藥學(xué)干預(yù)影響肺疾病臨床治療結(jié)局評(píng)價(jià)

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［摘要］目的：評(píng)價(jià)藥學(xué)路徑干預(yù)慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的臨床效果。方法：選取2017年4月至2017年8月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院患者90例，隨機(jī)分為藥學(xué)干預(yù)組45例和常規(guī)組45例，藥學(xué)干預(yù)組實(shí)施藥物指導(dǎo)、用藥知識(shí)教育等藥學(xué)干預(yù)，常規(guī)組未開展藥學(xué)干預(yù)，比較兩組患者藥物的使用情況、藥物不良事件發(fā)生率（ADE）、患者滿意度、健康教育知曉率等。結(jié)果：與常規(guī)組相比，藥學(xué)干預(yù)組患者的用藥依從性、滿意度、健康教育知曉率均更高，而用藥偏差則較前者更低（P＜0．01）。結(jié)論：遵循藥學(xué)服務(wù)路徑對(duì)于接受多藥治療的COPD住院患者進(jìn)行全程化的藥學(xué)干預(yù)，可改善患者的用藥依從性、滿意度、健康教育知曉情況，降低用藥偏差，為臨床藥師藥學(xué)路徑應(yīng)用提供參考。

［關(guān)鍵詞］COPD；臨床路徑；藥學(xué)干預(yù)；效果評(píng)價(jià)

1資料與方法

1．1患者入選條件與隨機(jī)分組

通過前瞻性研究入選病例，為我院呼吸科2017年4月起的住院患者。入選條件：第一診斷為COPD；進(jìn)入臨床路徑；意識(shí)清楚、聽力清晰、語言正常交談無障礙的病例。實(shí)驗(yàn)分組：進(jìn)入臨床路徑患者隨機(jī)分組法分為常規(guī)臨床路徑組和藥學(xué)干預(yù)臨床路徑組［8－9］。入選病例標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為COPD急性加重期，診斷應(yīng)符合《COPD診治指南（2013年修訂版）》。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：排除入院后因各種原因未能按臨床路徑進(jìn)行治療者；病歷資料欠完整者；有其他系統(tǒng)嚴(yán)重伴發(fā)疾病者；有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒者（pH＜7．2）。

1．2實(shí)驗(yàn)組藥學(xué)干預(yù)

分為兩個(gè)階段：第一階段為患者提供規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)，根據(jù)住院治療的不同階段進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育；第二階段為針對(duì)出院患者的藥學(xué)隨訪與宣教：建立患者出院后的藥學(xué)隨訪計(jì)劃，進(jìn)行用藥有效性和安全性的評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)如實(shí)記錄、整理統(tǒng)計(jì)和處理。

1．2．1藥學(xué)干預(yù)

COPD入徑患者的藥物治療［11－12］制訂藥學(xué)路徑表單，包括住院時(shí)間與藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容。住院第1天：入院藥學(xué)評(píng)估，詢問病史及用藥史，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，書寫藥歷。臨床藥師介入，在入院時(shí)介紹醫(yī)院環(huán)境，說明病情，飲食與用藥指導(dǎo)，持續(xù)吸氧指導(dǎo)。包括入院呼吸問卷疾病知曉率調(diào)查（你知道COPD治療方法包括飲食、運(yùn)動(dòng)、和藥物等多種手段嗎？你知道COPD的常用吸入藥物包括那些嗎？COPD疾病認(rèn)識(shí)程度：完全、部分、不認(rèn)識(shí)、未被告知，COPD的用藥時(shí)間和劑量嗎？COPD用藥是長期的嗎？COPD都用那些藥物）、臨床癥狀評(píng)分（咳嗽、咳痰、喘息、胸痛等癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分）及肺功能分級(jí)（根據(jù)臨床肺功能檢查結(jié)果），治療和護(hù)理的措施，指導(dǎo)患者有效的咳嗽，講解疾病的知識(shí)，藥物的使用、效果及不良反應(yīng)。住院第2天：疾病觀察：生命體征，有無發(fā)紺，呼吸困難，記錄痰的量和顏色，給予心理輔導(dǎo)，回答患者的提問；藥學(xué)教育及監(jiān)護(hù)：口服用藥床前宣教、吸入裝置使用教育，詳細(xì)介紹口服、吸入劑的用法用量；醫(yī)囑是否按時(shí)執(zhí)行，給藥順序、給藥方法是否符合；給藥過程中有無特殊反應(yīng)，制訂給藥后需觀察的療效指標(biāo)，路徑變異（藥物相關(guān)性）；指導(dǎo)可預(yù)防性不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生和處理，觀察藥物的治療效果。住院第3天：指導(dǎo)呼吸功能鍛煉；藥物不良反應(yīng)的觀察與處理，并發(fā)癥的處理；介紹增加活動(dòng)量的目的和意義，觀察藥物治療效果。住院第4～10天：囑咐患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，進(jìn)行依從性、用藥偏差、滿意度調(diào)查、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者轉(zhuǎn)歸情況、治療效果觀察與記錄、出院呼吸疾病知曉率問卷調(diào)查。出院帶藥教育：用藥方法及監(jiān)測指標(biāo)，出院后飲食與生活方式，注意事項(xiàng)等。出院30d回訪：用藥依從性教育，詢問目前所應(yīng)用的藥物和用法用量，對(duì)照出院醫(yī)囑，糾正其用藥偏差，藥物不良事件監(jiān)護(hù)，詢問有無藥物不良事件發(fā)生，用藥期間指標(biāo)的監(jiān)測，藥物相互作用，飲食與生活方式指導(dǎo)。

1．3考察指標(biāo)

主要指標(biāo)：用藥依從性、藥物不良事件發(fā)生率（ADE）、患者滿意度、健康教育知曉率情況評(píng)價(jià)和患者用藥偏差、平均住院時(shí)間。次要指標(biāo)：住院時(shí)間、住院次數(shù)、住院總費(fèi)用、住院日費(fèi)用、臨床癥狀的改善、住院并發(fā)癥、住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)、藥品費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、治療效果（住院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸困難分級(jí)及臨床癥狀積分）等。

1．4統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS16．0軟件，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異具有顯著性。

2結(jié)果

2．1隨機(jī)分組情況

進(jìn)入隨機(jī)分組的病例共有90例。其中，藥學(xué)干預(yù)組有45例，其中伴發(fā)冠心病4人，高血壓10人，糖尿病2人，肺心病7人，房顫1人，前列腺疾病2人。常規(guī)組45例，其中伴發(fā)冠心病3人，高血壓10人，糖尿病4人，肺心病5人，房顫1人，1人陳舊肺結(jié)核，甲亢1人，心律失常1人，支氣管哮喘1人。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組的一般資料、費(fèi)別、伴發(fā)疾病無顯著性差異（P＞0．05），具備可比性。

2．2考察指標(biāo)

用藥依從性、用藥偏差、滿意度（非常滿意）健康教育知曉率P＜0．01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中費(fèi)用指標(biāo)方面，平均住院總費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)、平均藥物費(fèi)、平均用藥品種、平均日費(fèi)用P＞0．05，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3．1明顯改善患者獲益

2組的主要指標(biāo)用藥依從性，用藥偏差，滿意度，健康教育知曉率情況有顯著性差異（P＜0．01）。臨床藥師直接為患者進(jìn)行疾病用藥監(jiān)護(hù)，通過對(duì)COPD入徑患者進(jìn)行藥學(xué)教育，用藥知識(shí)講解，交代藥物使用療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，進(jìn)行飲食指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)，進(jìn)行口服用藥、吸入裝置的床前指導(dǎo)使用。結(jié)果顯示，藥學(xué)干預(yù)組患者整體健康教育知曉情況、用藥依從性、滿意度明顯高于常規(guī)組。正確用藥意識(shí)和能力的提高，進(jìn)而降低了用藥偏差的發(fā)生率。多數(shù)患者對(duì)用藥指導(dǎo)過程表示“非常滿意”，也得到了病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士認(rèn)可，普遍認(rèn)為臨床藥師對(duì)臨床路徑的藥學(xué)干預(yù)有利于AECOPD患者病情的控制與好轉(zhuǎn)有幫助，是實(shí)施臨床路徑不能或缺的一部分［13］。隨著對(duì)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的滿意度明顯提高，也提高了患者對(duì)整體醫(yī)療服務(wù)的滿意度，有利于提高臨床路徑的入組率與完成率。

3．2改進(jìn)原因分析

問卷記錄顯示，患者用藥不依從的行為主要包括：不知某種藥物的臨床用途而故意漏服；害怕出現(xiàn)不良反應(yīng)而漏服；忘記服藥；不知何時(shí)服藥等。特別是吸入劑的使用方法，以前沒有使用過或者學(xué)歷層次相對(duì)比較低的患者較難掌握正確的使用方法，存在使用劑量不夠或超量等情況。臨床醫(yī)師和護(hù)士的講解交待時(shí)間較短，特別是老年患者很難記住。常規(guī)組的患者大多數(shù)不會(huì)使用或者使用不規(guī)范，降低了藥物的預(yù)期療效，存在中途停藥、改藥、病情反復(fù)，出路徑的情況。藥學(xué)干預(yù)組患者由于臨床藥師仔細(xì)重復(fù)多次講解正確的使用方法，患者藥物使用規(guī)范，劑量更加準(zhǔn)確。

3．3實(shí)施困難之處

在本研究過程中存在難以進(jìn)行有效干預(yù)和記錄的情況。如有2例患者可能對(duì)臨床藥師的工作不了解，難以溝通，不接受用藥指導(dǎo)，其中1例沒有滿意度的評(píng)價(jià)。在用藥偏差方面，有的患者對(duì)疾病不理解，有些癥狀稍好轉(zhuǎn)后即自行停藥。在藥物不良事件方面，因?yàn)槲雱┑闹饕涣挤磻?yīng)是口腔念珠菌感染，臨床藥師指導(dǎo)患者要漱口，減少感染的發(fā)生。但由于咽喉部念珠菌通常難以發(fā)現(xiàn)，加上相關(guān)病例樣本數(shù)量不大，可能也是常規(guī)組和藥學(xué)干預(yù)組的結(jié)果未顯示差異性的原因。

3．4存在問題與解決辦法

兩組的主要指標(biāo)藥物不良事件，平均住院時(shí)間無明顯差異。如：病例數(shù)據(jù)的比較指標(biāo)不夠完善和科學(xué)；僅為單病種單中心研究，樣本量較??；入組患者類型較單一（多為醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療患者）；因追蹤隨訪的時(shí)間短，在改善COPD的急性復(fù)發(fā)次數(shù)等疾病治療預(yù)后的指標(biāo)方面尚缺乏相關(guān)有效數(shù)據(jù)；治療效果（住院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸困難分級(jí)及臨床癥狀積分）評(píng)估不足等。隨著今后對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步優(yōu)化，開展更多的臨床藥學(xué)干預(yù)與病例觀察，可以更全面的數(shù)據(jù)驗(yàn)證相關(guān)結(jié)果，為COPD藥學(xué)路徑的制訂及臨床藥師工作流程標(biāo)準(zhǔn)化提供參考，提高臨床路徑的入組率與完成率。臨床藥師的工作需要具有責(zé)任感和職業(yè)的敏感性，發(fā)現(xiàn)問題努力解決；想患者所想，急患者所急，而且具備一定的談話技巧，換位思考，將心比心，認(rèn)真考慮患者需求和減少患者對(duì)疾病的恐懼；鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極對(duì)待疾病的態(tài)度，以及需具有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能夠與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，才能做好醫(yī)－藥－護(hù)這一個(gè)整體。臨床藥師的工作會(huì)日趨完善，相信在不久的將來把藥學(xué)路徑納入臨床路徑，會(huì)使患者得到更合理用藥。

作者：李兆順 鐘海利 歐陽愛軍 單位：臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)室 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)