醫(yī)療質(zhì)控方案及細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療質(zhì)控方案及細(xì)則范文

中圖分類號：R473 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1729-2190(2008)8-0159-02

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理文書質(zhì)量管理是護理質(zhì)量管理的重要組成部分。護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，對于明確醫(yī)療責(zé)任，提高護理質(zhì)量和效率，提高護理人員的業(yè)務(wù)能力，積累基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)研究材料具有重大意義[1]。新《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定：可復(fù)印的醫(yī)療文書中護理文書約占1/3，其中包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，護理文書就成為法律上的物證。近年來我科運用PDCA這一現(xiàn)代質(zhì)量管理的理論及控制方法，提高護理文書動態(tài)、全程的質(zhì)量控制，做到“強化前饋，同期控制，定期反饋”，取得了一定的實效，現(xiàn)介紹如下：

PDCA是美國統(tǒng)計質(zhì)量管理專家戴明提出的全面質(zhì)量管理模式，它將一個工作流程分為四個管理階段，即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。[2]

1計劃階段

分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因。下表A組為運用PDCA方法質(zhì)控前兩個月，B組為運用PDCA初期階段，C組為運用PDCA后成熟階段，三組隨機抽查我科護理文書各100份為分組樣本。

此表中四類護理文書從外觀整潔度、完整性、規(guī)范化以及專業(yè)技術(shù)等方面列舉了有代表性的書寫缺陷項目。發(fā)現(xiàn)(A組)存在的最大問題在于文書整潔方面：涂改、粘刮、字跡不清、簽名難辨認(rèn)等現(xiàn)象比較普遍；其次，完整性方面比如體溫單漏填大便、體重、出入量，24小時出入量記錄與危重護理記錄單不符，醫(yī)囑單漏填藥物敏試結(jié)果等也較多；專業(yè)技術(shù)方面比如護理記錄單未反映?？谱o理特點、護理記錄缺乏連貫性、與醫(yī)生的記錄不符等也很突出；由于直接關(guān)系到記錄護士的法律責(zé)任，大家認(rèn)識較好，所以各種記錄中均沒有未注冊護士的獨立簽名。

以上問題我們在科例會上提出討論，總結(jié)到：①法律意識淡薄。護士自我保護和留取證據(jù)意識淡薄，護士考慮最多的是如何解決患者的健康問題，對文書的價值和責(zé)任僅止于簽名、真實等表面簡單的認(rèn)識，忽視了潛在的法律隱患。如果對可能引發(fā)護患糾紛的問題認(rèn)識不足，如重要信息漏記、搶救記錄不完善、與醫(yī)生記錄不一致、模糊用語等，糾紛發(fā)生時以上均可造成舉證不能[3]。②思想重視不夠。部分護士缺乏工作責(zé)任心，思想上不夠重視，記錄時注意力不集中，記錄后未認(rèn)真檢查，以致護理記錄出現(xiàn)不準(zhǔn)確、不完整，無法如實反映患者的病情變化，輕者影響醫(yī)生修訂治療方案，重者可能導(dǎo)致誤診、誤治，引發(fā)糾紛[4]。③業(yè)務(wù)不扎實。護士專業(yè)知識儲備和理論修養(yǎng)欠缺，會出現(xiàn)諸如缺乏?？谱o理特點、記錄不連貫、對危重患者重點觀察不夠，記錄內(nèi)容不詳?shù)葐栴}。④我科護理人員與床位之比為0.21：1，床位使用率＞95%，所以討論中也有護士提出護理人力不足，工作繁忙緊張，壓力大是造成文書頁面整潔欠佳的主要原因。

2實施階段

2.1針對以上問題，我們首先加強法制教育組織全科護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，以保證各項護理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、完整，使護理行為符合法律規(guī)范。

2.2增強責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)能力加強“三基”培訓(xùn)，開展包括每月組織護理人員業(yè)務(wù)大查房、讀書報告會、每周護理小查房、護理病歷點評、每日一問等質(zhì)控活動。支持鼓勵在職護士繼續(xù)深造，以提高護士在人文、專業(yè)方面的綜合素質(zhì)。

2.3規(guī)范護理記錄組織護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《四川省護理文件書寫規(guī)范》和我院護理部根據(jù)此規(guī)范制定的護理文書書寫細(xì)則，并制定我科常見病的護理記錄書寫示例。

2.4健全護理記錄質(zhì)量控制體系改變管理方式，變結(jié)果管理為因素管理、過程管理、環(huán)節(jié)管理，實行分層負(fù)責(zé)層層把關(guān)，做到每個護士自查，交接班檢查，小組互查，科室質(zhì)控護士或護士長每天抽查，對每天的新病人、手術(shù)病人、危重病人進行護理文書點評，提高護理人員護理記錄書寫能力，護士長及專業(yè)組長對出科病歷進行質(zhì)控，并接受護理部每月不定期的檢查。

3檢查階段

我們專門設(shè)計了文書缺陷細(xì)分統(tǒng)計表，作為我科自查自評標(biāo)準(zhǔn)，以及實施評價的依據(jù)。通過自查、互查、抽查及護理部督查相結(jié)合，并在周例會上進行集中討論分析，對存在的問題進行動態(tài)跟蹤。

4處理階段

PDCA質(zhì)控方法實施一段時間后的統(tǒng)計表明，在法律免責(zé)方面如簽名潦草、漏項缺項、漏記重要護理信息等方面有明顯的改進。但對于記錄的連貫性、?？铺厣葐栴}，由于涉及護士自身專業(yè)理論和實踐經(jīng)驗的積累，一時難有大的改觀，需要程序上的不斷強化和護理人員自身的積極主動性，所以這是一個須長期堅持不懈的工作。處理問題我們主要通過周例會，把總結(jié)出的進步和存在的不足，當(dāng)作推動下一個循環(huán)的動力和依據(jù)。問題跟蹤至細(xì)節(jié)，責(zé)任落實到個人，并與績效掛鉤，護士對小組長負(fù)責(zé)，小組長對護士長負(fù)責(zé)，護士長對全科護士負(fù)責(zé)，在科室里形成一個循環(huán)督促的質(zhì)控保證體系。一周一討論，討論有反饋，通過反饋，避免已經(jīng)發(fā)生的偏差再次發(fā)生，及時采取控制措施，使文書質(zhì)控在護理管理中起到主導(dǎo)作用。

5討論

綜上所述，PDCA循環(huán)的各步驟中，在P這個階段我們提出文書書寫存在的每個問題，它是循環(huán)的開始也是上一個循環(huán)的后繼，D是循環(huán)的主要內(nèi)容也是文書管理工作的具體活動，C是文書質(zhì)控的督促和保證，A是循環(huán)的重點階段，由它決定哪些問題進入后一個循環(huán)，此階段也強調(diào)了鞏固成績的重要性。在文書質(zhì)量管理體系中運用PDCA循環(huán)，可以保證各環(huán)節(jié)的活動有條不紊，使工作質(zhì)量隨著螺旋上升的不斷循環(huán)得以持續(xù)改進。更重要的是它能夠不斷完善文書質(zhì)量管理體系本身，使其具備“造血”功能，為不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量提供一個有效的平臺。

參考文獻

[1] 李放軍，胡立珍.PDCA循環(huán)法在護理文書管理中的應(yīng)用[J]. 中國實用護理雜志，2004，20(9)：73~74.

[2] W.愛德華茲.戴明.戴明論質(zhì)量管理，海南：海南出版社，2003，21~24.