慢性病管理服務(wù)精選(九篇)

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第1篇：慢性病管理服務(wù)范文

1創(chuàng)建咨詢(xún)臺(tái)

由于門(mén)診具有較大的處方量，同時(shí)在調(diào)配的過(guò)程中存在一定的限制，通常情況下慢性病均為老年患者，而老年患者的用藥較為復(fù)雜，而藥師在一定時(shí)間中不但需要理解處方的用意，還應(yīng)充分了解處方的科學(xué)合理性，此外還需要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行藥物使用指導(dǎo)，而在實(shí)際工作中很難將上述內(nèi)容一同完成。因此需要?jiǎng)?chuàng)建相應(yīng)的平臺(tái)從而完成此項(xiàng)工作。而用藥咨詢(xún)臺(tái)則是通過(guò)對(duì)主管藥師以上級(jí)別的藥師進(jìn)行管理，其咨詢(xún)內(nèi)容包含登記以及回復(fù)，而比較難解答的問(wèn)題需要在查閱資料或者經(jīng)過(guò)咨詢(xún)后告知。

2創(chuàng)建患者的藥歷

藥歷則是臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時(shí)所創(chuàng)建的一種技術(shù)檔案，此藥歷的主要的目的則是通過(guò)科學(xué)合理的用藥，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行獲取，對(duì)其臨床資料予以分析、歸納以及整理從而進(jìn)行詳細(xì)的記錄[2]。患者的藥歷是自身實(shí)行藥物治療的主要根據(jù)，此外還是進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的重要資料。對(duì)于慢性病患者而言，其病程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)具有較高的就診頻率，而服用藥物的種類(lèi)以及用藥時(shí)間具有一定的復(fù)雜性，與此同時(shí)患者的年齡過(guò)大，對(duì)自身的用藥情況并無(wú)充分的了解以及掌握，不清楚主治醫(yī)生以及藥師對(duì)自身的主訴，同時(shí)大部分患者并沒(méi)有將病歷進(jìn)行保留的習(xí)慣，即使部分患者具有自身的病歷，但是其中記載的用藥狀況并不完全[3]。所以，創(chuàng)建慢性病患者的藥歷具有重要的意義。利用藥歷對(duì)患者用藥的品種、藥物的使用劑量、藥物的用法以及治療效果進(jìn)行詳細(xì)的記錄，同時(shí)還應(yīng)記錄患者用藥后所產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及用藥依從性等，從而對(duì)藥物的合理使用狀況予以相應(yīng)的了解。此外，還應(yīng)對(duì)患者的用藥狀況予以相應(yīng)的監(jiān)測(cè)，以此來(lái)對(duì)其病情轉(zhuǎn)歸以及用藥情況予以掌握，并盡其最大能力將藥物自身所具有的ADR進(jìn)行減少，減少藥物重復(fù)利用現(xiàn)象，從而緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力以及精神負(fù)擔(dān)。有助于為患者以后的用藥提供相應(yīng)的根據(jù)。

3提升藥師專(zhuān)業(yè)水平

伴隨科學(xué)技術(shù)的不斷完善以及發(fā)展，而臨床中對(duì)疾病治療的方法以及思想理念也在逐步完善當(dāng)中，同時(shí)新型藥物也應(yīng)運(yùn)而生。因此藥師需要經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)對(duì)藥品進(jìn)行了解以及掌握。例如門(mén)診癌癥疼痛患者，藥師經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)WHO癌癥之后，對(duì)癌癥三階梯鎮(zhèn)痛方法予以了解之后，轉(zhuǎn)變了藥師在臨床服務(wù)中所產(chǎn)生的誤區(qū)，其內(nèi)容如下：（1）患者在疼痛的過(guò)程中給藥，在不疼痛的過(guò)程中不用予以患者藥物，而正確的做法則是按時(shí)予以患者相應(yīng)的止痛藥物，不論患者當(dāng)時(shí)是否處在疼痛狀態(tài)中均應(yīng)按照服藥時(shí)間予以患者相關(guān)藥物，且藥物的服用劑量以及時(shí)間應(yīng)按時(shí)，以此來(lái)緩解患者的疼痛感。（2）三階梯用藥則是劃分為三個(gè)階梯，無(wú)論患者疼痛強(qiáng)度處在哪種狀態(tài)均需要從第一階梯進(jìn)行用藥。而正確的做法則是無(wú)論是哪種疼痛的患者首先應(yīng)對(duì)其疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，隨后選擇針對(duì)性止痛藥物。（3）在對(duì)患者進(jìn)行三階梯用藥的過(guò)程中患者不應(yīng)輕易服用阿片類(lèi)藥物，如果需要對(duì)患者進(jìn)行使用應(yīng)具有一定的限度。而正確的做法則為當(dāng)患者的疼痛達(dá)到相應(yīng)的程度，則需要采用阿片類(lèi)藥物，而藥物服用的劑量越低其耐藥性時(shí)間則越長(zhǎng)。然而，如果將阿片類(lèi)藥物放在后期服用其服藥的劑量則會(huì)過(guò)大，同時(shí)耐藥較快，因此不良反應(yīng)同樣會(huì)出現(xiàn)。需要對(duì)癌癥止痛的藥物予以正確的了解以及認(rèn)識(shí)，從而提升患者的生活質(zhì)量，以此來(lái)將患者自身的生存期進(jìn)行延長(zhǎng)。

4將藥學(xué)服務(wù)思想進(jìn)行轉(zhuǎn)變

藥學(xué)服務(wù)是在上個(gè)世紀(jì)90年代所提出的，而藥學(xué)服務(wù)最初的含義則是將患者的生活質(zhì)量進(jìn)行提升從而為患者提供相應(yīng)的治療藥物[4]。而后來(lái)曾有學(xué)者將藥物服務(wù)進(jìn)行重新定義，指出藥學(xué)服務(wù)是一種藥師對(duì)患者采用藥物進(jìn)行治療后，需要承擔(dān)對(duì)患者相應(yīng)的義務(wù)同時(shí)對(duì)這種承諾的義務(wù)予以一定的實(shí)踐。而提出上述觀點(diǎn)則將藥師的工作內(nèi)容予以擴(kuò)大，同時(shí)將藥師的工作性質(zhì)予以轉(zhuǎn)變，從單純性的藥品提供過(guò)渡到以患者為中心，從而為患者提供良好的服務(wù)。從間接為患者服務(wù)過(guò)渡到直接對(duì)患者予以服務(wù)。藥師服務(wù)中心所產(chǎn)生的變化，大大提升藥師對(duì)患者進(jìn)行服務(wù)的質(zhì)量。與此同時(shí)，醫(yī)生和藥師可以一同對(duì)患者的治療藥物進(jìn)行負(fù)責(zé)，有助于提升藥物使用的合理性，這種情況在某種程度上減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行了相應(yīng)的節(jié)約。綜上所述，在服務(wù)質(zhì)量中采用上述措施，在一定程度上提升了慢性病藥房服務(wù)質(zhì)量，然而在實(shí)際工作中還會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的問(wèn)題，因此需要將服務(wù)進(jìn)行完善以及改進(jìn)，從而使患者可以獲取更好的治療。

作者:張健 單位:四川省自貢市第四人民醫(yī)院

參考文獻(xiàn):

[1]李新.提高我院藥房慢性病的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量探討[J].大家健康（中旬版）,2013(11):196-196.

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第2篇：慢性病管理服務(wù)范文

方法：選取本社區(qū)內(nèi)已確診并建立健康檔案的慢病患者216例，采用社區(qū)醫(yī)生分類(lèi)隨訪(fǎng)管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相結(jié)合的方法進(jìn)行為期2年的慢病管理，比較干預(yù)前后相關(guān)資料的變化情況。結(jié)果：經(jīng)過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理后，提高了慢病患者慢病相關(guān)知識(shí)的知曉率，促進(jìn)了不良生活行為方式的改變，提高了服藥的依從性，血壓、血糖等指標(biāo)較管理初期明顯下降。結(jié)論：采用分類(lèi)隨訪(fǎng)管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相結(jié)合的方法進(jìn)行慢病管理效果良好，能夠?qū)β〉姆乐纹鸬椒e極作用，從而可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而改善慢病患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】慢病管理 高血壓 糖尿病

據(jù)調(diào)查，我國(guó)慢病死亡占總死亡的比例在持續(xù)上升，2000年已高達(dá)80.9％ [1]，高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，解決慢病問(wèn)題迫在眉睫。本研究對(duì)社區(qū)216例慢病患者實(shí)施為期2年的慢病管理，取得較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將管理效果評(píng)價(jià)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象在本社區(qū)常住人口中選擇自愿參加慢病自我管理的216例慢病患者作為研究對(duì)象。其中高血壓150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年齡最小為36歲，最大為83歲；病程最短為1年，最長(zhǎng)為25年；對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行為期2年的慢病管理，比較管理前后的相關(guān)指標(biāo)。

1.2 方法為管理對(duì)象建立健康檔案并將信息錄入慢性病信息管理系統(tǒng)。采用社區(qū)醫(yī)生分類(lèi)隨訪(fǎng)管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相結(jié)合的方法進(jìn)行慢病管理。

1.2.1分類(lèi)隨訪(fǎng)管理 按照《廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包》（2012年版）開(kāi)展分類(lèi)隨訪(fǎng)管理。1.2.1.1高血壓患者 建立隨訪(fǎng)登記表，每年至少面對(duì)面隨訪(fǎng)4次，監(jiān)測(cè)血壓變化。根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間；對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。

1.2.1.2 糖尿病患者 每年至少面對(duì)面隨訪(fǎng)4次，隨訪(fǎng)完成后應(yīng)完整填寫(xiě)隨訪(fǎng)登記本，監(jiān)測(cè)血糖和血壓變化。根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值

1.2.2慢病患者自我管理①成立自我管理組：按病種將216例慢病患者分為15個(gè)自我管理組，每組15～20個(gè)人，設(shè)組長(zhǎng)；以自愿和推薦相結(jié)合，在組內(nèi)挑選責(zé)任心強(qiáng)、參與積極性高的骨干3～4人，優(yōu)先考慮黨員、退休教師、退休干部；由骨干任小組長(zhǎng)，帶領(lǐng)4～5人成立自我管理小組，互通聯(lián)系電話(huà)便于活動(dòng)開(kāi)展與交流。②開(kāi)展慢病自我管理培訓(xùn)：先以組長(zhǎng)、小組長(zhǎng)、骨干為重點(diǎn)，開(kāi)展慢病自我管理培訓(xùn)，共進(jìn)行12次課程，每周1次，然后由小組長(zhǎng)帶領(lǐng)，骨干配合在社區(qū)內(nèi)以小組的形式組織4～5例慢病患者學(xué)習(xí)交流如何進(jìn)行慢病自我管理。培訓(xùn)的主要內(nèi)容一是什么是慢病，二是什么是慢病自我管理，三是如何開(kāi)展慢病自我管理，四是與慢病自我管理相關(guān)的知識(shí)，包括如何增強(qiáng)自信，如何處理緊張、生氣和擔(dān)心，情緒低落的管理，疲勞的管理，放松的技巧，與人交流的技巧，解決問(wèn)題的技巧，鍛煉，合理膳食，戒煙，體重控制，藥物的合理使用，血壓、血糖的自我監(jiān)測(cè)，與醫(yī)生配合等。③開(kāi)展慢病自我管理活動(dòng)：一是以小組為單位的活動(dòng)。由小組長(zhǎng)牽頭，骨干配合組織4～5名組員開(kāi)展活動(dòng)，時(shí)間靈活，形式自由，主要是針對(duì)日常個(gè)人慢病管理情況進(jìn)行交流，增進(jìn)信心與管理能力。中心給每位組員提供健康大禮包（由區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一制作提供）作為自我管理工具，包括油壺、鹽勺、BMI尺、計(jì)步器等，解釋并指導(dǎo)患者如何使用；二是以各管理組為單位的活動(dòng)。15―20人，由組長(zhǎng)牽頭，每月1次，在中心健康小屋（與省第二人民醫(yī)院共建）開(kāi)展活動(dòng)。內(nèi)容包括自助式體檢：血壓、血糖、體重、人體脂肪含量、簡(jiǎn)易心電圖（必要時(shí)）等。檢測(cè)結(jié)果患者個(gè)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與省第二人民醫(yī)院各存一份。分為紙條式打印結(jié)果與電子信息結(jié)果，電子信息結(jié)果可以短信形式即時(shí)傳輸?shù)交颊叩氖謾C(jī)，同時(shí)發(fā)送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與省第二人民醫(yī)院的管理系統(tǒng)，便于對(duì)慢病患者進(jìn)行連續(xù)性的跟蹤管理。慢病患者以個(gè)人賬號(hào)，可登錄管理網(wǎng)站，查閱個(gè)人檢測(cè)歷史記錄，加強(qiáng)自我管理；三是以全體組員為單位的體檢活動(dòng)。216名慢病患者，每年一次，在中心接受免費(fèi)體檢，對(duì)身體進(jìn)行較全面的檢測(cè)，包括內(nèi)、外科，血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血脂，血糖，心電圖等，檢測(cè)結(jié)果進(jìn)入健康檔案管理。④對(duì)慢病患者自我管理的支持：一是為每個(gè)慢病自我管理組配備1名社區(qū)全科醫(yī)生，支持慢病患者進(jìn)行自我管理，提供聯(lián)系電話(huà)，接受咨詢(xún)；二是提供自我管理活動(dòng)場(chǎng)地：根據(jù)人員多少選擇在中心健康教育室或街道社區(qū)文化中心；三是提供自我管理知識(shí)技能培訓(xùn)；四是提供免費(fèi)體檢：健康小屋的自助式體檢與每年一次的全面免費(fèi)體檢。

1.2.3開(kāi)展慢病患者家庭管理①培訓(xùn)高血壓患者家屬學(xué)會(huì)血壓測(cè)量、體重測(cè)量、體質(zhì)指數(shù)BMI尺測(cè)量、藥物的合理使用、鹽壺、油勺、計(jì)步器等。由高血壓患者家屬督促患者堅(jiān)持服藥，幫助患者測(cè)量血壓，督促患者就醫(yī)，協(xié)助或督促患者合理膳食、堅(jiān)持身體活動(dòng)、戒煙限酒等。②邀請(qǐng)?zhí)悄虿』颊呒胰斯餐瑓⑴c糖尿病的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，幫助患者測(cè)血糖并督促患者執(zhí)行醫(yī)囑和配合醫(yī)生工作，囑咐患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)等注意事項(xiàng)及應(yīng)對(duì)處理措施，協(xié)助或督促患者合理膳食，定期做血糖、肝、腎功能、血脂及眼底等檢查早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的可能，并關(guān)心患者的生活起居及心理健康 。

1.2.4健康宣教 加強(qiáng)慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升項(xiàng)目工作的醫(yī)務(wù)人員管理水平。利用各種渠道(如講座、健康教育畫(huà)廊、專(zhuān)欄、板報(bào)、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等)，宣傳普及健康知識(shí)，提高慢病患者對(duì)慢病知識(shí)及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高健康意識(shí)。強(qiáng)調(diào)改變生活方式的重要性和必要性，對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行慢病防治知識(shí)教育，使他們明白高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥的嚴(yán)重性。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n(％)表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)x2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±S)表示，兩組間均數(shù)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1高血壓患者管理效果見(jiàn)表1、表2

表1 150例高血壓患者管理初期與近期不同觀察指標(biāo)變化情況[n(%)]

管理初期 近期 X2 值 P值

高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉情況 84.45％ 96.65％ 6.26

高血壓治療率 76.83％ 93.05％ 12.32

血壓控制率 74.05％ 92.81％ 13.21

不良生活行為方式的控制 73.23% 85.67% 8.37

表2150例高血壓患者管理初期與近期血脂、腰圍、體重及BMI均值比較（±s）

檢查項(xiàng)目 管理初期 近期 t值 P值

總膽固醇/(mmol.L-1) 4.06±1.02 4.01±1.11 6.83

甘油三脂/(mmol.L-1) 1.81±1.07 1.32±1.14 5.42

高密度脂蛋白膽固醇(mmol.L-1) 1.23±0.45 1.47±0.36 7.83

低密度脂蛋白膽固醇(mmol.L-1) 2.63±0.82 2.72±0.53 0.32 >0.05

腰圍/cm 88.72±9.36 86.22±8.41 4.71

體重/kg 68.35±12.43 66.56±8.31 3.76

BMI/(kg/m2) 26.22±3.41 25.35±2.82 4.54

2.2糖尿病患者管理效果見(jiàn)表3、表4

表366名糖尿病患者管理初期與近期效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)情況(％ )

管理初期 近期 X2 值 P值

糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉情況 29.27％ 90.57％ 74.63

體育鍛煉率 24.75％ 80.15％ 43.32

飲食控制率 29.35％ 88.32％ 60.13

治療率 24.68％ 90.35％ 82.25

控制率 13.35％ 56.67％ 43.14

吸煙率 30.25%) 13.37% 7.37

表4 66名糖尿病患者管理初期與近期血糖血壓及生化指標(biāo)的變化情況

檢查項(xiàng)目 管理初期 近期 t值 P值

血糖(mmol/L) 9.03±2.52 4.87±1.11 16.83

血壓（mmHg） 140.33±12.41 125.23±9.62 12.82

OGTT(mmol/L) 13.41±1.97 9.38±1.04 15.01

TG(mmol/L) 1.43±0.26 1.21±0.16 9.82

TC(mmol/L) 5.63±0.42 5.02±0.37 9.46 >0.01

GHbA1(mmol/L) 3..46±0.87 2.23±0.33 28.02

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心融預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體，提供預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)、開(kāi)展慢病的監(jiān)測(cè)和危險(xiǎn)因素的干預(yù)，直接服務(wù)于慢病患者和高危人群，可以提高患者對(duì)于藥物治療的依從性，能在慢病防治的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用[2] 。

本研究對(duì)216例慢病患者開(kāi)展社區(qū)醫(yī)生分類(lèi)隨訪(fǎng)管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相結(jié)合的綜合管理措施，結(jié)果顯示，慢病患者知曉率、治療率和控制率較管理初期明顯提高，不良生活習(xí)慣明顯改善，血壓、血糖方面也明顯改善，患者服藥依從性較管理前明顯改善，證明初步管理效果顯著。

有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂異常是高血壓的重要危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防為主、防治結(jié)合的策略降低高血壓危險(xiǎn)因素暴露水平，能夠降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率[3] ，積極治療和控制高血壓、脂代謝紊亂、心臟病等卒中危險(xiǎn)因素，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，改變不良生活習(xí)慣，增加體力活動(dòng)或體育鍛煉等大眾預(yù)防措施，能夠有效降低卒中的發(fā)病率[4] 。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)2年慢病管理，高血壓患者總膽固醇、甘油三酯水平均比干預(yù)前明顯降低，高密度脂蛋白比干預(yù)前升高，BMI值、腰圍、體重均較干預(yù)前有明顯下降，這進(jìn)一步佐證了管理措施的有效性。

傳統(tǒng)的服務(wù)模式，患者始終處于被動(dòng)的地位，影響了病人治療積極性的發(fā)揮。本研究顯示，慢病自我管理活動(dòng)形式，通過(guò)在社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下，患者自我學(xué)習(xí)，自我教育，自我管理，提高了慢病患者的健康意識(shí)，掌握了疾病自我治療的技能，從而提高了社區(qū)慢病管理的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心．中國(guó)慢性病報(bào)告．2006．

[2] 覃玉，胡曉抒，顧華，等．2003年江蘇省部分地區(qū)慢性病防治工作模式訪(fǎng)談結(jié)果分析[J]．中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2005，21(5)：413． 414．

第3篇：慢性病管理服務(wù)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 經(jīng)費(fèi) 慢性病 可行性

一、慢性病管理的必要性

（一）醫(yī)療資源消耗過(guò)大

由于慢性病具有病程長(zhǎng)、病情重、治愈率低、易復(fù)發(fā)、需要長(zhǎng)期治療等特點(diǎn)，加之近年來(lái)我國(guó)慢性病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，致使用于慢性病發(fā)病后的專(zhuān)項(xiàng)檢查和治療費(fèi)用不斷增大，不僅加重了醫(yī)保基金的支出壓力，而且占用了醫(yī)院大部分醫(yī)療資源。加強(qiáng)慢性病管理，通過(guò)對(duì)慢性病進(jìn)行全程干預(yù)，可以有效控制慢性病發(fā)病前的危險(xiǎn)因素，降低慢性病發(fā)病率，對(duì)于緩解醫(yī)保基金支出壓力，減少對(duì)現(xiàn)有緊缺醫(yī)療資源的消耗量具有重要意義。

（二）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

現(xiàn)階段，腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的患病率不斷增加，并且這類(lèi)疾病的治療費(fèi)用隨著治療藥物和檢查治療手段的不斷改進(jìn)而有所提高，同時(shí)慢性病患者對(duì)檢查治療的服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。這不僅對(duì)慢性病患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，還增加了醫(yī)院的業(yè)務(wù)量。而慢性病管理可以通過(guò)健康教育和預(yù)防保健等手段，以預(yù)防為主降低慢性病的患病率和發(fā)病率，從而有利于減少醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)保資金利用效率，降低醫(yī)院管理的難度。

（三）慢性病的危害大

2011年4月，根據(jù)衛(wèi)生部的《中國(guó)慢性病報(bào)告》中指出，中國(guó)居民的健康正面臨慢性病十分嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，位于前4位的死因?yàn)槟X血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病，這四類(lèi)疾病均屬于慢性病范疇，心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病造成的死亡率高達(dá)85%以上。慢性病不僅會(huì)對(duì)人體健康構(gòu)成重大威脅，同時(shí)也對(duì)我國(guó)勞動(dòng)力人口造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。所以，當(dāng)前加強(qiáng)慢性病管理突顯其必要性，這也是醫(yī)院必須承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。

二、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理的可行性分析

（一）醫(yī)院對(duì)慢性病管理的重視程度不斷提高

由于慢性病會(huì)消耗大量的醫(yī)療資源，對(duì)患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)均帶來(lái)巨大壓力，所以醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)了一系列政策措施，使醫(yī)院逐步提高了對(duì)慢性病管理的重視程度。在相關(guān)政策的指導(dǎo)下，我國(guó)部分地區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院建立了參保人員慢性病管理機(jī)制，對(duì)就診的慢性病參保人員免收掛號(hào)費(fèi)和檢查費(fèi)，為其建立電子健康檔案，獨(dú)立核算醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，并對(duì)門(mén)診處方實(shí)施重點(diǎn)保管。這為醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)用于慢性病管理創(chuàng)設(shè)了良好的醫(yī)院管理?xiàng)l件。

（二）醫(yī)保結(jié)余為慢性病管理經(jīng)費(fèi)支出提供了資金支持

2011年，我國(guó)基本醫(yī)保的結(jié)余為人均55元，累計(jì)結(jié)余為人均133元，假設(shè)將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)從結(jié)余中劃出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外，按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求中指出，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要提高到每人每年360元以上，與此同時(shí)個(gè)人繳費(fèi)也要相應(yīng)提高。從以上靜態(tài)數(shù)據(jù)分析可以看出，將一部分醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理是可行的，也是十分必要的。慢性病管理費(fèi)的具體分配比例可根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況以及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療資源水平而確定。

（三）醫(yī)院收取慢性病管理費(fèi)的可行性分析

1、從專(zhuān)職慢性病管理的醫(yī)生收入角度分析。假設(shè)每名醫(yī)生每年可以為1500人提供慢性病管理服務(wù)，按照每位居民每年支出40元管理服務(wù)費(fèi)進(jìn)行計(jì)算，那么一年的總管理服務(wù)費(fèi)為6萬(wàn)元，醫(yī)生每月可收入5000元，這種收入標(biāo)準(zhǔn)可以滿(mǎn)足專(zhuān)職醫(yī)生的薪資需求。

2、從專(zhuān)職慢性病管理的醫(yī)生工作量角度分析。假設(shè)每一居民每年平均需要2次慢性病管理服務(wù)，每名醫(yī)生則需要在一年內(nèi)為3000人次提供服務(wù)。在一年中去除雙休日、節(jié)假日進(jìn)行計(jì)算，醫(yī)生一年工作天數(shù)為250天左右，每名醫(yī)生需要每天為12人提供服務(wù)，也就是在正常每日8小時(shí)的工作時(shí)間內(nèi)，平均可為居民提供40分鐘的慢性病管理服務(wù)。由此分析可以看出，專(zhuān)職醫(yī)生可以完全接受這樣的工作量。

三、結(jié)論及建議

慢性病已經(jīng)成為我國(guó)導(dǎo)致人口死亡的第一大因素，不僅對(duì)人體健康構(gòu)成了重大威脅，更加大了醫(yī)療費(fèi)用成本支出和醫(yī)療資源的消耗。因此，將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理，對(duì)于降低慢性病患病率和發(fā)病率，提高醫(yī)保資金利用效率和醫(yī)院管理效率突顯其必要性。醫(yī)院可在研究慢性病病種、危害因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)外慢性病管理的成功經(jīng)驗(yàn)，制定慢性病管理與服務(wù)項(xiàng)目，合理確定項(xiàng)目收費(fèi)；醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)編制慢性病管理協(xié)議，由居民與提供慢性病管理服務(wù)的醫(yī)生簽訂協(xié)議，以此增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任感，提高居民對(duì)服務(wù)的滿(mǎn)意度；慢性病管理要以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為中心，提高醫(yī)療資源的利用效率，方便居民就近尋求服務(wù)；醫(yī)院要落實(shí)評(píng)價(jià)考核制度，對(duì)醫(yī)生的實(shí)際服務(wù)狀況進(jìn)行評(píng)定，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫秀蘭.探析慢性病服務(wù)管理模式，完善醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診管理制度[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息.2012（9）

第4篇：慢性病管理服務(wù)范文

關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老 健康管理 慢性病

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局資料顯示，預(yù)計(jì)到“十二五”期末，全國(guó)老年人口將增加4300多萬(wàn)，達(dá)到2.21億。有關(guān)專(zhuān)家預(yù)測(cè)，到2050年，中國(guó)老齡人口將達(dá)到總?cè)丝诘?/3。老年人口的快速增加，特別是80歲以上的高齡老人和失能老人年均100萬(wàn)的增長(zhǎng)速度，對(duì)老年人的生活照料、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健等需求日益凸顯。截至2014年底，山東60歲以上老年人口達(dá)1800萬(wàn)，占全省人口總數(shù)的18%，是全國(guó)老年人口第一大省。2013年煙臺(tái)市老年人口突破130萬(wàn)，并進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，2015年底將達(dá)到145萬(wàn)，2020年將超過(guò)170萬(wàn)，占全市人口總數(shù)的25%，老齡化、高齡化、空巢化、失能化“四化”問(wèn)題日趨嚴(yán)重，老齡化程度居全省第二。老年人慢性病患病比例逐年增加，成為影響老年人健康的主要問(wèn)題之一。尤其農(nóng)村地區(qū)的老年人由于經(jīng)濟(jì)、文化、政策以及自身觀念、生活方式等原因，慢性病發(fā)病率更高。高血壓和糖尿病是最主要的慢性病種類(lèi)，因治療費(fèi)用高、周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多，給老年人造成了較大的痛苦，使老年的生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度都有所下降，而相應(yīng)地對(duì)于醫(yī)療、飲食、衛(wèi)生保健等健康管理的需求強(qiáng)烈。

一、國(guó)內(nèi)外健康管理的主要模式

（一）西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)介紹

健康管理是以不同健康狀況的人群的健康需求為導(dǎo)向，對(duì)個(gè)人或群體進(jìn)行健康狀況以及各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)，向人們提供專(zhuān)業(yè)健康咨詢(xún)和指導(dǎo)服務(wù)，并提出相應(yīng)的健康計(jì)劃，協(xié)調(diào)個(gè)人、組織和社會(huì)的行動(dòng)，繼而針對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的過(guò)程[1]。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的健康管理起步較早，又以美國(guó)、日本和芬蘭最具代表性。國(guó)外的健康管理模式主要有三種類(lèi)型，第一種是以美國(guó)為代表的健康管理公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同提供健康管理服務(wù)的模式。美國(guó)的健康管理模式是在全國(guó)健康計(jì)劃的基礎(chǔ)上開(kāi)展私人醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人投保，由醫(yī)療保險(xiǎn)公司、健康管理公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同提供健康管理服務(wù)。美國(guó)的健康管理是典型的市場(chǎng)化模式，強(qiáng)調(diào)效率，已經(jīng)疾病纏身的人可能會(huì)遭到保險(xiǎn)公司的拒絕[2]。第二種是以日本為代表的全民大眾型自我健康管理模式。在日本，健康管理的內(nèi)容包括健康調(diào)查、健康體檢、體檢評(píng)估、健康增進(jìn)活動(dòng)和健康教育。日本的健康教育是貫穿整個(gè)健康管理過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)健康知識(shí)的教育，在居民中普及常見(jiàn)病、傳染病和多發(fā)病的預(yù)防知識(shí)，讓人們了解生活和健康、職業(yè)與健康、環(huán)境與健康之間的關(guān)系，喚醒人們的健康意識(shí)，使人們主動(dòng)參與其中，引導(dǎo)人們自覺(jué)克服一些不良的生活習(xí)慣[3]。第三種是以芬蘭為代表的由政府投資計(jì)劃，與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作來(lái)執(zhí)行的健康管理模式。芬蘭健康管理的特點(diǎn)在于與社區(qū)開(kāi)展合作，并定期由國(guó)家公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行健康管理項(xiàng)目評(píng)估，是一種通過(guò)改變?nèi)说纳盍?xí)慣，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能，從源頭上降低疾病危險(xiǎn)因素的新型健康管理模式[4]。

（二）國(guó)內(nèi)健康管理的典型做法

由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展區(qū)域差異性較大，難以形成統(tǒng)一的健康管理模式，目前的做法主要在三個(gè)層面展開(kāi)。第一層次是由社區(qū)衛(wèi)生中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的非營(yíng)利性的健康管理，由政府買(mǎi)單，覆蓋婦女、兒童、老人等弱勢(shì)群體。第二層次是由社區(qū)醫(yī)院和各級(jí)醫(yī)院提供的半營(yíng)利性的合約式健康管理，由政府補(bǔ)貼加適當(dāng)收費(fèi)，主要面向家庭。第三層次是健康管理公司聯(lián)合醫(yī)院提供的營(yíng)利性的健康管理服務(wù)，帶有商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，采用會(huì)員制的方式[5]。近年來(lái)全國(guó)各地開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目的健康管理公司開(kāi)始涌現(xiàn)，大部分公司利用智能化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和先進(jìn)的健康管理理念推出了科技含量較高的產(chǎn)品及服務(wù)，滿(mǎn)足了部分高收入客戶(hù)群體的健康管理需求。但是，由于我國(guó)農(nóng)村地區(qū)老年人的收入水平較低，不熟悉互聯(lián)網(wǎng)和智能化設(shè)備的操作原理，所以成本和科技含量較高的

健康管理服務(wù)難以在農(nóng)村地區(qū)推廣。另外，我國(guó)目前還存在健康管理的法律法規(guī)不健全，形式單一缺乏制度保障，健康管理理念淡薄，“重醫(yī)療、輕預(yù)防”思想嚴(yán)重等問(wèn)題，需要在實(shí)踐中思考與解決。

二、慢病老人健康管理需求分析

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的誘發(fā)因素。目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患高血壓?；几哐獕旱幕景Y狀一般在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓

（一）調(diào)研對(duì)象基本情況介紹

N村位于煙臺(tái)市高新區(qū)核心區(qū)域，交通便利。該村歷史上以漁業(yè)為主要生存方式，近年來(lái)外出打工和經(jīng)商的人員較多，整體收入水平較高。目前該村有414戶(hù)居民，1020人，60歲及以上老人約210人，其中患有慢性病的為140人，達(dá)到了67%。本次調(diào)查主要采用了訪(fǎng)談法和觀察法，選取了有代表性的調(diào)研對(duì)象9人進(jìn)行了深度訪(fǎng)談。其中男性2人，女性7人，年齡最小的61歲，最大的78歲，60-70歲6人，70-80歲3人?；加刑悄虿〉?人，高血壓的6人，兩病兼有的4人。需要長(zhǎng)期注射胰島素的4人，所有老人都需要長(zhǎng)期服用降血壓、血糖藥物。

（二）慢病老人健康管理需求分類(lèi)調(diào)查

首先，飲食需求方面。飲食需求包括科學(xué)的飲食習(xí)慣、飲食禁忌、飲食指導(dǎo)和監(jiān)督。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)N村老年人在科學(xué)的飲食習(xí)慣和飲食禁忌兩項(xiàng)滿(mǎn)足度較高，但是在飲食指導(dǎo)和監(jiān)督一項(xiàng)滿(mǎn)足度較差。雖然老年人掌握一定的飲食知識(shí)，但由于缺乏自我控制及專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，并不能很好地控制飲食結(jié)構(gòu)。目前在飲食需求方面患慢性病老人最迫切的需求是科學(xué)的飲食指導(dǎo)和全面的飲食監(jiān)督。

其次，醫(yī)療需求方面。醫(yī)療需求主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療條件。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)N村老年人大多數(shù)參加了農(nóng)村合作醫(yī)療和大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)，能夠報(bào)銷(xiāo)一部分的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)需求滿(mǎn)足度較高。但是由于村衛(wèi)生室的條件較差，并且只能在較遠(yuǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院治療和取藥，給老人造成了很大的不便，醫(yī)療條件需求的滿(mǎn)足度較差。目前在醫(yī)療需求方面最迫切的是醫(yī)療條件的改善，包括定點(diǎn)醫(yī)院范圍的擴(kuò)大和村衛(wèi)生室條件的改善。

再次，健身需求方面。健身需求包括鍛煉時(shí)間、方式、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所和設(shè)施等。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)N村老年人平時(shí)沒(méi)有固定的鍛煉時(shí)間和科學(xué)的健身方式，主要通過(guò)干家務(wù)活包括做飯、洗衣服和打理自家的菜地、耕地滿(mǎn)足健身需求，也沒(méi)有固定的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，健身器材更是缺乏。目前在健身需求方面最迫切的是給老年人提供運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所和器械，并給出合理的健身安排和建議。

然后，用藥需求方面。用藥需求主要包括服用藥物的科學(xué)指導(dǎo)和服用提醒。

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)N村老年人在服用藥物的時(shí)間、禁忌、劑量方面都得到了醫(yī)生專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，全部了解胰島素的存放常識(shí)，但是在服用一段時(shí)間之后缺少與醫(yī)生后續(xù)的交流，滿(mǎn)足度一般。在服用提醒方面大部分老人都能及時(shí)得到家人的提醒，滿(mǎn)足度較高。目前在用藥需求方面最迫切的是對(duì)老年人服藥效果的反饋和更及時(shí)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

最后，健康監(jiān)控需求方面。健康監(jiān)控需求包括定期體檢、血壓、血糖監(jiān)測(cè)和指標(biāo)分析。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)N村老年人缺乏定期體檢的意識(shí)，體檢的方式大多是到村衛(wèi)生進(jìn)行測(cè)量，部分老年人家中配備了血壓計(jì)和血糖儀，但是設(shè)備的使用缺乏專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，對(duì)于各項(xiàng)健康指標(biāo)也缺少長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和科學(xué)的分析。目前在健康監(jiān)控方面最迫切的是給老年人提供專(zhuān)業(yè)的體檢和提供測(cè)量?jī)x器設(shè)施的使用的科學(xué)指導(dǎo)。

（三）慢病老人健康管理需求的總體分析

首先，最迫切的需求是醫(yī)療需求方面醫(yī)療條件的改善。由于基層村級(jí)醫(yī)務(wù)室和社區(qū)醫(yī)院條件較差并且不是醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，導(dǎo)致老年人去醫(yī)院治療、取藥的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本大幅度上升，空間距離的拉大帶來(lái)的間接后果是老年人獲取專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的機(jī)會(huì)成本增大，頻率降低。

其次，較為迫切的需求是健康監(jiān)控方面的需求和用藥指導(dǎo)方面的需求。由于缺乏定期體檢和健康指標(biāo)的科學(xué)監(jiān)測(cè)，老年人基本上處于疲于應(yīng)付疾病的狀態(tài)，缺乏科學(xué)的健康檢查數(shù)據(jù)就無(wú)法實(shí)現(xiàn)科學(xué)的評(píng)估，對(duì)于慢性病的預(yù)防、控制和治療就無(wú)法實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的解決方案。由于就醫(yī)成本較大，用藥效果的反饋信息不能及時(shí)傳遞給醫(yī)生，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)于用藥劑量、種類(lèi)等方面的及時(shí)指導(dǎo)。

再次，一般迫切的需求是飲食指導(dǎo)、飲食監(jiān)督方面的需求和健身場(chǎng)所、設(shè)施的需求。患慢性病老年人的比例很高，通過(guò)藥物和其他醫(yī)療手段僅能起到控制和緩解的作用，要實(shí)現(xiàn)預(yù)防和生活質(zhì)量的提高必須依賴(lài)養(yǎng)成良好的飲食和健身習(xí)慣，培養(yǎng)老年人的健康管理觀念，創(chuàng)造良好的健康管理社會(huì)環(huán)境是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵。

三、滿(mǎn)足慢病老人健康管理需求的對(duì)策及建議

（一）建立完善配套的法律規(guī)范

我國(guó)的健康管理目前仍處于起步階段，各項(xiàng)法律規(guī)范仍不完善，亟須健全慢性病防治和健康管理服務(wù)方面的法律規(guī)范，引導(dǎo)全社會(huì)形成正確的健康管理的權(quán)利與義務(wù)觀念。當(dāng)前最為緊迫的是立法工作是制定《慢性病防治法》，凡是中國(guó)的公民不論生活在城市還是農(nóng)村應(yīng)該享受到均等化的醫(yī)療服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)貼。

（二）充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者和監(jiān)督者作用

健康管理作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府應(yīng)通過(guò)公共財(cái)政直接提供或者購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)服務(wù)的形式增進(jìn)這一社會(huì)福利，尤其在改善農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療條件和健身設(shè)施方面政府有直接的主導(dǎo)責(zé)任。另外，政府還應(yīng)協(xié)調(diào)各方資源通過(guò)與醫(yī)學(xué)院校、社區(qū)、社會(huì)組織合作，加大慢性病健康管理的宣傳力度，倡導(dǎo)公益性活動(dòng)關(guān)注農(nóng)村患慢性病的老年群體，在全社會(huì)營(yíng)造健康管理的良好氛圍。政府還負(fù)有監(jiān)督市場(chǎng)主體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層社區(qū)遵守和執(zhí)行國(guó)家有關(guān)防治慢性病的法律和政策的職責(zé)，保證農(nóng)村地區(qū)的老年人合法權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。

（三）引導(dǎo)市場(chǎng)主體提供多層次的健康管理服務(wù)

健康管理公司與私立醫(yī)院可以為患慢性病老年人提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)，擁有先進(jìn)的理念和技術(shù)，具有較大的靈活性，具備與各級(jí)公立醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行深度合作的巨大潛力，能夠有效解決老年人就醫(yī)的時(shí)間和空間成本較高的問(wèn)題。政府應(yīng)通過(guò)稅收政策、財(cái)政補(bǔ)貼、融資貸款等多種形式鼓勵(lì)和支持健康管理公司等主體的發(fā)展和運(yùn)營(yíng)，并通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)等政策將相關(guān)服務(wù)推向農(nóng)村社區(qū)，有效解決政府無(wú)力直接提供健康管理服務(wù)的問(wèn)題。

（四）有效利用現(xiàn)有平臺(tái)打造智能化健康管理體系

2014年煙臺(tái)市委辦公室、市政府辦公室聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立“89000”民生服務(wù)平臺(tái)的意見(jiàn)》，89000民生服務(wù)平臺(tái)目前已經(jīng)在各區(qū)縣實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。應(yīng)該有效利用這一平臺(tái)，搭建區(qū)（縣）政府、健康管理服務(wù)公司、社區(qū)醫(yī)院、家庭各方主體共同參與的健康管理的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打造居家養(yǎng)老智能化健康管理的系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)參與、群眾監(jiān)督、專(zhuān)業(yè)評(píng)估”的管理服務(wù)模式，有效滿(mǎn)足患慢性病老人健康監(jiān)控、用藥指導(dǎo)、飲食監(jiān)控等方面的需求。

（五）充分發(fā)揮公益性組織和志愿者的作用

農(nóng)村患慢性病的老年群體是一個(gè)典型的需要社會(huì)關(guān)注的弱勢(shì)群體，應(yīng)支持基金會(huì)、社會(huì)工作者組織和志愿者協(xié)會(huì)等NGO組織發(fā)揮凝聚社會(huì)力量，開(kāi)展慈善事業(yè)的巨大潛能，開(kāi)展一系列的社會(huì)調(diào)查和幫助項(xiàng)目，提高輿論媒體的曝光度，引發(fā)全社會(huì)對(duì)這一群體的關(guān)注。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李魯主編.社會(huì)醫(yī)學(xué)第3版[M].人民衛(wèi)生出版社，2007.

[2] 陶箐.城鎮(zhèn)老年人健康管理個(gè)性化服務(wù)模式研究[D].華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013.

第5篇：慢性病管理服務(wù)范文

重我國(guó)國(guó)情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的基礎(chǔ)上，探索社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式.

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；慢性病管理；衛(wèi)生服務(wù)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國(guó)的疾病譜發(fā)生了明顯的變化。慢性疾病對(duì)人類(lèi)健康的影響越來(lái)越突出。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)、家庭，具備大醫(yī)院不可能有的優(yōu)勢(shì)，能成為慢性病防治最好的平臺(tái)。

三平路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是白堿灘區(qū)政府的非營(yíng)利性公益衛(wèi)生事業(yè)單位。自成立以來(lái)，中心秉承著為社區(qū)居民提供人性化衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的宗旨，在區(qū)衛(wèi)生局黨工委和上級(jí)主管部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)與大力支持下努力強(qiáng)化設(shè)施建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、內(nèi)涵建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)，不斷探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新思路，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，改變服務(wù)模式，拓展業(yè)務(wù)內(nèi)容，最大程度地滿(mǎn)足轄區(qū)居民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。逐步成為集社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育指導(dǎo)為一體的全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.三平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大力推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全面帶動(dòng)基本醫(yī)療的發(fā)展。結(jié)合創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，在藥品種類(lèi)少、病員數(shù)量下降的情況下，三平中心成立以黨員干部為主的醫(yī)務(wù)人員下社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)走街串戶(hù)，開(kāi)展健康宣教，為群眾建立健康檔案，為轄區(qū)居民建立個(gè)人健康檔案，篩查高血壓病人，糖尿病人。通過(guò)面對(duì)面宣教、訪(fǎng)視跟蹤服務(wù)等形式，主動(dòng)找出病人并與他們建立聯(lián)系。

同時(shí)加強(qiáng)了健康教育、免疫規(guī)劃、傳染病報(bào)告及處理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重癥精神病患者管理等工作。

2.三平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)真組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)工作，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)，要求黨員干部積極帶頭參與講醫(yī)療技術(shù)課。我中心多次組織全中心職工開(kāi)展各種專(zhuān)題培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳中心服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)項(xiàng)目，積極營(yíng)造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。

例如：2011年8月18日下午，在白堿灘區(qū)三平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任倪文峰的帶領(lǐng)下，與六位工作人員一同前來(lái)白堿灘區(qū)為老服務(wù)中心慰問(wèn)老人。

在服務(wù)中心，他們進(jìn)行了《老年健康知識(shí)講座》、《測(cè)血壓》、《做心電圖》等內(nèi)容的講座活動(dòng)。生動(dòng)講解了老化的概念、如何正確搭配膳食及五種天天都可以吃的食物。特別在老人飲食上做了“十要”要求，如：適量運(yùn)動(dòng)、注意安全防摔到、心理平衡等內(nèi)容。老人一邊認(rèn)真聽(tīng)講一邊心里默默的記著，當(dāng)老人還在意猶未盡時(shí)，一場(chǎng)豐富多樣的講座就在精彩中落下尾聲。

慢性病防治和管理既是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，又是一項(xiàng)對(duì)社會(huì)有積極意義的工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)全面貫徹“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的工作方針，一方面要面對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管路，另一方面要積極做好全人類(lèi)的慢性病預(yù)防工作。以健康促進(jìn)為主要手段，營(yíng)造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提升，不僅依靠目前政府部門(mén)政策的大力支持，同時(shí)，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動(dòng)力。慢性病規(guī)范管理，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對(duì)患者生活干預(yù)、指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方合作，達(dá)到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率。

在新的一年，我中心將在原有工作基礎(chǔ)上，結(jié)合中心服務(wù)特色，將預(yù)防與康復(fù)作為側(cè)重點(diǎn)，期待通過(guò)預(yù)防措施逐步減少各類(lèi)慢性病的發(fā)病率，社區(qū)康復(fù)改善患者的生活。

參考文獻(xiàn)

[1] 馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問(wèn)題及工作思路[J].《慢性病學(xué)雜志》.2010（7）：669

第6篇：慢性病管理服務(wù)范文

【關(guān)鍵詞】居家健康管理系統(tǒng)；老年；慢性?。晃锫?lián)網(wǎng)；遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.022

第六次全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)60歲及以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?3.26%，比2000年人口普查結(jié)果上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，老齡化進(jìn)程逐步加快。人口的持續(xù)老齡化使慢性病的發(fā)病率和患病率上升，社會(huì)和個(gè)人醫(yī)療成本增加，患者生活質(zhì)量下降。針對(duì)老年慢性病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，我國(guó)已將高血壓、腦卒中、心臟病、糖尿病確定為慢性病控制重點(diǎn)，期望通過(guò)疾病管理和健康管理等干預(yù)措施遏制慢性病快速上升的趨勢(shì)，從而達(dá)到減少慢性病死亡和傷殘，并降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。老年慢性病已成為困擾我國(guó)以及全球的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，其具有病程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、老年人群行動(dòng)不便及支付能力較弱等特點(diǎn)，需要長(zhǎng)期照料關(guān)懷，決定了其防治模式應(yīng)由以醫(yī)院為中心向以社區(qū)及家庭為中心轉(zhuǎn)變。因此，構(gòu)建遠(yuǎn)程居家老年健康管理系統(tǒng)對(duì)我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化和老年慢性病現(xiàn)狀具有重要意義。本文對(duì)居家老年健康管理系統(tǒng)的構(gòu)建進(jìn)行可行性分析，以期為系統(tǒng)構(gòu)建指明突破方向，促進(jìn)養(yǎng)老模式和健康管理理念的變革。

1 居家老年健康管理系統(tǒng)的內(nèi)涵

Demiris等認(rèn)為，遠(yuǎn)程健康管理是利用視頻及遠(yuǎn)程通訊等技術(shù)，促進(jìn)存在地理距離的患者和健康服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間的溝通，使即便處于偏遠(yuǎn)地區(qū)或醫(yī)療資源未廣泛覆蓋地區(qū)的老年人也能獲得健康服務(wù)。目前，美、英、日、法等國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都在積極探索遠(yuǎn)程健康服務(wù)模式，希望能以先進(jìn)的通訊技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程健康管理，延緩老年人的老化進(jìn)程，使其可以在家或在社區(qū)安享晚年。

筆者認(rèn)為，完整的居家老年健康管理系統(tǒng)集健康數(shù)據(jù)采集終端、健康管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)于一體，克服時(shí)間和空間的障礙，為患者提供雙向、互動(dòng)的居家健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估、健康干預(yù)和健康咨詢(xún)服務(wù)。居家老年健康管理服務(wù)可包括以下內(nèi)容：（1）健康信息采集：通過(guò)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生理參數(shù)識(shí)別設(shè)備和無(wú)線(xiàn)射頻識(shí)別裝置，采集和監(jiān)測(cè)生理數(shù)據(jù)，如血糖、血壓、心電圖等，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至健康服務(wù)提供端。（2）健康評(píng)估：健康服務(wù)提供端的健康管理師或醫(yī)務(wù)人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)潛在的健康危險(xiǎn)預(yù)先報(bào)警，并根據(jù)患者健康信息的變化對(duì)健康干預(yù)方案進(jìn)行合理、科學(xué)的調(diào)整。同時(shí)，個(gè)人健康數(shù)據(jù)可傳輸?shù)结t(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)積累和儲(chǔ)存，有助于構(gòu)建電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。（3）健康咨詢(xún)：通過(guò)遠(yuǎn)程健康管理網(wǎng)站和視頻、通訊設(shè)備，為患者及其家屬提供在線(xiàn)咨詢(xún)、健康教育等服務(wù)。（4）緊急醫(yī)療救助：對(duì)于老年人，緊急救助功能的嵌入也十分重要。發(fā)生意外時(shí)，患者通過(guò)啟動(dòng)求救器發(fā)出求助信號(hào)，健康服務(wù)提供端即可通過(guò)安全監(jiān)控屏幕與其進(jìn)行交談，進(jìn)一步了解求救者情況，從而有針對(duì)性地予以通知家屬、提供接診等醫(yī)療幫助。

2 構(gòu)建居家老年健康管理系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)意義

2.1 患者層面 《我國(guó)城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，85%以上的老年人有享受居家養(yǎng)老服務(wù)的意愿。現(xiàn)代健康管理模式通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)、短信、視頻等現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)管理手段，引進(jìn)客戶(hù)關(guān)系管理模式和知己健康管理等新概念，構(gòu)建知識(shí)管理信息平臺(tái)和客戶(hù)服務(wù)信息平臺(tái)。其優(yōu)點(diǎn)是不受時(shí)間和空間的限制，傳播速度快，為客戶(hù)提供個(gè)性化服務(wù)，滿(mǎn)足多樣化的人群需求。居家老年健康管理系統(tǒng)突破了單純以健康體檢為中心的傳統(tǒng)健康管理模式，符合現(xiàn)代健康管理理念，以先進(jìn)的通訊手段、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和健康管理方法為依托，具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、雙向數(shù)據(jù)傳輸、在線(xiàn)溝通、便捷有效等優(yōu)勢(shì)，可幫助使用者掌握動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的生理參數(shù)，更客觀地了解自身的健康狀況，減少就醫(yī)成本和醫(yī)療資源的盲目占用。因此，對(duì)于老年慢性病患者來(lái)說(shuō)，居家健康管理能夠降低醫(yī)療保健成本，同時(shí)可以加深個(gè)體對(duì)自我健康狀況的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)其積極參與自我健康管理和自我照顧。

2.2 醫(yī)院層面 一方面，居家老年健康管理系統(tǒng)的構(gòu)建以遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)為基礎(chǔ)，可促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)的成果應(yīng)用于健康管理。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)進(jìn)入家庭是醫(yī)學(xué)信息化的重要目標(biāo)之一，通過(guò)信息高速公路進(jìn)行家庭遠(yuǎn)程咨詢(xún)和保健，將有效地預(yù)防疾病和提高醫(yī)院的管理效率，降低醫(yī)療成本，使醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍之內(nèi)。另一方面，居家老年健康管理系統(tǒng)可為醫(yī)護(hù)人員提供在線(xiàn)的健康服務(wù)平臺(tái)，提高服務(wù)效率，使患者在家也能享受健康管理服務(wù)，提高患者忠誠(chéng)度，有助于樹(shù)立醫(yī)院的品牌和形象，拓寬服務(wù)市場(chǎng)。

2.3 社會(huì)層面 家庭醫(yī)療模式的引入既延伸了傳統(tǒng)醫(yī)療的覆蓋能力，又節(jié)省了傳統(tǒng)醫(yī)療方式的時(shí)間、空間成本及醫(yī)療費(fèi)用，能夠有效地緩解老齡化帶給整個(gè)社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的巨大負(fù)擔(dān)。智能化的家庭健康服務(wù)能提高患者的自我健康管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心前移和全民健康管理。此外，居家健康管理系統(tǒng)能為衛(wèi)生管理者提供健康數(shù)據(jù)，有助于建立完備、標(biāo)準(zhǔn)化的居民電子健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺(tái)，使政府突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)和應(yīng)急體系的運(yùn)轉(zhuǎn)更為高效、準(zhǔn)確。

3 構(gòu)建居家老年健康管理系統(tǒng)的可行性分析

3.1 技術(shù)支持 構(gòu)建居家健康管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)在于發(fā)展一系列微型化、低成本、便攜的醫(yī)療檢測(cè)、監(jiān)護(hù)及治療設(shè)備，當(dāng)前生物醫(yī)學(xué)、無(wú)線(xiàn)通訊、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)展及這些技術(shù)之間的集成使其成為可能。目前市場(chǎng)上出現(xiàn)了許多便攜式的心電監(jiān)測(cè)儀、脂肪測(cè)量?jī)x、電子血壓計(jì)等生理數(shù)據(jù)檢測(cè)產(chǎn)品。尤其值得一提的是，以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的無(wú)線(xiàn)傳感器網(wǎng)絡(luò)在檢測(cè)人體生理數(shù)據(jù)、老年人健康狀況以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等方面可以發(fā)揮出色的作用。通過(guò)在患者身上安置體溫、血壓等測(cè)量傳感器或可穿戴式遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)傳感器，醫(yī)生可以遠(yuǎn)程了解患者的實(shí)時(shí)情況。在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的推動(dòng)下，以遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)為基礎(chǔ)，健康管理模塊得以更好地嵌入遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，從而促使遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)走向家庭，實(shí)現(xiàn)居家健康管理。

3.2 市場(chǎng)需求 據(jù)《我國(guó)城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》預(yù)測(cè)，中國(guó)城市居家養(yǎng)老、護(hù)理服務(wù)的潛在市場(chǎng)規(guī)模約1300億，如果其中10%的市場(chǎng)使用物聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，市場(chǎng)規(guī)模約為130億元，老年健康產(chǎn)業(yè)具有極大的發(fā)展?jié)摿?。目前，雖然已有很多健康網(wǎng)站可提供健康咨詢(xún)服務(wù)，但由于網(wǎng)站內(nèi)容繁雜，不便于老年人進(jìn)行操作；同時(shí)，由于其缺乏與正規(guī)醫(yī)院的有效聯(lián)系和豐富醫(yī)療資源的支撐，無(wú)法為老年患者提供及時(shí)有效的健康服務(wù)。憑借物聯(lián)網(wǎng)健康監(jiān)測(cè)設(shè)備和健康管理系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家可獲得患者實(shí)時(shí)的生理參數(shù)，為老年人提出相關(guān)疾病的健康保健措施和疾病診治方案，這極大地滿(mǎn)足了老年人積極治已病與治未病的需求。從未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)上看，老年居家健康管理系統(tǒng)是經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益有機(jī)統(tǒng)一的產(chǎn)物。

3.3 政策導(dǎo)向 中國(guó)人口與衛(wèi)生科技發(fā)展戰(zhàn)略確定了“戰(zhàn)略前移”和“重心下移”的方針戰(zhàn)略，前者指的是對(duì)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素實(shí)行有效的控制與管理，從以治療為中心轉(zhuǎn)向以預(yù)防為中心；后者則是指將衛(wèi)生防病工作的重點(diǎn)放在社區(qū)和家庭，這為開(kāi)展居家健康管理服務(wù)指明了政策方向。我國(guó)政府十分關(guān)注物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，國(guó)家物聯(lián)網(wǎng)“十二五”規(guī)劃提出“智能醫(yī)療”的概念，指出要“以人體生理和醫(yī)學(xué)參數(shù)采集及分析為切入點(diǎn)面向家庭開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”，推動(dòng)了物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與遠(yuǎn)程居家健康管理的跨行業(yè)結(jié)合；“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“中國(guó)人個(gè)人健康管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用”則是以學(xué)科建設(shè)的形式支持健康管理信息系統(tǒng)的研究，旨在圍繞健康信息管理、健康狀態(tài)評(píng)估、健康促進(jìn)等健康管理環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)采集、儲(chǔ)存、管理、查詢(xún)、使用個(gè)人健康信息，構(gòu)建居民電子健康檔案。

4 小結(jié)

我國(guó)的居家老年健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)面臨巨大的市場(chǎng)需求和廣闊的發(fā)展前景，但與此形成鮮明對(duì)比的是，相關(guān)的行業(yè)體系和學(xué)科建設(shè)明顯滯后，影響了居家健康產(chǎn)業(yè)的有序發(fā)展。要保證居家老年健康管理系統(tǒng)的建設(shè)和推廣成效，必須研究老年患者的生活習(xí)慣、可負(fù)擔(dān)成本、系統(tǒng)整合和安全問(wèn)題以及配套的政策措施，為老年人尤其是老年慢性病患者提供舒適、便利的健康服務(wù)。隨著老齡化進(jìn)程的加快，整合先進(jìn)通訊技術(shù)和健康管理服務(wù)的居家老年健康管理服務(wù)將是健康管理發(fā)展的必然方向，也必將引發(fā)健康行業(yè)的革命。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：慢性病管理服務(wù)范文

關(guān)鍵詞：老年慢性??；患病風(fēng)險(xiǎn)性；分析

定期對(duì)老年人開(kāi)展健康體檢，是一項(xiàng)對(duì)老年人慢性病防治立竿見(jiàn)影的有效監(jiān)測(cè)措施之一。2013～2014年兵團(tuán)第二師29團(tuán)梨華醫(yī)院通過(guò)連續(xù)兩年對(duì)29團(tuán)梨華社區(qū)65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，獲得了部分反映老年人健康狀況的輔助檢查項(xiàng)目的異常結(jié)果及患病風(fēng)險(xiǎn)率資料?，F(xiàn)將有關(guān)資料對(duì)照、比較、分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本文收集了自2013～2014年新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師29團(tuán)梨華社65歲以上老年人健康體檢部分輔助檢查相關(guān)資料（包括與糖尿病及心腦血管疾病等慢性病臨床發(fā)病密切相關(guān)的空腹血糖、血脂、心電圖檢查的異常數(shù)據(jù)和受檢者體檢結(jié)果異常人數(shù)匯總等數(shù)據(jù)）。

1.2方法 體檢方法嚴(yán)格按照《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》的操作程序進(jìn)行。

1.3評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 血糖、血脂檢查嚴(yán)格按臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。心電圖檢查診斷嚴(yán)格按照《臨床心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷判定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均進(jìn)行率的比較統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)。P

2結(jié)果

2.1 2013～2014年29團(tuán)梨華社區(qū)老人部分體檢項(xiàng)目結(jié)果異常比較2013年該社區(qū)老年人體檢受檢人數(shù)為748人，共檢出項(xiàng)目異常860例（包括1人同時(shí)發(fā)生兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上異常），異常率114.9%；2014年該社區(qū)老年人體檢受檢人數(shù)為1000人，共檢出項(xiàng)目異常942例，異常率為94.2%，較2013年下降了18%。其中：2013年受檢老人的血糖異常率為19.3%；2014年血糖異常率為17.3%，較2013年下降了10.4%。2013年受檢老人的血脂異常率為44.3%；2014年血脂異常率為28.8%，較2013年下降了35%。2013年受檢老人的心電圖異常率為51.5%；2014年的心電圖異常率為48.1%，較2013年下降了6.6%。各項(xiàng)檢查項(xiàng)目異常數(shù)據(jù)之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（χ2=107.2，P

2.2 2013～2014年29團(tuán)梨華社區(qū)老年人體檢異常人數(shù)及患病風(fēng)險(xiǎn)比較2013年29團(tuán)梨華社區(qū)老年人體檢人數(shù)為748人，檢出異常558人，患病風(fēng)險(xiǎn)率為74.6%；2014年該社區(qū)老年人體檢人數(shù)為1000人，檢出異常634人，患病風(fēng)險(xiǎn)率為63.4%；與2013年相比，患病風(fēng)險(xiǎn)率下降了15%。各年份異常人數(shù)數(shù)據(jù)之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.72，P

3討論

第8篇：慢性病管理服務(wù)范文

一、深入領(lǐng)會(huì)文件關(guān)于合理配置和科學(xué)使用醫(yī)療資源的精神，明確各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位是做好分級(jí)診療工作的基礎(chǔ)。

當(dāng)前我國(guó)在看病問(wèn)題上與過(guò)去的情況相比發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了新的特征，既不是過(guò)去的整體上“缺醫(yī)少藥”的問(wèn)題，也不是簡(jiǎn)單的“看病貴，看病難”的問(wèn)題，而是看病就醫(yī)過(guò)多集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療成本增高，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，掛專(zhuān)家號(hào)難的問(wèn)題。解決這個(gè)問(wèn)題的治本之策，就是合理配置醫(yī)療資源，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，同時(shí)，建立分級(jí)診療體系，使醫(yī)療資源發(fā)揮最佳的效能。

文件提出城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等（以下統(tǒng)稱(chēng)慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。這個(gè)工作目標(biāo)不僅是分級(jí)診療的工作目標(biāo)，也是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容，更是研究制定“十三五”規(guī)劃所必須重點(diǎn)謀劃的問(wèn)題，逐步建立與分級(jí)診療工作相適應(yīng)的、完善的醫(yī)療服務(wù)體系。

二、按照文件要求，建立以患者為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作機(jī)制是分級(jí)診療工作的核心。

分級(jí)診療的精髓是以患者為中心的整合式醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)資源布局圍繞需求來(lái)配置，醫(yī)療服務(wù)的流程圍繞方便患者砩杓疲分級(jí)診療的目標(biāo)就是方便群眾看病就醫(yī)，為他們提供高質(zhì)量的便捷服務(wù)。過(guò)去，由于缺乏分級(jí)診療，經(jīng)常出現(xiàn)患者有病亂投醫(yī)的情況，既影響了診治，又浪費(fèi)了醫(yī)療資源。在分級(jí)診療體系下，患者是否需要轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診到那家醫(yī)院，找哪位專(zhuān)家合適，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間應(yīng)該發(fā)揮應(yīng)有的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起制度化的溝通機(jī)制，重新優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作機(jī)制，以最大程度的方便患者就醫(yī)。

文件提出“構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制”，特別提出“嚴(yán)控醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴(kuò)張，逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病等普通門(mén)診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率”。這對(duì)做好上下級(jí)醫(yī)院之間的分工合作提出了很高的要求。首先是疑難病癥能夠及時(shí)收治，目前大醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)特征不明顯，有相當(dāng)部分的普通病人在大醫(yī)院就診。因此，如何將應(yīng)該收的病人收下，應(yīng)轉(zhuǎn)下去的病人能夠轉(zhuǎn)下，這是第一個(gè)要解決的問(wèn)題。第二，是實(shí)現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診。這是分級(jí)診療中的一個(gè)難點(diǎn)，也是重點(diǎn)。這個(gè)環(huán)節(jié)必須要打通，否則分級(jí)診療就無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。要做到這一點(diǎn)，就要研究制定適應(yīng)分級(jí)診療的診療標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)實(shí)際情況制定病種目錄，以病人的病情為依據(jù)，該上轉(zhuǎn)的上轉(zhuǎn)，該下轉(zhuǎn)的下轉(zhuǎn)，只有這樣分級(jí)診療制度建設(shè)就抓住了根本，就會(huì)產(chǎn)生積極效果。

三、按照文件精神，自愿原則是當(dāng)前試點(diǎn)階段需要重點(diǎn)把握的一個(gè)問(wèn)題。

文件提出“立足我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則”，開(kāi)展分級(jí)診療工作。其中自愿原則需要深入理解。首先，分級(jí)診療制度是國(guó)際上通行的做法，也是醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理的必由之路。筆者認(rèn)為：分級(jí)診療是由一系列規(guī)章制度、人才技術(shù)和激勵(lì)約束機(jī)制作保障的，不同層級(jí)、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療服務(wù)上的一種分工合作的狀態(tài)，可以有多種實(shí)現(xiàn)形式，其實(shí)質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級(jí)篩選過(guò)程以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)。因此，分級(jí)診療從制度建設(shè)角度看，是必須做的，不是可有可無(wú)的。第二，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置不均衡的問(wèn)題很突出，基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、人才缺乏，多數(shù)地方不具備強(qiáng)制實(shí)行分級(jí)診療的條件，很多配套措施亟待調(diào)整和完善。因此，不能用強(qiáng)制的辦法進(jìn)行。應(yīng)基于實(shí)際情況，主要采取激勵(lì)的措施，不搞一刀切。既避免操之過(guò)急，又要積極推進(jìn)，鼓勵(lì)群眾自愿參與。第三，讓積極參與的患者獲得益處。在一些地方，根據(jù)當(dāng)前管理的基礎(chǔ)、現(xiàn)實(shí)條件，可以選擇一些病種先行進(jìn)行分級(jí)診療。起步階段可以是少而精，病種可以不多，但管理服務(wù)一定要到位，做到精細(xì)化管理。讓群眾體會(huì)到分級(jí)診療的便捷和益處，試點(diǎn)地區(qū)做出分級(jí)診療的品牌，群眾有了好的體驗(yàn)和正確認(rèn)識(shí)，就為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和全面推開(kāi)打下了好的基礎(chǔ)。

四、及時(shí)出臺(tái)配套政策，把握好機(jī)制轉(zhuǎn)變和利益平衡這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，使分級(jí)診療逐步深入并能持續(xù)發(fā)展。

要深刻認(rèn)識(shí)到，分級(jí)診療工作“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，其實(shí)質(zhì)是利益格局的調(diào)整，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益再調(diào)整和再平衡。因此，分級(jí)診療的支持政策要配套，讓患者在獲得高質(zhì)量服務(wù)的同時(shí)，同步實(shí)施分級(jí)診療的制度建設(shè)。

第9篇：慢性病管理服務(wù)范文

在廈門(mén)這幾年的工作中，醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動(dòng)帶來(lái)了兩方面的變化。一方面，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)大醫(yī)院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門(mén)診量下沉社區(qū)，倒逼大醫(yī)院通過(guò)自身管理和能力建設(shè)把重心轉(zhuǎn)移到疑難危重疾病的診治上。也就是說(shuō)，通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)，廈門(mén)正逐步實(shí)現(xiàn)，至少慢慢接近了“強(qiáng)基層”和讓大醫(yī)院回歸功能定位的醫(yī)改宏大目標(biāo)。

2015年9月11日，國(guó)務(wù)院的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》同樣提出，逐步減少三級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門(mén)診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，提高基層服務(wù)能力。

然而，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)說(shuō)到底是對(duì)利益的重新分配，推行過(guò)程中遇到阻力在所難免。廈門(mén)如何規(guī)劃上下聯(lián)動(dòng)，遭遇過(guò)哪些困難并如何解決，如何建立上下聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制，政策如何有效跟進(jìn)，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來(lái)講，廈門(mén)提供的經(jīng)驗(yàn)都難能可貴。

“院辦院管”和“區(qū)辦區(qū)管”

廈門(mén)的特殊性在于島內(nèi)島外實(shí)行兩套完全不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度。島內(nèi)兩個(gè)行政區(qū)內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“第一醫(yī)院”）、廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中山醫(yī)院”）和廈門(mén)市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中醫(yī)院”）3家三級(jí)醫(yī)院，即所謂的“院辦院管”。島外四個(gè)行政區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則隸屬于當(dāng)?shù)貐^(qū)政府，即“區(qū)辦區(qū)管”。

廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委副主任洪豐穎告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，島內(nèi)人口占整個(gè)廈門(mén)人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫(yī)院而愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2008年廈門(mén)市政府將島內(nèi)15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成建制（僅限于醫(yī)療服務(wù)部分，公共衛(wèi)生部分仍由所在區(qū)政府承辦）移交給3家三級(jí)醫(yī)院。后者對(duì)前者實(shí)行人、財(cái)、物的全權(quán)管理。

2011年，國(guó)家出臺(tái)政策要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”的財(cái)政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門(mén)市政府將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心也劃歸相關(guān)三級(jí)醫(yī)院管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行二級(jí)法人管理制度，三級(jí)醫(yī)院僅負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常運(yùn)營(yíng)和院長(zhǎng)任命，人事權(quán)、財(cái)政權(quán)不再和醫(yī)院有關(guān)系，而歸政府管理。與此同時(shí)，廈門(mén)島外23所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）仍采用“區(qū)辦區(qū)管”的管理體制。

“這實(shí)際上是一種退步，收支兩條線(xiàn)讓社區(qū)人員不再有工作積極性，基藥制度又對(duì)社區(qū)用藥產(chǎn)生很大限制，這直接導(dǎo)致患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心失去信任?！焙樨S穎說(shuō)，“再加上大醫(yī)院開(kāi)展以患者為中心的服務(wù)，就醫(yī)流程改善、就醫(yī)時(shí)間縮短，并開(kāi)展延時(shí)門(mén)診、便民門(mén)診，一系列措施促使患者不斷流向大醫(yī)院，最終造成大醫(yī)院的‘戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)’和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的‘門(mén)可羅雀’?！闭窃谌绱司置婧捅尘跋?，2012年，廈門(mén)開(kāi)始了慢性病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的試點(diǎn)，并最終取得了今天的成績(jī)。

“院辦院管”模式由大醫(yī)院全權(quán)管理變更為二級(jí)法人管理，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來(lái)了一些積極的變化?！耙郧吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有人事權(quán)和財(cái)政權(quán)，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個(gè)流程下來(lái)至少要8個(gè)月時(shí)間。設(shè)備購(gòu)置、項(xiàng)目費(fèi)用都要到總院報(bào)銷(xiāo)。”蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蓮前社區(qū)”）主任阮國(guó)強(qiáng)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說(shuō)，“社區(qū)中心主任就像一個(gè)監(jiān)工，沒(méi)有一點(diǎn)自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區(qū)中心主任變成總院任命的獨(dú)立法人，對(duì)社區(qū)中心人、財(cái)、物管理?yè)碛型耆淖??！?/p>

不同于通常意義上的醫(yī)聯(lián)體，這種隸屬關(guān)系下的緊密聯(lián)合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有不同的管理體制，但廈門(mén)市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間還存在一種“交叉互助”機(jī)制――承擔(dān)“院辦院管”任務(wù)的大醫(yī)院專(zhuān)家也會(huì)去“區(qū)辦區(qū)管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行坐診，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

專(zhuān)家進(jìn)社區(qū)的“兩帶一信”

患者之所以寧愿去醫(yī)院排隊(duì)也不愿去社區(qū)就醫(yī)，在于好醫(yī)生集中在大醫(yī)院。廈門(mén)市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)，這些專(zhuān)科醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。

2015年初，廈門(mén)市政府印發(fā)《進(jìn)一步推進(jìn)慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)改革實(shí)施方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》），提出鼓勵(lì)大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生到基層服務(wù)，推動(dòng)大醫(yī)院慢性病普通門(mén)診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺(tái)，由專(zhuān)科醫(yī)生提供專(zhuān)科化醫(yī)療和指導(dǎo)服務(wù)。

事實(shí)上，早在2013年，廈門(mén)便啟動(dòng)了11名專(zhuān)家參與、首先在6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心展開(kāi)的市級(jí)醫(yī)院中醫(yī)專(zhuān)家進(jìn)社區(qū)試點(diǎn)工作。同時(shí)，廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委還出臺(tái)《廈門(mén)市中醫(yī)專(zhuān)家基層師帶徒工作實(shí)施方案（試行）》，使市級(jí)醫(yī)院中醫(yī)專(zhuān)家深入基層，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的基層中醫(yī)藥人才。今年3月，廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委首批遴選了19位知名中醫(yī)藥專(zhuān)家與社區(qū)中青年中醫(yī)生簽訂師帶徒協(xié)議，4月1日正式開(kāi)始帶教工作。目前，中醫(yī)專(zhuān)家進(jìn)社區(qū)人員已增加至26名，覆蓋13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

據(jù)了解，廈門(mén)每年在全市范圍內(nèi)組織對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行為期3個(gè)月的慢性病防治知識(shí)輪訓(xùn)，推行大醫(yī)院“名醫(yī)定時(shí)、定點(diǎn)下社區(qū)”，島內(nèi)3家三級(jí)醫(yī)院首批派出多學(xué)科慢性病專(zhuān)家共121名深入社區(qū)開(kāi)展診療。

楊叔禹向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，大醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)社區(qū)會(huì)發(fā)揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫(yī)院適合在社區(qū)管理的慢性病患者帶到社區(qū)來(lái)；其次，通過(guò)“師帶徒”，將社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見(jiàn)疾病的診療技術(shù)和對(duì)急危、疑難疾病的識(shí)別能力帶上去；最后，利用專(zhuān)家的聲望與技術(shù)，逐漸提高患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度，從而落實(shí)分級(jí)診療。

在第一醫(yī)院院長(zhǎng)姜杰看來(lái)，做好分級(jí)診療，關(guān)鍵要提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對(duì)疾病的識(shí)別能力。初步的分診要求全科醫(yī)生能夠在第一時(shí)間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現(xiàn)意外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信譽(yù)將遭到極大破壞。對(duì)此，第一醫(yī)院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫(yī)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)科的核定人數(shù)在原有基礎(chǔ)上增加15%，建成全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，社區(qū)醫(yī)生到基地學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、鍛煉。第一醫(yī)院還支持社區(qū)醫(yī)生不定期到醫(yī)院跟專(zhuān)科醫(yī)生看門(mén)診、查房，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高診療水平。

目前，第一醫(yī)院共有53名專(zhuān)家下社區(qū)，均為副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)，每個(gè)月下社區(qū)約150余人次。第一醫(yī)院還與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立固定、有序、緊密的對(duì)口支援聯(lián)系關(guān)系，定人、定點(diǎn)、定期下社區(qū)指導(dǎo)。截止7月31日，專(zhuān)家下社區(qū)舉辦的培訓(xùn)達(dá)到32場(chǎng)。另一家三級(jí)醫(yī)院中山醫(yī)院同樣調(diào)派專(zhuān)科醫(yī)生下社區(qū)進(jìn)行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫(yī)技醫(yī)生到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)，每批次為期半年。另外，中山醫(yī)院還開(kāi)展了專(zhuān)科對(duì)口幫扶，選定5個(gè)專(zhuān)科分別與1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對(duì)口幫扶關(guān)系，一輪服務(wù)周期2年。

從慢性病管理到家庭簽約

在廈門(mén)“三師共管”模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了其中的“兩師”，在分級(jí)診療工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此，提升全科醫(yī)生和健康管理師的能力，加強(qiáng)與專(zhuān)科醫(yī)生分工協(xié)作能力，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作，也是醫(yī)院-社區(qū)實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵。

今年以來(lái)，鼓浪嶼醫(yī)院組織健康管理師和全科醫(yī)生開(kāi)展地毯式入戶(hù)調(diào)查并建立健康檔案，分片包干進(jìn)行管理和干預(yù)。該院將這些患者按照疾病控制滿(mǎn)意情況進(jìn)行紅、黃、綠分級(jí)管理。綠標(biāo)是指血壓或血糖近兩周比較穩(wěn)定，患者依從性好，健康管理師每個(gè)月不少于4次電話(huà)隨訪(fǎng)和兩次血糖、血壓監(jiān)測(cè)。黃標(biāo)是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協(xié)助患者到全科醫(yī)生處就診。紅標(biāo)是指血壓或血糖達(dá)到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對(duì)面隨訪(fǎng)一次，在全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生溝通預(yù)約后轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)生處治療。

從居民最初的不信任、拒絕態(tài)度到目前的歡迎、建立良好關(guān)系，鼓浪嶼醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在巨大的轉(zhuǎn)變過(guò)程中體驗(yàn)到的是尊嚴(yán)的回歸與幫助他人的滿(mǎn)足?！敖】倒芾韼熑ゾ用窦依?，老人們熱心地把冰箱里的食物拿出來(lái)給她們吃，還留她們?cè)诩依锍晕顼??！惫睦藥Z醫(yī)院院長(zhǎng)張曉良說(shuō)，“這在以前是不可想象的，通過(guò)慢性病管理，居民和醫(yī)務(wù)人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關(guān)系。”

作為廈門(mén)市“糖友網(wǎng)”第一個(gè)試點(diǎn)單位，蓮前社區(qū)自2014年1月1日啟動(dòng)“糖友網(wǎng)”項(xiàng)目以來(lái)，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區(qū)又在全市率先啟動(dòng)“高友網(wǎng)”項(xiàng)目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區(qū)通過(guò)規(guī)范慢性病管理流程、設(shè)立慢性病管理門(mén)診、注重于教授患者自我管理技能、加強(qiáng)病情追蹤與健康教育等方式，初步實(shí)現(xiàn)患者精細(xì)化、個(gè)體化管理。此外，該社區(qū)還加強(qiáng)對(duì)中心全科醫(yī)生和健康管理師的理論、技能培訓(xùn)。通過(guò)每月數(shù)次的慢性病專(zhuān)題講座、技能培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生和健康管理師的管理水平。

開(kāi)元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則啟動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約，為居民提供免費(fèi)健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)以團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展，每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)一般為3人以上，由全科醫(yī)生、健康管理師和中醫(yī)生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、惠民醫(yī)療、個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)。截至8月31日，在短短的兩個(gè)月內(nèi)，該社區(qū)共完成了家庭醫(yī)生簽約數(shù)1500人。目前，廈門(mén)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都已開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

《實(shí)施方案》也明確提出，鼓勵(lì)以家庭為單位與社區(qū)全科醫(yī)生簽訂服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)按年收取，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人共同分擔(dān)。為確保有序?qū)嵤┞圆》旨?jí)診療，在推進(jìn)全科醫(yī)生基層契約服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯(lián)動(dòng)”的簽約服務(wù)關(guān)系。

“全科醫(yī)生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關(guān)系就形成了，這是一個(gè)良好的開(kāi)端?！睆B門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫衛(wèi)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說(shuō)，“家庭醫(yī)生提供的服務(wù)可以從慢性病患者個(gè)人逐步過(guò)渡到家庭其他成員。因?yàn)槁圆〉挠绊懸蛩乇容^多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地?cái)U(kuò)大服務(wù)。”

績(jī)效考核激發(fā)新活力

為調(diào)動(dòng)醫(yī)院和基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性，建立分級(jí)診療長(zhǎng)效機(jī)制，廈門(mén)調(diào)整了財(cái)政補(bǔ)助方式與結(jié)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立與慢性病分級(jí)診療改革績(jī)效考核結(jié)果掛鉤的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，調(diào)整三級(jí)公立醫(yī)院普通門(mén)診工作量補(bǔ)助為專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。

2014年，廈門(mén)市財(cái)政局和衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)文對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區(qū)全額撥款單位的性質(zhì)不變，但實(shí)行差額單位的績(jī)效工資制度，鼓勵(lì)社區(qū)承接患者，加大績(jī)效工資的激勵(lì)力度，釋放社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心積極性和工作熱情，提高基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作積極性。

目前，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心全科醫(yī)生、健康管理師和護(hù)士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬(wàn)/（人?年），年底進(jìn)行績(jī)效考核，績(jī)效工資在1萬(wàn)～4萬(wàn)/（人?年），即根據(jù)績(jī)效考核得分，達(dá)到80分，績(jī)效收入保證1萬(wàn)元，每多1分，多得1500元，4萬(wàn)元封頂。除此之外，全科醫(yī)生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。

2015年4月，廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委制定了《慢性病分級(jí)診療績(jī)效管理試行辦法》，根據(jù)該辦法，廈門(mén)將按有效簽約人數(shù)，每人每年600元給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。其中20%（120元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于開(kāi)展“三師共管”簽約服務(wù)相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，80%（480元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于“三師”的激勵(lì)補(bǔ)貼。用于“三師”的激勵(lì)補(bǔ)貼，按健康管理師0.375、全科醫(yī)生0.375、專(zhuān)科醫(yī)生0.25的分配系數(shù)進(jìn)行分配。每季度按有效簽約人數(shù)及季度考核結(jié)果預(yù)先發(fā)放2/3，剩余1/3按績(jī)效考核結(jié)果兌現(xiàn)。

姜杰告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫(yī)院對(duì)內(nèi)分泌糖尿病科、心血管內(nèi)科進(jìn)行單獨(dú)績(jī)效核算。醫(yī)院還調(diào)整了績(jī)效考核機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員從第一醫(yī)院分流一位慢性病患者到社區(qū)并加入“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”，按照在第一醫(yī)院診治一位出院患者的標(biāo)準(zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)院派到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教和出診的醫(yī)生給予適當(dāng)補(bǔ)助，從衛(wèi)生計(jì)生委下?lián)艿姆旨?jí)診療專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中支付。

鼓浪嶼醫(yī)院則圍繞社區(qū)慢性病管理進(jìn)行創(chuàng)新，改革以往過(guò)度追求醫(yī)療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿(mǎn)意度作為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效發(fā)放參考標(biāo)準(zhǔn)。除入戶(hù)建檔補(bǔ)貼之外，還根據(jù)慢性病管理考核結(jié)果制定管理補(bǔ)貼。

采訪(fǎng)中，有醫(yī)務(wù)人員向記者表達(dá)了自己的擔(dān)心，目前三師共管、兩網(wǎng)建設(shè)、人員激勵(lì)的經(jīng)費(fèi)都是由財(cái)政或公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)直接補(bǔ)貼，“這種方式能持續(xù)多久，誰(shuí)也心里沒(méi)底，一旦財(cái)政補(bǔ)助減少呢？怎么持續(xù)？”孫衛(wèi)認(rèn)為，這是一個(gè)誤區(qū)，因?yàn)檫@不是錢(qián)數(shù)問(wèn)題，而是支付方式、補(bǔ)助方法、資金管理問(wèn)題?！胺旨?jí)診療實(shí)際上可以為財(cái)政、醫(yī)保節(jié)約大量資金?，F(xiàn)在的確是在花錢(qián)，但這只是一個(gè)引導(dǎo)，我們想以少量的資金轉(zhuǎn)變大家的思想、觀念，最后達(dá)到省大錢(qián)的目的?！睂O衛(wèi)說(shuō)。

信息化助力“上下聯(lián)動(dòng)”

“上下聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)診療、用藥、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、健康檔案等信息在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享和交換。因此，信息化在分級(jí)診療中的作用再怎么強(qiáng)調(diào)也不為過(guò)。廈門(mén)分級(jí)診療綱領(lǐng)性文件《實(shí)施方案》也強(qiáng)調(diào)要“積極拓展醫(yī)療信息資源共享服務(wù)，構(gòu)建廈門(mén)市慢性病三師共管信息管理平臺(tái)，健全完善慢性病管理系統(tǒng)”。

廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心主任孫中海介紹，廈門(mén)市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統(tǒng)”為主要特征的區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，研發(fā)建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺(tái)，該平臺(tái)以慢性病先行、三師共管為核心，結(jié)合全市門(mén)診預(yù)約統(tǒng)一平臺(tái)，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復(fù)檢查檢驗(yàn)智能提醒、診間預(yù)約、基于診間預(yù)約的雙向轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)（檢查）轉(zhuǎn)檢服務(wù)、區(qū)域心電協(xié)同、遠(yuǎn)程會(huì)診、云醫(yī)療等多項(xiàng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提高了準(zhǔn)確性和效率。

孫衛(wèi)告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，廈門(mén)市區(qū)域慢性病分級(jí)診療平臺(tái)在設(shè)計(jì)上整合了廈門(mén)市民健康信息系統(tǒng)接口平臺(tái)、區(qū)域慢性病患者信息交互平臺(tái)（涵蓋醫(yī)院HIS與EMR交互接口、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)交互接口）、區(qū)域慢性病綜合信息協(xié)作與管理平臺(tái)。該平臺(tái)建成了廈門(mén)市區(qū)域慢性病的完整數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容涵蓋了患者基本信息、專(zhuān)科醫(yī)生診療方案、用藥與檢查檢驗(yàn)，社區(qū)全科醫(yī)生的處理情況及健康管理師的日常隨訪(fǎng)與跟蹤情況。

該平臺(tái)還具備區(qū)域慢性病的全程管理功能，滿(mǎn)足了區(qū)域慢性病的全程管理需求。具體包括專(zhuān)科醫(yī)生的確診與下轉(zhuǎn)，全科醫(yī)生的接診、管理與上轉(zhuǎn)，健康管理師的日常維護(hù)情況。此外，此平臺(tái)還滿(mǎn)足了患者全方位參與的自我健康管理需求?；颊呖赏ㄟ^(guò)智能穿戴設(shè)備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時(shí)還提供了APP、微信及社交網(wǎng)絡(luò)等各種途徑信息的采集。