新醫(yī)改形勢(shì)下的臨床藥學(xué)畢業(yè)實(shí)踐帶教

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【摘要】目的探討新醫(yī)改形勢(shì)下臨床藥學(xué)畢業(yè)生實(shí)踐帶教的效果。方法選取2013年9月2016年6月該院臨床藥學(xué)即將畢業(yè)的學(xué)生生作為研究對(duì)象。同時(shí)將臨床藥學(xué)畢業(yè)實(shí)踐帶教分為理論課程和實(shí)踐課程兩部分，理論課程為基于病例的課程，實(shí)踐課程為臨床實(shí)踐。在前3個(gè)月分配給學(xué)生8個(gè)綜合病例，這些病例旨在模擬學(xué)生可能在進(jìn)一步的藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)歷中遇到的復(fù)雜臨床情況，要求學(xué)生為每個(gè)病例準(zhǔn)備一份書面文字性陳述，并評(píng)估在病例中材料的覆蓋率；接下來(lái)的3個(gè)月臨床藥學(xué)帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入臨床，參與臨床藥學(xué)實(shí)踐工作，主要學(xué)習(xí)藥學(xué)查房、患者用藥教育、醫(yī)囑審核、案例分析。結(jié)果該帶教模式得到學(xué)生的一致好評(píng)，使學(xué)生在畢業(yè)實(shí)踐中既學(xué)習(xí)了臨床藥學(xué)理論知識(shí)，又把理論知識(shí)與實(shí)踐緊密地結(jié)合起來(lái)。結(jié)論臨床藥學(xué)畢業(yè)生實(shí)踐的理論和實(shí)踐課程培養(yǎng)學(xué)生一種實(shí)用的臨床溝通技能，為臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)后更好的從事臨床藥學(xué)工作打下基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】臨床藥學(xué)；教學(xué)方法；臨床實(shí)踐

隨著醫(yī)改的進(jìn)行，醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展越來(lái)越快，為了提高患者的合理用藥，需要更多的臨床藥學(xué)人員來(lái)促進(jìn)合理用藥[1⁃2]。目前，有許多醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了臨床藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)課程[3⁃4]。但是，臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)帶教實(shí)踐還需要帶教教師不斷地摸索，相互交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，以更好地促進(jìn)臨床藥學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教，使得學(xué)生畢業(yè)后能更快地融入到工作崗位上，為我國(guó)患者合理用藥貢獻(xiàn)自己的力量[5⁃8]。作為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)帶教教師，作者所在教研組近年來(lái)一直在不斷地改進(jìn)帶教方法，為促進(jìn)本院臨床藥學(xué)畢業(yè)生對(duì)臨床藥學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐學(xué)習(xí)貢獻(xiàn)自己的力量，以期望能夠給其他臨床藥學(xué)畢業(yè)帶教提供一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9月2016年6月本院臨床藥學(xué)即將畢業(yè)的學(xué)生作為研究對(duì)象。選用臨床藥物治療學(xué)叢書（主要為感染性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、器官移植相關(guān)疾病、婦產(chǎn)科疾病等）、臨床藥物治療案例解析叢書、特殊人群合理安全用藥相關(guān)叢書等。數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、PUBMED、醫(yī)脈通等。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法該帶教模式經(jīng)過(guò)本院帶教教師連續(xù)幾年的摸索，主要模式為：（1）帶教教師引導(dǎo)，學(xué)生為主導(dǎo)的臨床藥學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)；（2）帶教教師與臨床醫(yī)生共同帶教的臨床藥學(xué)實(shí)踐知識(shí)學(xué)習(xí)。本院帶教教師均經(jīng)過(guò)臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)1年且取得中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)頒發(fā)的臨床藥師崗位培訓(xùn)證書。學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)踐過(guò)程中，同時(shí)有來(lái)自臨床藥師的帶教，也有來(lái)自臨床醫(yī)生的指導(dǎo)，保證學(xué)生把藥學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)融合起來(lái)學(xué)習(xí)。1.2.2理論知識(shí)學(xué)習(xí)每年的學(xué)生按照人數(shù)多少來(lái)分組（一般4~5人為一組），由帶教教師提供一個(gè)臨床病例。每組學(xué)生獨(dú)立地學(xué)習(xí)案例，用大約3h來(lái)評(píng)估病例，然后書寫并提交一個(gè)主觀的、客觀地評(píng)估和計(jì)劃。在小組工作結(jié)束時(shí)，所有學(xué)生都在教室里集合，每組被要求向整個(gè)班級(jí)里在場(chǎng)的全體學(xué)生和教師口頭報(bào)告病例的各個(gè)部分。然后帶教教師審查病例的關(guān)鍵點(diǎn)，并提供反饋。該理論課程可以概括為每周模式，并重復(fù)3個(gè)月。周一，學(xué)生在案例研究課程中面對(duì)“大病例”。學(xué)生被分配在各自的組里研究病例3h，在這段時(shí)間里來(lái)相互提問，或者回答教師的問題。全體帶教教師負(fù)責(zé)每周的病例是可行的。周二是“主題周二”，在此期間帶教教師提出一個(gè)與這周主題相關(guān)的關(guān)鍵概念。周三和周四，回顧病例，各組學(xué)生向班級(jí)展示他們的主觀的、客觀的，評(píng)估和計(jì)劃筆記及小組拿到的臨床病例研究結(jié)果。除了大病例，幾個(gè)回顧主題是由帶教教師選擇的。周五，為學(xué)生自由選擇的“開放性實(shí)驗(yàn)室星期五”，利用醫(yī)院教學(xué)的便利，學(xué)生可以在藥房窗口學(xué)習(xí)藥房經(jīng)驗(yàn)，來(lái)補(bǔ)充平時(shí)理論教學(xué)部分，在此期間學(xué)生可以在藥房實(shí)踐。該理論課程主要基于病例，即用8個(gè)大病例通過(guò)不同的教師在一個(gè)學(xué)期展現(xiàn)。用“大病例”這個(gè)術(shù)語(yǔ)表明病例是綜合性的，其包含許多疾病和藥物治療問題，這些問題可能是學(xué)生在以后的藥房或臨床工作中都會(huì)遇到的較為復(fù)雜的患者情況。教師所帶教的病例病種的核心為1~2種學(xué)生需主要掌握的疾病且合并幾種并發(fā)癥。學(xué)生學(xué)習(xí)這些整理好的病例是為了讓學(xué)生學(xué)會(huì)查閱資料（包括文獻(xiàn)、指南、專家共識(shí)等），然后對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行一個(gè)整理總結(jié)。通常有1~2種主要的疾病討論和并發(fā)癥。教師給予的病例主要涵蓋本院臨床藥師所在科室的相關(guān)重大疾病，包括感染性疾病、心血管、器官移植、婦科系統(tǒng)疾病，以確保學(xué)生能夠?qū)W習(xí)到更專業(yè)化的、更貼近臨床實(shí)際的臨床藥學(xué)知識(shí)。帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)的病種是在將來(lái)的臨床實(shí)踐中經(jīng)常碰到的病種。這些病種在學(xué)習(xí)過(guò)程中多次出現(xiàn)，以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的關(guān)鍵概念的了解和治療管理模式的學(xué)習(xí)。為了模擬在臨床實(shí)踐中通常發(fā)生的場(chǎng)景。一個(gè)案例的特定要求是將基礎(chǔ)理論和常用的準(zhǔn)則納入其中，以確保學(xué)生循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的能力。周五，學(xué)生可以在模擬藥房實(shí)驗(yàn)室預(yù)先熟悉藥房工作模式，練習(xí)如何給患者發(fā)藥，并給出與其藥物和疾病相互作用的信息，以及回答患者用藥咨詢相關(guān)問題。帶教教師模擬患有不同疾病，需要不同用藥，涉及不同特殊情況的患者（標(biāo)準(zhǔn)化病人，每位學(xué)生鍛煉時(shí)都為相同的情景），這些標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬接受了新處方的患者。每個(gè)學(xué)生有10min與標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行交談。查看學(xué)生是否能夠掌握發(fā)藥的流程，能夠?yàn)榛颊咛峁┯盟幗淮_回答患者用藥咨詢。實(shí)踐完畢后對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)反饋。1.2.3實(shí)踐知識(shí)學(xué)習(xí)學(xué)生完成前3個(gè)月的臨床藥學(xué)實(shí)踐理論學(xué)習(xí)之后，接下來(lái)是繼續(xù)接受3個(gè)月的臨床藥學(xué)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。根據(jù)我國(guó)目前實(shí)行的臨床藥師培訓(xùn)考核方案和培訓(xùn)指南，以及本院參加臨床藥師基地培訓(xùn)且取得相關(guān)資質(zhì)的臨床藥師的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置了本院自己帶教模式的學(xué)生臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。具體包括，臨床藥師帶領(lǐng)的藥學(xué)查房、患者用藥教育、實(shí)踐學(xué)習(xí)病區(qū)的醫(yī)囑審核、特定學(xué)習(xí)病種的藥歷書寫和自己選擇一個(gè)患者病例作為最終的案例考核。臨床藥學(xué)帶教教師主要針對(duì)感染性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、器官移植相關(guān)疾病、婦產(chǎn)科疾病對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)生可以選擇自己想要學(xué)習(xí)實(shí)踐的專業(yè)進(jìn)入相關(guān)病區(qū)學(xué)習(xí)，也可在中途換專業(yè)、換病區(qū)學(xué)習(xí)。學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)選擇完畢后，跟隨相關(guān)專業(yè)帶教教師進(jìn)入3個(gè)月的臨床藥學(xué)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)階段。該實(shí)踐課程可以概括為每周模式。為了學(xué)生能夠更加清楚地了解患者疾病變化情況，要求學(xué)生周一至周五每天保證在臨床病區(qū)實(shí)踐8h。臨床實(shí)踐課程的帶教教師除了相關(guān)專業(yè)臨床藥師外，同時(shí)還有病區(qū)帶教醫(yī)生。臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)既有來(lái)自臨床藥師提供的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)也有來(lái)自臨床醫(yī)生關(guān)于醫(yī)學(xué)疾病解剖等相關(guān)學(xué)習(xí)。學(xué)生每天早上跟隨臨床藥師和臨床醫(yī)生一起參與早交班和臨床查房，對(duì)所在病區(qū)患者的疾病構(gòu)成和情況有一個(gè)整體的了解。每周一，在臨床藥師帶領(lǐng)下針對(duì)特定病種患者進(jìn)行藥學(xué)查房，主要針對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行了解，然后學(xué)生查閱相關(guān)藥物特點(diǎn)，包括藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)，使用禁忌證等。然后在臨床藥師帶領(lǐng)下結(jié)合患者情況判斷患者用藥是否合理，是否存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。每周二，臨床醫(yī)生給學(xué)生講解疾病特點(diǎn)（所學(xué)疾病由帶教教師指定），包括疾病發(fā)病情況、患者表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、需要的相關(guān)檢查、常規(guī)診療方案等。每周三，帶教教師指定患者，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。學(xué)生在給患者用藥教育之前，需要查閱相關(guān)資料，然后寫一份用藥教育單，包括患者基本情況的講解、患者藥物（主要為口服藥物）的使用方法、注意事項(xiàng)，同時(shí)也包括患者用藥后的病情轉(zhuǎn)歸及出現(xiàn)的不良反應(yīng)的分析和解決方法。每周四，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)囑審核，主要為自己所在的病區(qū)，同時(shí)也包括臨床藥師平時(shí)工作的內(nèi)容，包括抗菌藥物點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、I類切口預(yù)防用藥點(diǎn)評(píng)，有興趣的學(xué)生可以繼續(xù)學(xué)習(xí)處方點(diǎn)評(píng)、激素點(diǎn)評(píng)、質(zhì)子泵抑制劑點(diǎn)評(píng)等。每周五，學(xué)生回顧在臨床中遇到有特點(diǎn)的患者，根據(jù)醫(yī)生病程、醫(yī)囑及觀察到的病情變化，完成一份藥歷的書寫，然后根據(jù)病例中的某個(gè)特點(diǎn)做一份病例分析，學(xué)生匯聚在一起，共同進(jìn)行病例分析討論。學(xué)生的藥歷書寫不能是照搬醫(yī)生病程，還需要加入自己的觀察、病情變化，用藥后的用藥監(jiān)護(hù)及監(jiān)護(hù)結(jié)果。

2結(jié)果

臨床藥學(xué)理論與臨床藥學(xué)實(shí)踐分階段帶教模式已在本院實(shí)行3年，越來(lái)越多的畢業(yè)生參與到帶教的臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)中來(lái)。學(xué)生認(rèn)可教師的帶教模式，認(rèn)為該帶教模式與以往以書本為主要課堂內(nèi)容的學(xué)習(xí)模式相比，學(xué)生更有興趣學(xué)習(xí)知識(shí)，且能夠更加牢固地掌握所學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)帶教學(xué)習(xí)，更多的學(xué)生走向了臨床藥學(xué)工作崗位，在自己的工作崗位中能夠很快地適應(yīng)臨床藥學(xué)工作，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)人員工作模式轉(zhuǎn)型，為更多的患者提供幫助，促進(jìn)患者合理用藥。

3討論

大病例的選定和審查是由帶教教師團(tuán)隊(duì)完成，而病例的討論和最終結(jié)果的展示部分學(xué)生是以小組分工的形式完成，評(píng)估和課程的演示部分由團(tuán)隊(duì)完成，學(xué)生被分成5~6人的4個(gè)小組，大病例打印后發(fā)給每個(gè)學(xué)生。周三之前開展小組會(huì)議，給學(xué)生及其組員準(zhǔn)備討論的時(shí)間。學(xué)生小組星期一上課，給予3h研究病例，小組協(xié)作完成書面作業(yè)并提交1份作業(yè)（通常在主觀的、客觀地評(píng)估和計(jì)劃筆記格式），并給學(xué)生6d的時(shí)間完成病例。在每周最后的總結(jié)課程中，討論部分是以帶教教師為首。在2~3h討論會(huì)期間，學(xué)生團(tuán)體向整個(gè)班級(jí)介紹他們的病例，每個(gè)學(xué)生小組充分準(zhǔn)備每一個(gè)案例。每組學(xué)員分工討論自己小組的案例，討論匯報(bào)部分為15min，剩下的時(shí)間由各個(gè)專業(yè)教師提問，學(xué)生回答，當(dāng)場(chǎng)回答不完善的可以查閱資料或由其他小組補(bǔ)充。帶教教師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)評(píng)估學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)和話題的接受程度，在最后一堂課就大病例，帶教教師做一個(gè)總結(jié)，給學(xué)生強(qiáng)調(diào)重要的關(guān)鍵點(diǎn)。臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)實(shí)踐是教育和培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，所以該帶教模式做好了為進(jìn)一步藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)歷工作的準(zhǔn)備，即最終就業(yè)。該模式旨在給學(xué)生一個(gè)綜合的審查范圍，與廣泛主題相關(guān)的藥學(xué)實(shí)踐和評(píng)估其準(zhǔn)備過(guò)渡，也是從教學(xué)到經(jīng)驗(yàn)課程的一部分。大病例形式允許教師評(píng)估學(xué)生的知識(shí)和對(duì)疾病的理解，臨床評(píng)估、藥物治療給學(xué)生機(jī)會(huì)練習(xí)書面和口頭的表達(dá)能力。有多個(gè)帶教教師，其優(yōu)勢(shì)是來(lái)自不同背景的教師能展現(xiàn)和教授他們工作和研究的主焦點(diǎn)，學(xué)生接觸到以各種教學(xué)方式來(lái)模擬在進(jìn)一步的藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)歷和臨床實(shí)踐期間多個(gè)教師的經(jīng)驗(yàn)。臨床藥學(xué)畢業(yè)實(shí)踐帶教模式的設(shè)計(jì)，成功地集合了各種各樣的教師、主題，為學(xué)生準(zhǔn)備進(jìn)一步的藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)歷和臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷打下基礎(chǔ)。

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作者:李志浩 熊琳 田先地 柯昌虎 陳富超 朱軍 單位:湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院藥學(xué)部