醫(yī)療服務(wù)合同精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
關(guān)鍵詞 醫(yī)療服務(wù)合同 醫(yī)療人身損害 責(zé)任競合
中圖分類號：D923.6 文獻標(biāo)識碼：A
1醫(yī)療服務(wù)合同履行過程中的人身損害的法律屬性
醫(yī)療服務(wù)合同中的人身損害，是指醫(yī)療機構(gòu)的故意或過失造成的醫(yī)療損害行為。醫(yī)療服務(wù)合同的人身傷害診斷和治療技術(shù)有以下幾個特點：（1）損害行為與醫(yī)務(wù)人員密切相關(guān)，由于缺乏專業(yè)知識，或醫(yī)療水平不高，造成患者受傷；（2）損害對象的具體性，醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害，是針對特定人員的身體或生命；（3）對損害結(jié)果的不確定，醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時，不能預(yù)見到什么樣的后果，其后果可能涉及第三人。
在醫(yī)療服務(wù)合同的人身損害一般有以下幾種：
（1）骨折愈合時間延長，病情加重，這主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的故意或過失導(dǎo)致患者的病情加重或病情恢復(fù)時間延長，不利于患者的治療。
（2）受傷，因涉及一個過程，由于醫(yī)院的過錯，致使患者的身體權(quán)利、健康受損的醫(yī)療服務(wù)，可能會增加患者的醫(yī)療服務(wù)合同的履行情況，有可能出現(xiàn)其他癥狀的患者身上的病癥，導(dǎo)致病人感到不適。在醫(yī)療服務(wù)合同中的傷害經(jīng)常發(fā)生，由于醫(yī)療服務(wù)合同的履行是一個非常謹慎的行為，治療必須盡到理性的人應(yīng)該盡到的義務(wù)。
（3）殘疾，殘疾等級的規(guī)定，有十個不同的水平。而這些傷殘等級的醫(yī)療服務(wù)合同履行的可能會出現(xiàn)，所以這種損害是比較嚴重的，是一種人身傷害。殘疾的情況，可能導(dǎo)致患者的日常生活不能照顧自己，或造成病人的身體和精神的陰影。主要表現(xiàn)為患者某些生理功能的喪失，外觀受損，對內(nèi)臟器官損害，最終影響患者的正常生活。
（4）死亡，這是在醫(yī)療服務(wù)合同履行的后果最嚴重的人身傷害。死亡的事實，意味著一個人所有的法律關(guān)系的結(jié)束，不再享有作為一個人應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。家族成員的法律關(guān)系也將發(fā)生變動，例如，繼承的產(chǎn)生，婚姻關(guān)系的結(jié)束等。
2醫(yī)療服務(wù)合同中的侵權(quán)責(zé)任的分析
2.1醫(yī)療服務(wù)合同侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件分析
在醫(yī)療服務(wù)合同履行合同中，由于醫(yī)療過失，導(dǎo)致醫(yī)療合同不完全履行和醫(yī)療損害事實的出現(xiàn)，這些案件由四個要件構(gòu)成，符合侵權(quán)責(zé)任的規(guī)定，所以在我國的法律中，明確醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害侵權(quán)，不是純粹的侵權(quán)行為，而是一個復(fù)雜的侵權(quán)行為，既有侵權(quán)責(zé)任的形成，又有違約責(zé)任的出現(xiàn)。
2.2醫(yī)療服務(wù)合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合的聯(lián)結(jié)點分析
醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害和符合《合同法》規(guī)定的違約責(zé)任，并符合侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，并完全符合法律關(guān)系的要件，這是中華人民共和國民事法律責(zé)任的競合。這主要是指行為導(dǎo)致兩個或兩個以上的法律關(guān)系。在我國，醫(yī)療服務(wù)合同還沒有明確的法律地位，法律上也沒有明確規(guī)定，所以對違約責(zé)任的界定，有些勉強，雖然全部符合違約責(zé)任的構(gòu)成要件，但沒有明確的法律規(guī)定，如果違約責(zé)任不利于維護患者的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)會給患者簽訂免責(zé)條款，最終不利于患者權(quán)益的保護。所以這是實踐操作與法律的沖突，是法律的滯后性和剛性的局限性表現(xiàn)，是法律具體規(guī)范的空白。
3責(zé)任競合的法律依據(jù)適用弊端
在法律關(guān)系分析和法律關(guān)系的選擇和應(yīng)用上，醫(yī)療方面中國法律并沒有作出具體規(guī)定，但在經(jīng)常有這樣的情況下，也有一些典型的處理意見，在醫(yī)療事故訴訟應(yīng)根據(jù)幫助解決糾紛的原則確定的基礎(chǔ)上的索賠權(quán)，但司法實踐中存在由于當(dāng)事人沒有明確的權(quán)利作為基礎(chǔ)，導(dǎo)致案件不能受理而被法院駁回。我國《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)對相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任案件適用法律上的歸責(zé)原則，適用的理由比較模糊。這是我國《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于侵權(quán)責(zé)任案件的處理。我國《合同法》、《民法通則》等法律法規(guī)都沒有對醫(yī)療損害案件作出明確規(guī)定和適用指南。
我國醫(yī)療損害糾紛的法律性質(zhì)與醫(yī)療服務(wù)合同糾紛的定義和規(guī)范沒有明確規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)合同的法律性質(zhì)目前也沒有明確的法律規(guī)定，從而導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件處理法官自由裁量權(quán)的擴張，案件結(jié)果受主觀因素影響較大。同時，由于我國法律對醫(yī)療服務(wù)合同的規(guī)定的空白和法律的模糊性，使得當(dāng)事人在適用法律和對案件性質(zhì)的界定上也會無從選擇。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的侵權(quán)行為和違約責(zé)任競合時，并沒有說明當(dāng)事人在法律選擇上優(yōu)先適用的順位，因此存在責(zé)任競合，使得案件處理時間和選擇呈現(xiàn)多元化，對于醫(yī)療損害中人身損害的問題，我國立法和司法實踐的水平仍需提高！
參考文獻
[1] 周榕.論醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)[C].廣州：中國醫(yī)院，2007：11.
第2篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
2000年11月11日，記者張鴻昭因誤咽魚刺到南京市第一醫(yī)院就診，醫(yī)生予食道鋇餐檢查后，初步診斷：“食道損傷？”給予抗感染等治療。11月13日張鴻昭到該院復(fù)診，醫(yī)生建議其做食道鏡檢查，檢查見“食道下段近賁門處有一扁細魚刺樣異物，予取出異物滑脫”，擬再次檢查時，遭拒絕。醫(yī)生囑繼續(xù)服用消炎藥、隨診。11月18日19：50張鴻昭由其妻鄧燕濤陪同又到該院“五官科”急診，20：00時被轉(zhuǎn)至外科就診，外科給予外用“好得快”1支。因前幾次治療效果不顯著，11月23日張鴻昭再次到該院門診，醫(yī)生建議張鴻昭行“纖維喉鏡檢查，攝X線全胸片，食道鏡檢查”，但食道鏡檢查遭張鴻昭拒絕，醫(yī)生遂囑其住院治療。11月24日張鴻昭入住該院，入院時體格檢查尚好。11月25日經(jīng)醫(yī)生再三動員，張鴻昭做了纖維喉鏡檢查，當(dāng)醫(yī)生準(zhǔn)備將纖維支氣管鏡伸入其食道檢查時，遭張鴻昭拒絕，醫(yī)生擬向其家屬交待病情，亦被拒絕。11月26日晨，張鴻昭在做霧化吸入治療時突然口吐鮮血倒地，經(jīng)搶救無效死亡。11月28日南京市公安局法醫(yī)中心出具張鴻昭尸檢報告，病理診斷為：食道第二狹窄左前壁急性出血性潰瘍伴出血和血栓樣物形成——符合食道穿孔……。2001年6月11日江蘇省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會出具了張鴻昭醫(yī)療事件技術(shù)鑒定報告書，報告分析意見：……食道異物致食道炎，繼發(fā)穿孔、縱膈炎（主動脈炎）、食道-主動脈瘺，大出血死亡?！t(yī)院對首診鋇透報告未引起足夠重視，處理不充分，治療中未禁食，對病情發(fā)展?jié)撛诘膬措U性認識不足；未作出進一步確診檢查，病歷書寫也欠規(guī)范。診療中存在嚴重醫(yī)療缺陷。鑒定結(jié)論：本事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。
張鴻昭死亡后，其妻鄧燕濤及其父母張德富、王月珍與第一醫(yī)院就賠償問題多次協(xié)商無果，遂于2001年9月18日提起訴訟，要求第一醫(yī)院賠償醫(yī)療費1349.12元、鑒定費1800元、喪葬費3000元、死亡賠償金54000元、被扶養(yǎng)人生活費74000元、交通通訊費10282.4元、精神損失費400000元，合計544431.52元，并承擔(dān)訴訟費用。
審 判
秦淮區(qū)人民法院經(jīng)審理后認為，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療意外或者難以避免的并發(fā)癥的，醫(yī)療單位不承擔(dān)民事責(zé)任。如果造成不良后果的主要原因是病員及其親屬不配合診治，同時醫(yī)療單位也有過錯的，則根據(jù)各自的過錯程度認定雙方應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)民事責(zé)任。張鴻昭醫(yī)療事件雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但被告第一醫(yī)院在診療過程中存在嚴重醫(yī)療缺陷，對該事件應(yīng)承擔(dān)大部分民事責(zé)任。張鴻昭多次拒絕再做食道鏡檢查，使第一醫(yī)院無法最終確診并對癥治療，張鴻昭本人也有過錯，應(yīng)承擔(dān)小部分民事責(zé)任。
三原告要求被告第一醫(yī)院支付喪葬費、鑒定費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費的訴訟請求，法院按上述責(zé)任分擔(dān)原則予以支持；要求支付醫(yī)療費、交通費的訴訟請求，法院支持了其中屬于張鴻昭本人的醫(yī)療費及三原告奔喪必要的交通費用；要求支付住宿費的訴訟請求，因三原告提交的住宿費票據(jù)并非三原告住宿所產(chǎn)生的，法院駁回了該訴訟請求；要求支付餐費、文印費、郵寄費、通訊費的訴訟請求，于法無據(jù)，法院未予認定；要求支付精神損失費40萬元的訴訟請求，因死亡賠償金是精神撫慰的表現(xiàn)形式，故駁回了精神損失費的訴訟請求。因被告第一醫(yī)院在訴訟前已支付三原告10500元，庭審時三原告亦表示認可，故扣除該筆費用后，法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第九十一條，《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百零六條第二款及有關(guān)民事法律政策，判決：被告第一醫(yī)院支付三原告醫(yī)療費、交通費、喪葬費、鑒定費、死亡賠償金合計107782.01元。分別支付張鴻昭父親張德富、母親王月珍被扶養(yǎng)人生活費10240元和12160元。
評 析
這是一起因醫(yī)療過錯引發(fā)的人身損害賠償糾紛，審判實踐中，對醫(yī)療侵權(quán)行為引起的損害賠償，適用過錯責(zé)任原則。醫(yī)療侵權(quán)行為一般應(yīng)當(dāng)具備四個構(gòu)成要件：①存在違法醫(yī)療行為，通常表現(xiàn)為誤診、不當(dāng)處方等等；②醫(yī)療行為造成了損害，如病員死亡、殘疾等；③醫(yī)療行為與損害結(jié)果間有因果關(guān)系；④醫(yī)療機構(gòu)在診療中存在過錯。法院經(jīng)庭審調(diào)查并結(jié)合原、被告所舉證據(jù)，認定了下列事實：①張鴻昭在第一醫(yī)院治療時死亡；②第一醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，未盡到法定義務(wù)，對張鴻昭病情發(fā)展的潛在兇險性認識不足，治療全程均未禁食，致張鴻昭從食道損傷發(fā)展為食道炎，繼而引發(fā)大動脈穿孔死亡，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在著疏忽和懈怠的過失行為；③從首診到死亡的15天時間里，醫(yī)務(wù)人員一直未能確診張鴻昭為食道炎，貽誤了最佳治療時期，該過錯與張鴻昭最終死亡是有直接因果關(guān)系的。根據(jù)認定的上述事實，法院認為第一醫(yī)院對張鴻昭死亡是負有責(zé)任的。
第3篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見
全文
為了指導(dǎo)各地確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目，加強基本醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)提出以下意見。
一、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；
（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
二、基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。
三、勞動和社會保障部負責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍（見附件），采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍。
基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
四、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。
對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當(dāng)增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴格控制調(diào)整的范圍和幅度。
五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要嚴格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。對于本省基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H規(guī)定具體的個人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
六、參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
七、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進行適時調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄要在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。
八、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，勞動和社會保障部將另行組織制定有關(guān)規(guī)定。
九、勞動保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄的工作中，要充分征求財政、衛(wèi)生、物價、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)時，要充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目的管理工作。
關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見
全文
為了指導(dǎo)各地確定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)提出以下意見。
一、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
二、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。
三、基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：
（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；
（二）空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
（四）膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門規(guī)定。
四、基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照本省物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)確定。需隔離以及危重病人的住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。
基本醫(yī)療保險門（急）診留觀床位費支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。
五、定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位費支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。
六、參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
七、各省勞動保障行政部門要按照本意見的要求，組織制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，確定基本醫(yī)療保險基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的審核工作，嚴格按照基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費用。
八、勞動保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時，要充分征求財政、衛(wèi)生、物價、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目收費標(biāo)準(zhǔn)時，要充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要加強聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的管理工作。
附件：國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍
一、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍
（一）服務(wù)項目類
1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2.出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項目類
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2.各種減肥、增胖、增高項目。
3.各種健康體檢。
4.各種預(yù)防、保健性的診療項目。
5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4.各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項目類
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術(shù)。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目。
（五）其他
1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
二、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1.應(yīng)用χ－射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療。
3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
4.各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（二）治療項目類
1.血液透析、腹膜透析。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
第4篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
【關(guān)鍵詞】 “互聯(lián)網(wǎng)+” 大數(shù)據(jù) “三角服務(wù)”模型 智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)
在人口快速老齡化、家庭規(guī)模日益小型化和機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不足等多重因素的影響下，發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老逐漸成為一種必然選擇。建立起基于“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)分析的社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，在市區(qū)大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療站以及社區(qū)老年人三者之間建立起信息網(wǎng)絡(luò)，使社區(qū)老年人的健康問題得到更好的保障。
一、系統(tǒng)概述
現(xiàn)如今，大型醫(yī)院普遍存在床位緊張、人員調(diào)配效果不佳、管理體系不健全等問題。建立社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是完善現(xiàn)有醫(yī)療體系急需解決的主要問題，同時，隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，將互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)分析技術(shù)用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，已成為該方面的一項新技術(shù)。
二、技術(shù)分析
根據(jù)上述分析，需要開發(fā)一套基于“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)分析的社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，此系統(tǒng)可以最優(yōu)化利用資源，幫助老人方便、快捷的解決突發(fā)狀況。為滿足需求，該方案需要具備以下技術(shù)：1）概率統(tǒng)計。收集社區(qū)老人的體溫、心率等生命體征數(shù)據(jù)。以河師大社區(qū)為例，運用概率統(tǒng)計技術(shù)采集社區(qū)老人的生命體征數(shù)據(jù)。2）大數(shù)據(jù)分析。分析老人生命體征數(shù)據(jù)。在信息協(xié)作平臺上，利用大數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘和人工智能中不確定性推理技術(shù)，對采集到的老年人信息進行分析及推斷。3）互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。構(gòu)建“三角服務(wù)”模型。運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建一個以老人為中心，社區(qū)家庭、社區(qū)醫(yī)療站、市區(qū)醫(yī)院三大子系統(tǒng)相互連接的“三角服務(wù)”模型，實現(xiàn)智能管理。
三、設(shè)計方案
1、總體流程。整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可分為線上和線下兩種服務(wù)方式。線上：系統(tǒng)按照固定方案進行老人身體數(shù)據(jù)采集；線下：社區(qū)醫(yī)療站會定期派專業(yè)人士到老人家里對其進行全方位檢查以及相關(guān)醫(yī)療知識的普及。
2、數(shù)據(jù)采集與處理。首先利用智能手環(huán)采集社區(qū)部分老年人的身體數(shù)據(jù)，通過社區(qū)中建立的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)把數(shù)據(jù)傳輸?shù)绞謾CAPP以及信息協(xié)作平臺上。分析老人生命體征數(shù)據(jù)。在信息協(xié)作平臺上，利用大數(shù)據(jù)分析和不確定性推理技術(shù)，對采集到的老年人信息進行分析及推斷。
3、“三角服務(wù)”模型?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”社區(qū)養(yǎng)老中最為核心的就是系統(tǒng)模型的構(gòu)建，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建一個以老人為中心，社區(qū)家庭、社區(qū)醫(yī)療站、市區(qū)醫(yī)院三大系統(tǒng)相互連接的“三角服務(wù)”模型（如圖1所示）。
若采集到的老人的身體數(shù)據(jù)發(fā)生了變化，則會通過報警系統(tǒng)反饋到社區(qū)醫(yī)療站，社區(qū)醫(yī)療站則做出最快的反應(yīng)，一方面，會到老人家中對老人進行急救，另一方面，會及時將老人的存檔發(fā)送給醫(yī)院，并聯(lián)系醫(yī)院進行一系列的急救措施，從而節(jié)約了救援時間。
4、構(gòu)建智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。開發(fā)社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。即開發(fā)一個集智能醫(yī)療設(shè)備、智能醫(yī)護終端設(shè)備和帶有功能模塊的智能醫(yī)護平臺為一體的服務(wù)系統(tǒng)。將采集到的老人身體數(shù)據(jù)存于專門的數(shù)據(jù)庫中，在信息協(xié)作平臺上將社區(qū)老人、社區(qū)醫(yī)療站和市區(qū)大醫(yī)院三者建立成一個相互共享的網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的共享。手機APP與信息協(xié)作平臺相聯(lián)系，能夠通過移動設(shè)備查看網(wǎng)絡(luò)平臺的信息，市區(qū)大醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)與社區(qū)醫(yī)療站的數(shù)據(jù)庫相連接，從而便于實現(xiàn)信息的共享。
結(jié)語：本系統(tǒng)是基于“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)分析的社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，是物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，目的是為社區(qū)老人提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)。將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)與智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)相結(jié)合，在概率統(tǒng)計的基礎(chǔ)上，將手機APP與信息協(xié)作平臺相聯(lián)系，通過移動設(shè)備查看網(wǎng)絡(luò)平臺的信息，便于實現(xiàn)信息的共享與交流，醫(yī)療服務(wù)更趨于智能化。
參 考 文 獻
[1] 趙靜. 基于物網(wǎng)發(fā)展的智能化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)研究[D].燕山大學(xué)，2013.
[2]潘峰，宋峰. 互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)養(yǎng)老：智能養(yǎng)老新思維[J]. 學(xué)習(xí)與實踐，2015，09：99-105.
[3]王蔚，邵磊，楊青. 基于大數(shù)據(jù)體系下的城市住宅區(qū)養(yǎng)老模式研究[J]. 住區(qū)，2016，01：35-41.
第5篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
胃痛是以胃脘部經(jīng)常發(fā)生疼痛為主證，多見于急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥以及胃癌等，中醫(yī)認為胃痛發(fā)生的原因較多，所以中成藥治療胃痛，必須根據(jù)病因不同，辨證選用。
1.寒邪犯胃：癥見胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫疼減，遇寒加重，喜熱飲，苔薄白，脈弦?？梢赃x用良附丸、丁桂散、胃氣痛片等。
2.飲食停滯：癥見胃痛，脘腹脹滿，噯腐吞酸，或吐不消化食物，吐后痛減，苔厚膩，脈滑?？梢赃x用保和丸、江中健胃消食片等。
3.肝氣犯胃：胃脘脹悶，攻撐作痛，連及脅肋，噯氣頻繁，每因情志因素而痛發(fā)，苔薄白，脈弦?？梢赃x用十香止痛丸、九氣拈痛丸、氣滯胃痛顆粒、疏肝健胃丸、胃蘇沖劑等。
4.肝胃郁熱：胃脘灼痛，連及兩脅，煩躁易怒，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)?？梢赃x用三九胃泰、加味逍遙丸、丹梔逍遙丸等。
5.瘀血停滯：胃脘疼痛，痛有定處，拒按，食后痛減，或見嘔血黑便，舌紫暗，脈澀。可以選用玄胡止痛片、胃樂片、云南白藥等。
6.胃陰虧虛：胃痛隱隱，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)?？梢赃x用一貫煎、養(yǎng)胃舒顆粒等。
7.脾胃虛寒：胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，嘔吐清水，納差，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。可以選用黃芪建中丸、虛寒胃痛沖劑、理中丸、香砂養(yǎng)胃丸等。（程懷孟）
眼藥水：每次滴一滴可達到治療效果
眼科多種疾病往往需要滴用眼藥水，有時還需要兩三種眼藥水聯(lián)合使用，因此，如何正確滴用眼藥水就顯得非常重要。
―、眼藥水應(yīng)滴在結(jié)膜囊內(nèi)，而不是直接滴在“眼睛中央”，即角膜上。
每次滴1滴，因為結(jié)膜囊的容積為5-9微升，一滴眼藥水約30微升，滴1滴就可以使結(jié)膜囊充滿，眼藥水已可以與整個結(jié)膜囊的眼組織和角膜組織廣泛接角，達到治療效果。有數(shù)據(jù)顯示，滴2滴的效果只是滴1滴的60%。連滴3滴效果就更差了。
二、滴多種眼藥水，應(yīng)間隔5分鐘。
這是因為滴眼藥水后，貯留在結(jié)膜囊內(nèi)的眼藥水，每分鐘排泄約15%，直到5分鐘后才基本排泄干凈，再滴第2滴眼藥水才會有用。這一用藥方式十分重要，因為現(xiàn)今治療眼病時常常需要聯(lián)合用藥，如抗青光眼或抗感染的眼藥聯(lián)合應(yīng)用等。
三、掌握正確的手法，讓眼藥水順利進入結(jié)膜囊，具體做法如下：
1.頭向后仰，食指拉開下眼瞼。
2.眼球向上轉(zhuǎn)，充分暴露出下穹隆部結(jié)膜。
3.滴1滴眼藥水在下穹隆部結(jié)膜上，不要立即松開食指。
4.大拇指迅速跟進，和食指一起拉開下眼瞼，把下眼瞼輕輕上提，和輕輕閉眼時下滑的上眼瞼靠攏閉合。閉目休息1-2分鐘。
(嚴萍)
五類藥不宜與甘草片同服
復(fù)方甘草片是居家常備的鎮(zhèn)咳祛痰藥。
專家提醒，在服用以下藥物時要慎用甘草片：
強心甙類 復(fù)方甘草片中甘草浸膏能促進機體鉀排泄，使機體血鉀濃度降低，因而可增強機體對強心甙的敏感性，易誘發(fā)強心甙中毒，故心衰患者在服用強心甙類藥物時，忌同用復(fù)方甘草片。
利尿劑 復(fù)方甘草片與速尿及噻嗪類利尿劑合用時，可發(fā)生藥理拮抗或增加不良反應(yīng)。甘草的水鈉潴溜作用可減弱利尿劑的利尿效果，并且二者都能使鉀排泄量增加，引起低血鉀癥。
降壓藥 長期應(yīng)用復(fù)方甘草片，可由于水鈉潴溜作用而引起血壓升高，因而與降壓藥合用，可發(fā)生拮抗作用，使降壓藥失去降壓作用，或降低降壓藥效力。高血壓患者應(yīng)回避使用，或改用其他止咳藥。
第6篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
律師同志：
在一個偏僻的小山村，有一位地地道道的農(nóng)村婦女。雖然她沒有什么文化，卻具有中國婦女勤勞、善良、通情達理的傳統(tǒng)美德。幾年前，兒子考上了省城的一所大學(xué)，她與老伴兒更加勤奮地勞作來供兒子讀書。這一年暑假，兒子要回家探親，為了讓久別的兒子吃上更可口的飯菜，她天不亮就翻山去趕集。由于夜里剛剛下過雨，再加上趕路心切走得急，不幸的事情發(fā)生了，她腳底一滑跌下路邊的深溝里。在她翻滾到溝底的時候已經(jīng)渾身是血、不醒人事，同行的人趕緊把她送進鄉(xiāng)衛(wèi)生院。在衛(wèi)生院值班的醫(yī)生迅速進行了檢查，最后確認她頭部外傷，大量失血，輕微腦震蕩，右臂骨折。醫(yī)生建議把患者送往縣醫(yī)院治療，但她的老伴兒怕路上耽誤時間，于是苦苦懇求醫(yī)生就在衛(wèi)生院趕快醫(yī)治。醫(yī)生請示了院長之后給患者做了手術(shù)，手術(shù)后患者的身體逐漸恢復(fù)，不久就出院回家休養(yǎng)。過了一段時間，細心的患者感覺到受傷的右臂明顯沒有力量，而且無法伸直，于是在家人的堅持下去縣醫(yī)院進行了復(fù)查。復(fù)查的結(jié)果是，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生處置不當(dāng)，她的右臂已經(jīng)殘疾。得知這一消息，她見過世面的兒子到鄉(xiāng)衛(wèi)生院論理，要求衛(wèi)生院和醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。鄉(xiāng)衛(wèi)生院的院長說，“是你們家里人堅持要在我們這做手術(shù)的，衛(wèi)生院的大夫搶救了她的生命，這體現(xiàn)著救死扶傷的精神，你們不說感謝，反而因為一點小問題大做文章，實在是沒有道理，要不以后有病不要再找我們！”天性淳樸的農(nóng)村婦女覺得左右為難，是自己這一方請求人家治病的，不管怎么說大夫搶救了自己的生命，但自己右臂的殘疾畢竟是鄉(xiāng)衛(wèi)生院的大夫造成的，自己治病的時候和衛(wèi)生院是什么關(guān)系呢？自己有什么理由要求鄉(xiāng)衛(wèi)生院和大夫承擔(dān)責(zé)任呢？
律師解答：
在本案中，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和患者之間的關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機構(gòu)與患者之間因醫(yī)療活動而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。
作為醫(yī)患關(guān)系中一方的“醫(yī)”主要是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)登記取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病的診斷、治療活動的法人、非法人組織或者個體診所，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）及急救站。此外，臨床檢驗中心、?？萍膊》乐卧海ㄋD幼保健院、護理院（站）等也屬于醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員主要是指各級各科醫(yī)生、護士及醫(yī)療機構(gòu)的管理人員?！盎肌笔侵羔t(yī)患關(guān)系中的另一方，是指接受診療的患者。如果患者在醫(yī)療活動中死亡，那么患者的配偶、子女、父母等利害關(guān)系人也可以成為醫(yī)療糾紛的主體，向醫(yī)療機構(gòu)主張權(quán)利。
一般認為，醫(yī)患關(guān)系在法律性質(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)合同。我們《合同法》第2條規(guī)定：“合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。”醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員和患者是醫(yī)療服務(wù)合同的雙方當(dāng)事人，他們在法律地位上是平等的。一旦醫(yī)療服務(wù)合同成立，那么醫(yī)療機構(gòu)就有義務(wù)依照法律規(guī)定和有關(guān)的醫(yī)療規(guī)程盡心盡力地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員為患者提供醫(yī)療服務(wù)，包括搶救患者的生命是必須進行的，而且是必須按照一定的操作規(guī)程進行的行為。不能認為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可以隨意進行治療，更不能認為醫(yī)療行為是對患者的恩賜。
在本案中，患者受傷后到鄉(xiāng)衛(wèi)生院搶救，在衛(wèi)生院同意接收醫(yī)治的時候，患者與鄉(xiāng)衛(wèi)生院之間產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。但是，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生在治療過程中處置不當(dāng)造成了患者右臂殘疾，醫(yī)療機構(gòu)沒有履行義務(wù)，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。雖然鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生搶救了患者的生命，但是，仍然要對其不當(dāng)醫(yī)療行為承擔(dān)責(zé)任，二者是性質(zhì)不同的兩個問題，不能混為一談。
醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系是如何成立的？
律師同志：
某地人民醫(yī)院為了服務(wù)患者，成立了“醫(yī)療急救中心”，成立該中心后，醫(yī)院通過媒體了公告。公告說：“我院成立了‘醫(yī)療急救中心’，購置了新型空調(diào)救護車，配備了精干醫(yī)務(wù)人員和急救設(shè)備，開通24小時醫(yī)療急救呼叫電話。如遇有急病、重病，請及時拔打急救電話，本急救中心將迅速出動，及時救護?！币粫r之間，這個消息在當(dāng)?shù)厝罕娭虚g廣為傳播。
就在“醫(yī)療急救中心”成立后不久，一天深夜，該地一位居民突發(fā)心臟病，患者的兒子拔打了該“醫(yī)療急救中心”的電話，對醫(yī)院值班人員介紹了他父親的緊急病情，請醫(yī)生速來急救。急救中心的值班人員接電話后，答應(yīng)“馬上來”，并通知急救人員出診。等了一會兒，焦急萬分的家屬見急救人員未到，又拔了第二次電話，值班人員答應(yīng)“就來了”。不巧的是，醫(yī)院急救人員的車被堵在出口，于是急救人員步行前去急救。過了幾分鐘，患者家屬再次打電話催促急救人員，值班員說，“急救車、急救人員已經(jīng)去了”。但值班員并不知道急救車遇阻的情況。家屬眼見求助無望，于是拔打了中醫(yī)院的“120”急救電話。中醫(yī)院隨即派車前往患者家中急救。恰巧急救中心的急救人員步行途中看到“120”急救車駛往患者處，就沒有再前往急救。雖然中醫(yī)院的急救車把患者送進醫(yī)院繼續(xù)搶救，但是患者心臟病猝發(fā)時間過長，病情嚴重，延誤了搶救時間，經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，死亡患者的親屬以人民醫(yī)院未及時救助患者，造成患者死亡為由，要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失。但醫(yī)院認為患者與醫(yī)院之間并沒有形成事實上的“醫(yī)療損害賠償”的法律關(guān)系，醫(yī)院沒有給患者造成任何損害。醫(yī)院的救護車無法及時出發(fā)是因為車被堵在門口，這不是醫(yī)務(wù)人員的主觀意志能改變的，不同意給予賠償。
律師解答：
本案的關(guān)系是醫(yī)院與患者之間是否存在法律關(guān)系，醫(yī)院是否有義務(wù)去救助患者。
第7篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；付費者；醫(yī)療服務(wù)購買者
中圖分類號：DF51文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-8330（2012）01-0154-07
一、 我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的定位、職能及產(chǎn)生的問題
目前，我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是一個以原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理模式為基礎(chǔ)，以街道和社區(qū)勞動保障的工作平臺為依托，由城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)和工會經(jīng)辦機構(gòu)共同組成的組織實體。①這些機構(gòu)分別隸屬于人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、民政部和工會。盡管它們在一定程度上已經(jīng)向公共服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型，但仍然秉承了原主管公費醫(yī)療的行政事業(yè)單位的特征，因而仍舊是按照事業(yè)單位編制的基層行政主體的執(zhí)行機構(gòu)。其普遍存在著經(jīng)辦人員不足、專業(yè)化能力不夠、工作作風(fēng)行政化以及信息技術(shù)等硬件設(shè)施不完善的問題。
在具體職能上，根據(jù)我國《社會保險法》第74條以及2007年勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作意見》的通知，我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職能包括為符合參保條件的居民辦理參保登記和繳費；統(tǒng)一采集和收錄參保人員的基本信息，制作并發(fā)放醫(yī)療保險證卡、專用醫(yī)療手冊等相關(guān)證件；與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、考核辦法、考核指標(biāo)和獎懲措施等內(nèi)容作出規(guī)定，同時還要根據(jù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行監(jiān)督檢查協(xié)議履行情況的評估；對基本醫(yī)療保險基金進行管理；負責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)和門診以報銷的方式直接進行費用結(jié)算。這些規(guī)定一方面要求基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以信息采集、證卡發(fā)放和費用報銷等傳統(tǒng)行政事業(yè)單位的職能為主，另一方面也要求其承擔(dān)起購買醫(yī)療服務(wù)和藥品的職責(zé)。但是在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人關(guān)系不明確且強調(diào)其付費者的分配職能的情況下，很難將其定位為合格的醫(yī)療服務(wù)“購買者”，要求其承擔(dān)購買者職能也不具有現(xiàn)實可能性。具體來看，首先，《社會保險法》以及有關(guān)法規(guī)和規(guī)章對我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與患者（即基本醫(yī)療保險的被保險人）之間的法律關(guān)系并未予以明確。在基礎(chǔ)法律關(guān)系不明晰的情況下，盡管新醫(yī)改方案提出基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具有“協(xié)議管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理和基金管理三大職能”，②但這只是其作為政府部門執(zhí)行機構(gòu)應(yīng)履行的職責(zé)，而非作為患者的人應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。在實踐中，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也并未為了患者的利益而反復(fù)與醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)價格、范圍和質(zhì)量進行協(xié)商，更未對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和價格進行有效監(jiān)督。事實上，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)連將醫(yī)?；稹盎ǔ鋈ァ钡膭恿Χ紱]有。如2008年，我國醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余竟達3431.7億元。僅以北京市為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余6.4億元，可再支付23個月的醫(yī)療費用；城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余191.1億元，可再支付17個月的醫(yī)療費用。③同時，我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是通過指定定點醫(yī)療機構(gòu)并付費的方式為患者配置醫(yī)療服務(wù)的，其更類似于一個向醫(yī)療機構(gòu)分配患者和醫(yī)療保險基金的資源配給者。
我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在組織和職能上的行政事業(yè)單位特性，尤其是分配患者和醫(yī)療保險基金的職能，使其成為一個“消極的付費者”，而非一個與醫(yī)療機構(gòu)對等的“積極且強勢的購買者”。這具體表現(xiàn)在其不具有選拔合格的醫(yī)療機構(gòu)、參與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度建設(shè)、對患者所反饋的醫(yī)療服務(wù)信息進行分析和評價、控制醫(yī)療費用上漲并有效管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的功能。但是醫(yī)療市場不同于一般產(chǎn)品市場，醫(yī)學(xué)知識在患者和醫(yī)生之間的分布本來就極端不對稱；隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識和高端醫(yī)療器械也逐漸被大型醫(yī)療機構(gòu)所壟斷，因而患者對醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)具有很強的依賴性。國外學(xué)者將其稱為“供方?jīng)Q定需方”，即市場中的一方不但是該市場上必需品的供給者，而且還是該必需品的質(zhì)量和價格的單方?jīng)Q策者。經(jīng)濟學(xué)家認為這是市場失靈的表現(xiàn)。④這也被稱為醫(yī)療需求缺乏價格彈性。⑤任何擁有單方優(yōu)勢的主體在弱約束的管制面前，都能夠濫用其優(yōu)勢，對市場上的交易相對方進行欺詐和壓迫。醫(yī)療市場也是如此。這表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)可以隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、限制患者轉(zhuǎn)診以及拒收醫(yī)?；颊叩取６萍s市場主體濫權(quán)行為的手段主要包括引入強勢購買者或由監(jiān)管部門進行嚴格監(jiān)管。在強勢購買者缺失的情況下，就只能依靠醫(yī)療監(jiān)管部門的監(jiān)管。然而醫(yī)療知識和信息在醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)管部門之間的分布同樣具有很強的不對稱性，更何況我國的醫(yī)療監(jiān)管部門更類似于醫(yī)療機構(gòu)的“大管家”，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“強勢購買者”功能的缺失，使其無法有效制約醫(yī)療機構(gòu)的濫權(quán)行為。在“全民醫(yī)保”即將建成的大格局下，這也削弱了基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所承載的醫(yī)療社會化的目標(biāo)。對此，我國2009年的新醫(yī)改方案要求基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，與醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)商進行談判、監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的價格和質(zhì)量并完善醫(yī)療費用支付制度。
那么，究竟如何實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從消極付費者向積極而強勢的醫(yī)療服務(wù)購買者轉(zhuǎn)型，就涉及到對現(xiàn)有基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的重新定位以及組織結(jié)構(gòu)和具體職能的改革。早在20世紀(jì)六七十年代，美國就已經(jīng)展開將醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)購買者的改革實踐，指導(dǎo)該實踐的“有管理的市場化醫(yī)療”（也稱為“管理式醫(yī)療”）的理論則更早出現(xiàn)，并且對德國、英國和許多東南亞國家的醫(yī)療改革產(chǎn)生了很大的影響。因而，我們有必要對美國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的改革進行考察并予以借鑒。
二、域外借鑒：美國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職能改革
美國1960年代醫(yī)療費用的急速增長，導(dǎo)致一度遭到強烈反對的醫(yī)療預(yù)付費制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通過的《醫(yī)療保險組織法》中獲得了正式的法律地位，從而拉開了“有管理的市場化醫(yī)療”改革的序幕。⑥它也被稱為“管理式醫(yī)療”。⑦管理式醫(yī)療的寬泛含義是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)與患者之間形成完整的合同系列，包括醫(yī)療保險合同、醫(yī)療委托合同以及醫(yī)療消費合同。在這個合同系列中，出現(xiàn)了三方主體，分別是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，它既是醫(yī)療保險合同中的保險人，也是醫(yī)療委托合同中的委托人；醫(yī)療機構(gòu)，它既是醫(yī)療委托合同中的受托人，也是醫(yī)療消費合同中醫(yī)療服務(wù)的供方；患者，它既是醫(yī)療保險合同的受益人，也是醫(yī)療消費合同中的需方。⑧在管理式醫(yī)療中，發(fā)揮主導(dǎo)作用的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，它成為傳統(tǒng)醫(yī)療消費關(guān)系中的患者人，直接與醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)的價格和付費方式進行協(xié)商，并對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進行監(jiān)督，這也成為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的核心職能。
具體而言，首先，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要負責(zé)選拔和任命醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方，并與其就醫(yī)療服務(wù)的價格、范圍和質(zhì)量等簽訂醫(yī)療委托合同。這里的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要是各類商業(yè)保險公司，保險受益人通常按照保險費率以及自己實際承受的醫(yī)療費用來決定選擇哪家商業(yè)保險公司。商業(yè)保險公司的收益也與其向醫(yī)療機構(gòu)支付的費用呈反相關(guān)關(guān)系，因此其通常會要求醫(yī)療機構(gòu)給予價格折扣。由于醫(yī)療保險公司能夠為醫(yī)療機構(gòu)帶來大量的固定消費者，因而醫(yī)療機構(gòu)會給予其較大的價格優(yōu)惠。這是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)介入患者與醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)揮議價能力、降低醫(yī)療費用的首要原因。正如曾在美國約翰霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院任研究員并領(lǐng)導(dǎo)美國健康計劃協(xié)會政策研究的瑪莎·金（Marsha R. Gold）所說：“不論是公共醫(yī)療保險機構(gòu)還是私人醫(yī)療保險機構(gòu)，都發(fā)揮著強勢的購買者職能，推進著管理式醫(yī)療的進程?！雹後t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所選任的醫(yī)療機構(gòu)主要包括兩大類：一類是專業(yè)性醫(yī)療機構(gòu)，它們可以向參加醫(yī)療保險的患者提供除特殊診療（如器官移植）之外的所有醫(yī)療服務(wù)；另外一類是全科醫(yī)生（General Physicians, GP）。全科醫(yī)生在歐洲有非常悠久的歷史，根據(jù)1974年提出的通用定義，是指被正式授予醫(yī)學(xué)學(xué)位，向個人、家庭和社團提供初級、持續(xù)及綜合性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。⑩其他定義也著眼于全科醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的“連續(xù)性、全面性、社團性和社會性”。隨著專科醫(yī)療費用的暴漲，20世紀(jì)80年代的醫(yī)療改革出于經(jīng)濟效率的考慮，將全科醫(yī)生設(shè)置為?？漆t(yī)療的“守門人（Gatekeeper）”——患者必須首先到醫(yī)療保險公司指定的全科醫(yī)生處進行初診，由全科醫(yī)生判斷其是否需要到專業(yè)性醫(yī)療機構(gòu)就診，以此減少患者被動接受不必要的專科醫(yī)療服務(wù)的比例，降低醫(yī)療成本。有學(xué)者認為，這項最早可以追溯到1948年英國國民健康保險體系改革的制度，對美國管理式醫(yī)療改革的進程發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。
其次，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)還通過不同的付費方式對醫(yī)療成本進行控制，通常包括按固定工資付費、按醫(yī)療項目付費以及按患者數(shù)量付費。按固定工資付費是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以固定周期向醫(yī)生支付工資。這對醫(yī)生而言最有保障，但是會降低醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。按醫(yī)療項目付費是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照項目數(shù)量來付費。這在激勵醫(yī)療機構(gòu)提供更多醫(yī)療服務(wù)的同時，也導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不斷推出更為復(fù)雜、繁瑣的醫(yī)療項目，或者將原有的醫(yī)療項目細化，收取更多的醫(yī)療費用。按患者數(shù)量付費，即由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療機構(gòu)所服務(wù)的患者人數(shù)來付費。其特點是不論單個患者接受了多少項醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費用都不會發(fā)生改變。由于這種付費方式成功地將醫(yī)療成本轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療機構(gòu)，因而也被稱為“供方分擔(dān)機制”。它能夠激勵醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療成本、簡化醫(yī)療程序，以達到為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)的目的。通常醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對全科醫(yī)生就采用此種付費方式。這有助于激勵全科醫(yī)生盡快治愈患者，從而降低自己需承擔(dān)的醫(yī)療成本。但是這種付費方式也存在著非常大的風(fēng)險，不論是?？漆t(yī)院還是全科醫(yī)生都有可能出于節(jié)約醫(yī)療成本的考慮而拒絕重癥患者就醫(yī)。因而按患者人數(shù)付費能夠順利實施，也與美國醫(yī)療實務(wù)界執(zhí)行嚴格的“標(biāo)準(zhǔn)化診療程序”直接相關(guān)。這三種付費方式可以分開使用，也可以結(jié)合使用。當(dāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療組織時，通常會按固定工資付費；當(dāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與外部醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同時，就會采用另外兩種付費方式。按醫(yī)療服務(wù)項目付費常常與按患者人數(shù)付費結(jié)合使用，即事先確定每個病種的人均醫(yī)療費用總額，在該限度內(nèi)，以醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)項目付費，而對超過項目總額的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以拒付或少付。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主導(dǎo)的管理式醫(yī)療在降低醫(yī)療費用方面取得了一定成效，以一些常見病的手術(shù)為例，能夠?qū)⑨t(yī)療費用降低到醫(yī)院慣常收費的30%～35%，為患者節(jié)省近2/3的醫(yī)療費用。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職能并非僅限于此，它也承擔(dān)起了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的責(zé)任。在管理式醫(yī)療實施之前一年內(nèi)，美國約半數(shù)以上的州紛紛參照美國醫(yī)院協(xié)會提出的《患者權(quán)利法案》（1992年修正案），重新進行了更為細致的患者權(quán)利保護立法。美國質(zhì)量保證委員會（NCQA）也于1993年對雇主健康計劃數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（HEDIS）進行修訂，通過醫(yī)療有效性、醫(yī)療可及性、患者滿意度和醫(yī)療費用等8個方面、共50多項指標(biāo)的運用，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的醫(yī)療保險計劃進行監(jiān)測。到2007年為止，該系統(tǒng)中對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)測的指標(biāo)已達71項之多，涉及哮喘藥的使用、高血壓的控制、糖尿病綜合護理等諸多方面。在具體應(yīng)用上，參加醫(yī)療保險計劃的患者均可通過“醫(yī)療服務(wù)報告卡”對服務(wù)質(zhì)量進行評價，評價結(jié)果直接存儲在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)中。為了保證該數(shù)據(jù)系統(tǒng)的可利用性，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)還聘請專業(yè)審計人員對這些數(shù)據(jù)進行審計，形成能夠為公眾認知、具有參考價值的“醫(yī)療健康質(zhì)量報告”，并在美國的主要雜志和地方報刊上予以公布。
通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的購買者職能的發(fā)揮，美國管理式醫(yī)療從議價、初診競爭、付費方式、質(zhì)量管理和政府監(jiān)管等各方面，共同對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的價格和質(zhì)量進行了持續(xù)性的限制和監(jiān)督，其經(jīng)驗卻被許多歐洲國家和東南亞國家所借鑒，因此有學(xué)者總結(jié)道：管理式醫(yī)療最先被德國的社會醫(yī)療保險所借鑒，并最終被英國衛(wèi)生管理部門（NHS）成功運用到與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商中。同時英國衛(wèi)生管理部門也對美國管理式醫(yī)療進行了新的發(fā)展，如英國授權(quán)一部分有經(jīng)驗和管理能力的全科醫(yī)生，作為其患者的代表向?qū)？漆t(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)。這種做法無疑擴大了“購買者”的范圍，并增強了患者的“專業(yè)能力”。
三、我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的重新定位與職能完善
通過前述分析可知，要制約醫(yī)療機構(gòu)隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、限制患者轉(zhuǎn)診、拒絕醫(yī)?；颊呔歪t(yī)等濫用專業(yè)優(yōu)勢的行為，就要發(fā)揮基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對等協(xié)商、通過付費方式控制醫(yī)療服務(wù)價格、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的功能。而目前我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為消極的付費者，既不具備發(fā)揮上述功能的能力，更無發(fā)揮上述功能的激勵。因而，立法有必要將基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定位為醫(yī)療服務(wù)的購買者。這既需要重新設(shè)置其組織結(jié)構(gòu)以完成身份轉(zhuǎn)換，也需要完善其職能以實現(xiàn)功能轉(zhuǎn)型。
在組織結(jié)構(gòu)的重置上，目前有兩種主張，北京大學(xué)政府管理學(xué)院的顧昕教授提出，應(yīng)當(dāng)由政府專設(shè)負責(zé)付費的公立組織代表老百姓在一個模擬的市場中購買醫(yī)療服務(wù)。這是由公立組織作為醫(yī)療服務(wù)購買者的國家普遍采取的模式，也被稱為公立的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從公共集成模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型，即從醫(yī)療保險費用的籌集者和支付者向議價者的轉(zhuǎn)變。持相似觀點的學(xué)者還有廣東醫(yī)學(xué)院的陳琴。我們將這種觀點稱為建立“公益型基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)”的主張。而清華大學(xué)公共管理學(xué)院的研究員羅桂連卻認為，應(yīng)當(dāng)借鑒我國地方政府公用事業(yè)運營模式，由地方政府通過競爭性招標(biāo)將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職能外包給國內(nèi)外知名的、具有先進技術(shù)和管理經(jīng)驗的醫(yī)療保險公司及其他商業(yè)機構(gòu)，同時選擇管理水平較高的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為政府合作伙伴來履行醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。清華大學(xué)公共管理學(xué)院的楊燕綏教授等學(xué)者也持相似觀點。我們將這種觀點稱為建立“商業(yè)型基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)”的主張?？紤]到我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為患者（即被保險人）的人，因而筆者更傾向于建立一個以維護全體被保險人權(quán)利為目標(biāo)的公益型基本醫(yī)療保險經(jīng)辦法人，即對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行“公益性”改造。在前述有關(guān)“公立型醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)”和“商業(yè)型醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)”的論爭中，后者看似有益于引進商業(yè)機構(gòu)先進的合同管理理念，形成醫(yī)療服務(wù)需方人的多元化競爭，因而更具有合理性。但是，下列幾個問題卻值得我們思考：第一，不論是將公立型醫(yī)療保險經(jīng)辦法人作為醫(yī)療服務(wù)的“購買者”，還是由地方政府將醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職能外包給商業(yè)組織，首先需要完成的仍是基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從“消極的付費者”向“醫(yī)療服務(wù)的購買者”的轉(zhuǎn)變。否則，它對醫(yī)療費用高漲和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊等問題都無力解決。歐洲衛(wèi)生保健體系評論員迪克森（Dixon, Anna）和倫敦經(jīng)濟學(xué)院經(jīng)濟學(xué)及醫(yī)療政策專家莫西洛斯（Mossialos, Elias）在對葡萄牙醫(yī)療體系改革的實踐進行考察時也指出：“該國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)能否實現(xiàn)從資源分配者向醫(yī)療效用（主要指醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量）管理者的轉(zhuǎn)型將成為其醫(yī)療體系改革成敗的關(guān)鍵。因此，目前對我們而言，即使將醫(yī)保經(jīng)辦職能外包給商業(yè)組織，作為發(fā)包人的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或政府主體也必須率先實現(xiàn)向“醫(yī)療服務(wù)購買者”的轉(zhuǎn)型，否則外包僅使基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從行政型“付費者”轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鲂汀案顿M者”，其分配職能仍未發(fā)生改變。第二，盡管發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在《社會保險法》和新醫(yī)改方案中都被提及，但是目前我國醫(yī)療保險市場上仍舊是基本醫(yī)療保險“一家獨大”，并未形成補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險“三足鼎立”的競爭局面，因而被保險人不具有在不同類型的保險機構(gòu)之間、根據(jù)保險費率和保險質(zhì)量進行市場化選擇的權(quán)利。此時在基本醫(yī)療保險的運營中引入多元競爭主體，相當(dāng)于在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或地方政府之下設(shè)置多個受其垂直領(lǐng)導(dǎo)的人。這些人履行職責(zé)的激勵并非來自被保險人的市場化選擇，而是來自被人許諾的費用，因而，理性的人僅具有與醫(yī)療機構(gòu)議價的經(jīng)濟激勵，而不具有對醫(yī)療質(zhì)量進行外部管理的經(jīng)濟激勵。甚至醫(yī)療機構(gòu)還可能通過賄賂等方式“俘獲”人，增加成本。第三，考慮到目前我國商業(yè)保險市場仍處于寡頭壟斷的狀態(tài)，即使國外商業(yè)保險公司以及有經(jīng)驗的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以進入醫(yī)療服務(wù)需方人的市場，能否形成競爭也有待檢驗。第四，雖然商業(yè)保險機構(gòu)在美國管理式醫(yī)療中發(fā)揮了主要作用，但是這并非刻意的制度設(shè)計。在長期的個人主義和自由競爭的影響下，美國一直未能建立統(tǒng)一、強大的社會保險體系，而是依賴商業(yè)保險機構(gòu)為居民提供醫(yī)療保險，并因此形成商業(yè)保險機構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)“購買者”的制度基礎(chǔ)。而各國衛(wèi)生管理機構(gòu)則通常借鑒美國商業(yè)保險機構(gòu)的“購買者”職能，而非其商業(yè)主體身份，從而實現(xiàn)集管理職能與購買職能于一身的目的。如英國的衛(wèi)生管理部門。綜上，對我們而言，借鑒的主要方面應(yīng)當(dāng)是如何讓現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)成為合格的醫(yī)療服務(wù)購買者，以對醫(yī)療機構(gòu)的濫權(quán)行為進行有效的制衡。
因此，在具體的機構(gòu)設(shè)置上，根據(jù)新醫(yī)改方案所提出的“專業(yè)化、法人化”要求，并借鑒美國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的具體職能，我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照公益型法人的模式，建立分工明確、權(quán)責(zé)清晰的法人治理結(jié)構(gòu)；建立以理事會和法人章程為核心、以各職能部門為主體的組織形式。其中理事會是基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)組織，以理事長為負責(zé)人，主要職能是制定基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的方針和計劃，并對具體職能部門進行考核和管理。具體職能部門是其經(jīng)辦事務(wù)的執(zhí)行組織，以部門領(lǐng)導(dǎo)為負責(zé)人，主要包括對醫(yī)療機構(gòu)進行公開選拔、考核、監(jiān)督和任免的市場部門；研究和分析標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度及患者反饋信息的醫(yī)療專家部門；專司醫(yī)療費用成本核算、補償標(biāo)準(zhǔn)及費用支付的財務(wù)部門；對電子病例、患者滿意度等醫(yī)療服務(wù)信息進行收集和分析的信息部門；以及對前述信息進行專業(yè)化審計的審計部門。為了實現(xiàn)這些職能部門的正常運作，應(yīng)當(dāng)吸納高級管理人員和精通財務(wù)、審計、法律以及信息技術(shù)的人員；并吸納醫(yī)療專業(yè)人員，如專業(yè)醫(yī)師、護師、醫(yī)療專家和研究人員。各職能部門的領(lǐng)導(dǎo)中至少應(yīng)有一人為該部門事務(wù)的專家或者專業(yè)人士。
在具體職能上，我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完成下列轉(zhuǎn)變：首先，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的選拔不應(yīng)再延續(xù)僅指定定點醫(yī)院并付費的做法，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療界通用的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，選拔合格的醫(yī)療機構(gòu)，可供選擇的主體包括公立醫(yī)療機構(gòu)、民營和私立醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)以及全科醫(yī)生。被選拔出的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)生將作為醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，除急診和重癥疾病患者之外，其他患者均應(yīng)當(dāng)先到指定的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生處進行初診，根據(jù)全科醫(yī)生的診斷來確定是否需要到專業(yè)性醫(yī)療機構(gòu)就診。同時還可以參照英國衛(wèi)生管理部門的做法，授權(quán)一部分有管理經(jīng)驗和能力的全科醫(yī)生代表患者向?qū)I(yè)性醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，以強化“購買者”的專業(yè)能力。
其次，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度的建設(shè)，并對患者反饋的信息進行分析和評價。根據(jù)科學(xué)而易于操作的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，醫(yī)療機構(gòu)（包括全科醫(yī)生）不合理的醫(yī)療程序和操作方法才能受到監(jiān)督，此時，向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移醫(yī)療成本才具有可行性，否則，勢必以患者的健康和生命為代價。同時，隨著單病種付費制度的開展，標(biāo)準(zhǔn)化診療流程還可以起到防止醫(yī)生將診斷升級的作用?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對患者反饋信息的分析和評價則有助于從患者滿意度的角度為標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度提供不斷改進的依據(jù)，從而改變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生將診療程序和疾病信息作為“黑箱”不予公布，也不允許外界評價和質(zhì)疑的現(xiàn)狀。
再次，在價格協(xié)商方面，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在核定醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，制定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)補償體系，通過招標(biāo)等方式促進醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭；在付費制度上，應(yīng)當(dāng)改變目前以醫(yī)療項目為主的付費方式，采取綜合性的付費制度，對專業(yè)性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取按患者人數(shù)付費為主、按單病種付費為輔的付費制度，這是因為按患者人數(shù)付費能夠激勵醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方主動降低醫(yī)療成本；而單病種付費制度，其所涵蓋的病種即使從目前的“簡單疾病”擴展為“常見疾病” ，也不可能覆蓋絕大多數(shù)病種，尤其是工業(yè)社會的工作和生活環(huán)境人們易患的各種“大病”，因而其更適宜作為一種輔助的付費制度，或者作為疾病特征較為明顯和統(tǒng)一的群體（如老年人）的付費制度。對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)生的付費，則應(yīng)當(dāng)以按患者人數(shù)付費為主，從而激勵這兩類“守門人”為更多的患者提供初診醫(yī)療服務(wù)。
最后，在信息收集、分析和審計方面，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)強制性地與醫(yī)療機構(gòu)的“電子病例”聯(lián)網(wǎng)（醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)展開“電子病例”的改革），收集病例信息，并建立病例信息與標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的比對程序，進而實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性管理，同時，應(yīng)當(dāng)由專業(yè)審計人員對信息比對結(jié)果進行審計，形成具有實用價值的專業(yè)信息，并予以公布。
我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的“消極付費者”的定位及職能，限制了其發(fā)揮強勢購買者的功能，并進而對醫(yī)療機構(gòu)濫用專業(yè)優(yōu)勢的行為進行制約的能力。因而，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在組織和職能上從“消極的付費者”向“積極而強勢的醫(yī)療服務(wù)購買者”的轉(zhuǎn)型，就成為實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所承載的醫(yī)療社會化目標(biāo)的必經(jīng)之路。
On Positioning and Functions of China’s Basic Medical Insurance Agencies
ZHANG Chun-li
第8篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
醫(yī)療衛(wèi)生保障體制的多層次性
雖然一般人都不反對國家承擔(dān)較多的公共衛(wèi)生保健服務(wù)支出，但是，這個領(lǐng)域必須界定得非常狹窄才可行。比如，它可以包括免疫防疫系統(tǒng)，傳染病應(yīng)急系統(tǒng)。即便在免疫防疫方面，一些非基本的免疫防疫支出由個人全部或部分承擔(dān)也是必要的。道理很簡單，有些免疫服務(wù)很昂貴，國家承擔(dān)不了；有些稀缺程度高，給誰免疫為好？
很多我們認為一般屬于公共衛(wèi)生保健服務(wù)的其他服務(wù)，要歸到基礎(chǔ)醫(yī)療和非基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域。對這兩個領(lǐng)域的私人和公共提供問題，我們不能只憑一時的沖動行事，需要做具體的分析。
按此，個人能夠承擔(dān)的，由其自行承擔(dān)；個人無力承擔(dān)的，社會或者國家提供輔的支持。
與此相應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生保障是分層次的：第一個層次是個人和家庭提供的預(yù)防保障，主要途徑是各種各樣的儲蓄和對健康甚至生養(yǎng)子女的“投資”。第二個層次為私人醫(yī)療保險。一些較高或者高收入者，愿意支付私人醫(yī)療保險。私人醫(yī)療保險費用高，獲得的醫(yī)療服務(wù)也好。第三個層次為法定醫(yī)療保險，從各國經(jīng)驗來看，主要是非獨立就業(yè)人員和單位共同支付的保險繳款。如在德國，上了私人醫(yī)療保險、收入水平達到一定程度以上的，不要求加入強制性的法定醫(yī)療保險。第四個層次是社會和國家救助，即當(dāng)你自己看不起病，即便保險之后仍然不能獲得所需醫(yī)療服務(wù)（比如所需藥品不在可報銷藥品清單或者免費藥品清單之列），社會慈善機構(gòu)或者政府可以向你提供一定的醫(yī)療救助。第五個層次是國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制。
無論采取哪個層次的保障，都要注意到建立和維護對個人、醫(yī)院、保險機構(gòu)、社會團體、國家的正向激勵機制，使得這些個人和機構(gòu)能夠以經(jīng)濟的、負責(zé)的方式行為。要盡量體現(xiàn)個人的行為與責(zé)任相統(tǒng)一的原則。否則，醫(yī)療費用就會不受控制地增長，而醫(yī)療服務(wù)則不一定能夠得到改善。
為個人及其家庭提供的預(yù)防保障以及私人醫(yī)療保險最能體現(xiàn)個人的行為與責(zé)任相統(tǒng)一原則。其好處是：個人會以較為經(jīng)濟的方式利用醫(yī)療服務(wù)，保險公司會敬業(yè)地檢查監(jiān)督被保險人的就診情況和醫(yī)院的服務(wù)情況，醫(yī)院會關(guān)心和珍惜其與保險公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服務(wù)。這在總體上體現(xiàn)了患者作為消費者的，也保證了醫(yī)院之間、保險公司之間的績效競爭。
法定醫(yī)療保險往往采取現(xiàn)收現(xiàn)付制。在這種情況下，個人需要負擔(dān)一部分費用，才能克服個人過分要求利用昂貴醫(yī)療服務(wù)的自利傾向問題。更是需要一系列機制防止醫(yī)院和醫(yī)生開出不必要的高額處方和擴大醫(yī)治服務(wù)的道德風(fēng)險問題。法定醫(yī)療保險需要低門檻、多檔次，才能確?，F(xiàn)收現(xiàn)付制的較低成本運作。當(dāng)前的就業(yè)者為老者提供支付，未來的就業(yè)者為當(dāng)前的就業(yè)者提供支付。
社會和國家救濟是非常重要的輔支持形式。除了收入和保險不足原因之外，個人發(fā)生意外事故或者疾病突發(fā)，在不能確證其收入和保險狀況時，也需要求助于社會和國家救濟，至少以這種救濟來先行墊付急救費用。
國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制問題最多
單一制國家最容易想到的往往是一刀切的做法，那就是第五個層次的做法：由國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制。這樣做也最能直接體現(xiàn)“社會正義”，至少表面上如此。但是，仔細分析下來，問題最大的、最不能體現(xiàn)“社會正義”的可能就是國家統(tǒng)攬制。我國衛(wèi)生部的方案就是如此。
我們的方案參照的是英國模式。那么，讓我們看一看英國的情況。英國的全民醫(yī)療衛(wèi)生供給制名稱為國民衛(wèi)生服務(wù)體系。表面上看，有了國民衛(wèi)生服務(wù)體系，即使是失業(yè)或沒有工作能力的人，也不必為個人或家人生病發(fā)愁。但是，民眾對其也有不少意見。據(jù)一些資料介紹，如果一個人覺得心、肝、胃或關(guān)節(jié)不舒服，須由你的免費家庭醫(yī)生替你到綜合或?qū)？漆t(yī)院排隊預(yù)約?？靹t10天半個月，慢則3個月半年，等候時間很長。在這種體制下，配給制就不可避免。這種配給制，既不能帶來效率，也不能帶來真正的公平。它帶來的是平均主義、大鍋飯。配給制有利于特權(quán)階層，特權(quán)者有辦法不排隊、少排隊。配給制也造就了“黃牛黨”，只要有配給，就有黑市權(quán)證交易。其結(jié)果是特權(quán)者和“黃牛黨”受益，真正的患者則倒大霉。
第9篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)管理合約發(fā)展與研究
一、 管理視角下合約的概念和范疇
1、合約的概念
創(chuàng)造適當(dāng)?shù)姆諊铜h(huán)境，促使醫(yī)療服務(wù)提供者在既定的經(jīng)濟條件、文化背景和技術(shù)力量的約束下，高效地為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量，這應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革的核心內(nèi)容。
理論上講，約束醫(yī)療服務(wù)提供者的基本方式有三種：一是第三方行政干預(yù)，比如政府直接干預(yù)那些提供“不適宜”的醫(yī)療服務(wù)的行為，這種辦法稱為“規(guī)制”； 二是通過不同的報酬方式激勵醫(yī)療服務(wù)提供者，這種方法稱為“支付”；還有一種辦法，被認為結(jié)合了前2種方法的特征，那就是“合約”
2、范疇
合約是對買賣雙方權(quán)利和義務(wù)的界定。 合約的具體表現(xiàn)形式一般是賣者和買者之間書面的協(xié)議：賣者提供特定的產(chǎn)品和服務(wù)，買者同意給予賣者一定數(shù)量的金錢作為回報。合同以雙方協(xié)議的方式宣布：賣者提供什么、買者支付什么、供給和支付的日期、協(xié)議的生效時間、 補充條款（如果有的話）、不履約的懲罰和解決爭議的方式。與規(guī)制相比，合約帶有報酬的激勵而不單單是紀(jì)律的約束；與支付相比，合約不單單是買賣價格，而是擁有結(jié)構(gòu)性的條款，能夠提供更詳細和更靈活的激勵規(guī)定。
二、 衛(wèi)生領(lǐng)域合約研究的進展
1、國際上的研究和實踐
國際上在20世紀(jì)80年代以前的衛(wèi)生管理實踐中，約束和激勵服務(wù)提供者的基本手段是政府和行業(yè)規(guī)制以及支付方的支付方式， 規(guī)制和支付方式也是這段時期最受研究者關(guān)注的。 而進入20世紀(jì)80年代末以后，現(xiàn)實世界中醫(yī)療服務(wù)購買合約越來越多。
英國以稅收為基礎(chǔ)的“國家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）”體系一直是英國國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的最大購買者。20世紀(jì)90年代以前，NHS既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是醫(yī)療服務(wù)的購買者，對于醫(yī)療服務(wù)提供者的約束來自政府和行業(yè)的規(guī)制；20世90年代以后，NHS引入“內(nèi)部市場”， 醫(yī)療服務(wù)購買者和提供者分離。此后，醫(yī)療服務(wù)購買合約成為維系醫(yī)療服務(wù)提供者和購買者的紐帶。NHS購買醫(yī)療服務(wù)的合約起初稱為“按結(jié)果付費”，在約定給付醫(yī)療服務(wù)提供者報酬時，以服務(wù)量的多少作為給付的基本條件，成為結(jié)構(gòu)性合約。后來，NHS醫(yī)療服務(wù)購買合約發(fā)展成為“按績效付費”，制定了更為詳細的績效考核指標(biāo)，績效達標(biāo)考核成為購買合約的組成部分。具體到不同類型的服務(wù)，NHS的購買合約類型也不同。
與此同時，世界其他國家很多利用“預(yù)付制”約束醫(yī)療服務(wù)提供者的機構(gòu)，也在支付制度的基礎(chǔ)上增加了服務(wù)量或者績效指標(biāo)的約束，于是成為結(jié)構(gòu)性合約。例如：捷克醫(yī)療保險在1997年下半年開始的對?？崎T診的支付類似總額預(yù)付， 合約規(guī)定服務(wù)提供方要想獲得足額支付，總體績效不低于上年同期的70%。在美國“老年保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）” 的“以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的預(yù)付款制度（DRGs-PPS）” 中，除了DRGs 的權(quán)重和費率以外 ， 還考慮醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟水平（以平均工資率代表）、醫(yī)院的性質(zhì)（是否是教學(xué)醫(yī)院及是否是貧民醫(yī)院）、病例類型（是否是特殊病例，Outlier）等因素。2003年以來，CMS 推行醫(yī)療服務(wù)績效激勵計劃，對與主動提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)并且達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)提供者給付績效獎金。
另一方面，幾年來，衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的“公私合作”興起。在公私合作的模式下，公共機構(gòu)向私立機構(gòu)購買衛(wèi)生服務(wù)向公眾提供。維系這種公私合作關(guān)系的是公共部門和私立機構(gòu)之間簽訂的服務(wù)購買合同。 尤其是中低收入國家， 如印度、博茨瓦納、 巴基斯坦和柬埔寨等都有相關(guān)的案例， 其服務(wù)內(nèi)容除了疾病診斷和治療以外， 還包括計劃免疫、 生殖健康等公共衛(wèi)生內(nèi)容。
正是由于現(xiàn)實世界中醫(yī)療服務(wù)購買合約的應(yīng)用越來越廣泛， 維系供需關(guān)系的作用越來越突出， 衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理和衛(wèi)生經(jīng)濟等領(lǐng)域的研究者開始關(guān)注醫(yī)療服務(wù)購買合約的問
題。甚至有學(xué)者主張，發(fā)展中國家政府規(guī)制能力較低，因而應(yīng)該盡量通過合約來約束和激勵醫(yī)療服務(wù)提供者。
從目前掌握的文獻來看，國際上對于醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究有以下幾個特點：（1）總體上看，醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究與支付方式或政府規(guī)制的研究相比，數(shù)量少，研究深度和廣度也不如后兩者；（2）相當(dāng)一部分所謂合約的研究其實是以博弈論或激勵理論分析支付制度的問題，關(guān)注點并不在合約的結(jié)構(gòu)；（3）在醫(yī)療服務(wù)購買合約的文獻中，相當(dāng)一部分以理論分析為主，集中研究的問題是不同形式合約的激勵機制；（4）近年來，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)購買合約的實證研究，其關(guān)注的問題包括不同合約形式的選擇以及不同合約的交易費用， 但關(guān)于不同合約對醫(yī)療結(jié)果的影響，實證研究很少。
2、國內(nèi)的研究狀況
國內(nèi)以醫(yī)療服務(wù)購買合約以及相關(guān)內(nèi)容為主題的文獻近年來也開始出現(xiàn)，但到目前為止，積累的文獻為數(shù)不多。馬本江提出建立“醫(yī)院和保險一體化”的模式， 唐要家和王廣鳳解決醫(yī)療問題的核心應(yīng)當(dāng)是建立醫(yī)生聲譽機制。而直接關(guān)注醫(yī)療服務(wù)購買合約的是呂國營，將合約的形式按照支付制度分類，分析支付方和服務(wù)提供方在不同支付方式下財務(wù)風(fēng)險的差異。
三、衛(wèi)生領(lǐng)域合約研究需要加強之處
第一， 具體的購買合約選擇總是在一定的約束條件下進行的。 排除了具體的約束條件， 可能可以抽象出所謂的 “最優(yōu)合約”； 然而，真實世界中“最優(yōu)合約” 并沒有把“非優(yōu)合
約”完全替代掉，這是因為現(xiàn)實世界中存在各種各樣的約束條件。 恰恰是因為不同時間、 不同地點、 不同狀況下約束條件不同， 才會出現(xiàn)多種多樣的合約形式。 這正是政策研究中
所謂的“背景相關(guān)問題”。為了把醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究推向深入， 同時更好地指導(dǎo)實踐， 有必要在過去抽象研究的基礎(chǔ)上， 加入具體環(huán)境下的約束條件進行更為細致的研究。
第二， 需要著眼于合約的結(jié)構(gòu)。 合約研究除了關(guān)注支付方式以外， 必須關(guān)注合約中的其他條款， 因為這些條款與支付方式交互作用， 同時還是該合約所處環(huán)境的具體反映。 服務(wù)提供者的行為并非單受支付的影響，其行為是合約中包括支付在內(nèi)所有條款綜合作用的效果。
第三， 目前關(guān)于不同醫(yī)療服務(wù)購買合約的實證研究不多。在這個領(lǐng)域中， 國外為數(shù)不多的實證研究在合約的選擇和合約的交易費用上有所探索，但對于不同合約對服務(wù)結(jié)果的分析卻是鮮見的。而國內(nèi)在這個領(lǐng)域的實證研究更是尚未發(fā)現(xiàn)，推進醫(yī)療服務(wù)購買合約的實證研究是很有必要的。 中國衛(wèi)生改革受到全社會的廣泛關(guān)注， 許多有條件的地區(qū)均努力進行
各種改革方案的探索，包括改革醫(yī)療服務(wù)購買合約的試點工作， 這為醫(yī)療服務(wù)購買合約的實證研究提供了很好的機會。
