醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

畢黎琦說，目前，一些地方的醫(yī)保局或醫(yī)保中心自行指定參保者在某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，直接控制參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預(yù)破壞了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，在很大程度上影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的健康發(fā)展。使參保者沒有選擇權(quán)，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫(yī)保局不給報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時(shí)還破壞了各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，爭(zhēng)相與相關(guān)醫(yī)保局“搞好關(guān)系”，而提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量則被一些醫(yī)療單位忽視。這種不正之風(fēng)會(huì)直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

現(xiàn)在，管理規(guī)范、運(yùn)行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療即“新農(nóng)合”。我省于2009年下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須堅(jiān)持參合農(nóng)民自愿原則，由參合農(nóng)民患者自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)”，“各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得以任何理由指定或強(qiáng)迫參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)往某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有出臺(tái)這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個(gè)別醫(yī)保管理部門違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)督機(jī)制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是各級(jí)政府關(guān)注的民生問題，其成效主要看廣大參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在同樣的問題，即國家投入低，個(gè)人繳費(fèi)少，致使社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無法滿足參保者的基本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點(diǎn)藥店用醫(yī)?？ㄖЦ犊梢再徺I保健品，甚至化妝品等生活消費(fèi)品。因此，需要加強(qiáng)監(jiān)督和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。

畢黎琦建議，完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展。要建立有效的監(jiān)督和檢查機(jī)制。本著對(duì)參保群眾高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)接受社會(huì)監(jiān)督。省、市醫(yī)保上級(jí)主管部門應(yīng)借鑒新農(nóng)合的管理經(jīng)驗(yàn)，制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門為拉關(guān)系、走后門而自行設(shè)定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)督舉報(bào)制度及監(jiān)督舉報(bào)途徑，向社會(huì)公開。參保者、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保局上級(jí)主管部門是這項(xiàng)工作的主要參與方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)有處罰規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法》中只有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者的處罰細(xì)則，沒有對(duì)各地醫(yī)保管理部門和藥店違規(guī)的處罰措施，而醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門，這四者任何一方的違規(guī)行為都會(huì)直接影響醫(yī)保工作的健康運(yùn)行，因此任何一方的違規(guī)行為均應(yīng)平等地受到處罰。盡快完善和補(bǔ)充對(duì)醫(yī)保管理部門違規(guī)的處罰規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證廣大參保者的利益。

第2篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；監(jiān)管；使用效率

近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管失利，出現(xiàn)違規(guī)挪用，非法占有的情況越來越多。為了杜絕違規(guī)行為，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，全面提高基金的使用效率。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的重要性

人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部于2011年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》，對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求，可見醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管任務(wù)十分重要。面對(duì)廣大醫(yī)保的收益群眾，基金的監(jiān)管能夠保證醫(yī)保支付的合理化和規(guī)范化，能夠保證群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以緩解，保證醫(yī)療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時(shí)，當(dāng)前監(jiān)管不利的情況時(shí)有發(fā)生，必須要對(duì)整體基金收繳和支付過程全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測(cè)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。另外，要以服務(wù)群眾，監(jiān)督內(nèi)部制度為主，力求不斷完善整體醫(yī)療保險(xiǎn)工作體系，從信息管理、制度管理到監(jiān)督管理，形成一條龍式的主動(dòng)控制程序，以便更好地為參保人員護(hù)航。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的要點(diǎn)分析

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理關(guān)系到整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個(gè)環(huán)節(jié)：一是財(cái)政管理?；鹭?cái)政管理必須保證基金的財(cái)政專戶地位，不得被挪用。二是內(nèi)部控制。內(nèi)部控制是從總體上控制基金管理的關(guān)鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環(huán)境之中，有足夠的審計(jì)能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強(qiáng)人員管理。對(duì)管理資金的人員必須要實(shí)行全面的單位內(nèi)部監(jiān)督，要實(shí)行問責(zé)制度，將管理人員的責(zé)任明確，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。五是加強(qiáng)基金保險(xiǎn)的審計(jì)工作。除了外部審計(jì)之外，應(yīng)該建立相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)部門、審計(jì)制度、審查程序。六是爭(zhēng)取更多層面的社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)監(jiān)督能夠使得基金的管理更為公平公正。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的具體對(duì)策

第一，建立基金預(yù)警系統(tǒng)?；痤A(yù)警系統(tǒng)應(yīng)該包括基金的預(yù)算預(yù)警、核算預(yù)警、收支平衡預(yù)警系統(tǒng)。建立預(yù)警系統(tǒng)，首先，要確定預(yù)警程序，必須對(duì)該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，再分別核實(shí)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算。其次，預(yù)警系統(tǒng)的建立應(yīng)該有專門的信息通道，保證各項(xiàng)預(yù)警警戒問題能最快傳遞給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的最高管理組織，并形成統(tǒng)一的監(jiān)管制度，保證信息的完整和真實(shí)，利用計(jì)算機(jī)核算結(jié)算系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督等來實(shí)現(xiàn)。例如，《鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制管理制度（試行）》文件中就對(duì)基金管理的信息披露制度進(jìn)行了明確規(guī)定：根據(jù)“依法披露、突出重點(diǎn)、真實(shí)有效、促進(jìn)和諧”的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)信息披露內(nèi)容包括：一是多層次醫(yī)療保障政策體系。二是參保擴(kuò)面情況。三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳情況。四是醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余管理情況。五是落實(shí)“兩定”協(xié)議醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理情況。六是醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)情況。七是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)情況。八是防止醫(yī)療欺詐情況。九是醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛處理情況。十是醫(yī)療保險(xiǎn)工作宣傳和課題調(diào)研情況。這種信息披露制度的規(guī)定對(duì)基金預(yù)警系統(tǒng)的建立十分有利。

第二，建立全面的審計(jì)監(jiān)管系統(tǒng)。審計(jì)監(jiān)管系統(tǒng)主要就是指內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)的監(jiān)管建立。一般來說，審計(jì)監(jiān)管系統(tǒng)的建立應(yīng)包括：一是了解需要審計(jì)的內(nèi)容，并設(shè)計(jì)審計(jì)程序報(bào)告書。二是進(jìn)行側(cè)面取證，使得審計(jì)工作在開展之前就有足夠的準(zhǔn)備。三是提出審計(jì)報(bào)告，并征求被審計(jì)部門的意見。四是出具《審計(jì)意見書》和做出審計(jì)決定。五是被審計(jì)部門對(duì)審計(jì)決定如有異議，可以申請(qǐng)審計(jì)復(fù)議。六是進(jìn)行系統(tǒng)化的審計(jì)工作，保證有部門人員和外部門人員的參加，有條件的可以請(qǐng)外部審計(jì)人員參加，實(shí)現(xiàn)審計(jì)工作的公正性。

第三，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核?？梢越⑾嚓P(guān)的《醫(yī)保監(jiān)管辦法》按照合法性與合理性原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保關(guān)于診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、處方用藥管理規(guī)定，根據(jù)參保人員病情，合理選擇治療項(xiàng)目，合理確定用藥，并按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。充分利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。對(duì)門診、住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，重點(diǎn)監(jiān)管，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)地檢查核定情況，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)藥店應(yīng)按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)院處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須認(rèn)真核驗(yàn)參保人員的醫(yī)保憑證。

第四，加強(qiáng)對(duì)參保人員的就醫(yī)管理。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。明確參保繳費(fèi)與遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。對(duì)參保人員將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)?；?，造成醫(yī)?；鹆魇У倪`規(guī)行為要嚴(yán)肅處理，例如，某參保職工為“門特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫(yī)生未按規(guī)定書寫“門特”專用病歷，也未認(rèn)真核對(duì)病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達(dá)47盒2萬多元，統(tǒng)籌基金支付1.4萬多元。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，明確違規(guī)責(zé)任，堅(jiān)決予以處理。通過從嚴(yán)查處手段，強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管應(yīng)該重視建立基金預(yù)警系統(tǒng)，建立全面的審計(jì)監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核，加強(qiáng)對(duì)參保人員的就醫(yī)管理，全面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬耐咨乒芾?。

參考文獻(xiàn)：

1、張冬妮.職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的難點(diǎn)與對(duì)策[J].中國水電醫(yī)學(xué),2008(6).

第3篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

1 軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

1.1對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識(shí)、宣傳不夠。部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策了解的不深不透，醫(yī)生開處方還是沿用過去的老習(xí)慣，醫(yī)生開什么藥，患者就用什么藥；醫(yī)院對(duì)參保人員到醫(yī)院看病住院，正確引導(dǎo)參?；颊吆侠碇尾∮盟幮麄髁Χ炔粔颉?/p>

1.2對(duì)醫(yī)保政策知曉率普遍較低。參?；颊邔?duì)醫(yī)保政策理解有誤，對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問題。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全 ①醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保辦無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰；②醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；③因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。

1.4醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制困難 當(dāng)前醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足患者的全部醫(yī)療需求，由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶獾脑瓌t給各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)院就要對(duì)患者的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣，一旦控制費(fèi)用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，又要增加醫(yī)院收入，其醫(yī)保管理難度增大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對(duì)參保患者無限需求和醫(yī)療保險(xiǎn)有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用控制方面處于是兩難的境地。

目前，醫(yī)保實(shí)行"以收定支"的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較高醫(yī)保費(fèi)用存在矛盾，如果醫(yī)療費(fèi)用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，導(dǎo)致醫(yī)院在收治危重危醫(yī)?；颊邥r(shí)存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)保患者，對(duì)"基本醫(yī)療"的理解有誤，要求醫(yī)務(wù)人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費(fèi)用。

1.5醫(yī)保政策掌握不熟練 醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，且涉及到醫(yī)療過程的多個(gè)方面，要求每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟練掌握和執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策。當(dāng)前，我國現(xiàn)行的醫(yī)保政策較為復(fù)雜，且軍隊(duì)醫(yī)院與其它地方醫(yī)院不同，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)地位的特殊性與軍隊(duì)醫(yī)院保密的特殊要求，使得軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策信息不能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化直接普及，加上醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性大，從事醫(yī)保工作人員少，且工齡短，經(jīng)驗(yàn)不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)醫(yī)保相關(guān)政策，直接影響醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

1.6醫(yī)患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊(duì)醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了改變。一是按個(gè)人按比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用替代了原有的公費(fèi)醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫(yī)保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導(dǎo)致部分患者在診療過程中將不滿情緒發(fā)泄至醫(yī)務(wù)人員身上，使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加緊張。

1.7醫(yī)療糾紛與費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)共存 醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)在軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者共存，就診的大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

1.8經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不夠完善 目前，"以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)"的傳統(tǒng)機(jī)制還未能從根本上扭轉(zhuǎn)，定點(diǎn)醫(yī)院追求的是利潤(rùn)最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下醫(yī)院普遍都養(yǎng)成了"以藥養(yǎng)醫(yī)"，"以檢查養(yǎng)醫(yī)"的習(xí)慣，盡管相關(guān)部門給醫(yī)院補(bǔ)貼了一部分，但醫(yī)院靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制沒有從根本上得到解決，成為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院管理的難點(diǎn)。

2 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

2.1抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn) 醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)保辦應(yīng)結(jié)合國家醫(yī)保政策適時(shí)調(diào)整醫(yī)院實(shí)際情況，如定期召開醫(yī)保工作會(huì)，醫(yī)保管理人員要制定合理的的醫(yī)保政策培訓(xùn)制度，通過培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策的各項(xiàng)規(guī)定和要求，利用醫(yī)保管理更好地提高醫(yī)療質(zhì)量；要加大宣傳力度，設(shè)立宣傳專欄將醫(yī)保政策及關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的注意事項(xiàng)展示出來，為患者提供參考與指導(dǎo)，提高患者對(duì)醫(yī)保工作的滿意度。醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如患者非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的知情權(quán)、健康權(quán)，向患者解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中"基本"的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。

2.2建立完善目標(biāo)考核等管理機(jī)制 要建立考核機(jī)制，使醫(yī)院與科室之間明確責(zé)任，簽訂醫(yī)保管理責(zé)任書，對(duì)違規(guī)操作以及未按規(guī)定要求引發(fā)的醫(yī)患糾紛均納入考評(píng)范圍；加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)?；颊叩臋z查及用藥等費(fèi)用要定期進(jìn)行檢查，及時(shí)消除出現(xiàn)的問題；醫(yī)保小組成員要定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，定期召開工作會(huì)議，交流與溝通。各部門相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保工作質(zhì)量；分管院長(zhǎng)在周會(huì)工作總結(jié)中，抓重點(diǎn)、分析工作難點(diǎn)，對(duì)全院的醫(yī)保工作進(jìn)行通報(bào)，對(duì)工作中存在的問題研究出解決方案，從而達(dá)到提高醫(yī)保管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2.3建立健全的醫(yī)保管理制度 ①建立和完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教部主任及醫(yī)保辦公室三級(jí)組織，明確各級(jí)責(zé)任，由醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保具體工作的實(shí)施進(jìn)行全程化管理，落實(shí)從患者的門診掛號(hào)到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項(xiàng)制度，如醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控制度、違規(guī)處罰制度、處方審核制度等；②加強(qiáng)醫(yī)保成本核算。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總費(fèi)用控制、定額結(jié)算補(bǔ)償及按項(xiàng)目支付費(fèi)用后，由結(jié)合現(xiàn)有的成本核算制度，施行醫(yī)院與科室共同合作管理，將科室的全部資產(chǎn)、設(shè)備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)素質(zhì)建設(shè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)知識(shí)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保知識(shí)、醫(yī)保政策以及醫(yī)保相關(guān)藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強(qiáng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.4加強(qiáng)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員 醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)全新的工作，比其它四大保險(xiǎn)起步晚，缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，要在日常管理中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高人員素質(zhì)，為此必須培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院管理人才，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的健康有序發(fā)展至關(guān)重要。

2.5規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場(chǎng)，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。

2.6加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門和社會(huì)的聯(lián)系與溝通 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)與社會(huì)的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，在做到對(duì)內(nèi)控制的同時(shí)，需要做到對(duì)外開拓，以取得醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)的支持，以利于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)、收治病種的特點(diǎn)以及影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實(shí)說話，爭(zhēng)取獲得對(duì)醫(yī)院的理解與支持?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)院只有先給自己定好位，堅(jiān)持"以患者為中心"的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項(xiàng)目，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，才能使醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，使患者真正以低廉的價(jià)格享受到滿意的醫(yī)保服務(wù)。

2.7加強(qiáng)住院患者管理，降低醫(yī)療成本。嚴(yán)格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫(yī)過程中，常因用藥、費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量等因素引發(fā)醫(yī)患糾紛。醫(yī)保辦應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費(fèi)隋況，并及時(shí)將情況告之相關(guān)科室進(jìn)行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項(xiàng)目的使用是否符合規(guī)定，患者出院時(shí)所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當(dāng)成大病的現(xiàn)象，對(duì)符合出院條件的患者要及時(shí)安排出院，減少患者在院時(shí)間，同時(shí)對(duì)在院患者進(jìn)行嚴(yán)格管理。杜絕掛床、壓床住院現(xiàn)象的發(fā)生，增加床位周轉(zhuǎn)率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低診療費(fèi)用從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠避免一些醫(yī)患糾紛的發(fā)生，避免醫(yī)保資金的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)療共贏的目的。

2.8 改善服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院服務(wù)管理。醫(yī)保工作人員要充分發(fā)揮軍隊(duì)醫(yī)院幫扶群眾、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好傳統(tǒng)，改變一直以來患者就醫(yī)難的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，以患者為中心，建立方便、高效的就醫(yī)程序。強(qiáng)化信息管理，通過互通信息減少復(fù)雜的就醫(yī)流程，將醫(yī)保管理部門、醫(yī)院信息中心、醫(yī)生、護(hù)士、患者等相關(guān)信息進(jìn)行互通；醫(yī)生、護(hù)士可及時(shí)查閱藥品及診療項(xiàng)目信息，醫(yī)保管理部門能隨時(shí)查閱患者的病歷記錄以及相關(guān)檢查等，患者也可通過醫(yī)院的各個(gè)治療終端進(jìn)行繳費(fèi)，不僅優(yōu)化了就診流程，也減少了患者的就診時(shí)間。醫(yī)療過程中，以患者評(píng)價(jià)好、醫(yī)院創(chuàng)收為目標(biāo)，杜絕過度醫(yī)療的行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格控制與處罰；務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將檢查、治療以及藥品等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布出來；嚴(yán)格管理藥品采購，在保證本院醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的供應(yīng)的前提下，嚴(yán)格控制目錄外藥品的進(jìn)藥量；患者就醫(yī)過程中，主動(dòng)為他們介紹各項(xiàng)醫(yī)療備選方案的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者根據(jù)自身情況選擇。降低患者住院費(fèi)用，提升醫(yī)院服務(wù)管理層次。

第4篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

第二條本辦法所稱定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認(rèn)定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審查確定定點(diǎn)資格，與市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所和單位醫(yī)務(wù)室等門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：

（一）遵守并執(zhí)行國家和省、市相關(guān)行政部門有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的政策、法規(guī)。

（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬），且在受理定點(diǎn)前1年內(nèi)未受過衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬）。

（三）持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請(qǐng)定點(diǎn)的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。

（四）對(duì)社會(huì)服務(wù)的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)持有《收費(fèi)許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購中標(biāo)的價(jià)格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳，并按要求進(jìn)行電腦管理。

（五）符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)需要。

（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)；會(huì)計(jì)賬簿及財(cái)務(wù)報(bào)表符合國家相關(guān)規(guī)定。

（七）從業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務(wù)室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊(cè)護(hù)士。

（八）參加社會(huì)保險(xiǎn)，本單位職工應(yīng)保盡保并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條具備以上條件，愿意承擔(dān)為參保人員（單位醫(yī)務(wù)室服務(wù)對(duì)象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務(wù)，可書面向市勞動(dòng)保障行政部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。

（二）收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件。

（三）醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書。

（五）醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；

（六）社會(huì)保險(xiǎn)登記證復(fù)印件并附參保人員名單及個(gè)人編號(hào)。

（七）衛(wèi)生行政部門和物價(jià)管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單。

（九）計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)硬、軟件維護(hù)的人員名單。

（十）本機(jī)構(gòu)所處地理位置的方位圖。

第五條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動(dòng)保障行政部門不予受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。

（一）不符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。

（二）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格必備條件的。

（三）未按要求時(shí)間和內(nèi)容申報(bào)相關(guān)資料的。

第六條市勞動(dòng)保障行政部門制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)。依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點(diǎn)名單，再經(jīng)社會(huì)公示后認(rèn)定定點(diǎn)資格。由市勞動(dòng)保障行政部門發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和全省統(tǒng)一制做的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布；被取消定點(diǎn)資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓(xùn)、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫對(duì)照的驗(yàn)收工作。市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，制定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔(dān)違約責(zé)任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點(diǎn)單位應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個(gè)月仍未續(xù)簽的，將暫停定點(diǎn)單位結(jié)算服務(wù)。

第八條市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點(diǎn)資格的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理人員和經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗的計(jì)算機(jī)操作人員。定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時(shí)查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務(wù)器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫的對(duì)照工作。

第九條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時(shí)、準(zhǔn)確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即切斷該定點(diǎn)單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴(yán)重的應(yīng)及時(shí)報(bào)警，由公安部門進(jìn)行處理。

第十條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費(fèi)用。公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書（正本）、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

第十一條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品配售時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn)（離休干部）病歷、勞動(dòng)保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療或用藥等情況應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，應(yīng)由被委托人在病歷上簽字，費(fèi)用較大的還要記錄代配人身份號(hào)碼備查。

第十二條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費(fèi)票據(jù)，嚴(yán)格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些需長(zhǎng)期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長(zhǎng)到30天，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

市醫(yī)保中心責(zé)成定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，建議行政部門取消其處方權(quán)。

第十三條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施意見》、《*市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍手冊(cè)》、《*市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付手冊(cè)》等醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對(duì)藥品進(jìn)銷存及效期實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，健全藥品進(jìn)銷存臺(tái)帳，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的名義進(jìn)行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療和藥品消費(fèi)的促銷活動(dòng)或收取商業(yè)賄賂。

第十六條市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員實(shí)行醫(yī)保誠信的備案制度，對(duì)醫(yī)保服務(wù)誠信工作實(shí)行跟蹤監(jiān)控。對(duì)有嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格，并通報(bào)市勞動(dòng)保障部門及衛(wèi)生等管理部門。

第十七條市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，對(duì)不符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。

第十八條市勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格實(shí)行年度審核制度；定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在其行政主管部門審核同意并批復(fù)后，于10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。其中自主變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點(diǎn)審批程序和時(shí)間重新進(jìn)行申請(qǐng)辦理。定點(diǎn)單位變更事項(xiàng)事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點(diǎn)單位資格證書，并暫停其定點(diǎn)服務(wù)資格。

第十九條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（四）超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)單位誠信備案制度。

（一）定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其法定代表人、出資人、管理負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。

（二）市醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

（三）市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保中心及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護(hù)理人員參與經(jīng)營管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不列為新定點(diǎn)單位。

第二十一條市醫(yī)保中心要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行定期費(fèi)用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時(shí)可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等有關(guān)的資料、財(cái)務(wù)帳目及藥品“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實(shí)予以處理。

第5篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

第一條為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。

第二條本細(xì)則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指實(shí)行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)，遵循以下基本原則：

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個(gè)人）自愿參保；

（三）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶；

（五）保住院和門診特定項(xiàng)目治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查?？h區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，以及《社會(huì)保障IC卡》的制作。

縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所，負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、費(fèi)用征收、《社會(huì)保障IC卡》的發(fā)放、《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的填制和發(fā)放、以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等工作。

第六條建立*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。市發(fā)展改革、勞動(dòng)保障、教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第七條建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、人事等部門應(yīng)落實(shí)相關(guān)職責(zé)，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。

第八條各級(jí)財(cái)政將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助列入同級(jí)財(cái)政預(yù)決算，財(cái)政補(bǔ)助按照實(shí)際參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助。

第二章參保登記和繳費(fèi)申報(bào)

第九條本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）；

（二）本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、技校、中專學(xué)生）。

（三）暫無繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后所在單位具備繳費(fèi)能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十條參保登記

（一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民須持《戶口簿》、居民身份證及復(fù)印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個(gè)人）為單位到居住地勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)辦理變更手續(xù)。

（二）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生，由學(xué)校提供花名冊(cè)、照片并統(tǒng)一在學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。

（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對(duì)象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡(jiǎn)稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動(dòng)能力和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員）在辦理參保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供當(dāng)?shù)孛裾块T出具的有效證明。

（四）喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人辦理參保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會(huì)出具的有效證明。

（五）暫無繳費(fèi)能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請(qǐng)，并經(jīng)參保地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)同意后，方可辦理參保登記。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按自然年度繳納。居民首次參保時(shí)，上半年參保的，一次性繳清當(dāng)年全年的費(fèi)用，下半年參保的，一次性繳清當(dāng)年下半年的費(fèi)用，并從參保當(dāng)年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費(fèi)用。繳費(fèi)后，參保人員終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭（個(gè)人）到戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

（三）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一代收代繳到所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（五）低保對(duì)象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費(fèi)時(shí)須進(jìn)行資格審核。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由參保居民到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止繳費(fèi)手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個(gè)人到所屬社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在單位或參保職工個(gè)人到參保的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第三章基金籌集

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）不計(jì)征稅、費(fèi)，由以下幾項(xiàng)構(gòu)成：

（一）家庭（個(gè)人）繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

（二）各級(jí)政府補(bǔ)助資金

（三）醫(yī)保基金利息收入

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入

第十四條各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

第十五條家庭（個(gè)人）繳費(fèi)和政府補(bǔ)助按下列標(biāo)準(zhǔn)確定：

（一）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個(gè)人）繳納30元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象或重度殘疾的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助100元。

（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個(gè)人）繳納130元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助200元。

（三）“三無人員”參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，家庭（個(gè)人）不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。

第十六條鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的門診特定項(xiàng)目和住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條參保人員按時(shí)足額交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按下列規(guī)定享受住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）2009年6月30日以前參保繳費(fèi)的新參保人員，從參保繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）2009年7月1日以后新參保繳費(fèi)人員，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮(zhèn)戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過三個(gè)月參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條參保后未按時(shí)繳費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第二十條中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補(bǔ)交中斷期間的欠費(fèi)，自補(bǔ)清欠費(fèi)的次日起享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止后重新參保的，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從辦理完相關(guān)手續(xù)實(shí)施繳費(fèi)后的次月1日起開始享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過3個(gè)月的，自繳繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號(hào)）執(zhí)行；國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別分別設(shè)置住院醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用癜幢壤謸?dān)。

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）40元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。低保對(duì)象、“三無人員”、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費(fèi)用，醫(yī)保基金支付60%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金支付50%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第二十四條參保居民的門診特定項(xiàng)目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)用，醫(yī)?；饡喊?0%支付。具體管理細(xì)則參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~（指在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額）為每人每年4萬元。

第二十七條居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年的，醫(yī)保基金報(bào)銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費(fèi)再增加2%，最多增加不超過原標(biāo)準(zhǔn)的20%。

中斷繳費(fèi)6個(gè)月后再次參保的，視同首次參保，繳費(fèi)年限重新計(jì)算。

第二十八條有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；

（三）交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的；

（四）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)病）支付范圍的；

（五）除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（六）按國家及省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第五章基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十九條我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照平等自愿的原則，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十條參保居民因病需要住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療的，應(yīng)持《社會(huì)保障IC卡》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人同協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第三十一條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，參照*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應(yīng)在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。

上述人員起付線標(biāo)準(zhǔn)按對(duì)應(yīng)的醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行,在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民在治療終結(jié)后60日內(nèi)到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，報(bào)銷所需資料參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督

第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?不得擠占挪用，確?；鸢踩?。

第三十三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度，確保基金安全。要定期報(bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十四條各級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

第三十五條建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)監(jiān)督。

第6篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

一、定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理的現(xiàn)狀

（一）準(zhǔn)入制度管理

我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入制度管理分為申請(qǐng)和批準(zhǔn)兩個(gè)階段，提供申請(qǐng)的藥店在經(jīng)營面積、年?duì)I業(yè)額、社會(huì)反響、開業(yè)時(shí)間、營業(yè)范圍和營業(yè)人員上都有相應(yīng)的要求，比如江蘇省所以規(guī)定的定點(diǎn)藥店年?duì)I業(yè)額不得少于20萬、至少1名執(zhí)業(yè)藥師，在學(xué)歷與資格上有明確的考核制度；醫(yī)保單位根據(jù)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店分布進(jìn)行考核，考核分?jǐn)?shù)較高者優(yōu)先布局。但現(xiàn)實(shí)情況卻反映了準(zhǔn)入制度在執(zhí)行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點(diǎn)藥店，且有些營業(yè)面積只有三四十平米，既加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的惡性競(jìng)爭(zhēng)，又影響了醫(yī)保人員的購藥體驗(yàn)，這充分反映了我國定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入監(jiān)督管理制度存在執(zhí)行不實(shí)、審批不嚴(yán)格的現(xiàn)狀。

（二）監(jiān)督檢查頻率

在本論文的研究過程中，通過對(duì)部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店在一定時(shí)期內(nèi)的被監(jiān)督檢查次數(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)與地區(qū)之間的定點(diǎn)藥店被監(jiān)督檢查次數(shù)存在較大的差別，與政府物價(jià)監(jiān)管部門或醫(yī)保單位較近的定點(diǎn)藥店被檢查的頻率較高，這也是因?yàn)楸O(jiān)督檢查較為方便的原因，而距離較遠(yuǎn)的定點(diǎn)藥店頗有山高皇帝遠(yuǎn)的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時(shí)由于社會(huì)參保人員越來越多，醫(yī)療保險(xiǎn)的形勢(shì)也發(fā)展為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，造成定點(diǎn)藥店的數(shù)量越來越多，使得相關(guān)管理部門檢查的難度加大，從而造成對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查頻率越來越高。

（三）網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督

現(xiàn)如今我國醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店存在藥價(jià)實(shí)施監(jiān)督的價(jià)值，通過系統(tǒng)的信息化建設(shè)以統(tǒng)一確保藥品的銷售價(jià)格不能超過最高限價(jià)，而醫(yī)保中心的物價(jià)信息監(jiān)督管理系統(tǒng)一般會(huì)根據(jù)國家發(fā)改委定期公布的最高限價(jià)文件進(jìn)行錄入補(bǔ)充，如果定點(diǎn)藥店上傳價(jià)格超過最高限價(jià)則無法使用藥店信息系統(tǒng)，這種做法是為了保護(hù)參保人對(duì)藥物購買的過程中不至于在價(jià)格上受到欺騙，因?yàn)槭褂冕t(yī)?？ㄏM(fèi)的群眾對(duì)價(jià)格的重視心理比較弱，容易使定點(diǎn)藥店在經(jīng)營過程中違規(guī)操作的可能。但隨著定點(diǎn)藥店的數(shù)量規(guī)模越來越大，需要的監(jiān)督管理信息系統(tǒng)建設(shè)也越來越多，這也對(duì)物價(jià)部門與醫(yī)保單位的監(jiān)督管理提出了新的挑戰(zhàn)。

二、完善醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)管的措施分析

我們國家的大部分地區(qū)雖然制定了相應(yīng)的定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理辦法，但在執(zhí)行的過程中效果甚微，這也使得監(jiān)管條例僅僅停留在表面上，還無法在實(shí)際市場(chǎng)中產(chǎn)生效果，這需要政府物價(jià)部門和醫(yī)保單位進(jìn)行更深入的監(jiān)管體制改革與更強(qiáng)的監(jiān)管力度嘗試，以適應(yīng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管需求。

（一）完善定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入與考核制度

鑒于有些地區(qū)對(duì)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入審查不夠嚴(yán)格，造成市場(chǎng)混亂，有必要對(duì)地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新審核，對(duì)一些不符合規(guī)定的定點(diǎn)藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點(diǎn)藥店的數(shù)量，便于管理；另一方面有利于緩減定點(diǎn)藥店之間的過度競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督考核進(jìn)行創(chuàng)新，對(duì)銷量突增或較大的藥店進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，以防其在價(jià)格與經(jīng)營上違背醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的管理規(guī)定，比如太高的藥物價(jià)格或者以藥物易物、過分通過物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)促銷等，違反者進(jìn)行評(píng)級(jí)下降、限期整改或付款的處理措施，嚴(yán)重的甚至取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店經(jīng)營資格。

（二）規(guī)范監(jiān)管程序及完善信息系統(tǒng)

根據(jù)地區(qū)特定的定點(diǎn)藥店配備一定數(shù)額的監(jiān)督管理人員，專人監(jiān)督特定區(qū)域，同時(shí)形成負(fù)責(zé)制。對(duì)于監(jiān)督信息系統(tǒng)強(qiáng)制實(shí)行條形碼自動(dòng)錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫，包括藥品種類以及相應(yīng)的價(jià)格，對(duì)于參保人員的信息也應(yīng)在信息系統(tǒng)中詳細(xì)記錄，規(guī)定各種藥物購買的頻率及數(shù)額，嚴(yán)禁超出規(guī)定數(shù)額的購買行為。

（三）發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的作用

在政府部門適當(dāng)加大對(duì)定點(diǎn)藥店監(jiān)督頻率的同時(shí)，也需要采取適當(dāng)?shù)陌翟L模式，可以發(fā)動(dòng)社會(huì)群眾對(duì)周圍的定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)置舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，呼吁社會(huì)公眾和媒體共同對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督行為。通過全方位的監(jiān)督架構(gòu)來確保定點(diǎn)藥店的規(guī)范經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)保人員得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

第7篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷憑證，涉及多個(gè)行政主管部門，2004年選取住院報(bào)銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動(dòng)局）支持下協(xié)調(diào)市財(cái)政局，根據(jù)財(cái)政、醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況，在聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員和參保人員等多方意見基礎(chǔ)上，重新設(shè)計(jì)報(bào)銷憑證票面及頁數(shù)，完善補(bǔ)充了相關(guān)信息，規(guī)范各個(gè)細(xì)項(xiàng)的名稱，增加醫(yī)保報(bào)核聯(lián)和費(fèi)用支付明細(xì)。新的票據(jù)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容齊全、要求明確，符合相關(guān)主管部門的管理要求，并能與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接，百姓也能對(duì)醫(yī)保消費(fèi)一目了然。以此為基礎(chǔ)，伴隨2006年以后逐步擴(kuò)大的門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，天津社保中心聯(lián)合市財(cái)政局共同制發(fā)了非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)，同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地聯(lián)合市地稅局共同制發(fā)了營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)，與之配套的管理措施為天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2010年，天津社保中心經(jīng)與市國稅局多次論證協(xié)商，在市國稅局通力配合下，參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)樣式，制定了定點(diǎn)零售藥店藥品費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通用機(jī)打發(fā)票的醫(yī)保報(bào)銷憑證。至此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專用票據(jù)憑證工作順利完成。

在醫(yī)保票據(jù)專用統(tǒng)一的工作進(jìn)程中，經(jīng)辦成效不斷顯現(xiàn)。一是經(jīng)辦管理真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、規(guī)范化；二是監(jiān)控更加全面，既杜絕了上下聯(lián)不符的情況，又遏制了出借和不連號(hào)使用票據(jù)的違規(guī)行為；三是票據(jù)流轉(zhuǎn)易于掌控；四是建立合作機(jī)制，多個(gè)主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行提供了有利保障。

伴隨著醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一，票據(jù)管理體系在探索中逐步形成。

（一）流通管理

1.領(lǐng)用。（1）非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購領(lǐng)票據(jù)流程非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度第一季度通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)向轄區(qū)社保分中心提出申請(qǐng)。社保分中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度票據(jù)使用情況，對(duì)其票據(jù)購買計(jì)劃進(jìn)行審核，提出審批額度，報(bào)市中心審批。市社保中心批準(zhǔn)后，售票部門根據(jù)業(yè)務(wù)部門網(wǎng)絡(luò)傳遞的購票審批計(jì)劃，核定本次出售數(shù)量，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售票據(jù)，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買票據(jù)的數(shù)量和起止號(hào)碼錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)，同時(shí)在《購領(lǐng)簿》上打印購買記錄。（2）營利性和部隊(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)登記備案流程營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)縣地稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)；部隊(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到相關(guān)主管部門購領(lǐng)部隊(duì)專用票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號(hào)錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。（3）定點(diǎn)零售藥店票據(jù)登記備案流程定點(diǎn)零售藥店在各區(qū)縣國稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將購買記錄和所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號(hào)錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。

2.使用。（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算票據(jù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打印票據(jù)時(shí)，在上傳醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)的同時(shí)上傳醫(yī)保專用票據(jù)號(hào)，以便醫(yī)保支付系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，核定其用票量。上傳票據(jù)號(hào)不在登記備案的票據(jù)號(hào)段區(qū)間的不能上傳。（2）全額墊付票據(jù)由于某些原因由參保人員全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用和其他非參保人員醫(yī)療費(fèi)用必須使用登記備案的專用票據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)每天定時(shí)將前一天使用的全額墊付票據(jù)的數(shù)量、起止號(hào)和費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)。分中心將對(duì)登記信息進(jìn)行核對(duì)，對(duì)與備案信息不相符的醫(yī)療費(fèi)不予審核報(bào)銷。（3）作廢專用收據(jù)的備案由于各種原因?qū)е缕睋?jù)破損、殘缺不能正常使用或其他原因?qū)е缕睋?jù)作廢的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將票據(jù)的數(shù)量、起止號(hào)上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)備案。

3.保管。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的票據(jù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為保存，全額墊付的票據(jù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存。

（二）協(xié)議管理

為適應(yīng)票據(jù)統(tǒng)一的管理需要，協(xié)議條款中增加了票據(jù)管理、財(cái)務(wù)管理的有關(guān)條款，明確了票據(jù)領(lǐng)用、使用、保管的各項(xiàng)規(guī)定及違規(guī)處理措施。

（三）審核管理

票據(jù)數(shù)量備案可以判斷票據(jù)的總體使用情況，票據(jù)帶票號(hào)上傳可以判斷票據(jù)的真實(shí)性和是否有倒票現(xiàn)象。主要做法:一是票據(jù)實(shí)現(xiàn)帶費(fèi)用明細(xì)上傳，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)上傳明細(xì)的分類匯總，并與票據(jù)上的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行比對(duì)，同時(shí)做出是否準(zhǔn)確的判斷，如比對(duì)有誤，系統(tǒng)自動(dòng)提醒審核人員；二是墊付費(fèi)用的票據(jù)帶明細(xì)上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費(fèi)用時(shí)，錄入票據(jù)號(hào)即可提取明細(xì)，進(jìn)行審核。

第8篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

第二條本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營企業(yè)資格，經(jīng)本市勞動(dòng)保障行政部門審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，并與市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，為本市參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)稱參保人員）提供購藥服務(wù)的零售藥店。

第三條零售藥店申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)必須同時(shí)具備以下條件：

（一）符合定點(diǎn)零售藥店區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)需要。

（二）遵守《藥品管理法》、《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》《江蘇省藥品監(jiān)督管理?xiàng)l例》等國家法律法規(guī)。

（三）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》。

（四）實(shí)施《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證。

（五）正式開業(yè)（搬遷）滿1年，藥品年?duì)I業(yè)額不少于30萬元（邊遠(yuǎn)地區(qū)可適當(dāng)降低），城廂鎮(zhèn)、新區(qū)實(shí)際營業(yè)面積60平方米以上、其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)40平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房），非自有房屋租期不少于3年。

（六）遵守《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，全員參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

（七）至少有2名以上具有藥師（含中藥師）執(zhí)業(yè)資格且在職在崗的專業(yè)人員（城廂鎮(zhèn)、新區(qū)藥店必須有一名主管藥師或執(zhí)業(yè)藥師）；藥品從業(yè)人員須經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格，持有效上崗證上崗。

（八）經(jīng)營藥品品種(不包括中藥飲片)不少于1000種，并具有及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的能力。

（九）經(jīng)營藥品必須有“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳，并按藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范要求進(jìn)行電腦管理，會(huì)計(jì)賬簿及財(cái)務(wù)報(bào)表符合國家相關(guān)規(guī)定。

（十）藥店至少有一名經(jīng)計(jì)算機(jī)培訓(xùn)并獲得初級(jí)資格證書的工作人員。

第四條具備本辦法第三條規(guī)定的條件，愿意提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，可向市勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件。

（二）《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書復(fù)印件。

（三）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》復(fù)印件。

（四）營業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊(cè)、經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的上崗證。

（五）藥品從業(yè)人員有效期內(nèi)的健康證明復(fù)印件。

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊(cè)證原件及復(fù)印件、計(jì)算機(jī)管理人員的初級(jí)資格證書原件及復(fù)印件。

（七）藥品經(jīng)營品種價(jià)格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況，上年度藥品收入情況的稅務(wù)單據(jù)證明和有資質(zhì)的審計(jì)單位出具的審計(jì)書。

（八）食品藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

（九）藥店內(nèi)部各項(xiàng)管理規(guī)章制度。

（十）藥店所處地理方位圖及房屋權(quán)屬證書或租房協(xié)議書。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)定點(diǎn)規(guī)劃，集中受理本市范圍內(nèi)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申請(qǐng)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)征求食品藥品監(jiān)督管理等相關(guān)部門意見后確定初步定點(diǎn)名單，再經(jīng)向社會(huì)公示后正式確認(rèn)定點(diǎn)資格。

第六條申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店如有下列情形之一的，市勞動(dòng)保障行政部門將不予受理：

（一）不符合定點(diǎn)零售藥店區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。

（二）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格必備條件的。

（三）不符合醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)定點(diǎn)規(guī)定的。

（四）在申報(bào)期內(nèi)未按要求申報(bào)相關(guān)資料。

第七條取得定點(diǎn)資格的零售藥店必須按要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理人員和經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗的醫(yī)保軟件操作人員，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求做好藥品數(shù)據(jù)庫的對(duì)應(yīng)匹配工作。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)做好醫(yī)保軟件的操作培訓(xùn)、醫(yī)保軟件安裝、藥品庫對(duì)照的驗(yàn)收工作，驗(yàn)收合格后報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門，由市勞動(dòng)保障行政部門發(fā)放定點(diǎn)零售藥店資格證書和全省統(tǒng)一的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布;被取消定點(diǎn)資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第八條取得定點(diǎn)資格的零售藥店應(yīng)具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的能力，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率不低于80％。藥品要按GSP規(guī)范分類擺放，處方藥、非處方藥必須分柜擺放。不得在店堂內(nèi)經(jīng)營藥品之外的保健品、生活用品等項(xiàng)目。

第九條取得定點(diǎn)資格的零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家、省有關(guān)藥品管理和藥品價(jià)格管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定。取得定點(diǎn)資格的零售藥店應(yīng)向社會(huì)公開作出藥品質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標(biāo)價(jià)牌”上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十條取得定點(diǎn)資格的零售藥店經(jīng)驗(yàn)收合格后，應(yīng)與市醫(yī)保中心簽訂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個(gè)月仍未續(xù)簽的，將暫停定點(diǎn)單位結(jié)算服務(wù)。

第十一條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)和專機(jī)專網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點(diǎn)零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒。醫(yī)保專用計(jì)算器及服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)。服務(wù)器IP地址經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時(shí)、準(zhǔn)確地向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)立即切斷該定點(diǎn)零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時(shí)報(bào)警，由公安部門依法進(jìn)行處理。

第十二條市勞動(dòng)保障部門對(duì)定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)資格實(shí)行年度審核制度。定點(diǎn)零售藥店變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、經(jīng)營地址、經(jīng)營項(xiàng)目等資格內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在食品藥品監(jiān)督管理部門審核同意并批準(zhǔn)后，于10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。其中自主變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或經(jīng)營地址等，必須按照規(guī)定的定點(diǎn)審批程序和時(shí)間重新進(jìn)行申請(qǐng)辦理。市勞動(dòng)保障行政部門對(duì)其它變更內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核后，符合定點(diǎn)條件的，保留其定點(diǎn)資格。定點(diǎn)單位變更事項(xiàng)事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核(換)發(fā)該定點(diǎn)單位資格證書，暫停其定點(diǎn)服務(wù)資格。

第十三條配藥管理

（一）參保人員到定點(diǎn)零售藥店配購處方或非處方藥品時(shí)，應(yīng)持“勞動(dòng)保障卡”及門診病歷劃卡結(jié)算，在配購處方藥時(shí)，還須出具由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的醫(yī)師開具并簽名的規(guī)范處方。定點(diǎn)零售藥店藥師須在處方上審核簽字后予以配方、復(fù)核，并在門診病歷上準(zhǔn)確記錄所配藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法。處方需保存2年以上以備核查。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)配購藥品人員的身份及醫(yī)保相關(guān)證卡，避免“人卡不符”現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)參保人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的配購藥品行為，定點(diǎn)藥店有權(quán)拒絕配售。對(duì)有疑義的必須記錄在案，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查部門查核。參保人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，應(yīng)由被委托人在病歷上簽字，費(fèi)用較大的還要記錄代配人身份號(hào)碼備查。

（二）定點(diǎn)藥店藥師在配售藥品時(shí)應(yīng)認(rèn)真詢問病情，指導(dǎo)用藥。同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些需長(zhǎng)期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長(zhǎng)到30天，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。同類品種的藥品不得超過2種。

（三）定點(diǎn)零售藥店須提供全天候的配藥服務(wù)，安排專人值班，在顯著位置應(yīng)當(dāng)有夜間服務(wù)標(biāo)記和門鈴，并做好夜間服務(wù)情況的登記。

（四）定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職管理人員，與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好管理工作，對(duì)外配處方要分別管理、單獨(dú)建帳。

第十四條市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)控和檢查工作，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)及時(shí)結(jié)付；對(duì)定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。

第十五條定點(diǎn)零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以定點(diǎn)藥店的名義進(jìn)行變相藥品促銷廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及生活用品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動(dòng)。

第十六條定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障部門可以給予警告、降級(jí)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理。

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（四）超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第十七條推行定點(diǎn)零售藥店誠信備案制度。

（一）定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負(fù)責(zé)人、營業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。

（二）市醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)單位違規(guī)、違紀(jì)、違法的有關(guān)情況報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

（三）市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保中心及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理。

（四）被取消定點(diǎn)的零售藥店及其原法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）參與經(jīng)營管理的零售藥店，不列為新定點(diǎn)單位；特殊情況從《藥品管理法》規(guī)定。

（五）聘用有過不良記錄營業(yè)員的零售藥店，不列為新定點(diǎn)單位。

（六）初次申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店，曾在申請(qǐng)受理前1年內(nèi)被市衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、物價(jià)、稅務(wù)等政府相關(guān)行政管理部門處罰過的，視情節(jié)輕重及危害程度，依據(jù)相關(guān)規(guī)定作相應(yīng)的處理。

第十八條市醫(yī)保中心要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行定期費(fèi)用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時(shí)可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。零售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料、財(cái)務(wù)帳目及藥品“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實(shí)予以處理。

第十九條市勞動(dòng)保障部門會(huì)同食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門，對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行行政執(zhí)法檢查，結(jié)合日常檢查確定年度綜合考核總分。對(duì)年度綜合考核總分達(dá)95分，且在平時(shí)檢查時(shí)制度健全、服務(wù)規(guī)范的定點(diǎn)零售藥店予以通報(bào)表彰并全額返還年度考核暫留款；對(duì)年度總得分低于85分的，暫停定點(diǎn)服務(wù)資格，限期整改；對(duì)年度總得分低于80分的，取消其定點(diǎn)服務(wù)資格。被取消定點(diǎn)零售藥店資格的，今后不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。

第9篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文

第一條為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，加快完善有利于人民群眾及時(shí)就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個(gè)人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時(shí)治療、慢病及時(shí)防治、大病及時(shí)救助”。

第三條高度關(guān)注人民群眾身體健康，建立“分級(jí)保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫(yī)療保障體系。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

（一）低水平，全覆蓋；

（二）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持為輔；

（三）以收定支、保障適度、略有結(jié)余；

（四）權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)；

（五）大病統(tǒng)籌、重點(diǎn)扶持；

（六）實(shí)行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)。

第二章參保對(duì)象及其權(quán)利和義務(wù)

第五條未參加公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)的本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）成年居民：無用人單位且未實(shí)現(xiàn)靈活就業(yè),未享受公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；

（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生；

轄區(qū)“城中村”已被征地農(nóng)民，尚未辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非戶籍的人員，可視同城鎮(zhèn)居民。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象享有下列權(quán)利：

（一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)；

（二）參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診時(shí)免收掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)；

（三）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：

（一）及時(shí)、足額、連續(xù)繳納參保費(fèi)用。中斷繳費(fèi)的參保對(duì)象不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，今后續(xù)保時(shí)須補(bǔ)交中斷期間的全部應(yīng)繳費(fèi)用，且在繳費(fèi)滿1個(gè)月后方可繼續(xù)享受一個(gè)醫(yī)保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診；

（三）配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）。

第三章資金籌集

第八條凡符合參保對(duì)象規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大中專院校學(xué)生以集體戶為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持等相結(jié)合的原則籌集，具體為：

（一）成年居民每人每年繳費(fèi)240元，其中：個(gè)人繳費(fèi)144元，財(cái)政補(bǔ)助96元；

（二）未成年居民每人每年繳費(fèi)100元，其中：個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助40元。未成年人和在校大、中專院校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個(gè)人繳費(fèi)部分可由其所在單位負(fù)擔(dān)。

以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。

1、低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民；

2、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象：享受撫恤補(bǔ)助待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；

低保居民個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門負(fù)擔(dān)50元，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由優(yōu)撫資金負(fù)擔(dān)50元，剩余部分由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊(duì)退役士兵；

失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

（三）政府鼓勵(lì)、倡導(dǎo)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金捐贈(zèng)。

第十條繳費(fèi)年限按繳費(fèi)年度計(jì)，一個(gè)醫(yī)保年度結(jié)束前一個(gè)月繳清下一年度的參保費(fèi)用。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保資金由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局組織收繳。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序：

（一）本區(qū)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所申請(qǐng)參保（低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。全日制在校大、中專學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)社保局）申報(bào)。

（二）街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初步審核，并每月將參保對(duì)象的申請(qǐng)資料報(bào)區(qū)社保局審核。

（三）區(qū)社保局應(yīng)當(dāng)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)查核對(duì)，對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。

（四）經(jīng)審核符合參保條件的參保對(duì)象，足額繳納年度保費(fèi)之后，領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，1個(gè)月后開始享受一個(gè)醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條省、市、區(qū)財(cái)政對(duì)參保對(duì)象分別給予補(bǔ)助。對(duì)需財(cái)政承擔(dān)的經(jīng)費(fèi)，除省財(cái)政下劃的經(jīng)費(fèi)外，剩余部分由市、區(qū)財(cái)政按1︰2的比例承擔(dān)。

第四章基金的使用和管理

第十四條將財(cái)政對(duì)參保對(duì)象的補(bǔ)助資金、參保對(duì)象自繳資金和社會(huì)捐贈(zèng)資金納入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于對(duì)參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以補(bǔ)助。

第十五條統(tǒng)籌基金可予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目在省、市有關(guān)目錄范圍未出臺(tái)前，按市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局等部門制定的過渡目錄執(zhí)行。

第十六條參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定支付自付部分后，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助按以下辦法執(zhí)行：

（一）門診家庭補(bǔ)助。門診家庭補(bǔ)助用于補(bǔ)助家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按每次門診費(fèi)用的50%予以補(bǔ)助，用完為止。門診家庭補(bǔ)助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補(bǔ)助積存資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。

（二）特殊病種門診補(bǔ)助。

1、參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，按不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定特殊病種門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)和可補(bǔ)助比例（一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在多類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按最高級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助，具體為：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例

省級(jí)600元20%

市級(jí)500元40%

區(qū)級(jí)（中心）200元50%

社區(qū)站（中心直管居民）100元60%

一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對(duì)象累計(jì)發(fā)生的單個(gè)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，多個(gè)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額為1000元。

（三）住院費(fèi)用補(bǔ)助。

1、經(jīng)批準(zhǔn)由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保對(duì)象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

2、住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年人累計(jì)最高支付限額為2萬元，未成年人累計(jì)最高支付限額為3萬元。

3、因病住院所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別不同，補(bǔ)助比例也不同，且區(qū)別成年人和未成年人，在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的住院費(fèi)用，按下列比例“分段計(jì)算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

成年人：

起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付35%；

1000元以上2000元，統(tǒng)籌基金支付40%；

2000元以上4000元，統(tǒng)籌基金支付45%；

4000元以上8000元，統(tǒng)籌基金支付50%；

8000元以上12000元，統(tǒng)籌基金支付55%；

12000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%。

未成年人（含在校學(xué)生）：

起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付45%；

1000元以上5000元，統(tǒng)籌基金支付50%；

5000元以上10000元，統(tǒng)籌基金支付55%；

10000元以上20000元，統(tǒng)籌基金支付60%；

20000元以上，統(tǒng)籌基金支付65%。

在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低5%支付；在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低10%支付；轉(zhuǎn)省外公立醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低15%支付。

未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)助金10000元，死亡補(bǔ)助金由法定受益人領(lǐng)取。

未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責(zé)任應(yīng)由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，先沖減門診家庭補(bǔ)助，沖減后的不足部分按50%的比例補(bǔ)助，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額為3000元。

第十七條有下列情形之一的，參保對(duì)象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費(fèi)用；

（二）健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

（三）工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（四）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)或在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；

（七）區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)規(guī)定的其他不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一集中管理，并在指定銀行設(shè)立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用，確?；鸬陌踩\(yùn)行。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第十九條探索政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理。本市所有經(jīng)過衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)區(qū)社保局資格審查，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由區(qū)社保局與其簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十一條被批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是本社區(qū)參保對(duì)象唯一定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保對(duì)象所在社區(qū)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，以其所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職管理人員，與區(qū)社保局共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

第二十二條實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制。參保對(duì)象看病首診必須限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見；轉(zhuǎn)往市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立制醫(yī)院就診治療的，須報(bào)區(qū)社保局辦理審批手續(xù)。

第二十三條實(shí)施分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診模式。實(shí)行社區(qū)站—區(qū)（中心）—市—省—省外的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，參保對(duì)象未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金不予補(bǔ)助。參保對(duì)象在省、市、區(qū)等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對(duì)其在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，提高2%的補(bǔ)助比例。

第二十四條參保對(duì)象在國內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應(yīng)在住院之日起3個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)，回來后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)省外的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人自付；在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。

第二十五條參保對(duì)象因急診需就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起1個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按一次住院計(jì)算，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。未辦理申報(bào)審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人承擔(dān)。

第二十六條參保對(duì)象對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇有異議的，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和上級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門反映，查詢有關(guān)政策、規(guī)定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料；對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和有關(guān)監(jiān)督部門投訴。

第二十七條加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保對(duì)象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對(duì)象可拒付相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。

第二十八條參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付可補(bǔ)助部分，參保對(duì)象支付個(gè)人應(yīng)自付部分。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報(bào)區(qū)社保局，區(qū)社保局每月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條實(shí)行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的原則。政府采取“補(bǔ)事不補(bǔ)人”的模式和“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法，對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)優(yōu)惠、減免的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，除省補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外,由市、區(qū)財(cái)政按1︰1比例承擔(dān)?！岸?xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法另行制定。

第六章管理與監(jiān)督

第三十一條成立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，區(qū)政府辦、人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局、審計(jì)局、監(jiān)察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負(fù)責(zé)制定有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)劃，負(fù)責(zé)基金籌集、使用的監(jiān)督和管理；每半年向區(qū)政府匯報(bào)一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、使用情況。

第三十二條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，主要職責(zé)是：

（一）擬訂區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，編制區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；

（二）負(fù)責(zé)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)對(duì)街道城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)；

（三）負(fù)責(zé)處理參保對(duì)象的查詢與投訴，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，定期向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)報(bào)告運(yùn)行情況；

（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)工作。

第三十三條各成員單位職責(zé)：

（一）人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施；負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算報(bào)告；負(fù)責(zé)基金的使用和管理；負(fù)責(zé)對(duì)參保對(duì)象資格的審查和參保信息的計(jì)算機(jī)錄入、管理；負(fù)責(zé)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算和支付；

（二）衛(wèi)生局加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；

（三）民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和資金補(bǔ)助工作；

（四）財(cái)政局負(fù)責(zé)做好省、市、區(qū)三級(jí)參保資金和市、區(qū)兩級(jí)補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金監(jiān)管；

（五）審計(jì)局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；

（六）監(jiān)察局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督；

其他部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)助有關(guān)部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第三十五條社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)助街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，監(jiān)督檢查參保對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)報(bào)支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。

第七章考核獎(jiǎng)懲

第三十六條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)對(duì)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核。對(duì)工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，建議區(qū)政府給予表彰。對(duì)弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。

第三十七條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、區(qū)衛(wèi)生局按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核監(jiān)督管理體系，每半年對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目、運(yùn)行狀況、滿意度和社區(qū)居民健康指標(biāo)改進(jìn)等四大方面。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格；對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。

（一）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位的；

（二）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的；

（三）不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的；

（四）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定、虛開發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（五）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；

（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用的；

（七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（一）將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金的；

（三）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)助而無理取鬧的；