。
2、傳染病防治衛(wèi)生監(jiān)督常抓不懈。我市二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均設(shè)置了感染性疾病科，對傳染病病原體污染場所、物品及醫(yī)療廢物實施了消毒處理，傳染病疫情管理全部實行了網(wǎng)絡(luò)直報。市疾病控制中心按照相關(guān)要求對傳染病疫情信息和疫情報告進(jìn)行了分析、調(diào)查與核實，在全市定期對醫(yī)療機構(gòu)開展了傳染病疫情報告檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
3、加強醫(yī)療廢物監(jiān)督管理。全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物采用的是集中處置的方式，醫(yī)療廢物實行了分類、收集并使用了醫(yī)療廢物專用包裝物及容器，醫(yī)療廢物暫存點設(shè)施符合規(guī)定。對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物收集、運送人員開展了相關(guān)知識培訓(xùn)。我們針對個別個體醫(yī)療機構(gòu)未建立醫(yī)療廢物管理制度、使用過的一次性醫(yī)療用品未及時毀形處理、醫(yī)療廢物處置無資料登記保存等情況制作了《現(xiàn)場檢查筆錄》，下達(dá)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》。依據(jù)《消毒管理辦法》，對全市使用和經(jīng)營消毒產(chǎn)品的單位進(jìn)行了監(jiān)督檢查，向業(yè)主講解經(jīng)營和使用消毒產(chǎn)品應(yīng)注意的事項：一要向消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)索取衛(wèi)生許可證復(fù)印件；二要索取消毒產(chǎn)品備案憑證或者生產(chǎn)許可批件復(fù)印件；三要查驗消毒產(chǎn)品的名稱、標(biāo)簽（含說明書）應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。
4、嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡消毒監(jiān)督。我市的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡消毒檢驗工作由市疾控中心負(fù)責(zé)，采集樣品、檢驗并出具檢驗報告單，消毒合格率100%。醫(yī)療機構(gòu)做到了內(nèi)鏡清洗與診療環(huán)境分開、有內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測周期符合每季度監(jiān)測一次的要求，使用中的消毒劑濃度符合要求。
5、在打擊“兩非”中，以《母嬰保健法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)為依據(jù)，重點對婦產(chǎn)科、b 超室、藥房內(nèi)計生藥品進(jìn)出渠道進(jìn)行了監(jiān)督檢查，b超室和婦產(chǎn)科的顯著位置張貼嚴(yán)禁“兩非”的警示標(biāo)識，b超登記本上詳細(xì)記錄孕婦基本信息，計生藥品有專人專柜負(fù)責(zé)管理，要求計生藥品的進(jìn)出與處方相符，新生嬰兒戶必須戶戶見面，確認(rèn)出生嬰兒性別，嚴(yán)格執(zhí)行出生嬰兒的統(tǒng)計和通報聯(lián)系制度，確保無“兩非”事件發(fā)生。
6、打擊“黑心棉”專項行動措施得力。根據(jù)《省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門聯(lián)合開展打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項行動方案的緊急通知》精神，我局迅速組織衛(wèi)生監(jiān)督員對全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集中進(jìn)行了監(jiān)督檢查，重點檢查各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)纖維性的醫(yī)療廢物的管理情況；各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)被褥床單、枕頭、棉絮的采購、索證記錄情況。均未發(fā)現(xiàn)有使用黑心棉的現(xiàn)象。
（二）餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理工作有聲有色。
認(rèn)真貫徹《食品安全法》，繼續(xù)履行餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管職能，加大監(jiān)管力度。對全市餐飲服務(wù)單位（業(yè)主）進(jìn)行認(rèn)真有效的監(jiān)督，監(jiān)督覆蓋率達(dá)100%，監(jiān)督頻次達(dá)2-4次/單位，沒有發(fā)生一起餐飲服務(wù)單位的飲食安全事故。把食品安全先進(jìn)縣（市）創(chuàng)建、食品安全專項整頓以及高、中考期間食品安全監(jiān)管工作有機整合起來，組織轄區(qū)餐飲單位負(fù)責(zé)人參加了食品安全專項整治培訓(xùn)，落實食品安全責(zé)任人制度，加強行業(yè)自律，確保餐飲食品安全。全面完成了全市小餐飲單位的普查建檔工作，摸清了全市小餐飲基本情況，成功創(chuàng)建了市小餐飲示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)和小餐飲示范街，確定“小餐飲”行業(yè)示范鎮(zhèn)，示范街（村）。
（三）職業(yè)（放射）衛(wèi)生工作。
認(rèn)真貫徹實施《職業(yè)病防治法》，提高全社會對職業(yè)病防治工作的認(rèn)識和重視，切實保障勞動者健康，促進(jìn)我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。根據(jù)省市有關(guān)文件精神，制定了職業(yè)病防治工作的宣傳方案，并組織了實施。開展《職業(yè)病防治法》宣傳活動，分發(fā)《職業(yè)病防治法》知識競賽試題；組織重點企業(yè)的分管領(lǐng)導(dǎo)參加職業(yè)病防治工作培訓(xùn)、勞動者職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)。
搞好放射診療單位及放射工作人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)以及檔案的監(jiān)督管理。認(rèn)真組織、督促全市各級醫(yī)療機構(gòu)和部分廠礦企業(yè)的放射工作人員進(jìn)行了健康體檢。
（四）學(xué)校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。
為切實加強學(xué)校衛(wèi)生工作，有效預(yù)防食物中毒和傳染病的發(fā)生，保護(hù)青少年身體健康和生命安全，我局扎實開展了學(xué)校飲用水、食品安全和傳染病防治監(jiān)督檢查，確保了我市學(xué)校無群體性食物中毒和飲用水污染事件的發(fā)生及傳染病的爆發(fā)流行。
第8篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
第9篇：醫(yī)療保險服務(wù)范文
第一條為建立和完善適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的社會保障制度，保障本市企業(yè)職工的基本醫(yī)療，有效控制不合理的醫(yī)療費支出，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療制度改革的規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列企業(yè)及其職工（含退休人員），除國家另有規(guī)定的外，均應(yīng)參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）：
（一）國有企業(yè)和城鎮(zhèn)集體企業(yè)；
（二）股份制企業(yè)；
（三）外資、合資、合作企業(yè)；
（四）港澳臺胞投資企業(yè)；
（五）私營企業(yè)。
城鎮(zhèn)個體勞動者適用本暫行辦法。
企業(yè)離休人員不適用本暫行辦法。
第三條醫(yī)療保險堅持國家、企業(yè)、個人共同承擔(dān)，醫(yī)療保障水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度。
鼓勵開展補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助，不斷提高醫(yī)療保障水平。
第四條醫(yī)療保險由本市及各縣市區(qū)人民政府統(tǒng)一組織實施，實行市、縣兩級統(tǒng)籌，屬地管理。
本市及各縣市區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門對醫(yī)療保險實施行政管理。
本市及各縣市區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政、審計、價格管理、經(jīng)貿(mào)等部門，依照法定職權(quán)協(xié)同做好醫(yī)療保險的管理工作。
第二章醫(yī)療保險管理機構(gòu)
第五條本市及各縣市區(qū)社會勞動保險機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的具體工作，承擔(dān)下列職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的收繳和管理；
（二）負(fù)責(zé)核發(fā)《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》；
（三）負(fù)責(zé)審核和支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費；
（四）同級醫(yī)療保險行政管理部門委托的其他事項。
第六條社會勞動保險機構(gòu)必須健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)、會計、統(tǒng)計制度和醫(yī)療保險基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，嚴(yán)格依照國家規(guī)定及時足額支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費，并接受醫(yī)療保險行政管理、財政、審計等部門和投保者的監(jiān)督。
第七條醫(yī)療保險管理經(jīng)費經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門審核，報財政部門審批后列入同級綜合財政預(yù)算。
第三章醫(yī)療保險基金的收繳和管理
第八條企業(yè)職工的醫(yī)療保險費，由企業(yè)和職工個人共同繳納。企業(yè)按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。
個體勞動者的醫(yī)療保險費，由本人按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9%繳納。
企業(yè)中的退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。
醫(yī)療保險費的繳納標(biāo)準(zhǔn)，由本市人民政府根據(jù)上級機關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工資增長等因素確定和適當(dāng)調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條醫(yī)療保險費按月繳納，由經(jīng)辦的社會勞動保險機構(gòu)與參保企業(yè)簽訂合同，委托企業(yè)開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。
職工本人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由企業(yè)從其工資中代為扣繳。
個體勞動者應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由本人或人直接向當(dāng)?shù)厣鐣趧颖ｋU機構(gòu)繳納。
第十條企業(yè)因停產(chǎn)、半停產(chǎn)或瀕臨破產(chǎn)等原因按月繳納醫(yī)療保險費確有困難的，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險行政管理部門申請，經(jīng)批準(zhǔn)并與社會勞動保險機構(gòu)簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個月。緩繳期滿應(yīng)當(dāng)如數(shù)補繳醫(yī)療保險費及利息。
第十一條依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在清償債務(wù)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險費和退休人員10年的醫(yī)療費。退休人員的醫(yī)療費以當(dāng)?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費為標(biāo)準(zhǔn)計算。
企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓的，由承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的企業(yè)繳納原企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險費。
第十二條企業(yè)應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受企業(yè)工會和職工的監(jiān)督。
第十三條企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費支出列入企業(yè)管理費用。私營企業(yè)和個體勞動者繳納的醫(yī)療保險費列入成本。
第十四條醫(yī)療保險費一律存入社會勞動保險機構(gòu)在銀行開設(shè)的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險基金專戶，實行專項儲存，專款專用。
醫(yī)療保險基金及利息不計征稅費。
第十五條本市及各縣市區(qū)社會勞動保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加醫(yī)療保險的企業(yè)職工、退休人員和個體勞動者設(shè)立醫(yī)療保險個人帳戶，辦理《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》和有關(guān)手續(xù)。
第十六條企業(yè)職工、退休人員的醫(yī)療保險個人帳戶，按下列規(guī)定設(shè)立和補充：
（一）職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部劃入其醫(yī)療保險個人帳戶；
（二）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費中，以職工個人繳費工資為基數(shù)，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫(yī)療保險個人帳戶；
（三）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費中，退休人員按本人基本養(yǎng)老金總額的5%劃入醫(yī)療保險個人帳戶。
個體勞動者的醫(yī)療保險個人帳戶，比照前款第（二）項規(guī)定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫(yī)療保險費中劃入。
第十七條醫(yī)療保險個人帳戶儲存額屬個人所有，累計儲存，可以依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。
參加醫(yī)療保險的職工調(diào)動工作單位的，其醫(yī)療保險個人帳戶儲存額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的社會勞動保險機構(gòu)或者其他社會醫(yī)療保險機構(gòu)。
第十八條醫(yī)療保險費在扣除劃入醫(yī)療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶。
第四章醫(yī)療保險基金的使用
第十九條企業(yè)職工、退休人員和個體勞動者從參加醫(yī)療保險的第二個月起，依照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
凡未按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個月起中止享受醫(yī)療保險待遇。
第二十條享受醫(yī)療保險待遇的人員在醫(yī)療機構(gòu)門診治療或在藥品經(jīng)營機構(gòu)購藥，所需費用從其醫(yī)療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負(fù)擔(dān)。
第二十一條享受醫(yī)療保險待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規(guī)定病種所需的醫(yī)療費用，分年度計算先由本人按其醫(yī)療保險個人帳戶年繳費工資基數(shù)的5%支付，超過部分按下列規(guī)定負(fù)擔(dān)：
（一）5000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負(fù)擔(dān)20%，退休人員個人負(fù)擔(dān)15%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負(fù)擔(dān)10%，退休人員個人負(fù)擔(dān)8%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；
（三）10000元以上至當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以下的部分，職工、個體勞動者個人負(fù)擔(dān)5%，退休人員個人負(fù)擔(dān)3%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；
（四）當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以上的部分，通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險或社會救助途徑解決。
前款規(guī)定的數(shù)額，以上含本數(shù)，以下不含本數(shù)。
第二十二條享受醫(yī)療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)生同意，進(jìn)行《基本醫(yī)療保險服務(wù)項目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫(yī)療保險藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費用由個人負(fù)擔(dān)20%。
第二十三條享受醫(yī)療保險待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域以外住院治療的，須經(jīng)取得基本醫(yī)療保險服務(wù)資格的縣級以上醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)社會勞動保險機構(gòu)審查備案，方可轉(zhuǎn)往外地縣級以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療。
第二十四條職工工傷所需醫(yī)療費用按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定辦理。
因交通事故或醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
企業(yè)中的離休人員和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原有規(guī)定執(zhí)行。
第五章醫(yī)療保險服務(wù)
第二十五條符合下列條件的醫(yī)療機構(gòu)，可以申請取得基本醫(yī)療保險服務(wù)資格：
（一）持有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門核發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）自愿遵守醫(yī)療保險服務(wù)的有關(guān)規(guī)定；
（三）具有相應(yīng)的管理制度、管理人員和必要的設(shè)施、設(shè)備；
(四）自覺接受社會勞動保險機構(gòu)的檢查和監(jiān)督。
醫(yī)療保險行政管理部門會同衛(wèi)生行政主管部門對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，核發(fā)《基本醫(yī)療保險服務(wù)資格證書》，并由社會勞動保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)合同。
第二十六條醫(yī)療機構(gòu)對出具《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》的人員，確診患有《基本醫(yī)療保險住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預(yù)付金后，應(yīng)當(dāng)及時安排住院治療，其余部分的住院預(yù)付金由社會勞動保險機構(gòu)在3日內(nèi)預(yù)付。
享受醫(yī)療保險待遇的人員出院時，由醫(yī)療機構(gòu)開具住院醫(yī)療費用清單，經(jīng)社會勞動保險機構(gòu)核定該患者自付的醫(yī)療費數(shù)額，并由本人向醫(yī)療機構(gòu)交清費用后，即可出院，其余部分由社會勞動保險機構(gòu)支付給醫(yī)療機構(gòu)。
第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。
醫(yī)療機構(gòu)對享受基本醫(yī)療保險待遇人員進(jìn)行治療時，必須遵守《基本醫(yī)療保
險服務(wù)項目販、《基本醫(yī)療保險住院病種目錄》及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務(wù)或者使用藥品所發(fā)生的費用，社會勞動保險機構(gòu)
不予支付。
第二十八條醫(yī)療機構(gòu)對享受基本醫(yī)療保險待遇的人員進(jìn)行治療時，必須按價格管理部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格收費。
第二十九條醫(yī)療機構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇的人員住院治療時，應(yīng)當(dāng)使用專用復(fù)式處方和復(fù)式醫(yī)囑。
社會勞動保險機構(gòu)和享受醫(yī)療保險待遇的人員，有權(quán)查詢處方、醫(yī)囑和收費清單，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得無故拒絕。
社會勞動保險機構(gòu)、享受醫(yī)療保險待遇的人員與醫(yī)療機構(gòu)之間因醫(yī)療費結(jié)算發(fā)生爭議的，可以申請仲裁機構(gòu)仲裁。
第三十條社會勞動保險機構(gòu)對在基本醫(yī)療保險服務(wù)工作中取得顯著成績的醫(yī)療機構(gòu)，可以給予獎勵。對違反本辦法的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險行政管理部門、衛(wèi)生行政主管部門可以視情節(jié)輕重給予警告、責(zé)令限期改正，直至取銷其基本醫(yī)療保險服務(wù)資格，并可提請有關(guān)行政主管部門給予行政處罰。
第六章附則
第三十一條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人，所發(fā)生的醫(yī)療費用，由市、縣市區(qū)人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。
第三十二條本辦法施行前的醫(yī)療費欠帳，由企業(yè)按原規(guī)定辦理。
實行補充醫(yī)療保險的企業(yè)，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費用從職工福利費中列支。
第三十三條《基本醫(yī)療保險服務(wù)項目》、《基本醫(yī)療保險住院病種目錄販及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》由**市勞動局、**市衛(wèi)生局、**市物價局共同制定。
