預算管理的公立醫(yī)院內部控制芻議

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摘要：公立醫(yī)院又稱國營醫(yī)院，是屬于財政預算管理的醫(yī)院，近年來有公立醫(yī)院結合HRP項目以及自身基礎進行了一系列建設，已經設計了一套“基于預算管理的內部控制體系”，主要針對性解決公立醫(yī)院內部控制的實際做法問題，內部控制體系的實踐建設切實推進了公立醫(yī)院財務管理的細化。

關鍵詞：預算管理；內部控制；公立醫(yī)院

一、引言

公立醫(yī)院不是企業(yè)，但是內部控制是從企業(yè)管理中引申出來的，由于內部控制理論不斷的發(fā)展，內部控制的實際研究領域在步步轉向公立醫(yī)院等非純盈利組織。公立醫(yī)院的內部控制可以描述為限制領導，因而內部控制的建設在公立醫(yī)院的現狀是：表面現象多，實際作為少。本文觀點是：內控要側重于加強公立醫(yī)院的內部經濟管理，從而達到提高工作效率的效果。下文將實際分析公立醫(yī)院的經濟活動，同時探索切合公立醫(yī)院現狀的內部控制管理系統(tǒng)。

二、公立醫(yī)院內部控制系統(tǒng)建設的現狀分析、特征闡釋以及實例分析

（一）醫(yī)院改革的政策及要求

在醫(yī)院改革的現狀下，一系列醫(yī)改的切實政策逐步出現，如物價規(guī)整、藥品差價管控、醫(yī)保制度革新等。醫(yī)院的收入增長高速的情況已經改變，原本的粗放式經濟管理方式已經不再適用于新醫(yī)改的要求，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院更多地在管理上進行創(chuàng)新、做好內部控制、減少運營成本支出。新的《政府會計制度—行政事業(yè)單位會計科目和報表》自2019年元月一日施行，該文件同時對公立醫(yī)院的內部財務管理指明了更高的管理標準，而公立醫(yī)院原有的財務管理系統(tǒng)已經不能夠很好的適應新政策的要求，所以，公立醫(yī)院財務管理的改革迫在眉睫。針對現狀，公立醫(yī)院管理者應當適時為自己把握改革方向，切實抓住醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或是不夠完善的環(huán)節(jié)，進而達到優(yōu)化財務管理流程的效果，最終達成“集約化利用資源”的目標。

（二）公立醫(yī)院普遍特征闡釋

根據公立醫(yī)院的經營靶向，毋庸置疑的是醫(yī)院是復合型的，也就是說醫(yī)院有公益屬性和盈利屬性。從公立醫(yī)院的實際定位而言，公立醫(yī)院是在政府補助有上限的狀態(tài)下，達成兩個目標：第一，保障公立醫(yī)院的收支平衡，進而達到不虧損的效果。第二，切實執(zhí)行特定的物價政策，進而為公民和社會供給合規(guī)的完善的方便快捷的醫(yī)療診斷和健康檢查等服務。

（三）S省Q醫(yī)院的實例分析

在S省衛(wèi)生計生委的監(jiān)督下，Q醫(yī)院建立于1950年并成為面向社會供給醫(yī)療服務的省級公立醫(yī)院，在十幾年的實踐創(chuàng)新總，Q醫(yī)院發(fā)展迅速，現今是一所省級三甲醫(yī)院。醫(yī)院基礎設施完善，職工素質普遍較高。其內部控制建設現狀主要在五方面體現：第一，體現于其組織機構架設，該醫(yī)院推行院長責任制，院長辦公會是全醫(yī)院最高一層領導機構，這在院長層面上有效推進了醫(yī)院內部控制系統(tǒng)的健康發(fā)展。第二，決策運行機制較為完善：院長及幾位副院長等9位人員構成了院領導團體，每周一的例行碰頭會成為了日常，同時還會基于實際情況決定是否召開院長辦公會。具體院長辦公會的主要決策分為集體決議和集體研究，關于三重一大的重要經濟事件的決策均需要院長辦公會集體決議通過，而議題則由院長辦公會集體研究通過。第三，執(zhí)行機制分明，崗位設置較為合理，不相容職位不會沖突。第四，內部授權較為嚴格，授權受到審批的實際控制，先是分層分級審批授權控制，后是分量度審批控制，最后是單批分事項授權控制的審批，其中除預算外的經濟事項要重點控制。第五，醫(yī)院本身結合HRP的信息化建設推進正在進行當中，抓住醫(yī)院HRP建設的機遇，基于醫(yī)院實際業(yè)務流程的梳理，近乎全部的經濟事項流程和關鍵節(jié)點都囊括在信息系統(tǒng)當中，高技術含量的信息化管理推進了員工效率的提升，同時也促進了醫(yī)院的細化管理，這是重點，也是難點。

三、針對預算管理的內部控制評析及改進前景

（一）各項內部控制的評析

公立醫(yī)院內部控制分為收入控制、合同控制等五項內容，下面降一一評析。一是醫(yī)院的收入控制，由于醫(yī)院收入組織基本上在HIS系統(tǒng)中進行，所以風險防范較為完善，進而財務部門可能會忽視一些收入點，如“小金庫”的扼殺等。另外，風險點還體現在退費管理上，下面詳細重制流程分析。原本的流程過于簡單，控制性不強，經過實踐分析，在HRP中嵌入退費審核機制，同時與HIS接入，讓退費經過執(zhí)行科室、收費員及門診收費處層層審核最后到達患者手中。二是支出控制，從預算管理的角度而言，各職能部門要加強自身參與度，明確職責與分工。關于預算支出事項，要嚴格確定執(zhí)行，同時在會計核算中架設兩層輔助核算機制：首先是發(fā)揮歸口管理的核算職能，達到管控預算的目的；其次是把支出核算精細到實際發(fā)生支出的最后一級成本核算單元，達成滿足各級成本預算的目標。然而這種新預算管控在HRP中設計了各部門的實際權限，因而可以在系統(tǒng)中實時掌握各部門預算的使用情況。整個流程的關鍵是會計記賬會核算對應部門的預算支出額度，進而在源頭處把控住了預算支出。三是政府采購的控制，預算項目的執(zhí)行等同于政府采購，在此方面的控制強調有預算、批復預算、實際采購三個環(huán)節(jié)的合規(guī)執(zhí)行，等候采購管理部門核對過采購程序后進行合同簽訂，最后核銷項目預算。四是合同的控制，公立醫(yī)院經濟合同的控制要遵循預算項目的確認，也就是說沒有預算就不能支出，而合同的模塊可以通過HRP系統(tǒng)來升級成網絡版，使合同管理與預算、資產管理以及會計核算相聯系，進而達到嚴格控制經濟合同的目的。五是有效控制資產，基于上文提到合同與預算的關聯，流程到達資產入庫環(huán)節(jié)時也要關聯對應的采購合同，這樣做是為了避免自行采購超標的發(fā)生。除此之外，以存貨控制與成本管理為基礎，把成本分類管理起來，細化財務記賬收支到材料申領、出庫和使用、收費的流程記錄，進而達到無縫化管理的效果。

（二）與HRP信息化系統(tǒng)的結合改進

在醫(yī)院建設項目立項之后，走國家招標法定程序，待程序完成后，主管部門的項目經辦人要在基建管理系統(tǒng)中記錄合同，由經辦人通過系統(tǒng)提起付款申請，經由相關領導審批后，財務部門依據實際情況付款。由于建設項目對醫(yī)院的意義重大，進而會出現超出預算的情況，所以經辦人要能熟練操作HRP系統(tǒng)提出項目變更申請，等候審批后繼續(xù)執(zhí)行項目。因而醫(yī)院管理人員結合HRP系統(tǒng)適時做出改變是十分重要的。

（三）完善內控工作效果監(jiān)督機制，促進資產管理意識增強

現在公立醫(yī)院根據醫(yī)改正在做出自身內部控制活動的改革與規(guī)范，但是這種規(guī)范依然止步于各個部門職能和工作程序的調整和優(yōu)化，針對于關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督還是不夠重視，所以，為了達到規(guī)避預算超額的風險，公立醫(yī)院要結合自身實際情況，依據醫(yī)改政策精神探討出合規(guī)合理的內控工效果作監(jiān)督機制，監(jiān)督不只是局限于中層領導，要全方位、多層次覆蓋到每一個領導層人員，甚至于監(jiān)督到院長的內控行為是否有效。有了監(jiān)督機制還不夠，現階段公立醫(yī)院資產管理意識還是不夠強烈，針對于資產管理中“管理力度不到位”的問題，設備是否在臨床發(fā)揮了效用依然沒有一個考核方法，因而設備真正用到實處需要有效的管理考核機制，有機制之前就要有資產管理意識，所以要通過紙質文件培訓醫(yī)院每個領導者的管理意識，從而達到發(fā)揮醫(yī)院運營的最大效益的目標。

四、結語

依據醫(yī)改政策的形勢和政策落地期限的接近，我國公立醫(yī)院基于預算管理的內控探討已經具有充足的必要性，公立醫(yī)院結合HRP項目的內控討論與建設已經出現了成效，進而導致了基于預算管理的內部控制體系的出現，這種體系的存在為公立醫(yī)院的財務管理細化做出了不小的貢獻，所以該體系勢必成為公立醫(yī)院中的一種典范。

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作者：桑蕾 單位：青島市海慈醫(yī)療集團