低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力提高策略

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摘要：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提高主要在見習(xí)實習(xí)階段，對低年級學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的忽略，使得學(xué)生一味死板地學(xué)習(xí)書本內(nèi)容，在臨床思維方面訓(xùn)練甚少，且現(xiàn)階段關(guān)于提高一二年級學(xué)生臨床思維能力的探討較少。通過對山東省某醫(yī)學(xué)院大一、大二學(xué)生進行調(diào)查，分析當(dāng)前臨床思維能力水平現(xiàn)狀及問題，并進一步探討提高低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的策略，為促進教學(xué)模式轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)具有高水平的醫(yī)療人才提供新思路。

關(guān)鍵詞：低年級醫(yī)學(xué)生；臨床思維能力；現(xiàn)狀；策略

1對象與方法

1．1研究對象

以山東省某醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的2017級（大一）和2016級（大二）230名本科生為研究對象，其年齡范圍為19～21歲。

1．2研究方法

本研究采用的方法為網(wǎng)絡(luò)在線問卷調(diào)查，根據(jù)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評價指標(biāo)體系［3］設(shè)計問卷，共19個問題，包括單選題及開放性題目，內(nèi)容涵蓋“參加病例討論、見習(xí)實習(xí)、學(xué)術(shù)活動的頻次”“課堂病例討論過程中是否會有與學(xué)習(xí)無關(guān)行為”“對臨床思維能力的了解程度”和“提高臨床思維能力的建議”等問題及批判性、系統(tǒng)性、辯證思維能力等方面的自我評價問題。問卷發(fā)放過程中筆者多次提醒相關(guān)學(xué)生認真答題，共發(fā)放問卷231份，其中，有效問卷230份，包括大一學(xué)生116份，占50．43％；大二學(xué)生114份，占48．57％，有效回收率為99．57％。對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計算每個問題各選項的構(gòu)成比，繪制餅圖，分析得出相應(yīng)結(jié)論。

2結(jié)果

2．1低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力水平現(xiàn)狀及問題

（1）低年級醫(yī)學(xué)生對臨床思維能力提高的認知情況在“是否聽說過臨床思維”問題的回答上，69．91％的學(xué)生表示聽說過，且主要是從學(xué)校得知。調(diào)查結(jié)果顯示，認為自己非常了解臨床思維能力的學(xué)生占3．91％，了解的學(xué)生占27．83％，不了解的學(xué)生占68．26％，約占總體的三分之二。另外，在態(tài)度方面的回答上，認為需要從低年級開始培養(yǎng)臨床思維的學(xué)生占85．65％。由此可見，醫(yī)學(xué)生對提高臨床思維的渴望度較高，但大多數(shù)學(xué)生并不是真正的了解臨床思維，相關(guān)理論知識匱乏，急需學(xué)校和教師的正確指導(dǎo)。對臨床思維能力的認知程度直接影響了低年級醫(yī)學(xué)生參加相應(yīng)活動的積極性及自律性。在有關(guān)“課堂病例討論過程中是否會進行與學(xué)習(xí)無關(guān)行為”問題的回答上，表示“會”進行無關(guān)行為的醫(yī)學(xué)生占24．35％，表示“不會”的僅占“21．3％”，部分學(xué)生在思維培養(yǎng)過程中的無約束性反映其對臨床思維能力重要性的認識程度遠遠不夠。（2）低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力自我評估批判性思維能力、循證思維能力、系統(tǒng)思維能力是衡量醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要指標(biāo)［3］。調(diào)查結(jié)果顯示，在批判性思維能力方面，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生尋求真相的能力較強，當(dāng)面對有爭議、復(fù)雜的臨床問題時能從不同角度分析、尋找事實真相，并能夠積極的吸收新事物、迎接新挑戰(zhàn)，具有較強的求知欲。但部分低年級學(xué)生在系統(tǒng)或循證思維能力上有所欠缺，30．43％的學(xué)生認為自己科研能力薄弱，還有33．48％的學(xué)生不知道什么是循證醫(yī)學(xué)。大多數(shù)學(xué)生反映現(xiàn)階段學(xué)校對低年級學(xué)生的教學(xué)模式仍以灌輸式為主，學(xué)生參與課堂病例討論，參加課外見習(xí)實習(xí)、學(xué)術(shù)活動的機會很少，這些都是導(dǎo)致當(dāng)前低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力低下的重要因素，但學(xué)生對臨床思維能力提高的重要性認識不夠、對臨床思維的培養(yǎng)不足是導(dǎo)致其臨床思維能力低下的根本原因。

2．2低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的影響因素分析

（1）對提高臨床思維能力的認識不足對提高臨床思維能力的認識不足、重視度不高是導(dǎo)致低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力低下的根本原因。大多數(shù)低年級學(xué)生認為本科一、二年級階段主要是學(xué)習(xí)知識，臨床思維能力的提高等到見習(xí)和實習(xí)也不為遲，但事實表明，很多見習(xí)實習(xí)生開始忙于考研、就業(yè)等問題，他們雖然完成了醫(yī)學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)，但真正面對臨床問題時，卻不能找到解決問題的入口。一部分學(xué)生甚至片面的認為當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，僅依靠現(xiàn)有的先進醫(yī)療儀器設(shè)備足以進行疾病的診治，忽視了循證醫(yī)學(xué)等基本方法的應(yīng)用。低年級學(xué)生不注重臨床思維的培養(yǎng)，缺乏自主培養(yǎng)與提高的意識，對專業(yè)知識掌握不牢，不僅浪費了大一大二的寶貴時間，也失去了臨床思維培養(yǎng)的良好環(huán)境與有利條件［2］。（2）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式對臨床思維培養(yǎng)的忽視現(xiàn)階段我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式仍以教師主動灌輸、學(xué)生被動接受為主，壓迫式的教學(xué)方法阻止了學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮［4］。傳統(tǒng)教學(xué)模式不注重課程間的銜接，各學(xué)科之間相互獨立。一方面使學(xué)生缺乏橫向與縱向的知識聯(lián)系，當(dāng)對疾病進行判斷時，不能從多學(xué)科的角度出發(fā)，思維不活躍。另一方面，使學(xué)生不能靈活結(jié)合各器官的生理病理特點，缺乏整體概念。例如，對于由失血造成的低血壓患者，醫(yī)學(xué)生往往會忽視由血管收縮引起的灌注量不足，而只關(guān)注血壓降低的表面現(xiàn)象［5］。另外，目前大多數(shù)低年級授課教師不注重臨床思維流程方面的引導(dǎo)，學(xué)生不了解規(guī)范化的病例分析思路，最終導(dǎo)致臨床工作時的束手無策。

3如何提高低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

從調(diào)查分析結(jié)果來看，造成低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力水平不高的主要原因是學(xué)生自身認識不夠、重視度不高。其次，醫(yī)學(xué)教育模式、教師教學(xué)方式等客觀因素也是影響其培養(yǎng)的重要原因。因此，為提高低年級醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)主要加強以下工作。

3．1加強臨床思維相關(guān)知識的宣傳教育

醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提高并非僅僅局限于見習(xí)、實習(xí)階段，而應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育的始終［6］。正確思維方式的形成需要后天積極的培養(yǎng)，在這一方面，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)一直堅持“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的人才培養(yǎng)宗旨，同時加大對低年級“早”的建設(shè)力度，可以從學(xué)生剛?cè)雽W(xué)開始，通過開展“臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)發(fā)展論壇”、師生座談會、優(yōu)秀學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)驗報告會等對其進行臨床思維方面的宣傳教育，使學(xué)生盡早認識到提高臨床思維能力的重要性，從而在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的過程中自覺的注重臨床思維能力的培養(yǎng)。學(xué)校可以在大二上學(xué)期開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程，并在課程中提前引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)低年級學(xué)生了解臨床決策的基本思路。

3．2調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性

在學(xué)生知曉臨床思維的前提下，提高思維能力首先需要學(xué)生掌握扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、完整的知識結(jié)構(gòu)體系。而臨床專業(yè)知識繁雜、概念多、術(shù)語多的特點往往會令其產(chǎn)生厭煩心理，因此，對于一二年級的學(xué)生，首先要培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動性。教師在進行課堂教學(xué)時，可通過采取“學(xué)習(xí)—實踐—學(xué)習(xí)”三步走的三明治教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。例如，在《組織學(xué)與胚胎學(xué)》消化管的授課中，教師可以利用首先引導(dǎo)學(xué)生討論常見的消化管疾病，后通過列舉實例、提出問題等方法引出章節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)，在授課結(jié)束時再組織分組討論與匯報，并在教學(xué)過程中采用編順口溜等幽默、靈活的方式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。另外，加強學(xué)風(fēng)建設(shè)，實施“大學(xué)生訓(xùn)練營”，有助于樹立起良好的學(xué)風(fēng)、校風(fēng)。

3．3采取多樣化的方式引導(dǎo)學(xué)生貼近臨床

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下側(cè)重書本僅有知識的界限，積極開拓新的教學(xué)方法，將教學(xué)內(nèi)容重新整合規(guī)劃，引導(dǎo)低年級學(xué)生接觸臨床，提高臨床思維能力［7］。可以開設(shè)以疾病為主線、問題為基礎(chǔ)的低年級PBL系列選修課程，大膽實施器官與系統(tǒng)結(jié)合的新型授課模式，通過課程創(chuàng)新性改革引導(dǎo)學(xué)生貼近臨床。在課程改革的同時，應(yīng)重點加強實驗室建設(shè)，打造國家級臨床虛擬實驗實訓(xùn)中心，并向低年級學(xué)生開放醫(yī)學(xué)實驗實訓(xùn)項目和臨床醫(yī)學(xué)虛擬實驗項目，引導(dǎo)學(xué)生線上模擬、線下實訓(xùn)，反復(fù)訓(xùn)練其臨床思維能力。隨互聯(lián)網(wǎng)時代的發(fā)展，教師還可推薦學(xué)生使用丁香園、用藥助手、全科醫(yī)生等醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)平臺，通過借助智能移動終端，利用醫(yī)學(xué)軟件引導(dǎo)學(xué)生接觸臨床。

3．4建立低年級學(xué)生與教師的雙向考核辦法

構(gòu)建師生動態(tài)電子檔案，積極建立教師與低年級學(xué)生的雙向考核辦法。教師為本，優(yōu)秀的教師團隊在引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維方面發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，在這一方面，學(xué)校應(yīng)重視師資力量的建設(shè)，通過實行青年教師導(dǎo)師制、青年教師說課制、基礎(chǔ)教師臨床基本技能規(guī)范化培訓(xùn)、基礎(chǔ)與臨床的“雙向交流”“案例式”說課比賽等師資培訓(xùn)制度，提升教師的臨床工作和思維能力。另外，還可由督導(dǎo)專家和教學(xué)管理人員定期對教師進行教學(xué)考核，將督導(dǎo)反饋結(jié)果記入檔案，并與教師的教學(xué)業(yè)績考核掛鉤［8］。對于低年級醫(yī)學(xué)生，可以采用以病例為導(dǎo)向的考核法，在學(xué)期期末對學(xué)生的臨床思維能力進行抽查考核，使學(xué)生提前感知臨床實際情況，對自己有明確定位，更好地縮短學(xué)校與臨床的距離。綜上所述，臨床思維能力的提高不應(yīng)只在見習(xí)實習(xí)階段開展，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強對低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。當(dāng)然，本研究主要針對山東省某醫(yī)學(xué)院的低年級學(xué)生，并不能準(zhǔn)確反映其他醫(yī)學(xué)院校的情況，學(xué)生加強認識、教師轉(zhuǎn)變方法、學(xué)校健全制度固然是提高低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的關(guān)鍵途徑，但理論知識與臨床實踐的有機結(jié)合對培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床工作者也至關(guān)重要。

參考文獻：

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［2］胡曉慧．基于問題式教學(xué)法的醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（25）：191－192．

［3］宋俊巖．醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評價指標(biāo)體系的建立及實證研究［D］．山東：青島大學(xué)，2015．

［4］張量，徐軍，祁源，等．基于提高自主學(xué)習(xí)能力的醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)模式改革探究［J］．教育現(xiàn)代化，2016，11（34）：11－21．

作者：王方璐 伊正君 付玉榮 單位：濰坊醫(yī)學(xué)院