心理沙盤游戲疏導自閉癥少年探究

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由于在認知和社會交往溝通上存在障礙，自閉癥群體很難意識到自己的情緒狀態(tài)，不能及時表達自己的情緒，更難控制自己的情緒。自閉癥群體不能清楚地表達自己的需求，一旦需求不能得到滿足，他們開始感到困惑與不知所措，便會用本能的方法即不良情緒來表達自己的需求，長此以往，開始形成情緒問題。出現(xiàn)情緒問題后，自閉癥患者無法認識和理解情緒，更不能調整情緒，導致情緒問題越來越嚴重，問題越來越難以解決，形成惡性循環(huán)[1]。自閉癥兒童青少年會表現(xiàn)出極不適宜和異常的情緒反應，這種反應與缺乏認知靈活性緊密相關，認知靈活性與情緒發(fā)展相關[2]。缺乏認知靈活性導致自閉癥個體在情況有變動時不能改變原有的認知框架，無法將新信息納入思考，使個體就不能有效解決新問題[3-4]，因此有受挫體驗后，容易產生情緒失調。自閉癥的特征導致他們情緒失調更為普遍和嚴重，不良情緒經常占據主導，長此以往，勢必會對其心理健康產生嚴重的后果，危害其身心健康，導致各種心身疾病。在實證研究中，行為干預的方法被用來矯正個案，音樂治療、繪畫治療、地板時光、沙盤游戲治療等心理治療方法也用來作為改變自閉癥情緒問題的方法。音樂治療，是將音樂作為媒介，來實現(xiàn)與自閉癥兒童的溝通和互動，利用音樂喚起他們的情緒喚醒、共鳴[5]。繪畫治療是指通過畫畫、涂鴉中的線條色彩等元素表達內心的憤怒、焦慮、恐懼、快樂等情緒情感[6]。地板時光是在家庭環(huán)境中，父母跟隨兒童的興趣、共同參與的創(chuàng)造性活動，增進親子關系發(fā)展、促進兒童情感體驗的形成[7]。這些干預方法在自閉癥兒童情緒干預中起到一定的作用，但對自閉癥兒童的情緒干預作用有限，在日后兒童遇到復雜的現(xiàn)實環(huán)境，仍然缺乏有效的控制、調節(jié)能力[8]。沙盤游戲作為一種非言語、象征性、創(chuàng)造性的表達個體潛意識心理工具，能夠將深層心理呈現(xiàn)到沙盤創(chuàng)造出的圖像上，為咨詢師理解個案、個案表達自身創(chuàng)造了條件。一些個案研究表明，通過沙盤游戲自閉癥兒童只需要少量的語言甚至不需要語言就可以表述自己的內心狀況，有不錯的治療效果[9]，且可以提高自閉癥兒童的語言表達和認知能力[10]。本研究是通過沙盤游戲疏導個案的憤怒情緒，通過沙盤游戲，個案將潛意識呈現(xiàn)在沙盤上，通過講述沙盤故事，在咨詢師的引導下，個案認識到其情緒產生的原因和他的非理性信念以及人際互動中的他人心理。通過沙盤游戲代入，進而導致個案認知的轉變，使個案真正理解了自己和他人在情境中的心理，這種理解不僅使其積壓的憤怒情緒得到疏導，而且在新的情境中，個案的憤怒情緒被激發(fā)閾限明顯提高。

1基本情況

來訪者（韓某），2020年5月到某心理工作室咨詢，14歲。在3歲時被診斷為輕度自閉癥，因憤怒情緒無法自控，母親帶其前來咨詢。出生情況：足月剖宮產，4kg重。懷孕之前3個月吃蛋白粉1罐和螺旋藻1罐，孕期情緒大都平穩(wěn)，懷孕3個月與丈夫生過一次氣。成長史：1歲多開始正常說話，跟家里人說話正常，跟陌生人不說話、不打招呼。出生至2歲，跟爺爺奶奶媽媽住一塊，爸爸在外地工作。2~3歲半，跟爺爺奶奶一塊住。3歲半開始，跟爺爺奶奶媽媽一塊生活，爸爸常年在國外工作，偶爾回家小住。正常年齡開始讀小學，讀書期間，上課不能聽課，覺得沒興趣；回家后由媽媽輔導，整個小學6年都是這樣度過，期末成績都能考90多分。就醫(yī)史：3歲多去中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院確診重度感統(tǒng)失調（重度觸覺失調、中度前庭、聽覺失調）、輕度自閉癥，智商120。去醫(yī)院之前，發(fā)現(xiàn)去幼兒園接孩子，孩子反應慢、沒有表情，大人離開也可以，漠不關心。放學后，其他小朋友在操場玩游戲，他在操場一個人跑步。幼兒園老師反映，他獨自一個人在一個角落里，不跟其他小朋友玩。訓練史：從6歲開始至10歲進行感統(tǒng)訓練，1周上2節(jié)課，每次1h。經過感統(tǒng)訓練，前庭覺失調有所好轉，以前不能坐車，訓練后可以坐車了。

2研究方法

2.1初始評估：本研究采用《兒童自閉癥評定量表》（thechildhoodautismratingscale，CARS量表），對來訪者來訪者進行干預前評定，確定自閉癥障礙程度及特點，沙盤游戲結束后再次評估，以對比干預前后數據。來訪者的母親根據此量表，總得分為49分，評定為重度自閉癥。咨詢師根據此量表，總得分為37分，評定為輕度-中度自閉癥。由于評估者所觀察的場合不同，相對環(huán)境更為簡單、輕松，在學校環(huán)境更為復雜，在家庭中表現(xiàn)更為真實，所以在評估結果上表現(xiàn)出了一定的差異。綜合量表評定的分數、醫(yī)生診斷、咨詢師觀察，認為韓某為輕度自閉癥。根據《TAS特質憤怒量表》[11]，來訪者得分為29分，屬于高特質憤怒。

2.2沙盤游戲過程：沙盤游戲心理咨詢從2020年5月9日至2020年7月25日，期間每周六對來訪者做一次沙盤，歷時3個月，共12次。來訪者與心理咨詢師進行一對一沙盤游戲咨詢，每次操作為自發(fā)性沙盤游戲，每次沙盤游戲咨詢時間為1h，沙盤制作時間最長不超過50min，最少留出10min時間針對沙盤進行交流。第一次見到咨詢師，打招呼時來訪者眼睛沒有看咨詢師，徑直坐到沙盤旁邊的凳子上。咨詢師簡單講述沙盤游戲后，來訪者開始擺沙盤。來訪者全程坐在凳子上看沙具、拿沙件、擺沙盤，擺沙盤用時50min，期間沒有看咨詢師、沒有講話。總共用了60余件沙具。來訪者沒有為創(chuàng)建的沙盤取名字。在咨詢的最后10min，來訪者講述了如下故事：2個火影忍者動漫人物在比武，他們從別的城市一直打到這個城市。這個城市被外敵入侵，坐在高層樓房下面椅子上的人是國家首腦，但是沒有什么能力。對于完成沙盤創(chuàng)作的感覺，他覺得有欠缺感，想把沙盤擺得更完美，細節(jié)也不想放過。此外，還有滿足感和放松感。其母親主訴他來做沙盤的主要原因是憤怒情緒，在學校跟同學發(fā)生不愉快，他回家后會跟母親說“要殺了那個同學”；在家時，出現(xiàn)一些違拗他的情況，也會發(fā)脾氣。筆者問他，生活中最讓他生氣的事情是什么，他回答是計劃被打亂，以及之前上學住校時宿舍同學太吵鬧導致他睡不好覺。筆者問他，生活中會有完美主義和注重細節(jié)的事情嗎？他回答平時也有，不嚴重，比如買東西會買最好的等級，如果錢不夠，就會先不買，攢錢再買。對于感興趣的事情，比較追求完美，其他不在乎的事情無所謂。通過初始沙盤可以看出，這是關于入侵、對戰(zhàn)、戰(zhàn)爭的主題，能夠反映出他內心的憤怒情緒。通過對故事的講述，可以看出來訪者具備豐富的畫面想象力和良好的邏輯思維能力。通過他進入沙盤室跟筆者的互動，可以看出來訪者在社交方面存在的問題：忽視他旁邊的人，沒有表現(xiàn)出想聯(lián)結或關注的興趣，自顧自地沉浸在自己的世界里；與人交流不看對方，交流時平鋪直敘，情感反應平淡。其完美主義也體現(xiàn)在對規(guī)則的刻板遵守，不允許例外情況的發(fā)生，一旦老師不按時下課，他會覺得特別憤怒。第二次沙盤開始，來訪者分別用“小強盜”“黑無?！薄坝浾摺薄昂蜕小弊鳛樽晕蚁?。各個自我像代表了來訪者自我概念的不同側面和理想自我。他的自我像分別代表了“惡”“旁觀者”“善”，他在內心將善惡兩級化，沒有交叉和融合。通過12次沙盤創(chuàng)建與講沙盤故事，咨詢師看到這也體現(xiàn)了他對于世界和他人和自己的完美主義、理想化，這一點貫穿于他的生活方方面面。他的憤怒情緒就來源于超出他所認為的規(guī)則和理想之處。在對于理想的極端完美主義要求下，以及因自閉而具有的社交障礙，來訪者對自身的評價也要比實際偏低。他認為自己是“小丑”并且“不合群”，在交友方面，沒有自信，自己可以付出更多，但是對于“麻煩別人”卻沒有信心，內心深處不相信會有人樂于幫助自己；對于咨詢師反饋給他的帥氣、聰明、善良，他表示并沒有覺知到。在沙盤游戲基礎上，咨詢師通過角色扮演、認知療法，讓來訪者明白了他對于善惡、規(guī)則及他人和世界的認識是一種理想化和絕對化狀態(tài)，現(xiàn)實中的人擁有現(xiàn)實的條件、情緒情感和不同的動機。來訪者因此增強了心理理論能力，能夠換位思考，懂得他人的內心，同時明白了自己的內心，明白了情緒的產生不是不可控的，是與自己的想法有關的，因而具有了把握情緒的自我效能感。自我像的交織、轉換，從正邪兩個面向，到客觀中正且有使命感的記錄者，來訪者內心一直是有對正義、希望、善的向往的，從對邪惡的戰(zhàn)斗、敵視態(tài)度，到對邪惡本身或者其代表的人或事物的理解、接納、轉化，來訪者內心有了對極端兩級的包容性和理解性。他的內心隨著對正義、邪惡的理解和兼容，變得更加強大、更加自信，對未來更有希望。

3效果評估

沙盤游戲效果評估：采用《TAS特質憤怒量表》，咨詢結束3個月后讓來訪者填寫自評量表，得分為13分。12次咨詢結束后，韓某媽媽表示，韓某生氣、發(fā)脾氣次數明顯減少，幾乎沒有什么憤怒情緒了。期間有一次，因為奶奶不讓他打游戲，提醒他該睡覺了，他有一些不高興，但是沒有像以前一樣表現(xiàn)出暴躁，而是自己意識到自己的情緒后，下樓跑了一圈?；貋砗?，情緒就平復了。在咨詢師征求韓某媽媽意見，是否同意將此案例寫成論文，韓某媽媽告訴咨詢師：“別說不用真名，用真名也行，你對我們幫助太大了，多多宣傳，讓更多的像我孩子這樣的人得到幫助！”3個月后，咨詢師再次訪問韓某媽媽，韓某媽媽稱，韓某真的是像變了一個人一樣，幾乎沒有再生過氣。經過12次沙盤，這一咨詢過程，在沙盤上，韓某的沙盤經歷了從極度憤怒到和平平靜的轉變；在講述的故事里，韓某的認知角度發(fā)生了改變，從對外界影響的機械反應到可以經過頭腦重新評估，從自發(fā)地升起情緒到對自己的情緒有了覺知。不論是從沙盤的展現(xiàn)上，還是言語表達上，韓某的憤怒情緒得到了他自己的理解和釋放，不再是快速的刺激-反應模式，對憤怒情緒的閾限有所提高，對自己認識和處理憤怒情緒有了覺知和控制感。

4討論

在使用沙盤游戲咨詢中，自閉癥來訪者能夠最大程度地通過創(chuàng)造、象征表現(xiàn)自己的內心世界。沒有沙盤游戲，就沒有對來訪者了解的入口，更談不上理解。但是，對于沙盤游戲的運用不能僅僅停留在其呈現(xiàn)圖像和激發(fā)潛意識的層面，還要通過交流讓來訪者的深層信念和認知方式浮現(xiàn)出來，這時就要用認知咨詢方法找出、糾正來訪者歪曲或錯誤的認知加工模式。此外，還可以通過心理劇、角色扮演等咨詢方法促使其站在他人角度理解問題，增強其心理理論能力。對于非理性信念的轉變以及心理理論的增強能夠增加來訪者的自信以及解決情緒問題的自我效能感。在本研究中，來訪者有尚多方面的能力是不為人所知的，即使是他最親近的人，對他的認識也是不足的。來訪者的超常智商沒有被家長所重視，根據來訪者的表現(xiàn)，咨詢師推斷韓某有學習障礙。如果來訪者的這一特點在早期被發(fā)現(xiàn)，他的父母可以接受其學習障礙，找到適合他的學習方法，不僅可以使他的學業(yè)表現(xiàn)良好，還可以避免學習問題給他造成的情緒壓抑。來訪者的母親在韓某整個小學階段，把大部分精力都放在學習上，將她的期望放在希望韓某能像正常孩子一樣完成學業(yè)，而忽視了對來訪者社交方面的培養(yǎng)和訓練。來訪者的情緒表達、社交技能如果能在早期得到有效的理解和引導，他的自閉程度會得到更大程度的降低。

作者:劉曉菲 任燕 楊紅 單位:山西醫(yī)科大學人文社會科學院 山西白求恩醫(yī)院精神衛(wèi)生科