淺談透視醫(yī)學存在的問題

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1影像醫(yī)師角色的定位與錯位

以往，人們對于醫(yī)學影像領域的關注集中在倫理道德層面的居多。熱點話題包括影像醫(yī)師的職業(yè)操守；選擇檢查的必要性與合理性；患者隱私保護和知情權；輻射劑量的安全性等等。實際上，在醫(yī)療實踐中，還存在著一個被人們長期忽視的問題，那就是醫(yī)學影像醫(yī)師的定位。影像醫(yī)師實際承擔了臨床醫(yī)師的部分職能，多數(shù)三級醫(yī)院放射科均已設置了介入治療病房和護理單元；但在體制和管理上，絕大多數(shù)醫(yī)院，依然將醫(yī)學影像納入醫(yī)療技術部門。名不正則言不順，CT引導下的經(jīng)皮肺穿刺活檢術在放射科開展已有多年，這項技術對于肺內(nèi)實質(zhì)或間質(zhì)性病變的確診價值極大。但影像醫(yī)師為此要面對的困難是多方面的，比如，術前的麻醉藥品獲得使用；當術中發(fā)生氣胸或出血等并發(fā)癥。作為影像科醫(yī)師身份，能不能制定緊急處置方案？能不能下?lián)尵人幤肥褂冕t(yī)囑？再比如，當增強掃描中，發(fā)生碘過敏反應后，應立即啟動搶救預案，第一時間通知相關臨床科室人員參與搶救。這無疑是正確的。但在執(zhí)行中，在搶救人員未到場的這段時間，影像醫(yī)師進行急救措施的權限是什么？其行為有沒有超越執(zhí)業(yè)內(nèi)容而失去合法性？目前在很多醫(yī)院的業(yè)務管理上，并沒有明確規(guī)定。從而給患者和術者均帶來了不必要的診療風險和醫(yī)患糾紛的隱患。對此，有人提出，應參考臨床專業(yè)在這一問題解決上的成功經(jīng)驗。將影像醫(yī)師的影像診斷資質(zhì)，有創(chuàng)操作資質(zhì)與治療處置資質(zhì)區(qū)別化管理；心內(nèi)科醫(yī)師，從事心臟介入治療需要專門的認證，影像醫(yī)師從事有創(chuàng)性診療活動，也可以給予專門的認證，并且與醫(yī)院等級管理相結(jié)合，建立更為嚴格的專業(yè)資質(zhì)審查與準入制度。影像醫(yī)師所提供的診斷意見，臨床醫(yī)師有甄別的權利，也有不予采納或提出質(zhì)疑的選項，這種防火墻式的安排十分必要，它清晰界定了兩者在診療環(huán)節(jié)中的權力和責任。因此，任何對影像醫(yī)師臨床化管理持有的擔心是不必要的。同樣，如果對現(xiàn)代醫(yī)學影像臨床屬性認識不足，就不能有效調(diào)動影像醫(yī)師的主動性和創(chuàng)造性，不能充分激發(fā)影像醫(yī)師的進取心和責任感。現(xiàn)代化的醫(yī)學影像檢查設備發(fā)揮的作用就會大打折扣，從而導致消極后果。醫(yī)學影像與臨床間普遍缺乏有效的溝通、聯(lián)系和反饋機制，在一定程度上導致了兩者在診斷流程間的“錯位”。影像診斷區(qū)別于其他醫(yī)療技術診斷的一個重要特征，就是它的形成過程并不局限在影像分析本身，還要結(jié)合患者的個人資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等多種信息，最終形成診斷結(jié)論。它與臨床診斷往往具有高度的一致性。而實際工作中，影像醫(yī)師面臨的，往往只有一張不夠詳實的申請單，臨床信息的收集十分困難；臨床醫(yī)師拿到的，也只有一紙診斷結(jié)論和經(jīng)過處理、取舍后的圖像膠片，影像資料的閱讀不夠全面。其實，高度?？苹呐R床醫(yī)師，往往認為原始的影像信息更有價值。筆者所在醫(yī)院的許多心內(nèi)科醫(yī)師，會經(jīng)常來到放射科，對冠狀動脈CT血管造影（computedtomographyangi－ography，CTA）數(shù)據(jù)，自己動手進行重建和重組處理，完成介入手術前的準備。其實，解決這一問題的方案并不復雜：將影像科的圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）和臨床科室電子病歷管理系統(tǒng)（electronicmedicalrecord，EMR）進行有限的開放和授權，以消除兩者間在信息流上的障礙；將電子病歷中影像診斷部分納入到病歷質(zhì)量評價，從而使影像醫(yī)師努力提高診斷的質(zhì)量和診斷報告符合率；將手術，病理結(jié)果與出院診斷實時傳輸至PACS，幫助影像醫(yī)師進行及時總結(jié)和持續(xù)性改進。

2影像診斷主體的越位和失位

質(zhì)量取決于多方面因素的影響。除去技術水平外，診斷工作者持有的工作理念尤為重要。影像診斷者肩上有雙重的責任，一是對患者負責，二是對臨床負責。兩者必須兼顧。所謂越位，就是忽視了對臨床的責任，表現(xiàn)為診斷中的主觀性較大，過度凸顯了影像診斷的作用；在沒有充分證據(jù)的情況下，輕易排除可能性稍小的診斷；或輕率得出了唯一性的診斷；甚至對臨床診斷路徑形成干擾和誤導，并導致誤診發(fā)生。查閱影像診斷報告，診斷部分諸如“左腎透明細胞癌”，“右頂葉彌漫型膠質(zhì)瘤（三級）”的“準病理式”用語比比皆是；描述部分類似“左上肺可見一腫塊影”的“純主觀式”的詞匯屢見不鮮。何為失位，就是漠視了對患者的責任，其認知尚停留在影像是輔助性診斷的觀念，表現(xiàn)為自身不愿承受壓力或過度規(guī)避風險，反映在診斷報告中往往莫衷一是，含糊其辭，內(nèi)容空洞，推卸責任。將檢出的一些有價值的征象簡化處理。其結(jié)果是，延緩了診療流程，或增加了患者的負擔。因此才有了超聲報告建議做CT檢查，CT報告建議做MRI檢查，MRI報告請結(jié)合臨床這樣的情景模式在許多患者身上反復上演。從表面看，這兩種現(xiàn)象反映了不同的極端，看似矛盾。實際上，二者本質(zhì)上卻沒有什么不同。影像醫(yī)師的工作態(tài)度與當前的行醫(yī)環(huán)境惡劣也存在一定的關系。作為醫(yī)院和科室管理者，應該給影像醫(yī)師打造更為寬松的工作氛圍，健康的學科文化。把握好技術失誤與責任失誤的尺度，引導青年醫(yī)師既有認真、嚴謹、細致的責任感，又有大膽探索、科學求證、不斷完善的進取心。在實際工作中，診斷的越位和失位除了外部因素的影響，還受醫(yī)師自身能力限制。影像醫(yī)師欠缺系統(tǒng)的臨床知識背景，需要在工作中加以學習和充實，影像征象辨識等基本功也需要在實踐中不斷積累和強化。影像醫(yī)學生從學校教育到入科后培訓間缺乏有效銜接。新分配人員沒有系統(tǒng)化專項基礎訓練，轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行不到位，甚至有一部分還停留在口授心傳的層面。這一現(xiàn)象在基層醫(yī)院猶為突出。上述問題的解決，除了持續(xù)崗位培訓，規(guī)范績效考核等手段外，現(xiàn)實的措施是要落實雙簽字制度，對夜間或急診報告的再審核制度。加強對低年資醫(yī)師報告的審核和監(jiān)督，保障醫(yī)療單位影像質(zhì)量的穩(wěn)定性。

3診斷與技術的移位與換位

區(qū)別于傳統(tǒng)放射學的重要變化，就是強調(diào)從對患者的準備，到圖像的采集、重建、重組處理，直至傳輸、打印各個環(huán)節(jié)均要與診斷工作有效結(jié)合。由于多數(shù)情況下，圖像的價值既取決于質(zhì)量控制指標，同時還必需符合診斷的需要。這就要求診斷工作必須盡早介入，全程參與。因此，技術與診斷在實際工作中，也在不斷發(fā)生著移位與換位。技術人員必須具備一定的診斷知識基礎，診斷人員也應掌握設備運行原理和圖像采集方法。流程中，兩者之間的對接存在的任何縫隙都是產(chǎn)生問題的隱患。非但如此，還要求彼此間有一定程度的重疊和穿插，也就是我們所說的換位。從工作流程上看，處于醫(yī)學影像主體部分的診斷人員，其工作品質(zhì)在相當程度上，受到上游技術人員的制約，形成了做什么樣的圖像就出什么的結(jié)果的局面。因為，影像中的新技術非常多，何時應用，怎么應用，技術人員確實很難把握。筆者前幾天還碰到這樣一個病例，一位患者行顱腦MRI檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉有一個環(huán)形強化病灶，這樣的征象可以是腦膿腫，也可以是腫瘤囊性變。實際上，只要增加一個彌散加權成像（diffusionweightedimaging，DWI）序列就可以進行鑒別。但當進入診斷環(huán)節(jié)時，患者已離開多時。只能是再次預約，到第二天，才最終完成診斷。即便不考慮提高工作效率和降低檢查成本，在這一段時間里，如果患者發(fā)生了意外，是多么令人痛心的一件事。現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院，由于檢查流量過大，檢查過程和患者停留時間都大大縮短，有些醫(yī)院在MR檢查時，為了節(jié)約上下檢查床時間，甚至讓下一位檢查者，提前進入檢查室，在高磁場與高噪聲的環(huán)境中，目睹前一位患者檢查，提前“候診”。MRI檢查中，基本上是掃描程式化、菜單化，欠缺個體性和差異性。值得注意的是，在基層醫(yī)院和檢查量較小的醫(yī)院，由于普遍采用醫(yī)師值機，這種現(xiàn)象反而很少見，醫(yī)師值機就是在技師操作時，有醫(yī)師實時指導和觀察。只是近年來，這種好的工作模式?jīng)]有得到重視和落實。實際上，這是強化醫(yī)技配合的最為有效的手段。其他的舉措還應包括：增加環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，醫(yī)師或?qū)徍酸t(yī)師不僅要對報告質(zhì)量提出評價，同時還要對圖像質(zhì)量進行考核，對存在的質(zhì)量缺陷要隨時給予反饋。新版的PACS二線審核界面上，都增加了圖片質(zhì)量評價的選項。強化團隊配合意識，對技術人員進行常態(tài)化診斷理論學習，對診斷人員增加技術培訓。各種業(yè)務交流活動要統(tǒng)一安排，不能各自為陣。在可預見的未來，影像技術和影像診斷的融合應該是一種趨勢，因為它符合醫(yī)學影像發(fā)展的潮流，有利于給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。

作者：劉照紅 單位：延安大學附屬醫(yī)院