醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（，結(jié)合實際，制定本試行辦法。

第二條（適用對象）

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）。

（一）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；

（三）根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財政、民政、教育、勞動保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）具體負責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所負責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條（登記和繳費）

居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。

第五條（基金籌集）

居民醫(yī)?；鹩蓚€人繳費、政府財政補貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項資金組成。

居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

（一）70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個人繳費240元；

（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個人繳費360元；

（三）超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個人繳費480元；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個人繳費60元。

參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。

具體辦法，由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療費用使用情況適時調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第六條（基金管理）

居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列帳，?？顚Ｓ茫凑找?guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督。

第七條（醫(yī)保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц?，其余部分由參保人員個人自負：

（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；

（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；

（三）超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第八條（就醫(yī)管理）

參保人員持《社會保障卡》（或者醫(yī)療保險卡）、《*市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第九條（支付管理）

居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）不符合醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用；

（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；

（五）本市規(guī)定的其他情形。

第十一條（費用結(jié)算）

參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶模舍t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所可以改變其費用結(jié)算方式，醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用予以報銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫(yī)憑證。

任何定點醫(yī)療機構(gòu)和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報銷醫(yī)療費用。

第十三條（不予重復(fù)的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條（歸并對象）

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門另行規(guī)定。

第十五條（幫扶補助）

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專項資金承擔(dān)。

具體辦法，由市民政局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十六條（法律責(zé)任）

定點醫(yī)療機構(gòu)、個人違反本辦法規(guī)定，或者以其他不正當(dāng)手段造成居民醫(yī)?；鹆魇У?，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定予以處理。對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止與其的結(jié)算關(guān)系。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)保機構(gòu)工作人員違規(guī)操作造成居民醫(yī)?；鹆魇У模嗅t(yī)保局應(yīng)當(dāng)追回流失的居民醫(yī)?；?。同時，對負有責(zé)任的個人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第2篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

覆蓋城鄉(xiāng) 農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

待遇相同 報銷不分農(nóng)村人城里人

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！眹倚l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫(yī)負擔(dān)。

統(tǒng)一范圍 報銷比例保持75%左右

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各?。▍^(qū)、市）要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。

住院治療 在醫(yī)院可以直接報銷

山東，是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。

實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費全部白己付，出院后再回去報銷?，F(xiàn)在，我的住院費在醫(yī)院可以直接報掉了。”實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍南原新農(nóng)合的1127種擴大到2500種，增加了l倍多。

支付多樣 按人頭按病種復(fù)合支付

系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

城鄉(xiāng)共濟群眾看病更有“底氣” 統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)人退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

第3篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機構(gòu)、參保人、醫(yī)療機構(gòu)三方利益交匯點的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫(yī)保患者報銷比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)、定點醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長任組長，主管醫(yī)療的副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構(gòu)。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責(zé)，醫(yī)保辦負責(zé)具體事務(wù)落實，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M行醫(yī)保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項規(guī)定，盡量減少和消除他們對醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫(yī)療人員進行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對性地進行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。

2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫(yī)保政策的理解和掌握。同時根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。

3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協(xié)商改進辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報醫(yī)務(wù)部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。

3.5多科室聯(lián)動病歷點評制度 針對個別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報。

3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進目前全國領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯(lián)系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調(diào)控，對銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫(yī)務(wù)部組織對藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進行質(zhì)詢。獎懲制度遵循弱化經(jīng)濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫(yī)生實行個別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯機會 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯機會，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時查閱，門診特病患者用醫(yī)保卡或身份證掛號，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)?？ń豢剖冶４?，并要求醫(yī)生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)?？己酥笜?biāo)執(zhí)行情況月報制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)保考核指標(biāo)情況進行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長、院長，分管院長或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會上宣布，同時在醫(yī)院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進辦法。

3.11積極主動與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標(biāo)對照及效果評價

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費用得到有效控制，全自費指標(biāo)降到一個較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔(dān)。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫(yī)?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。

4.4住院患者全自費負擔(dān)費用明顯降低 全自費指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金節(jié)約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達到了醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.

第4篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

2013年1月5日起，廈門參保人持社?？梢缘秸闹荨⑷莸娜÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥，并能實現(xiàn)實時結(jié)算。廈漳泉三市在基本醫(yī)保管理服務(wù)上又向同城化邁進了一步。今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社保卡到其他兩地就醫(yī)、購藥實時結(jié)算。同城醫(yī)保結(jié)算將為同省醫(yī)保結(jié)算打下基礎(chǔ)創(chuàng)造經(jīng)驗，為廈漳泉同城化的其他項目做保障，促進三市的經(jīng)濟融合和人員流動。

廈門社?？ㄕ娜部伤ⅲ▋H限全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)）

從1月5日0時起，廈門參保人持社?？梢缘秸闹荨⑷莸娜÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥，并實現(xiàn)實時結(jié)算，與在廈門使用完全一樣。

今后，廈漳泉三市參保人在基本醫(yī)保管理服務(wù)上將進入“同城生活”時代，這將大大方便三市參保人員跨市就醫(yī)、購藥。

三市社?？▽崟r結(jié)算

廈門市人社局1月5日介紹，2012年，廈門市人力資源和社會保障局、漳州市人力資源和社會保障局、泉州市人力資源和社會保障局的負責(zé)人共同簽署了《廈漳泉同城化基本醫(yī)療保險管理服務(wù)合作項目協(xié)議》，并于上月底完成了各項準(zhǔn)備工作。

此次簽署的協(xié)議，主要是通過建立社會保險參保信息共享機制和醫(yī)療費用同城結(jié)算機制，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，最終將實現(xiàn)三市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)互認，三市的參保人員按參保地醫(yī)療保險政策，持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t(yī)購藥時，醫(yī)療費用可以實時刷卡結(jié)算。

廈門卡到漳泉刷率先開通

即日起，將先行開通廈門參保人持社?？ǖ秸闹荨⑷莸娜÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，直接刷卡結(jié)算醫(yī)保可以報銷的錢，參保人只要付個人自付部分即可。這意味著，今后廈門參保人在漳州、泉州二地刷卡就醫(yī)、購藥，就像在廈門一樣，將大大方便在三市往來的廈門參保人。

今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t(yī)、購藥，相互實現(xiàn)醫(yī)療費用實時刷卡結(jié)算。

據(jù)介紹，從技術(shù)層面來說，整個支撐平臺已經(jīng)完全到位，但由于漳州、泉州醫(yī)保還未完全實現(xiàn)市一級統(tǒng)籌，新農(nóng)合屬于衛(wèi)生部門管理，人社部門需要進行協(xié)調(diào)，因此還需要一個過程，目前漳泉兩市正在抓緊工作。

到全省聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)才能刷卡

廈門市人社局表示，同城醫(yī)保結(jié)算將為同省醫(yī)保結(jié)算打下基礎(chǔ)創(chuàng)造經(jīng)驗，也將為廈漳泉同城化的其他項目做保障，促進三市的經(jīng)濟融合和人員流動。

大家需要注意的是，并不是三市所有的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店都可以實時結(jié)算，必須是全省聯(lián)網(wǎng)的，因為實時結(jié)算是依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換的。目前，漳州的全省聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)和藥店有16家，泉州有189家，廈門有38家，三市大醫(yī)院和大藥店基本都包括在內(nèi)，各區(qū)縣也基本都覆蓋到了。這也將促進三市醫(yī)療機構(gòu)和藥店積極申請加入全省聯(lián)網(wǎng)。

【同城就醫(yī)】報備墊付報銷今后通通不需要

此前，廈漳泉參保人到其他兩地就醫(yī)，事先需要進行異地就醫(yī)報備、申請，而且只能到少數(shù)幾家報備的定點醫(yī)療機構(gòu)。如果到其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，很多情況下參保人得自己先全額墊付醫(yī)療費用，再根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，憑醫(yī)院出具的證明資料等回到所在地報銷，手續(xù)麻煩，費時費力?，F(xiàn)在，這些手續(xù)通通不需要了。刷卡就醫(yī)、購藥的手續(xù)大大簡化，廈門參保人只要在其他兩地的全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，就可以直接刷卡，實時結(jié)算，就像在廈門就醫(yī)、購藥一樣方便。

據(jù)廈門市人社部門統(tǒng)計，此前，僅廈大報備到漳州就醫(yī)的就有近2萬人。今后，三市醫(yī)保實時結(jié)算受益者將更多。

（吳斯婷 胡曉牧）

福建省將出臺參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

規(guī)定處理辦法

為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金安全，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員行為，福建省人力資源和社會保障廳將于近日印發(fā)《福建省參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法》（以下簡稱《辦法》），從制度上強化對醫(yī)療保險參保人員行為的管理。

《辦法》明確了十類將受到處理的參保人員違規(guī)情形，具體包括：將本人的社會保障卡出借他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；偽造或者冒用他人的社會保障卡就診，騙取基本醫(yī)療保險待遇的； 通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)或其他虛假材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇的；違規(guī)向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店提供社會保障卡，通過串換醫(yī)保項目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；超量或者重復(fù)配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；發(fā)生醫(yī)療事故經(jīng)認定后，未及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)，騙取基本醫(yī)療保險待遇的；通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險，騙取基本醫(yī)療保險待遇的；偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫(yī)療保險費繳費義務(wù)的；其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

依照《辦法》相關(guān)規(guī)定，參保人員存在違規(guī)行為的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可視違規(guī)情節(jié)，改變當(dāng)事人醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，實施重點監(jiān)督，社會保險行政部門按規(guī)定程序進行調(diào)查處理，并按照《社會保險法》相關(guān)規(guī)定作出處理、處罰決定，涉嫌犯罪的參保人員將被移送公安機關(guān)處理，依法追究刑事責(zé)任。

此外，《辦法》還對參保人員違規(guī)行為的稽核、調(diào)查提出了明確的工作程序和要求，并對違規(guī)行為舉報獎勵等內(nèi)容作出了具體規(guī)定。

《辦法》的出臺，明確了參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的界定、調(diào)查和處理辦法，進一步完善了相關(guān)政策體系，為我省各地醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)在處理此類問題提供了政策依據(jù)。

（福建省醫(yī)保中心）

福建省市醫(yī)保認真落實延長慢性病患者門診處方用量工作

日前，福建省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳聯(lián)合出臺了《關(guān)于延長慢性病患者門診處方用量的通知》，從2012年12月1日起延長慢性病患者門診處方用量，最長可開具4周的處方用量，方便慢性病患者就醫(yī)。

為貫徹落實相關(guān)文件精神，使延長慢性病患者門診處方用量這項惠民便民措施落到實處，福建省醫(yī)保中心、福州市醫(yī)保中心高度重視，認真研究，制定和完善各項措施，確保延長慢性病患者門診處方用量工作扎實、有序推進：一是實行按項目付費。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病納入延長慢性病患者門診處方用量病種范圍，門診費用不按原門診次均定額管理，實行按項目付費。二是完善管理措施。要求各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身實際，制定相應(yīng)的管理辦法，杜絕“人情方”、重復(fù)開藥等違規(guī)情況的出現(xiàn)；醫(yī)師在延長門診處方用量時，應(yīng)詳細詢問參?；颊呒韧驮\史，用藥情況等，并注明理由。三是明確工作步驟。要求各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按閩衛(wèi)醫(yī)〔2012〕113號文件要求，抓緊信息系統(tǒng)改造，實現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)傳遞；在信息系統(tǒng)改造未完成前要先行啟動實施延長慢性病患者門診處方用量的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)以手工登記的形式記錄本院延長慢性病患者門診處方用量及參?；颊叩馁Y料，并形成報表以便與醫(yī)保中心費用結(jié)算時備查；各項準(zhǔn)備工作已完成的定點醫(yī)療機構(gòu)，可書面申請2012年12月1日啟動實施延長慢性病患者門診處方用量。尚未完成準(zhǔn)備工作的定點醫(yī)療機構(gòu)待完成后申請實施。四是加大稽核力度。省市醫(yī)保將加大稽核力度，凡在醫(yī)療稽核中發(fā)現(xiàn)存在重復(fù)開藥等違規(guī)情況嚴重的，暫停執(zhí)行延長慢性病門診處方用量的做法。

（福建省醫(yī)保中心 福州市醫(yī)保中心）

2013年起省本級醫(yī)保靈活就業(yè)人員繳費方式將作調(diào)整

福建省省本級醫(yī)保靈活就業(yè)人員繳費方式將作調(diào)整，2013年1月起，福建省醫(yī)保中心將按月征收靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費。省本級靈活就業(yè)人員月繳費金額為347.7元，其中領(lǐng)取失保險金期間或經(jīng)縣以上就業(yè)服務(wù)機構(gòu)認定就業(yè)困難的人員憑失業(yè)證（原件及復(fù)印件）等材料報經(jīng)省醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，可于次月按60%即208.62元繳費。繳費標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)福州市統(tǒng)計局正式公布的上一年度福州地區(qū)在崗職工平均工資進行實時相應(yīng)調(diào)整。繳費方式的調(diào)整，將減輕省本級靈活就業(yè)參保人員按年一次性繳費的負擔(dān)。

實行按月征收后，省本級醫(yī)保靈活就業(yè)人員應(yīng)于每月1日前在醫(yī)保繳費指定賬戶預(yù)存足當(dāng)月醫(yī)療保險費，確保正常繳費扣款。福建省醫(yī)保中心將以短信形式向靈活就業(yè)參保人員發(fā)送每月醫(yī)療保險費扣繳情況或繳費基數(shù)調(diào)整情況信息，參保人員應(yīng)注意及時更新在省醫(yī)保中心登記的手機聯(lián)系方式，以確保能夠正常接收到有關(guān)信息。

（夏 頤）

購藥 體檢 交保費

——福州市擬擴大職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍

福州市擬于2013年1月1日起擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的使用范圍，屆時個人賬戶不僅可在定點藥店買藥，還可以為其親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，也可以用于體檢。

根據(jù)2000年制定的《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)賬結(jié)合的管理模式，統(tǒng)籌基金和個人賬戶按各自的支付范圍分別核算；其中，個人賬戶主要用于結(jié)算定點零售藥店購藥費用以及門診、住院時統(tǒng)籌基金支付前后的個人負擔(dān)部分；個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。由于個人賬戶使用范圍偏窄，資金使用率不高，近年來，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員要求擴大個人賬戶支付范圍呼聲強烈。

為進一步用好用活個人賬戶基金，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金使用效率，減輕參保人員負擔(dān)，福州市人社局將于近期下發(fā)《關(guān)于用好用活我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金有關(guān)問題的通知》，進一步擴大個人賬戶基金使用范圍。政策調(diào)整后，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可使用個人賬戶資金在福州市醫(yī)保定點零售藥店結(jié)算購買藥品（準(zhǔn)字號藥品、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、消毒用品（衛(wèi)消字）；在與醫(yī)療保險管理中心簽訂繳款協(xié)議后，參保人員可以使用個人賬戶資金為其親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費；參保人員可使用個人賬戶結(jié)算在市屬以下（含市屬）定點醫(yī)療機構(gòu)健康體檢費用。

（福州市醫(yī)保中心）

三明、南平兩地醫(yī)保深化交流促發(fā)展

現(xiàn)階段，人口老齡化趨勢已經(jīng)成為福建省山區(qū)地市醫(yī)保工作面臨的難題之一，為了相互借鑒先進經(jīng)驗，三明、南平兩地醫(yī)保不斷加深交流與溝通，共謀醫(yī)保事業(yè)的健康、持續(xù)發(fā)展。2012年11月16日南平市人力資源和社會保障局、市財政局、市醫(yī)保中心組成考察組前往三明市醫(yī)保中心交流考察醫(yī)保管理有關(guān)工作?？疾旖M參觀了三明市醫(yī)保中心辦事窗口，詳細了解了醫(yī)療保險工作情況，并與三明市人力資源和社會保障局、財政局、市醫(yī)保中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志進行了座談。在座談會上，三明市醫(yī)保中心王世平主任介紹了工作開展情況，重點就三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、民營企業(yè)、個體工商戶及雇工、學(xué)生的參保擴面情況、做法，醫(yī)保付費方式改革，門診統(tǒng)籌等做了交流介紹。座談會氣氛十分活躍，與會人員圍繞如何做好“提質(zhì)”與“控費”，就老齡化前提下提高參保率、完善繳費基數(shù)核定辦法，付費方式改革后定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、控制醫(yī)療費用不合理增長等進行了討論交流。

（三明市醫(yī)保中心）

福州市將在大學(xué)生群體中開展大病

醫(yī)保試點工作

日前，為切實減輕大學(xué)生大病高額醫(yī)療費用的負擔(dān)，福州市醫(yī)保中心決定在大學(xué)生群體中開展城鎮(zhèn)居民大病保險試點工作，這意味著在榕大學(xué)生將享有大病保險政策。

2012年8月，國家發(fā)改委、人力資源和社會保障部等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，為貫徹落實六部委文件精神，福州市醫(yī)保中心依照福州市人社局部署，決定從2013年1月1日起在大學(xué)生群體中率先開展試點工作，對患大病產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的參保大學(xué)生經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策補償后需個人負擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)的住院及門診大病費用給予適當(dāng)補助。

在一個參保年度內(nèi)，在榕高校大學(xué)生因患大病產(chǎn)生的個人負擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費用，超過統(tǒng)計部門上一年度公布的城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入部分，實行分段補助：5萬元（含）以內(nèi)的，支付比例為60%；5～15萬元（含）的，支付比例70%；15～25萬元（含25萬元，僅限患惡性腫瘤或白血?。Ц侗壤?0%。大病保險參保個人無需另外繳費，所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?。

在大學(xué)生群體開展大病保險試點工作后，福州市醫(yī)保中心還將積極探索城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法，切實減輕老百姓大額醫(yī)療費用負擔(dān)，進一步解決因病致貧、因病返貧問題。

（福州市醫(yī)保中心）

南平多部門聯(lián)合對醫(yī)?！皟啥ā边M行年終考核

為進一步加強醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局聯(lián)合南平市藥監(jiān)局、南平市醫(yī)保中心相關(guān)人員對市本級44家定點零售藥店進行年終考核。從考核情況來看，大部分定點零售藥店的店容店貌整潔衛(wèi)生，藥品擺放有序，工作人員按規(guī)定著裝，服務(wù)態(tài)度較好，能較好履行定點服務(wù)協(xié)議，考核中也發(fā)現(xiàn)部分定點零售藥店存在衛(wèi)食證營養(yǎng)品未下架、計量器具未按時送檢、藥價標(biāo)簽未擺放、處方不規(guī)范、中藥有蟲串、藥師不在崗等違規(guī)行為，南平市將根據(jù)定點服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定對違規(guī)定點藥店進行處理。在12月17日至28日，南平市人社局還聯(lián)合人大、政協(xié)、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)保中心相關(guān)人員對市本級43家定點醫(yī)院進行年終考核。多部門開展聯(lián)合檢查，強化了稽核的力度，突顯了稽核的公平、公正，有效推動定點服務(wù)機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，強化內(nèi)部管理，嚴格履行定點服務(wù)協(xié)議，維護了醫(yī)保基金的安全和廣大參保人員的利益。

（南平市醫(yī)保中心）

莆田市城廂區(qū)擴大新農(nóng)合保障范圍，

新納入六類疾病

從2013年1月1日起，莆田市城廂區(qū)將把6類疾病納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍。目前，具體實施方案已經(jīng)出臺。

在2011年全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，城廂區(qū)新農(nóng)合決定從2013年1月1日起，繼續(xù)擴大參合農(nóng)村居民重大疾病保障范圍。此次新納入保障范圍的六類疾病是：終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重大精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染。

（易振環(huán) 林 彬）

尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實現(xiàn)三明市區(qū)域內(nèi)同等級醫(yī)院執(zhí)行同等級補償標(biāo)準(zhǔn)

尤溪縣積極推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補償管理改革創(chuàng)新工作，實現(xiàn)了三明區(qū)域內(nèi)同等級醫(yī)院執(zhí)行同等級補償標(biāo)準(zhǔn)并即時結(jié)報目標(biāo)，方便了參?；颊呔徒歪t(yī)和享受補償：一是先行試點，穩(wěn)步推進。2012年8月在梅列區(qū)醫(yī)院、梅列區(qū)二院開展三明區(qū)域內(nèi)縣級異地即時結(jié)報試點工作，并及時總結(jié)經(jīng)驗，于11月底實現(xiàn)三明區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院（縣醫(yī)院、中醫(yī)院）異地即時結(jié)報功能，2013年，我們將視情況逐步推廣至其他定點醫(yī)院，真正方便群眾享受實惠。二是統(tǒng)一要求，規(guī)范操作。定點醫(yī)院補償范圍按照福建省新農(nóng)合藥品及診療編碼庫執(zhí)行，讓參?；颊呒皶r享受補償，確保政策范圍內(nèi)費用補償比不低于80%。三是完善網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)。加強基礎(chǔ)服務(wù)平臺建設(shè)，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院院內(nèi)系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)結(jié)報系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通、無縫對接。

（尤溪縣醫(yī)保中心）

福鼎市醫(yī)保中心開展醫(yī)療保險政策進企業(yè)

宣傳活動

2012年11月22日，福鼎市人社局葉禮盤副局長、市醫(yī)保中心陳國勝主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龍大酒店開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策的宣傳活動，酒店五十多名員工參加了會議。

會上，葉禮盤副局長首先強調(diào)了職工參加醫(yī)保的重要性和必要性，隨后，市醫(yī)保中心工作人員就員工關(guān)心的如何繳費、繳費年限、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)、社?？?、如何辦理住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)、報銷范圍、報銷比例等問題做了重點闡述，并詳細解釋了員工提出的門診特殊病種、商業(yè)補充醫(yī)療保險等問題。

通過此次活動的開展，讓與會員工對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有了進一步的了解，取得了良好的宣傳效果。此次活動福鼎市醫(yī)保中心共發(fā)放《社會保險法》宣傳手冊及其他相關(guān)政策宣傳資料150份。

（福鼎市醫(yī)保中心）

漳平醫(yī)保定點零售藥店實行年度考核

為規(guī)范城鎮(zhèn)職工定點零售藥店服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，切實保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)上級文件精神，漳平市出臺了定點零售藥店實行年度考核規(guī)定。

規(guī)定主要是通過組織相關(guān)人員進行明查暗訪、組織勞動監(jiān)察等力量進行日常巡查、隨機抽取參保人員對定點藥店進行評價考核、接受媒體、群眾舉報等考核形式。出臺相應(yīng)詳細計分辦法和處理辦法：每家定點藥店一個考核年度滿分為12分，存在違規(guī)行為的，予以相應(yīng)扣分并處罰，定點零售藥店在一個考核年度內(nèi)累積扣12分的，立即取消定點零售藥店資格。實行末位淘汰，定點藥店根據(jù)年度得分排名實行末位淘汰，取消得分最后一名定點藥店資格。

（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）

沙縣創(chuàng)新做好2013年靈活就業(yè)人員

醫(yī)療保險繳費工作

為做好2013年度城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費工作，防止參保人員斷保，沙縣醫(yī)療保險管理中心采取多項措施開展醫(yī)保費催繳工作：一是在局網(wǎng)站繳費通知；醫(yī)保中心辦事大廳、定點單位LED顯示屏進行不間斷播放催繳通知；全縣定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店顯目處進行張貼。二是將未繳費人員信息，交予銀行，通過銀行手機短信系統(tǒng)進行統(tǒng)一催繳。三是通過移動運營商進行短信群發(fā)，累計發(fā)放了3萬多條。力爭2012年年底前完成城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員繳費工作。

（沙縣醫(yī)保中心）

福鼎市多單位共同探討減少環(huán)節(jié)優(yōu)化服務(wù)

近日，福鼎市醫(yī)療保險管理中心邀請福鼎市總工會、福鼎市民政局、福鼎市紅十字會等社會醫(yī)療救助行業(yè)相關(guān)部門召開聯(lián)席會，針對目前各個部門業(yè)務(wù)交集內(nèi)容，共同探討便民、有效的醫(yī)療救助措施。市總工會趙章文主任、市紅十字會李峰會長、市醫(yī)保中心陳國勝主任、市民政局低保股蔡股長及相關(guān)工作人員共同出席，會議由福鼎市人力資源和社會保障局葉禮盤副局長主持。

福鼎市醫(yī)保中心陳國勝主任對各個行業(yè)相關(guān)部門的負責(zé)人到會表示歡迎，并以精煉的語言向各方闡述了醫(yī)保中心目前的工作宗旨、范圍、惠民政策以及與各部門交集業(yè)務(wù)范疇內(nèi)所遇到的問題。因相關(guān)救助部門與醫(yī)保中心業(yè)務(wù)銜接較為薄弱，為了讓參保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次會議為契機，各方共同討論，加強工作聯(lián)系，減少工作流程，爭取讓福鼎市醫(yī)療救助惠民政策更加便民。

葉禮盤副局長指出因目前福鼎市醫(yī)療救助方式就多，福鼎市部分參保者生病住院時除了可以獲得醫(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費用外，還可在多部門獲得醫(yī)療救助，這充分顯現(xiàn)出福鼎市的社會醫(yī)療救助硬環(huán)境逐步完善，但由于各個部門間相關(guān)惠民政策不同，導(dǎo)致救助對象因報送材料時來回奔波，造成服務(wù)對象諸多不便，同時也給各個部門增加不必要的工作。葉副局長提出希望與會的各方共同學(xué)習(xí)、探討，讓流程更簡捷、讓銜接更通暢、讓群眾更方便。

隨后，市民政、市總工會及市紅十字會與會人員各自發(fā)表觀點，從實際出發(fā)，減少不必要的工作環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率，在部分相關(guān)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)達成共識，共同落實好福鼎市醫(yī)療救助服務(wù)，努力讓民眾更加滿意。

（福鼎市醫(yī)保中心 黃春然）

建甌市醫(yī)保中心深入開展醫(yī)療服務(wù)行為

專項檢查工作

為進一步加強建甌市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)管理，杜絕醫(yī)療服務(wù)違規(guī)現(xiàn)象，建甌市醫(yī)保中心于近日開展了醫(yī)療服務(wù)行為專項檢查。為確保專項檢查取得成效，醫(yī)保中心制定了詳細的檢查方案，并抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成兩個專項檢查小組。根據(jù)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)政策分別對建甌市6家定點醫(yī)療機構(gòu)和26家定點零售藥店展開全面檢查。在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)建甌市市立醫(yī)院、市中西結(jié)合醫(yī)院在次均費用管理上出現(xiàn)違規(guī)操作，市醫(yī)保中心對上述兩個醫(yī)院作出了扣處3個次均費用的處理；對市芝城醫(yī)院痔瘡科、體外碎石科發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為作出了暫停三個月醫(yī)保處方權(quán)的處罰；對七家定點零售藥店存在的刷社?？〒Q購自費藥、營養(yǎng)保健品、食品、化妝品、生活用品、醫(yī)療器械等其他非醫(yī)保的商品問題及重復(fù)結(jié)算藥品費、多收費、亂收費現(xiàn)象作出700元至3000元不等的扣款處理。通過檢查，追回了定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)金額共計人民幣7.07萬元，進一步規(guī)范了建甌市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理，促進醫(yī)療服務(wù)行為的自我約束，從源頭上降低醫(yī)療保險基金支出風(fēng)險，維護醫(yī)療保險基金安全平穩(wěn)運行，有效保障廣大參保人員的合法權(quán)益。

（建甌市醫(yī)保中心）

南平市出臺領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本

醫(yī)療保險規(guī)定

南平市人社局、財政局根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈福建省領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險實施意見〉的通知》（閩人社文〔2011〕288號）精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定出臺南平市領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。

一、關(guān)于統(tǒng)一辦理參保。南平市認為已具備統(tǒng)一參保條件，規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員（以下簡稱失業(yè)人員）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保），由參保地失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理。

二、關(guān)于參保繳費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定失業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)，按每年南平市人力資源和社會保障局公布的醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、關(guān)于失業(yè)人員信息對接。規(guī)定失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)于每月25日前將當(dāng)月新增和次月減少的失業(yè)人員名單送達當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，辦理失業(yè)人員職工醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，將失業(yè)人員應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)據(jù)，及時傳遞給地稅征收部門。

第5篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

一、20**年工作情況

經(jīng)過一年努力，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！?。全市征繳各項社會醫(yī)療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元；當(dāng)年實際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元?；鹬С鲈陬A(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優(yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實現(xiàn)新完善。修訂完善《社會醫(yī)療保險暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對醫(yī)保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調(diào)研月”活動，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會醫(yī)療保障體系就由“社會醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”兩個文件構(gòu)成新的框架。同時，進一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財政對參保學(xué)生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。此外，對農(nóng)民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費直接按規(guī)定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農(nóng)民工權(quán)益。

（二）以推進小康目標(biāo)為重點，醫(yī)保人口覆蓋實現(xiàn)新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養(yǎng)老保險同步推進醫(yī)保擴面。二是在去年實施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務(wù)登記信息比對，實現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費與就業(yè)登記、勞動合同鑒證信息對接，實現(xiàn)登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時，落實農(nóng)民工醫(yī)保專項擴面行動，進一步推進農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實現(xiàn)新增強。將實施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實施包括社區(qū)定點、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價即降為零售價的52%；醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區(qū)配套政策落到實處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運行一年以來，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人數(shù)估計增長51%以上，醫(yī)療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社?；饘徲嬆辍备黜椆ぷ?。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監(jiān)控；推行申報基數(shù)職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確?；饝?yīng)收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費用結(jié)算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計全年，參保人員醫(yī)療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區(qū)增長54%；醫(yī)保基金用于社區(qū)藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺建設(shè)取得新進展。一是努力打造新的服務(wù)平臺。市區(qū)啟動社區(qū)平臺建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加醫(yī)保病歷購換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對象實施健康長效服務(wù)。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務(wù)。對醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實現(xiàn)繳費工資總額網(wǎng)上申報，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM用，減少群眾支出20萬元。三是加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日報聯(lián)辦醫(yī)療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫(yī)療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實施轄市聯(lián)動：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標(biāo)實現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對象參加醫(yī)保；揚中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務(wù)院召開的全國性大會上介紹交流工作經(jīng)驗，推進醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮(zhèn)進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗進一步推向全國。

二、20**年工作總體情況

對照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點、策應(yīng)新形勢、實現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭至**年底，全市社會醫(yī)療保險參保242萬人，提前實現(xiàn)“十一五”末全市社會醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。

圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫(yī)療保障制度的完善和落實?！舵?zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》和《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫(yī)保，落實好關(guān)于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進一步簡化險種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險兩個基本層次，努力做到“應(yīng)保盡?！?。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內(nèi)的各險種面向全體城鄉(xiāng)居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎(chǔ)上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險的參?！伴T檻”，研究失業(yè)人員個人領(lǐng)取的醫(yī)療費補貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費問題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫(yī)保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫(yī)療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫(yī)?；鹧a償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔(dān)。

2、以提前實現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標(biāo)為動力，進一步提升全市醫(yī)療保險的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標(biāo)。擴面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動有關(guān)部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現(xiàn)全市醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。抓住《勞動合同法》、《就業(yè)促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未?！?、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴面空間，借助和調(diào)動基層力量推進擴面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進一步加強居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過政策引導(dǎo)、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

第6篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

一、流動人口基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接的必要性

（一）醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)劇增

近幾年來，國家人口計生委流動人口服務(wù)管理司的《中國流動人口發(fā)展報告》中顯示，流動人口參加醫(yī)保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農(nóng)民工流動性更大，而這部分人群恰是社會的弱勢群體，更迫切需要醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)接。農(nóng)民工在異地之間高頻率地流動，其中有基本醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養(yǎng)老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫(yī)療保險轉(zhuǎn)接的問題。

（二）醫(yī)保制度有待出臺全國適用的醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接制度

在我國，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場一直是我國實現(xiàn)城鎮(zhèn)化管理的主要目標(biāo)。但是如今的醫(yī)療保險關(guān)系因為異地轉(zhuǎn)接機制的不完善和缺失，使得城鄉(xiāng)勞動力合理的流動形成了重要阻礙。隨著城市化發(fā)展，經(jīng)濟的發(fā)達決定著人口的流向，這種現(xiàn)狀是伴隨著市場經(jīng)濟發(fā)展和城市化發(fā)生的必然結(jié)果。2010年元月，我國出臺了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，明確指出各地盡快制定相應(yīng)的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動人員基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)接，但是，在政策的實踐中，因種種原因致使各地怎么執(zhí)行又是另外一回事。

（三）監(jiān)管難度大，騙保詐保問題嚴重

由于沒有完整嚴謹?shù)倪m用全國的醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接制度，也出現(xiàn)了部分在異地就醫(yī)過程中監(jiān)管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫(yī)療機構(gòu)采取冒名頂替、虛開發(fā)票等手段進行騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，這些也是急于需要有待處理解決。

二、流動人口基本醫(yī)療保險在異地轉(zhuǎn)過程中的問題

（一）制度在設(shè)計過程中存在某些問題

目前，由于人口流動性較大，不管是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新農(nóng)村合作醫(yī)療保險在時間上都是有一定限制的，一旦錯過參保時間，就無法參保。但是因為制度的不完善，參保人員要進行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫(yī)療機構(gòu)來回奔波，絕大多數(shù)并不能一次解決問題，故而導(dǎo)致了時間差的形成，而這個時間段恰恰使參保人員失去了參保的機會。各地醫(yī)療保險之間的規(guī)定還很模糊，不利于實際操作，出現(xiàn)了地方政府制度執(zhí)行驅(qū)動力不足。

（二）醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次水平偏低，一直以來是我國醫(yī)療保障機構(gòu)所最關(guān)心的問題，參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫(yī)，就屬于異地就醫(yī)。但各地的實施細則是由當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平和醫(yī)療發(fā)展水平等決定的，故在實施過程中導(dǎo)致不同地市的政策千差萬別，一時難以正常接軌。例如，報銷的診療項目，結(jié)算方式，保險費征繳比例，醫(yī)保藥品等等，這直接影響了醫(yī)療保險制度的全方位運行。

（三）缺少有效的醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)機制

由于我國醫(yī)療保險實行的是屬地管理機制，故異地的醫(yī)療機構(gòu)不受所在地醫(yī)療保險政策的管理的約束，導(dǎo)致了兩地醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)無法進行監(jiān)督管理。各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的高低，醫(yī)療水平的不平衡，使得不同地區(qū)間的醫(yī)療保險政策存在著較大的區(qū)別。個人醫(yī)保賬戶，定點醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一管理規(guī)劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進行銜接，客觀上阻擋異地就醫(yī)的腳步。

三、推進流動人口基本醫(yī)療保險的建議

（一）制度設(shè)計應(yīng)更加明確

現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策暫時沒有完全考慮流動人口的保險政策，導(dǎo)致流動人口醫(yī)療基本保險與其他醫(yī)療保險制度分割開來。政策的設(shè)計應(yīng)當(dāng)以流動人口流動時間和流向的不確定性為主要考慮對象，針對這些問題制定更為合理的方法和政策，解決流動人口在跨區(qū)域流動時的參保問題，應(yīng)根據(jù)人口的流動和穩(wěn)定的特性，設(shè)計與其特性相符合的醫(yī)療保障制度。首先利用差異化的報銷制度引導(dǎo)合理消費，提高重大病情的醫(yī)療報銷比例；其次建立社區(qū)首診制度，開展農(nóng)民工的就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)；最后是對流動人口聚集的區(qū)縣給予專項補貼[1]。另外，應(yīng)盡快加強城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一，減少城鄉(xiāng)“二元”分立帶來的制度差異，同時縮小不同統(tǒng)籌區(qū)間的醫(yī)保政策的差距，消除醫(yī)保制度“碎片化”給異地結(jié)算帶來的阻力。因此，設(shè)計未來的制度應(yīng)更加具體和明確，出臺更加細致合理的政策。

（二）創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息共享平臺

在目前沒有實現(xiàn)信息共享的情況下，許多跨機構(gòu)，跨地區(qū)的大范圍信息得不到盡快及時地傳遞，所以，創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺，逐步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的信息共享就顯得尤為重要。首先應(yīng)在本省內(nèi)各地區(qū)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)交換體制，在此基礎(chǔ)上進一步實現(xiàn)全國的網(wǎng)絡(luò)平臺。其次，應(yīng)拓展個人醫(yī)療保障卡，即在全國范圍內(nèi)發(fā)行統(tǒng)一的醫(yī)?？?，使之類似于銀行卡或各個醫(yī)院的就診卡?？▋?nèi)除了完善個人身份信息外，還應(yīng)建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫(yī)保軟件順利對接，還能使異地住院結(jié)算在網(wǎng)上實現(xiàn)監(jiān)控和制約，形成較為合理規(guī)范的結(jié)算方式，可大大增強設(shè)立異地定點醫(yī)院的可實施性。

（三）設(shè)立異地結(jié)算的專項基金

在現(xiàn)階段，異地就醫(yī)難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題，建議由相關(guān)職能部門成立專門機構(gòu)，設(shè)立全國性的異地結(jié)算專項基金，起到統(tǒng)一運營和監(jiān)管，使資金區(qū)域化變?yōu)榻y(tǒng)一化，使醫(yī)保基金真正起到互助共濟的作用。管理機構(gòu)可根據(jù)各地人口流動規(guī)模等進行科學(xué)的測算，預(yù)先提取部分資金，作為流動人口異地就醫(yī)的醫(yī)療費用補償專項款，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保機構(gòu)及時與就醫(yī)者即時結(jié)算，給予補償。這樣，即增加了就醫(yī)者異地就醫(yī)的積極性，又解決了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保機構(gòu)長期墊付資金的尷尬。

（四）提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

社會醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次越高，風(fēng)險分攤效果越好，但是，就現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展來看，不可能一蹴而就，短時間內(nèi)提高到全國統(tǒng)籌水平不現(xiàn)實，建議在現(xiàn)有的縣市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提高到省級統(tǒng)籌。可以先采取在省級內(nèi)選擇一些定點醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)，通過聯(lián)網(wǎng)先實現(xiàn)本省流動人員在本省內(nèi)異地結(jié)算，然后再由縣市級醫(yī)療保險機構(gòu)與異地定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。這樣，逐步向省級統(tǒng)籌過渡，實現(xiàn)省級之間的對接，減少醫(yī)療保險管理過于分散帶來的阻力，最終達到全國醫(yī)療保險“一盤棋”，使流動人口可以自由轉(zhuǎn)診，盡快結(jié)算，解決因程序煩瑣，周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便，使異地就醫(yī)更加人性化。

（五）完善法律法規(guī)，加強政策認知，促進醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接

城鄉(xiāng)間經(jīng)濟、制度等都存在巨大差距，且沿海與內(nèi)陸以及南北城市間經(jīng)濟制度發(fā)展差距巨大，適合社會整體的醫(yī)療保障規(guī)范制度難以實現(xiàn)，因此應(yīng)建立應(yīng)各地區(qū)間法規(guī)沖突的有選擇的規(guī)范辦法。地方社會醫(yī)療保險法規(guī)的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險形式間流動的主體，應(yīng)選擇適用何地法規(guī)的問題[2]。縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院起付線外全報銷政策是新農(nóng)合支付方式的創(chuàng)新，故應(yīng)加強衛(wèi)生院負責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，并向參合人員進行宣傳，使他們了解并認識住院報銷政策的內(nèi)容和意義，自覺規(guī)范就診行為。

第7篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

然而，醫(yī)改畢竟是世界難題，遑論涉及13億人的醫(yī)療保障問題。擔(dān)憂也紛至沓來。國務(wù)院醫(yī)改小組辦公室主任張茅在公開場合表示：不要讓老百姓以為今天醫(yī)改文件了，明天一切問題都解決了，這是不切實際的想法。

無論肯定或爭議，眼下，8500億元的巨額投資正以“未來三年”為期，注入“基本醫(yī)療保障體系”等五大醫(yī)改領(lǐng)域。在這場新醫(yī)改戰(zhàn)役中，保持清醒和謹慎，敦促方案真正落到實處，顯得迫切非常。

“異地就醫(yī)”難題能否破冰

“基本可以判斷全民醫(yī)保工作先行了一步?！北贝笾袊t(yī)藥經(jīng)濟研究中心主任、國家醫(yī)療體制改革小組原特聘專家劉國恩認為，在五項改革中，“全民醫(yī)保”目前是推進速度最快，成效最顯著的。

“流動人口”的異地就醫(yī)難題開始在各地破冰。按照醫(yī)改目標(biāo)，各地?zé)o一例外地將“制定基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，特別是解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題”，納入未來三年的醫(yī)改重點。

實現(xiàn)“異地看病”、異地結(jié)算是首要攻克的難關(guān)。對此，劉國恩指出，現(xiàn)在很多省會城市很有動力，正嘗試建立異地結(jié)算機制，合肥、青島等地宣布，正在籌備建立跨地區(qū)的基本醫(yī)療轉(zhuǎn)移結(jié)算辦法，而昆明已在云南省內(nèi)建起全省統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算中心。

“下一階段是實現(xiàn)跨省的統(tǒng)一結(jié)算，估計難度會很大?！眲髡f，盡管如此，“跨省結(jié)算”的步伐也悄悄邁開。按照海南省2009年11月分別與廣東、廣西等五省區(qū)簽署的“異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議”，2010年3月，海南省將在全國率先開創(chuàng)省際異地就醫(yī)結(jié)算合作的范例。

2009年12月19日，從社保部傳來消息，為實現(xiàn)醫(yī)保的跨省結(jié)算，該部已完成一份全國性的異地就醫(yī)結(jié)算指導(dǎo)意見，并將爭取于近期出臺。這讓人們看到了希望。

期待配套解決同時推進

就在“全民醫(yī)?！笨祚R加鞭地行進時，公立醫(yī)院的改革再次因進度緩慢而遭輿論詬病。原定于2009年4月出臺的“國家基本藥物目錄”延遲四個月后出臺，至今在地方推進困難。

面對這一尷尬，不少業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)藥不分等體制不破除，藥品即便能擠入國家基本藥物目錄，也可能面臨醫(yī)務(wù)人員“應(yīng)選而不去選”的尷尬。對此，衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會委員杜樂勛強調(diào)，要改變現(xiàn)有狀況，必須配套解決，同時推進，缺任何一個都會前功盡棄。

一旦對基本藥物實現(xiàn)零差價銷售，就必須建立起公立醫(yī)院新的補償機制。在建立機制的過程中，“收支兩條線”成為一種探索。此前衛(wèi)生部部長陳竺曾肯定，“收支兩條線”是醫(yī)院改革的大方向。按照新醫(yī)改，未來三年，只有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將“探索實行收支兩條線”的管理辦法。城市里大的公立醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院，并未納入試點。

盡管有人說“收支兩條線”的焦點不那么清晰，但一些地方還是堅持在模糊中嘗試。比如，上海政府出面成立的申康醫(yī)院管理中心，上海市所屬的公立醫(yī)院都進入該中心統(tǒng)一管理，醫(yī)院的收入上繳中心，政府經(jīng)費全部經(jīng)由中心下?lián)茚t(yī)院?！爸灰卺t(yī)院的管理體制上做出突破，三級醫(yī)院一樣也可以實現(xiàn)。”

民營醫(yī)院能否與公立醫(yī)院“平起平坐”

面對公立醫(yī)院舉步維艱的改革前景，劉國恩說，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)總量，遠不能滿足當(dāng)前的需求。“唯一的辦法，只有把醫(yī)療服務(wù)的這口鍋放大。讓社會資本進來?！?/p>

這正是新醫(yī)改中提到的“多元化辦醫(yī)格局”?！芭d辦醫(yī)院的時候，不僅在準(zhǔn)入上鼓勵民營資本進入，更重要的是在醫(yī)保定點的資格、科研項目審批，提高業(yè)務(wù)水平、職稱評定上，明確了公立醫(yī)院和民營醫(yī)院‘平起平坐’?！?/p>

有了“地位”的肯定，新醫(yī)改方案實施當(dāng)月，廣東就實現(xiàn)了國內(nèi)第一家公立轉(zhuǎn)民營醫(yī)院。近日，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波透露，該省將在民營醫(yī)院的準(zhǔn)人和審批、金融和稅收、設(shè)備配置、人才引進等方面有進一步的突破。

第8篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

一、醫(yī)療救助對象

主要包括以下兩類人員，第一類為本市城市最低生活保障人員（簡稱城市低保），第二類為患重大疾病的本市城市低收入家庭人員。低收入家庭是指月人均收入在本市城市低保標(biāo)準(zhǔn)以上到低保標(biāo)準(zhǔn)120%之間的家庭。

二、救助方式及范圍

（一）城市困難居民醫(yī)療救助（以下簡稱救助）采取降低醫(yī)療收費和重大疾病醫(yī)療救助兩種方式。

（二）重大疾病主要包括以下種類：

1、慢性腎功能衰竭期（尿毒癥）并進行定期血透、腹透治療的；

2、惡性腫瘤或再生障礙性貧血；

3、中晚期慢性重癥肝炎及并發(fā)癥；

4、根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況確定的其他重大疾病。

（三）重大疾病醫(yī)療救助范圍是指在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，不包括門診期間的費用（尿毒癥門診透析、癌癥門診放化療除外）。

（四）下列情況不屬于重大疾病醫(yī)療救助范圍：

1、不能提供有效收據(jù)或有效原始證明的；

2、器官移植的費用；

3、跨年度累計的醫(yī)療費用；

4、超出基本醫(yī)療保險的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個目錄”范圍的費用；

5、交通肇事、打架斗毆、酗酒和賭博等引發(fā)致傷發(fā)生的醫(yī)療費用。

三、救助標(biāo)準(zhǔn)

（一）本市城市低保人員降低醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)的項目為CT、核磁共振檢查費減收2O％，普通住院床位費減收50％。

（二）本市城市低保人員，患重大疾病住院期間，參照醫(yī)保管理辦法，當(dāng)年符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個目錄”范圍個人實際負擔(dān)的醫(yī)療費用超過2000元的，可申請重大疾病醫(yī)療救助，救助標(biāo)準(zhǔn)為：

1、對未參加基本醫(yī)療保險人員，給予當(dāng)年發(fā)生醫(yī)療費個人實際負擔(dān)部分50％的救助，個人全年累計救助額不超過600O元；

2、對已參加基本醫(yī)療保險人員，給予當(dāng)年發(fā)生醫(yī)療費個人實際負擔(dān)部分30％的救助，個人全年累計救助額不超過600O元。

（三）本市低收入家庭，患重大疾病住院期間，參照醫(yī)保管理辦法，當(dāng)年符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個目錄”范圍個人實際負擔(dān)的醫(yī)療費用超過3000元的，可申請重大疾病醫(yī)療救助，救助標(biāo)準(zhǔn)為：

1、對未參加基本醫(yī)療保險人員，給予當(dāng)年發(fā)生醫(yī)療費個人實際負擔(dān)部分40％的救助，個人全年累計救助額不超過500O元；

2、對已參加基本醫(yī)療保險人員，給予當(dāng)年發(fā)生醫(yī)療費個人實際負擔(dān)部分30％的救助，個人全年累計救助額不超過500O元。

四、定點醫(yī)院的管理

（一）申請降低醫(yī)療收費的人員應(yīng)在各區(qū)（市）指定的醫(yī)院就診。其中市南區(qū)為市南區(qū)人民醫(yī)院，市北區(qū)為市北區(qū)醫(yī)院，四方區(qū)為四方區(qū)醫(yī)院，李滄區(qū)為李滄區(qū)醫(yī)院。

（二）因首診醫(yī)院條件限制需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。由首診醫(yī)院填寫《青島市城市低保人員重大疾病轉(zhuǎn)診審批表》，報區(qū)（市）民政局審批同意。

（三）申請重大疾病醫(yī)療救助的人員應(yīng)在本市范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)院就診。

（四）各定點醫(yī)院對醫(yī)療救助對象的治療應(yīng)按基本醫(yī)療保險的“三個目錄”進行管理，并使用目錄內(nèi)價格較低的藥品及診療項目。出院時應(yīng)提供符合“三個目錄”管理要求的費用明細清單。對救助對象尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤門診放化療，要比照基本醫(yī)療保險門診大病患者進行管理，結(jié)算時出具費用明細清單。

五、申請和審批程序

（一）低收入家庭認定程序

1、低收入家庭應(yīng)如實提供家庭成員戶口、收入證明，到戶口所在地社區(qū)居委會進行登記，由社區(qū)居委會入戶調(diào)查核實、公示后，報街道辦事處審核，區(qū)民政局認定；

2、低收入家庭的認定可與申請重大疾病醫(yī)療救助程序同步進行。

（二）要求降低醫(yī)療收費程序

城市低保人員在去指定醫(yī)院就診前，應(yīng)到批準(zhǔn)城市低保待遇的區(qū)（市）民政局辦理城市低保身份證明。醫(yī)院依據(jù)《城市居民最低生活保障證》和《青島市城市低保人員證明信》對城市低保人員予以降低醫(yī)療收費待遇。

（三）辦理大病門診證程序

救助對象患尿毒癥需門診透析，或患癌癥需門診放化療的必須辦理大病門診證。

非醫(yī)保救助對象辦理大病門診證時，必須提供出院記錄、診斷報告等有關(guān)證明材料，直接向街道辦事處提出申請，經(jīng)確認后，報區(qū)民政局，委托醫(yī)療保險機構(gòu)辦理。

（四）申請重大疾病醫(yī)療救助程序

1、申請重大疾病醫(yī)療救助的家庭在住院治療前，應(yīng)書面向戶口所在地社區(qū)居委會提出書面申請，社區(qū)居委會發(fā)給《城市低?；虻褪杖肴藛T重大疾病醫(yī)療救助申請登記表》，報街道辦事處審核、區(qū)民政局審批；

2、申請重大疾病醫(yī)療救助的家庭在每季度末，由戶主憑《城市低?；虻褪杖肴藛T重大疾病醫(yī)療救助申請登記表》，向認可住院治療的社區(qū)居委會出具相關(guān)材料，填寫《青島市城市低?；虻褪杖肴藛T重大疾病醫(yī)療救助申請審批表》和《青島市城市低?；虻褪杖肴藛T重大疾病醫(yī)療費用審核表》；

3、社區(qū)居委會在接到申請人全部材料后，派人進行調(diào)查核實，經(jīng)張榜公示后，報街道辦事處審核；

4、街道辦事處提出審核意見，報區(qū)（市）民政局；

5、市內(nèi)四區(qū)民政局每季度將申請人的全部材料備齊后，填《青島市城市低保或低收入人員重大疾病醫(yī)療救助材料復(fù)核表》,報青島市醫(yī)保中心復(fù)核，其他區(qū)（市）報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心復(fù)核；

6、區(qū)（市）民政局根據(jù)醫(yī)保中心復(fù)核意見，確定最后審批意見；

7、未成立社區(qū)居委會的新建居民區(qū)，可直接向戶口所在地街道辦事處提出醫(yī)療救助申請，由街道辦事處直接進行調(diào)查核實和公示程序。

8、各街道辦事處每季度公布本轄區(qū)重大疾病醫(yī)療救助情況，實行救助對象、救助情況、救助金額三公開，接受群眾監(jiān)督。

六、暫不受理情況

為便于城市低保對象就近看病和醫(yī)療救助的申請審批，人戶分離的城市低保對象應(yīng)將戶口遷入定居地，并及時辦理低保對象遷移手續(xù)。對無正當(dāng)理由不辦理戶口遷移的，暫不受理其醫(yī)療救助。

七、有關(guān)證明的認定

（一）申請認定低收入家庭的，其證明材料內(nèi)容與申請城市低保的材料要求相同。

（二）要求重大疾病醫(yī)療救助的城市困難居民申報的醫(yī)療救助費用，是其本人在當(dāng)年內(nèi)（1月1日一當(dāng)年12月31日）符合基本醫(yī)療保險支付范圍有關(guān)規(guī)定的累計發(fā)生的醫(yī)療費用。

（三）申請重大疾病醫(yī)療救助時，應(yīng)提供以下材料：

1、出院記錄、有效發(fā)票、收費明細清單；急診的還需提供急診病歷、處方、化驗檢查報告等。

2、所在單位出具的是否報銷、補助醫(yī)療費用的證明材料；

3、有關(guān)部門及社會救助、扶貧幫困資助情況的證明材料；

4、慈善機構(gòu)的醫(yī)療救助證明材料。

（四）審核發(fā)放重大疾病醫(yī)療救助費用時，應(yīng)除去下列費用：

l、一般門診發(fā)生的費用；

2、所在單位為其報銷和補助的醫(yī)療費用；

3、參加基本醫(yī)療保險、職工醫(yī)療互助和各種商業(yè)保險賠付的醫(yī)療保險金；

4、不屬于醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費用；

5、慈善部門和社會各界互助幫扶給予救助的資金。

八、資金管理與監(jiān)督

（一）市、區(qū)（市）民政局在規(guī)定的時間內(nèi)提報下一年度本級城市困難居民醫(yī)療救助預(yù)算，報同級財政局審核后列入同級財政年度預(yù)算。

按上年實際發(fā)生的城市困難居民醫(yī)療救助經(jīng)費，市內(nèi)四區(qū)由市、區(qū)兩級財政按1：1比例安排當(dāng)年補助經(jīng)費，不足部分由區(qū)級負擔(dān)。2004年由市民政、財政部門根據(jù)各區(qū)人口及經(jīng)濟發(fā)展情況核定各區(qū)補助定額。各區(qū)依據(jù)定額按1：1比例安排配套資金，不足部分由區(qū)負擔(dān)。

（二）本市城市低保人員降低醫(yī)療收費的費用，市內(nèi)四區(qū)由區(qū)以及醫(yī)保定點醫(yī)院先行掛帳。各醫(yī)院于7月10日和第二年的1月10日前將降低收費材料報區(qū)民政局，區(qū)民政局審核后于7月15日和第二年的1月15日前報市民政局，由市民政局審核匯總后報市財政局，市財政局根據(jù)審核后的經(jīng)費撥付區(qū)財政局。各區(qū)財政局及時將市級及區(qū)級配套的降低醫(yī)療收費資金撥付各區(qū)民政局。各醫(yī)院持區(qū)民政局審批的降低醫(yī)療收費證明到區(qū)民政局報銷。

（三）重大疾病醫(yī)療救助的費用，市內(nèi)四區(qū)由各區(qū)民政局于7月15日和第二年的1月15日前審核匯總后報市民政局，市民政局對區(qū)民政局申報的重大疾病醫(yī)療救助材料進行審核，報市財政局審定后，撥付區(qū)財政局。各區(qū)財政局及時將市級及區(qū)級配套的重大疾病醫(yī)療救助資金撥付各區(qū)民政局，區(qū)民政局撥付各街道辦事處。各街道辦事處根據(jù)審批后的救助人數(shù)和救助資金發(fā)放救助資金。

（四）機關(guān)企事業(yè)單位、群眾團體、慈善機構(gòu)等組織和個人對青島市和區(qū)市重大疾病醫(yī)療救助提供的資助，納入重大疾病醫(yī)療救助統(tǒng)籌安排。

（五）各街道辦事處要建立健全財務(wù)制度，加強經(jīng)費管理，建立重大疾病醫(yī)療救助基礎(chǔ)檔案，嚴格按規(guī)定的支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對醫(yī)療救助資金實行專賬管理，?？顚Ｓ茫瑖澜丝?、拖延或挪用。各級財政、民政部門將定期對資金使用和發(fā)放情況進行監(jiān)督檢查。

（六）其他各區(qū)（市）城市困難居民醫(yī)療救助費用由同級財政負擔(dān)。

九、組織管理

（一）成立困難居民醫(yī)療救助領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由民政局、財政局、勞動和社會保障局和衛(wèi)生局組成，負責(zé)全市和醫(yī)療救助工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)。青島市困難居民醫(yī)療救助工作辦公室設(shè)在市民政局，負責(zé)全市醫(yī)療救助的管理工作。

（二）民政、財政、勞動和社會保障和衛(wèi)生等有關(guān)部門要按照職責(zé)分工，密切協(xié)作，共同做好救助工作。民政部門負責(zé)城市困難居民醫(yī)療救助工作的管理和救助資金的發(fā)放、使用等；財政部門負責(zé)救助資金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督；衛(wèi)生部門負責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為；勞動保障部門負責(zé)醫(yī)療費用的審核工作和參保困難職工給予優(yōu)惠政策，降低大病、重病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

（三）各醫(yī)療單位要嚴格執(zhí)行本辦法各項規(guī)定、有關(guān)法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)，如在診斷、治療、處方等醫(yī)療環(huán)節(jié)有拒絕、推諉、弄虛作假、營私舞弊行為者，衛(wèi)生部門予以嚴肅處理，違法者將移送有關(guān)部門。

（四）享受降低醫(yī)療收費和領(lǐng)取重大疾病醫(yī)療救助中有弄虛作假行為的，一經(jīng)查實，除對已享受降低醫(yī)療收費和領(lǐng)取的重大疾病醫(yī)療救助金如數(shù)追回外，并在所在的社區(qū)居委會、街道辦事處備案，兩年內(nèi)不再進行降低醫(yī)療收費和重大疾病醫(yī)療救助。

（五）困難居民醫(yī)療救助領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開會議，研究和處理醫(yī)療救助工作中遇到的問題。

十、與其他政策的銜接

青島市人民政府《關(guān)于建立城市居民臨時困難救助制度的通知》（青政發(fā)［2O02］57號）第四類救助對象，在得到城市困難居民醫(yī)療救助的重大疾病醫(yī)療救助后，當(dāng)年不再批準(zhǔn)臨時困難救助。

第9篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法范文

一、我國公眾就醫(yī)選擇權(quán)的現(xiàn)狀

（一）關(guān)于信息的獲得與理解合理的選擇與決策以掌握并理解相關(guān)信息為基石。自從2000年衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于實行病人選擇醫(yī)生促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革的意見》以來，醫(yī)院成為公開醫(yī)生情況的義務(wù)主體，采取了不同的方式公開了醫(yī)生的基本情況，如在就診走道制作簡介欄、在醫(yī)院官方網(wǎng)站設(shè)置醫(yī)生介紹專欄等。從內(nèi)容上看，大都僅僅是把醫(yī)生的照片公示出來，并對其基本情況，例如專業(yè)、職稱、年齡、科研成績等作簡要介紹。然而，職稱的高低和論文數(shù)量或科研成果與醫(yī)療水平間并不能直接劃等號。根據(jù)我國現(xiàn)行的技術(shù)職稱評審標(biāo)準(zhǔn)，職稱高的有時并不是該專業(yè)中業(yè)務(wù)水平最高的，因此，如果讓病人完全根據(jù)這些資料進行選擇，就有可能產(chǎn)生“誤導(dǎo)”［4］。公眾選擇醫(yī)生，更關(guān)心的是該醫(yī)生的責(zé)任心、診療水平。但是目前醫(yī)院方所公布的信息不能反映出這兩點，也未見衛(wèi)生部門有推動這方面工作的舉動。民間資本辦的好大夫在線網(wǎng)站的旺盛人氣就清楚地反映了公眾的這一需求。該網(wǎng)站在公開醫(yī)生基本情況、就診時間的同時，還設(shè)置了患者投票和發(fā)表就醫(yī)經(jīng)歷的功能，讓患者來進行投票，讓患者將自己的就醫(yī)感受寫出來為后人做參考。盡管該方式也存在一定問題，例如，雇抬高自己貶低別人的道德風(fēng)險可能存在，或者個別患者存在偏見，但不可否認這方式正視了患者的需求，也是力求反應(yīng)患者對醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心以及診療結(jié)果的滿意度，應(yīng)當(dāng)作為發(fā)展的方向。英國卡梅隆政府進行的醫(yī)改，也提出要通過建設(shè)病人論壇的方式來使病人獲得更多的信息。2010年，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》（衛(wèi)生部令第75號），規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)進行信息公開的內(nèi)容和范圍，其中，第七條規(guī)定“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位對符合下列基本要求之一的信息，應(yīng)當(dāng)主動向社會公開：1．需要社會公眾廣泛知曉或者參與的；2．反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位設(shè)置、職能、工作規(guī)則、辦事程序等情況的；3．其他依照法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)主動公開的”?？梢?，該辦法的規(guī)定較為含糊。而實踐中，醫(yī)院向公眾公開的信息也就多限于地址、職工人數(shù)、設(shè)備數(shù)量、科室設(shè)置、就診時間安排、發(fā)展歷程等對自己有利的信息。而發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯事件等負面信息醫(yī)院從不主動公布，也未見衛(wèi)生部門有專欄對醫(yī)院的負面信息進行公布。因此，在無法獲知醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的準(zhǔn)確信息前提下，出于保證自身的生命權(quán)與健康權(quán)的考慮，公眾大都選擇高級別的醫(yī)院、高職稱的醫(yī)生。我國的醫(yī)療信息公開工作還處于完善公開內(nèi)容、公開方式的階段，還未進入到幫助公眾理解所獲得的醫(yī)療信息的階段。

（二）關(guān)于更換選擇首先，由于可選對象的數(shù)量和質(zhì)量以及可及性存在問題，更換選擇的基礎(chǔ)本身就存有缺陷。對于自費病人而言，由于不受醫(yī)療保險政策的約束，其更換選擇主要涉及可選對象是否足夠、可及性是否好、醫(yī)療支出是否經(jīng)濟三大問題。對于有社會醫(yī)療保險的病人而言，除了自費病人所面臨的這三大問題外，還要受到醫(yī)保政策的約束。現(xiàn)在大多地方都實行醫(yī)保定點醫(yī)院，要求醫(yī)保參保人在一個保險年度內(nèi)綁定1～3家醫(yī)療機構(gòu)，并且通常是每個等級只能綁定一家醫(yī)療機構(gòu)。加之，之前很多地方醫(yī)院間的檢查結(jié)果不能互認，甚至連病歷本都不能通用，實際上增加了公眾更換醫(yī)院的就醫(yī)成本。從表面上看，我國沒有推行國外較為常見的社區(qū)首診制，公眾看似享有很大的自由度和選擇權(quán)。但實際上，由于我國的醫(yī)療服務(wù)水平較低，符合要求的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)生數(shù)量少，即符合質(zhì)量的可選對象的數(shù)量少，加之可及性的問題，而且我國對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)生的信息公開工作過于表面，公眾未能獲得自身需要的信息，無法為選擇做出有效的信息收集和判斷，加上更換選擇的成本較高，所以我國公眾并不享有真正意義上的選擇權(quán)。

二、成因分析

上述問題的核心在于醫(yī)療服務(wù)的供給不足，而這一問題最根本的成因就是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)被政府高度壟斷，未能發(fā)揮民間資本和民間力量的作用，競爭機制的缺乏使得醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建和醫(yī)療服務(wù)水平的提升只能依賴于政府這一壟斷主體的作為，而政府的總投入和管理能力有限，加之其他主體無法發(fā)揮作用，極大抑制和限制了醫(yī)療服務(wù)體系的活力。首先，辦醫(yī)權(quán)被衛(wèi)生行政部門壟斷，沒有下放給醫(yī)院，即管辦不分，政府和醫(yī)院間的關(guān)系是上下級之間的行政命令關(guān)系，即政事不分。其次，政府壟斷了對醫(yī)院等級劃分的權(quán)力，而等級劃分后又造成某些醫(yī)院對醫(yī)療資源的壟斷，因此，醫(yī)院大多圍繞著評級開展競爭，在醫(yī)院行政分級制度下，病人通常以醫(yī)院的級別來判斷醫(yī)院本身的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院行政分級制度在相當(dāng)程度上誘導(dǎo)病人選擇高級別的醫(yī)院，但許多國家并不采取醫(yī)院行政分級制度，而是由行業(yè)協(xié)會或社會組織，根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量來進行考核［6］。在醫(yī)院資源和醫(yī)生資源上，政府更是占有絕對的壟斷地位。中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)院數(shù)量的70％，公立醫(yī)院的病床數(shù)幾乎占了醫(yī)院病床總數(shù)的90％，公立醫(yī)院的資產(chǎn)總數(shù)更是遠超非公立醫(yī)院。由于我國的醫(yī)生不能獨立自由執(zhí)業(yè)，必須在某個醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，而且醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的推進困難重重，因此，大醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院壟斷了最為重要的衛(wèi)生資源———醫(yī)生，而三甲醫(yī)院基本全是公立醫(yī)院。再次，由于公立醫(yī)院和民營醫(yī)院享受的政策存在巨大區(qū)別，公平競爭的前提根本不具備，民營醫(yī)院在我國的發(fā)展舉步維艱，無法與公立醫(yī)院形成競爭，造成了我國醫(yī)療服務(wù)的供給方主要依靠政府，而政府的投入能力、管理能力有限，加之部門利益、公立醫(yī)院利益的相互糾纏、壟斷和體制的不暢順等問題，使得醫(yī)療服務(wù)供給不足，缺乏公平競爭，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺乏更好更快提升的合理渠道和機制，醫(yī)療服務(wù)體系的制度創(chuàng)造力被削弱。

三、對策與建議

（一）破除政府對醫(yī)療行業(yè)的壟斷，構(gòu)建分層次、多元化、競爭式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系公共選擇理論認為，政府允許對某些服務(wù)的提供進行壟斷的通常理由是為了避免重復(fù)生產(chǎn)以免造成浪費，但這些機構(gòu)由于免除了競爭壓力而變得沒有效率和臃腫，因此必須破除政府的壟斷地位，建立公私機構(gòu)之間的競爭，使公眾得到自由選擇的機會，通過選擇和競爭的結(jié)合來提高公共服務(wù)供給的效率與質(zhì)量［7］。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共物品和私人物品的雙重屬性決定了提供機制的多元化比單一化更為有效，我國應(yīng)當(dāng)構(gòu)建分層次、多元化、競爭式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可劃分為公共性、準(zhǔn)公共性和市場性三個層次，在前兩個層次上市場一般不愿進入，因此政府承擔(dān)主要義務(wù)，而在市場性的層次上，完全可以發(fā)揮市場機制的優(yōu)勢，市場化并非民營化，并非政府不管，市場化的精髓在于通過競爭提升質(zhì)量，鼓勵多元主體辦醫(yī)，這有利于打破醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的單一化格局，破除政府壟斷，也避免了政府投入不足、能力不足和壟斷帶來的各種問題。既尊重了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的私人物品屬性，也尊重了公眾多層次的需求和選擇權(quán)，公眾可以根據(jù)服務(wù)績效評估結(jié)果對不同醫(yī)療服務(wù)供給者進行比較和選擇，利于形成買方市場，從而促使服務(wù)供給者改善服務(wù)質(zhì)量和提高效率［8］。在推動競爭和公眾選擇方面，政府還要建立病人反饋機制并重視病人反饋資料的運用，以此推進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生圍繞提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來開展競爭，而不是圍繞醫(yī)院評級和購買設(shè)備、擴建院區(qū)來競爭。政府建立反饋機制的關(guān)鍵在收集病人感受數(shù)據(jù)。一方面，政府應(yīng)建立有效的患者投訴和信息反饋機制，使病人能夠通過所接受的保健質(zhì)量去評價醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，并時刻關(guān)注醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)過程和醫(yī)療服務(wù)效果，能夠真實而客觀地了解到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度；另一方面，政府應(yīng)該把掌握到的信息及時反饋至醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，配合相應(yīng)的考核、獎懲措施，促使其不斷提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度；同時也應(yīng)該更加普遍利用病人反饋資料，通過對病人反饋資料的分析，將這些資料用于幫助那些有相似疾病的人去選擇醫(yī)院或臨床部門［5］。同時，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生和公眾（主要是病人）、以及公眾之間的交流和評價平臺，例如在線論壇，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生有渠道更多地了解病人和與病人溝通，也讓病人有渠道了解其他病人對某醫(yī)療機構(gòu)、某醫(yī)生的看法和感受，從而輔助其選擇權(quán)的行使。

（二）加強醫(yī)療信息公開工作1．公開的內(nèi)容與信息為了更有效的進行信息公開，應(yīng)建立多樣化的公開方式，并進行多方面的信息公開。公開方式可以通過網(wǎng)站、信息公開欄、門診電子屏等形式。衛(wèi)生部門和醫(yī)院應(yīng)及時向社會公開各類收費事項、采購招標(biāo)、投訴、醫(yī)院學(xué)科及專家信息、各種行政決策、各類考核情況等相關(guān)信息。其中，與患者密切相關(guān)或者患者希望得到的信息必須準(zhǔn)確無誤地公開，如醫(yī)務(wù)人員的信用評價（醫(yī)德評價、發(fā)生醫(yī)療糾紛的次數(shù)）、醫(yī)療費用明細（含藥物費用、手術(shù)費用等）、投訴渠道等。2．構(gòu)建披露———分析——————懲罰模式信息傳遞的真實性、成本、激勵機制的完備性以及執(zhí)行成本等因素受到多方制約。而披露———分析——————懲罰（Disclosure－Analysis—Dis－semination—Sanction．DADS）模式，既能滿足患者的利益，又能體現(xiàn)院方主動公開信息的精神。DADS模式由哈佛商學(xué)院教授里賈納．E．赫茲琳杰提出，是專門為缺乏責(zé)任機制的非營利機構(gòu)和政府組織設(shè)計的，要求非營利機構(gòu)和政府組織披露自己的經(jīng)營業(yè)績、工作效果（例如服務(wù)對象滿意）及財務(wù)資料等信息，加強其業(yè)績信息的透明度（Dis－closure），并對這些信息進行認真分析（Analysis），然后定期向公眾（Dissemination）這些信息及分析結(jié)果，對不遵守以上規(guī)定的進行懲罰（Sanc－tion），如可以取消稅收優(yōu)惠，或者對其管理者繩之以法［9］。DADS模式就是找出醫(yī)院信息公開出現(xiàn)的問題進行監(jiān)督披露，并針對問題進行分析為什么不公開、如何公開正確的、完全的信息和被披露者的信息等問題，同時給予相應(yīng)的懲罰措施，以提高醫(yī)院信息公開的透明度及信息公開的真實度和完全度。該方法要求必須充分披露患者真正需要的信息，如醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，還可以增加敏感信息的披露，如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等；其次，該方法重視信息分析的實用性，要真正讓患者理解公開的信息，并幫助患者利用這些信息進行選擇。再有，要完善監(jiān)督機制，既包括行業(yè)協(xié)會的監(jiān)督，如醫(yī)院管理學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會等醫(yī)療行業(yè)自律組織，還包括利用社會監(jiān)督，通過新聞媒體等對信息的主體進行監(jiān)督約束。