兒童紫癜藥學(xué)監(jiān)護探究

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摘要目的介紹臨床藥師參與1例兒童急性上呼吸道感染伴免疫性血小板減少性紫癜(ITP)的治療并開展藥學(xué)監(jiān)護的經(jīng)驗和方法。方法臨床藥師對急性上呼吸道感染伴免疫性血小板減少性紫癜患兒協(xié)助醫(yī)師治療，優(yōu)化藥物治療方案、提高患兒用藥依從性、預(yù)防和處理藥物可能不良反應(yīng)的實施全程的藥學(xué)監(jiān)護。結(jié)果臨床藥師通過對患兒的藥學(xué)監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)治療問題并提供有效建議，達到滿意的治療效果。結(jié)論臨床藥師參與臨床治療實踐，可協(xié)助醫(yī)師制定藥物治療方案，保障臨床合理安全用藥。

關(guān)鍵詞感染，上呼吸道，急性;紫癜，血小板減少性/兒童;藥學(xué)監(jiān)護

1病例概況

患兒，男，年齡2歲10個月，體質(zhì)量17．5kg，以主訴“流涕伴發(fā)現(xiàn)皮膚出血點1d”入院，患兒1d前無明顯誘因下出現(xiàn)流涕，伴咳嗽，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，無發(fā)熱，1d前跌倒一次，右下肢出現(xiàn)少許瘀斑，右后下肢瘀斑周圍皮膚逐漸出現(xiàn)少許針尖樣瘀點，壓之不褪色，逐漸波及軀干及右上肢皮膚，伴有鼻涕中血絲，口腔黏膜出血，大便顏色偏黑，來醫(yī)院門診就診，門診查血常規(guī):白細胞計數(shù)5．48×109•L－1，中性粒細胞53．6%，血紅蛋白115g•L－1，血小板計數(shù)(PLT)14×109•L－1，擬“血小板減少性紫癜”收住入院。入院后輔助檢查:血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞+C-反應(yīng)蛋白(CRP)測定:白細胞計數(shù)5．71×109•L－1，中性粒細胞47．9%，血紅蛋白119g•L－1，PLT14×109•L－1，網(wǎng)織紅細胞0．3%，CRP5mg•L－1。患兒腹平軟，肝脾肋下未及腫大，無咳嗽氣喘史，無家族病史，無過敏史，無藥物不良反應(yīng)史，無輸血史，無手術(shù)外傷史，無其他繼發(fā)性血小板減少癥。入院診斷:急性上呼吸道感染;免疫性血小板減少性紫癜。

2主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護

患兒入院第1天完善血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、血小板抗體等相關(guān)檢查，以輔助診斷。初始治療給予氨甲苯酸注射液0．1g、酚磺乙胺注射液0．5g，1天1次，靜脈滴注止血治療，臨床藥師查閱文獻并綜合考慮患兒堅持長期糖皮質(zhì)激素治療(療程4周)的依從性可能較差，建議臨床醫(yī)師使用靜脈用人免疫球蛋白(humanimmunoglobulinforintravenousinjection，IVIG)沖擊治療，臨床醫(yī)師采納了該建議，開具醫(yī)囑IVIG17．5g沖擊治療，阻止血小板破壞。第2天患兒有發(fā)熱，體溫最高37．7℃，偶有咳嗽，加用愈酚甲麻那敏糖漿5mL，每天3次，口服對癥治療。軀干部及四肢仍可見少量針尖樣出血點，壓之不褪色，維生素C注射液1g，1天1次，靜脈滴注，收縮血管治療，減少出血量，繼續(xù)使用IVIG17．5g沖擊治療。第3天，患兒軀干及四肢仍可見少量針尖樣出血點，壓之不褪，且仍有發(fā)熱，最高38．0℃，劇烈咳嗽時有嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，臨床藥師建議醫(yī)師加用注射用奧美拉唑?qū)ΠY治療，醫(yī)師予以采納，開具注射用奧美拉唑11mg，1天1次，靜脈滴注，加用吸入性布地奈德混懸液1mg，吸入用異丙托溴銨1．25mL，1天2次，氧霧治療，停用氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液，停用IVIG，輸注血小板5．0U，無不良反應(yīng)。輔助檢查:①PLT11×109•L－1，提示血小板較前降低;②降鈣素原(PCT)0．051μg•L－1，提示感染好轉(zhuǎn)。第4天患兒開始轉(zhuǎn)好，體溫正常，未再出現(xiàn)嘔吐，軀干及四肢針尖樣出血點基本消退，PLT53×109•L－1，提示血小板較前升高。第6天，患兒無明顯咳嗽，無發(fā)熱，無新增出血點，情況轉(zhuǎn)好，PLT150×109•L－1，CRP＜1mg•L－1，于當(dāng)天出院，臨床醫(yī)師囑咐患兒家屬患兒出院后需注意休息，于血液科隨診。

2．1對患兒是否進行ITP藥物治療的監(jiān)護兒童ITP多為自限性過程，出血率低，治療的主要目的是預(yù)防嚴(yán)重出血，而對出現(xiàn)有活動性的出血事件時則應(yīng)積極治療?；純喊橛锌谇火つこ鲅?、鼻出血、黑便等多個活動性出血，伴隨低PLT(14×109•L－1)，這種低PLT同時會影響2歲患兒的生活，致活動減少等，所以，臨床藥師告知患兒家屬，對該患兒進行ITP藥物治療是必要的，合理的。

2．2ITP藥物治療方案合理性的監(jiān)護患兒入院當(dāng)日在我院門診血常規(guī)提示PLT為14×109•L－1，根據(jù)2013版指南《兒童原發(fā)性血小板減少癥的診療建議》［3］，當(dāng)PLT＜20×109•L－1和(或)伴活動性出血，建議使用ITP的一線治療藥物有糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、靜脈輸注抗-D免疫球蛋白等。選擇ITP的治療藥物時，臨床藥師依據(jù)文獻查詢結(jié)果:楊敏等［4］對糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白治療兒童ITP療效對比的Meta分析發(fā)現(xiàn)，對于新診斷兒童ITP，使用IVIG對比糖皮質(zhì)激素治療，其48h內(nèi)血小板計數(shù)恢復(fù)速度可能更快;國外也有報道大劑量腎上糖皮質(zhì)激素對比IVIG用于ITP患兒治療48h后血小板計數(shù)＞20×109•L－1的可能性降低26%，從而升高導(dǎo)致顱內(nèi)出血的風(fēng)險［5］。臨床藥師結(jié)合文獻并綜合考慮患兒用藥依從性，建議選用IVIG沖擊治療。患兒在入院后第1天和第2天分別給予IVIG17．5g沖擊治療，符合2013版指南推薦的免疫球蛋白的日劑量為0．8～1．0g•kg－1和療程為1～2d的標(biāo)準(zhǔn)，故該患兒ITP的藥物治療方案是合理的。

2．3ITP藥物療效判斷患兒第2天使用IVIG后，復(fù)查血常規(guī)提示PLT11×109•L－1，軀干及四肢仍可見針尖樣出血點，PLT并沒有恢復(fù)正常。一般情況下，大劑量輸注IVIG，PLT在24h內(nèi)更容易升高，血小板恢復(fù)時間為1～2d，然而第3天患兒的PLT并未升高，醫(yī)師醫(yī)囑當(dāng)天輸注血小板5．0U。臨床藥師認為此時使用血小板治療不適合，首先，患兒在第3天已無活動性出血，不符合輸注血小板的條件，只有在發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟大出血危及生命時才輸注血小板;其次，在輸注血小板的同時沒有給予大劑量糖皮質(zhì)激素，因患兒血液循環(huán)中含有大量抗血小板抗體，輸入的血小板將很快被破壞［8］。分析患兒血小板計數(shù)并未升高，結(jié)合患兒血小板抗體為78．05%，考慮可能的原因是巨噬細胞抗體并未得到有效的封閉，造成血小板計數(shù)的響應(yīng)時間變長，需要繼續(xù)監(jiān)測PLT的恢復(fù)情況。在2013版《兒童原發(fā)性血小板減少癥的診療建議》中對ITP的療效判斷中指出PLT的兩次檢查間隔至少7d，因此，臨床藥師認為正確的措施應(yīng)該是繼續(xù)觀察患兒是否有出血表現(xiàn)，于第7天復(fù)查血常規(guī)，如果第7天PLT仍未升高，再繼續(xù)使用大劑量IVIG沖擊治療2d。

2．4對ITP治療過程可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護靜脈輸入IVIG可以引起頭痛、發(fā)熱、心慌、惡心等副作用，可能與輸注速度過快或個體差異有關(guān)，臨床藥師建議患兒家屬應(yīng)密切關(guān)注在靜脈輸注IVIG期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如患兒出現(xiàn)不適需立即告訴護士或醫(yī)師。同時，藥師建議護士在輸注IVIG時應(yīng)控制泵速，在輸注泵的前30min以0．01mL•kg－1•min－1的泵速啟動，如患兒耐受(沒有觀察到與輸注相關(guān)的不良反應(yīng))，則在第2個30min內(nèi)將泵速增加到0．02mL•kg－1•min－1，如果患兒耐受輸液良好，則每隔30min增加0．02mL•kg－1，最大泵速0．1mL•kg－1•min－1［6］，如出現(xiàn)不能耐受，必要時需及時停藥，并建議臨床醫(yī)師選擇對乙酰氨基酚、抗組胺藥、類固醇類等藥物對癥治療。該患兒在輸注IVIG后，夜間出現(xiàn)低熱、劇烈咳嗽時有嘔吐。導(dǎo)致發(fā)熱的原因可能是上呼吸道感染導(dǎo)致的發(fā)熱，也需要警惕輸注IVIG可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，應(yīng)告知患兒家屬密切監(jiān)測患兒體溫等生理指標(biāo)。對于嘔吐癥狀，國外有研究顯示ITP兒童大約有2%會出現(xiàn)消化道出血癥狀［7］。輔檢結(jié)果也提示有消化道出血的可能，其原因可能是消化道出血導(dǎo)致的嘔吐，臨床藥師建議醫(yī)師給予注射用奧美拉唑鈉進行治療，是合理的。另外，在住院期間臨床藥師囑咐患兒家屬應(yīng)適當(dāng)限制患兒活動，避免外傷，預(yù)防出血，同時避免服用影響血小板功能的食物，如人參、黑木耳等。

2．5急性上呼吸道感染的藥物治療分析和監(jiān)護患兒入院時有發(fā)熱，最高體溫37．7℃，有咳嗽，用愈酚甲麻那敏糖漿5mL，1天3次，口服對癥治療，于第3天加用吸入性布地奈德混懸液1mg，吸入用異丙托溴銨1．25mL，1天2次，氧霧治療。導(dǎo)致上呼吸道感染的病原體以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等。第一，患兒的CRP并不高，首先考慮是病毒感染導(dǎo)致的上呼吸道感染，主要的治療原則以對癥為主，首選口服藥物，保障做好患兒的用藥依從性［9］;第二，血清PCT作為判斷細菌感染的新指標(biāo)，在細菌感染早期，PCT水平即可升高，而對于病毒性感染呈現(xiàn)較低水平，PCT水平一般分為4級，當(dāng)PCT＜0．1μg•L－1，可排除細菌感染［10］，患兒PCT0．051μg•L－1(＜0．1μg•L－1)，所以不應(yīng)使用抗菌藥物?；純河锌人?，醫(yī)師使用愈酚甲麻那敏糖漿口服止咳治療，較為合理。使用吸入性布地奈德混懸液聯(lián)合吸入用異丙托溴銨氧霧治療，根據(jù)臨床觀察，患兒咳嗽次數(shù)不多，無咳痰、無氣喘、無聲音嘶啞等癥狀，不推薦常規(guī)使用抗膽堿能藥物，更無需使用糖皮質(zhì)激素與抗膽堿能藥物進行聯(lián)合治療，建議臨床醫(yī)師停用，避免藥物過度治療導(dǎo)致的低血鉀、心律失常等不良反應(yīng)的風(fēng)險和經(jīng)濟上的浪費。

3討論

兒童ITP通常是一種良性且自限性的疾病，大多數(shù)病例在診斷后1年內(nèi)血小板計數(shù)可恢復(fù)正常?；純河懈叱鲅L(fēng)險伴活動性出血事件時，IVIG的沖擊治療對于兒童ITP的治療非常重要。在兒童ITP的療效判斷時，在確定沒有活動性出血時兩次PLT的檢測間隔需至少7d。導(dǎo)致兒童上呼吸道感染的病原體以病毒為主，可利用血常規(guī)、CRP、PCT水平等指標(biāo)進行綜合分析來判斷是否存在細菌感染。臨床藥師認為，在兒童急性上呼吸道感染的治療過程中藥物種類選擇盡量少，不但能減輕經(jīng)濟負擔(dān)，還能降低可能由藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)風(fēng)險，同時可提高患兒的用藥依從性。

作者：潘志星 雷臻玨 吳加勒 單位：浙江省麗水市人民醫(yī)院藥學(xué)部