醫(yī)學研究生教育發(fā)展趨勢淺析
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[摘要]探討醫(yī)學研究生教育的發(fā)展趨勢，對研究生醫(yī)學課程、學習技術的應用、能力的評估和醫(yī)學教育的專業(yè)精神等四個主題進行深入研究，即：以成果為基礎的教育和單一的醫(yī)學教育方法；使用模擬器和電子學習；基于能力和表現(xiàn)的評估、項目組合和自我評估；培訓教練和最好的證據(jù)醫(yī)學教育。限制醫(yī)學研究生教育變革的原因可能是實施計劃的人缺乏想象力和缺少必要變革的能力。為了避免醫(yī)學研究生教育預期實現(xiàn)與實際實現(xiàn)之間日益擴大的差距，需要一個醫(yī)學研究生教育的新范式。
[關鍵詞]醫(yī)學研究生教育；研究生課程；學習技術；評估；專業(yè)精神
研究生教育是我國國民教育的最高階段，是我國培養(yǎng)高層次人才的最主要方式之一，而我國醫(yī)學高水平人才普遍缺乏，所以醫(yī)學研究生教育至關重要[1]。醫(yī)學研究生教育要與時俱進，要改變我們的教與學的方法其實并不容易，因為我們必須要把自己的一部分和過去作為學員和培訓者的個人經(jīng)歷拋在腦后。重要的是，要引導和培養(yǎng)研究生獨到的思維方法和創(chuàng)新能力，要在不斷的實踐中逐步完善醫(yī)學研究生教育。醫(yī)學生在完成基礎醫(yī)學教育后，一般要接受8年左右的專業(yè)和職業(yè)的技能培訓，以發(fā)展必要的知識能力、動手能力和職業(yè)精神，才能成為一名合格的醫(yī)學研究生。醫(yī)學研究生教育的壓力變化和出現(xiàn)的緊張局勢需要結合起來看,要廣度和深度的研究,同時強調(diào)教育功能,保留實踐在醫(yī)學研究生教育中的重要作用,掌握核心要義,不斷引進新的主題培訓計劃,承認各專業(yè)的重要貢獻，并強調(diào)各專業(yè)間的交叉合作，基于上述一系列的思考，確定了從醫(yī)學研究生課程、學習技術的應用、能力的評估以及醫(yī)學教育的專業(yè)精神等四個方面進行主題研究，圍繞這四個方面的主題來探索醫(yī)學研究生教育的發(fā)展趨勢。
一、醫(yī)學研究生課程
醫(yī)學研究生教育課程的趨勢是走向以成果為基礎的教育模式，并認識到有必要在醫(yī)學教育的不同階段之間加強整合。過去的許多關注都集中在教育過程上，并對教育方法進行了詳細的討論和假設。而人們認為醫(yī)學研究生的學習是自然發(fā)生的，是日常臨床工作的一部分，沒有任何有明確目標的有組織的教育計劃，高級醫(yī)生的參與是無組織的和隨意的，沒有對受訓者的教育需要給予應有的關注。醫(yī)學研究生教育的一個關鍵趨勢是轉向一種模式，在這種模式中，重點已轉變?yōu)樽⒅禺a(chǎn)品和預期的學習成果。在以結果為基礎的教育中，學習成果是明確規(guī)定的，培訓的內(nèi)容和組織方式、采用的教育策略、教學方法、評估程序和教育環(huán)境都是根據(jù)所述的學習成果來決定的。推行以成果為基礎的模式，以及采取一種方法，把研究生訓練的學習成果清楚地闡明，并告知研究生培養(yǎng)相關人士，包括醫(yī)院、學校等培養(yǎng)機構的管理者，讓大家均面臨重大壓力。這樣會使得在決定研究生課程和培訓方案時，這些教育成果應該是最重要的考慮因素[2]。以成果為基礎的教育作為醫(yī)學培訓的一種教育方法仍處于起步階段。這種方法是否能實現(xiàn)其美好的愿景還有待觀察。然而，迄今為止的消息是令人鼓舞的，在實施了成果為基礎的教育的地方，已經(jīng)產(chǎn)生了重大和有益的影響。在不久的將來，所有的醫(yī)學研究生培訓都將有明確的成果，而有關醫(yī)學培訓計劃的實施將會受到學習成果的影響。學習成果可以嵌入到課程的可視化表示中。研究生課程集教育策略、課程內(nèi)容、學習成果、教育經(jīng)歷、評估、教育環(huán)境以及學員個人的學習風格、個人時間表和工作計劃于一體。課程圖通過展示課程的這些關鍵元素以及它們之間的關系來幫助培訓師和受訓者。通過這種方式，課程對所有利益相關者更加透明，課程圖的使用可以說是一項重要的教育策略。醫(yī)學單一的教育模式阻礙著醫(yī)學教育的發(fā)展，醫(yī)學教育必須被分解和重新設計，作為一個真正的連續(xù)統(tǒng)一體，從中學延伸到大學、醫(yī)學院、醫(yī)院培訓和醫(yī)學研究生教育，過去20年來在實現(xiàn)這一目標方面幾乎沒有取得進展。然而，由于教育、物流和經(jīng)濟方面的原因，以及新的學習技術的推動，這種情況將會改變。我們將看到未來醫(yī)生教育的連續(xù)性，從學生決定學醫(yī)開始到退休結束。教育計劃的不同階段將與學生從一個階段晉升到下一個階段相結合，而其中一個學習階段結束的學習成果將作為下一個階段的入職要求。
二、學習技術的應用
新學習技術的迅速推廣是我們將看到醫(yī)學研究生教育發(fā)生重大變化的第二個主要領域?？梢詮膬蓚€方面來深入研究。一方面是模擬器的使用，在醫(yī)學上使用模擬器并不是什么新鮮事，這項技術已經(jīng)達到了一個成熟有效的階段。1970年代早期的模擬器之一，“哈維”心臟病學患者模擬器，已被證明是一個有效的工具，在本科和研究生培訓課程中教授和評估臨床心血管技能。直到最近，模擬器還被認為是一種新奇的東西，是主流醫(yī)學培訓項目的主要手段之一。高水平視覺逼真模型的應用，以及模擬檢查過程的觸覺和感覺的精密設備的使用等，越來越多的模擬器正在得到醫(yī)學相關方面的使用。一項最佳醫(yī)學教育的系統(tǒng)綜述闡述，高保真醫(yī)學模擬是有效的醫(yī)學教育手段，可以有效的補充醫(yī)學教育的病人護理場景設置。在模擬中，通過提供有效的反饋、重復的練習、設置一系列的困難、設置臨床變化、一個受控的學習環(huán)境，從而獲得多種學習策略和個性化的學習經(jīng)驗。虛擬現(xiàn)實模擬代表了研究生培養(yǎng)的范式轉變，虛擬現(xiàn)實技術將在醫(yī)學研究生教育中發(fā)揮著重要作用。另一方面是電子學習，互聯(lián)網(wǎng)和新的信息通信技術的普及已經(jīng)改變了人們交流的方式、產(chǎn)業(yè)運作的方式、政府與公民互動的方式，而且更重要的是，改變了人們學習的方式。電子學習并不是一時的潮流，也不僅僅是知識的轉移，在線學習是可以更高效的，學生不需要在單獨的學習，他們可以成為在線社區(qū)的一部分，教師和培訓師也有著重新定義且重要的角色，對于醫(yī)學教育來講醫(yī)學技術或許是女王，但與時俱進的教學法才是王道。電子學習帶來了適合醫(yī)學研究生教育內(nèi)容開發(fā)的新方法，包括基于可重用學習對象(RLOs)和語義網(wǎng)的教學設計。RLOs是學習資源的小塊，范圍從單個圖表或插圖到這些資源的序列或集合。要創(chuàng)建一個課程，可以將RLOs鏈接或聚合在一起，就像將兒童的積木組裝在一起創(chuàng)建城堡之類的結構一樣。與構建塊一樣，可以重用相同的RLOs來創(chuàng)建其他課程。語義網(wǎng)是對internet發(fā)展的一種延申，其中基于WEB的材料，包括電子學習資源，可以根據(jù)上下文以某種方式自動鏈接或關聯(lián)在一起。這個上下文不僅由資源本身的內(nèi)容提供，還由描述該內(nèi)容的數(shù)據(jù)提供，即所謂的元數(shù)據(jù)。語義網(wǎng)技術將允許更智能的網(wǎng)絡搜索，并允許學員更有效地檢索和分享來自網(wǎng)絡的相關信息。它還將促進地理和文化上不同的受訓人員之間的在線協(xié)作學習。電子學習將是醫(yī)學研究生教育中最重要的發(fā)展之一。它不僅是一種利用信息通訊技術提供更有效和精簡系統(tǒng)的方法，還是一種可能改變醫(yī)學研究生教育的工具。目前電子學習的形式有很多種，采取哪一種形式最為有效還不能確定，但不可避免的是，未來大批研究生學員將花費大量的時間在網(wǎng)上環(huán)境中接受教育。
三、能力的評估
在長期的醫(yī)學研究生教育中，為獲得醫(yī)學研究生教育的入學資格或畢業(yè)文憑，學員需通過正式的書面、口頭和臨床技能考核。而未來的醫(yī)學研究生教育將更注重學員能力的評估，這與過去醫(yī)學研究生教育的特點有很大的不同。一方面是基于學員能力和表現(xiàn)的評估。在過去，人們更加強調(diào)以業(yè)績?yōu)榛A的評估方法。通過研究生教育課程的評估程序來提供相應證據(jù)，主要是研究生受教育期間的課程成績及規(guī)范化培訓成績等，來證明學員在每項指定的學習成果中已達到最低可接受的標準。目的結構化臨床考試（OSCE）最初是在本科教育中引入的，現(xiàn)在廣泛應用于醫(yī)學研究生教育。包括從詢問病人的病史和體檢情況到掌握病患溝通技能、實驗室調(diào)查的解釋和調(diào)查的實際程序、在受控情況下使用檢查表或評級量表進行測試等基于績效的評估和其他富有創(chuàng)新性的評估等等。學員將被評估為一個多專業(yè)團隊的成員，將應用非常規(guī)的設置或虛擬現(xiàn)實模擬器，去處理一系列實際的臨床方案，如，在醫(yī)院車庫模擬事故上演急救等。另一方面是項目組合與自我評估。項目組合評估就是為了有一個真正的基于表現(xiàn)的評估，鼓勵學員為自己的學習負責。包含一段時間內(nèi)收集的工作資料是學員為證明自己已進行學習而準備的證據(jù)收集。它不僅記錄了受訓者的教育經(jīng)歷，而且還記錄了這些經(jīng)歷如何有助于受訓者掌握所需的學習成果。它有效抵消了評估簡化方法的局限性，促進了綜合和復雜活動的評估，支持以結果為基礎的教育方法，積極地讓受訓者參與自我評價的過程。自我評估是研究生學習環(huán)境的一個重要特征，學員將能夠規(guī)劃自己的發(fā)展，以實現(xiàn)結束學習后的預期成果。且學員自備電子檔案，作為他們教育活動的記錄，輔助他們開展自我評估。
四、醫(yī)學教育的專業(yè)性
人們越來越認識到，對醫(yī)學教育和醫(yī)學培訓負有特定責任的個人必須要發(fā)展必要的、有時更專業(yè)的醫(yī)學教育技能。可通過廣泛的面對面和遠程學習課程，來獲得醫(yī)學教育的證書、醫(yī)學碩士或博士學位等。醫(yī)生去作為一名教師，應該具備一定的教學能力，且教學技能要巧妙的融入本科和研究生課程當中，所有專門負責培訓的醫(yī)生都需要證明他們已經(jīng)獲得了必要的教學技能[3]。而所授的教學課程往往側重于超越特定教學技能的內(nèi)容領域，需采用多樣化的教育模式，需要負責培訓的醫(yī)生不斷地豐富自己，努力去成為一個發(fā)展卓越的臨床教育工作者。與醫(yī)學教育的新專業(yè)主義相聯(lián)系要認識到需要從基于意見的教育轉向基于證據(jù)的教育。BEME合作組織(www.bemecollaboration.org)致力于創(chuàng)建一種重視實證教學的文化，并促進醫(yī)學教育中可用證據(jù)的獲取。BEME是指教師在實踐中根據(jù)現(xiàn)有最佳證據(jù)實施的教育方法。承認不同類型的證據(jù)可能被用來選擇決定相應的教學和學習方法、決定課程設置以及醫(yī)學教育中的其他問題。醫(yī)學研究生教育和管理工作的發(fā)展道路還很長，需要醫(yī)院和學校一起努力。在實踐教育中，不管是醫(yī)院還是學校都要以研究生為本，結合醫(yī)院的實踐需求，整改教育理念和方法，以此實現(xiàn)預期設定的教學目標[4]。從醫(yī)學教育的課程設置、新學習技術、評估與專業(yè)精神四個主題對醫(yī)學研究生教育的發(fā)展趨勢進行展望，限制實現(xiàn)醫(yī)學研究生教育的愿景可能不僅是在技術、教育和后勤等方面,更有可能是醫(yī)學研究生教育的管理者缺乏規(guī)劃醫(yī)學研究生教育的想象力、設計能力和實施能力。我們可能會看到，在教育方面可能實現(xiàn)的目標和實際實現(xiàn)的目標之間，差距越來越大。但是我們需要一種新的醫(yī)學研究生教育模式，在實現(xiàn)這一目標的過程中，所有的醫(yī)護工作者、醫(yī)學教育機構的管理者和培訓者、所有利益相關者都要作出貢獻，一起努力，并且必須對即將要發(fā)生的事情承擔一定的責任。
〔參考文獻〕
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作者:程懷志 郭斌 張槊 單位:哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)
