商業(yè)保險(xiǎn)公司居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)探析

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[摘要]通過收集廣西某市商業(yè)保險(xiǎn)公司2015至2019年期間基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，運(yùn)用Excel對資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，主要從大病政策、基金賠付、費(fèi)用管控、保障效果四個(gè)方面對該公司承保情況進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)大病賠付標(biāo)準(zhǔn)不斷提升，患者自付費(fèi)用有所降低，但大病基金嚴(yán)重赤字，商業(yè)保險(xiǎn)公司連年虧損。從而得出以下結(jié)論：該市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保以來，大病保險(xiǎn)政策落實(shí)較好，保障水平顯著提升，減輕了大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但大病基金面臨較大壓力，存在籌資標(biāo)準(zhǔn)不足、基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制不健全、商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的優(yōu)勢未充分顯現(xiàn)等問題。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)保險(xiǎn)；居民大??；運(yùn)營情況

2012年，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，從此我國大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作正式開展。“意見”指出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的方式運(yùn)行，大病保險(xiǎn)將對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，試點(diǎn)工作開展標(biāo)志著我國大病保險(xiǎn)制度建設(shè)邁出重要一步。2015年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，指出試點(diǎn)工作的成果顯著，并加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，進(jìn)而全國各地逐漸加大對大病保險(xiǎn)的應(yīng)用與推廣。報(bào)告中指出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，將健康融入所有政策，強(qiáng)調(diào)了在全國范圍內(nèi)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的水平以及2020年全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)，可見大病保險(xiǎn)在社會(huì)生活中扮演著重要的角色。廣西于2012年年底出臺(tái)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》，確定柳州市、欽州市開展第一批大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，試點(diǎn)以來保障效果顯著，于2014年陸續(xù)開展第二批試點(diǎn)。本研究基于廣西第二批城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，在汲取第一批試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，就某市當(dāng)前試點(diǎn)的情況、商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的現(xiàn)狀和問題進(jìn)行探討，并提出相關(guān)對策建議。

1資料與方法

1.1研究資料

本研究資料為2015年至2019年廣西某市平安養(yǎng)老保險(xiǎn)承保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以來的基金賠付數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源于廣西某市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心。

1.2研究方法

采集商業(yè)保險(xiǎn)公司大病基金運(yùn)行情況數(shù)據(jù)，包括承保人數(shù)、承保費(fèi)用、賠付金額、虧損情況、醫(yī)療總費(fèi)用、患者自費(fèi)、大病人次發(fā)生率等。運(yùn)用Excel統(tǒng)計(jì)分析方法，從基金使用情況、補(bǔ)償情況等對商業(yè)保險(xiǎn)公司承保情況進(jìn)行分析。

2結(jié)果與分析

2.1大病保險(xiǎn)政策

2015年自治區(qū)人民政府印發(fā)《廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》，對資金籌集、籌資標(biāo)準(zhǔn)以及報(bào)銷比例作出具體要求。大病保險(xiǎn)對在起付線以上且在報(bào)銷范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例,在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于53%。資金籌集從城鄉(xiāng)基本醫(yī)療基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，籌資標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定。在此方案指導(dǎo)下，我們了解到當(dāng)?shù)氐拇蟛≌呷缦拢?014年至2019年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)依次為17.63元、17.63元、24元、30元、30元、65元，起付線均為5800元，2017年報(bào)銷比例0～2萬53%，2～4萬60%，4～6萬70%，6萬以上80%，貧困人員的起付線為2900元，報(bào)銷比例較普通居民增加10%；2018年政策與2017年相同，保持不變；2019年報(bào)銷比例較2017年有所提高，0～2萬7%，2～4萬5%，4～6萬與6萬以上均提高3%。由此可見該市大病籌資水平逐年增加，大病賠付標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提升。

2.2大病基金運(yùn)行現(xiàn)狀

2.2.1歷年大病賠付情況。某市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自2014年由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司除2014年首年經(jīng)營未虧損外，歷年的虧損情況在逐步增加（見表1）。其中賠付金額逐年提高，2018年虧損金額是2017年的8倍，賠付呈現(xiàn)直線上升態(tài)勢，至2019年最終賠付在3.25億元左右，較2018年翻了一番，當(dāng)年度虧損高達(dá)8970萬元。從2019年大病具體數(shù)據(jù)來看，結(jié)案保單共計(jì)162842件，涉及參保人就醫(yī)總費(fèi)用169143.96萬元，件均費(fèi)用10416.55元，就診次均費(fèi)用10386.99元，保單整體賠付率達(dá)到128.52%。保單累計(jì)發(fā)生單筆賠付金額10萬元以上的重大理賠案件39人次，獲得大病單筆賠付1萬元以上的達(dá)6374人次，年度大病最高賠付為60.93萬元，可見大病基金賠付涉及的金額與數(shù)量較大。2.2.2大病保險(xiǎn)保障情況。從表2數(shù)據(jù)可以看到，大病受益人數(shù)逐年上升，越來越多的患者納入大病二次報(bào)銷。醫(yī)療總費(fèi)用及基本段發(fā)生率等均大幅提升，總費(fèi)用增幅達(dá)到了40%，基本段人次發(fā)生率的增幅甚至達(dá)到了55%，大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用同比增幅達(dá)65.2%。受總費(fèi)用大幅增長等諸多因素，大病賠付大幅增加，但經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后自費(fèi)費(fèi)用則有所下降，自費(fèi)費(fèi)用從2017年的10.8%降至了2019年7.15%，大病實(shí)際補(bǔ)償比從2014年55.46%提高至2019年的69.72%。大病實(shí)際報(bào)銷比逐年提高，患者自付費(fèi)用逐年下降，這些得益于政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，加強(qiáng)醫(yī)院自費(fèi)藥占比的管控力度，降低了自費(fèi)藥品在總醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中的占比；其次是醫(yī)保部門付出諸多努力，將部分不在藥品目錄內(nèi)但使用頻繁以及對參保人造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的自費(fèi)藥品納入了目錄，降低了參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。該市大病保障效果明顯，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到緩解。與韓文等人基于廣西第一批試點(diǎn)地區(qū)的分析大病保險(xiǎn)實(shí)施效果得出大病減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的結(jié)果一致。

3討論

3.1籌資水平不足

從歷年籌資標(biāo)準(zhǔn)來看，籌資水平從2014年17.63元提高到2019年的65元，大病籌資標(biāo)準(zhǔn)雖然逐年提高，但提高籌資標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)相應(yīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇也在提高。統(tǒng)籌層次低，使大病保險(xiǎn)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力不足。以2019年實(shí)際賠付數(shù)據(jù)和參保人數(shù)測算，在不考慮管理成本的情況下2019年籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到96.25元才能實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司保本，而歷年賠付金額逐年提升，2019年賠付金額較2018年漲幅達(dá)130%，平均漲幅達(dá)49%，按此漲幅測算，該市2020年人均籌資需達(dá)143.4元才能實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司保本。

3.2風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制不夠健全

依據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司雙方盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制約定，當(dāng)盈利率小于或等于3%時(shí)，盈利部分全部歸屬商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；盈利率大于3%時(shí)，超過3%以上的部分全部返還基金。虧損率小于或等于3%時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和基金分別承擔(dān)虧損額的50%；虧損率超過3%以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。盈利率或虧損率計(jì)算公式為：[（大病保險(xiǎn)籌資總額-大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額-大病保險(xiǎn)籌資總額*綜合管理成本率）/大病保險(xiǎn)籌資總額]*100%，在未知保險(xiǎn)公司綜合管理成本率的情況下，我們根據(jù)雙方協(xié)議中規(guī)定的從保費(fèi)中提取4%作為綜合管理成本來計(jì)算，結(jié)果均負(fù)數(shù)時(shí)，且虧損率在6%到42%不等。在醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲的情況下，預(yù)測的大病保險(xiǎn)保費(fèi)和實(shí)際需要的保費(fèi)存在巨大差距，大病保險(xiǎn)的虧損率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于招標(biāo)文件規(guī)定的虧損率上限，保險(xiǎn)公司的責(zé)任和權(quán)利明顯不對等。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在承保城鄉(xiāng)居民大病業(yè)務(wù)中承擔(dān)較大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，巨額虧損進(jìn)一步增加商業(yè)保險(xiǎn)公司的壓力。

3.3商業(yè)保險(xiǎn)連年虧損

該市商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在巨額虧損問題，與朱銘來等相關(guān)學(xué)者研究得出商保機(jī)構(gòu)承辦地方大病保險(xiǎn)連年虧損的結(jié)果相同。首先，隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的提高、居民可支配收入提升以及就醫(yī)便利性提高等，就醫(yī)人數(shù)及人次每年都在高速增長，次均基金支付快速增長與住院報(bào)銷比例逐年提高使得基金支出增長過快。其次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并、國家扶貧兜底政策的實(shí)施、基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等政策加持下，在一定程度上增加大病保險(xiǎn)支出。伴隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后參保人的醫(yī)保待遇提升，醫(yī)保政策的不斷完善，對人民群眾的就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為產(chǎn)生了重大的影響，使得就診需求被進(jìn)一步釋放，也出現(xiàn)了過度醫(yī)療的情況，造成醫(yī)療費(fèi)用大幅增長，進(jìn)一步增加了大病的賠付。醫(yī)保政策加持成為商業(yè)保險(xiǎn)公司出現(xiàn)虧損的主要原因。

4建議

4.1提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)籌資不足給醫(yī)?；饚沓林氐呢?fù)擔(dān)，無法保證大病整體的良性運(yùn)營。為有效緩解基金壓力，建議建立大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合測算的工作機(jī)制。醫(yī)療費(fèi)用增長的成因極為復(fù)雜，與醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策、藥品采購方式、財(cái)政負(fù)擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本比重、物價(jià)指數(shù)增速、分級診療比例、參保人員老齡比重、規(guī)范醫(yī)療監(jiān)管等等因素的變化密切相關(guān)，由于各種因素影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的程度缺乏科學(xué)的預(yù)測模型，要科學(xué)的預(yù)測醫(yī)療費(fèi)用增長率，需要衛(wèi)健委、醫(yī)保局、財(cái)政局聯(lián)合研判各項(xiàng)影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的政策因素以及控制目標(biāo)，提供既往年度醫(yī)療保險(xiǎn)的詳實(shí)數(shù)據(jù)，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司要發(fā)揮數(shù)據(jù)分析的優(yōu)勢，共同測算大病保險(xiǎn)保費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)，最大限度保障大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)收支平衡的目標(biāo)。

4.2健全風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

造成大病賠付急劇上升的原因仍客觀存在，因此政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要共同努力，進(jìn)一步完善、明確對于大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)政策，并加強(qiáng)對于不合理的醫(yī)療行為及費(fèi)用監(jiān)督、管控合作，以確保大病保險(xiǎn)的可持續(xù)健康發(fā)展。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)公司在市場運(yùn)作中受到過多的行政管理部門的掣肘，第三方商保機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)管理、發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管控的優(yōu)勢沒有得到充分顯現(xiàn)。應(yīng)設(shè)置合理的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，從事前控制、事中控制與事后控制三個(gè)方面進(jìn)行調(diào)節(jié)。做好事前控制，政府部門應(yīng)完善籌資機(jī)制，根據(jù)上一年度就診人數(shù)、疾病發(fā)生率等預(yù)估下一年度基金支出，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力及保值能力。事中控制則主要是稽核違規(guī)案件，事后控制則主要通過經(jīng)辦結(jié)算時(shí)完善大病保險(xiǎn)基金和結(jié)算流程監(jiān)管。政府與商業(yè)保險(xiǎn)之間建立相對平等的合作關(guān)系，適當(dāng)放寬對保險(xiǎn)公司的限制，減少行政指令等工作方式，輔助商保對基金運(yùn)營管理。同時(shí)調(diào)整盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制，保險(xiǎn)公司應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，提升大病保險(xiǎn)管理能力，根據(jù)歷年籌資情況以及結(jié)合上一年度大病保險(xiǎn)運(yùn)營情況預(yù)測計(jì)算綜合管理成本率、虧損率與盈利率，雙方確定合理盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

4.3啟動(dòng)政策性虧損彌補(bǔ)

當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用增長超預(yù)期，大病基金壓力巨大。在國家扶貧兜底政策的實(shí)施、基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等政策加持下，大病賠付標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，大病籌資水平與實(shí)際大病支出不匹配。醫(yī)保政策調(diào)整帶來的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)使商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病普遍存在虧損，巨額虧損打擊商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的積極性。根據(jù)責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，針對該市大病保險(xiǎn)運(yùn)營嚴(yán)重虧損的實(shí)際，建議當(dāng)實(shí)際賠付金額超出大病保險(xiǎn)籌資總額時(shí)，啟動(dòng)政策性虧損彌補(bǔ)。我們了解到雙方就政策性虧損彌補(bǔ)有相關(guān)協(xié)議，在合同保險(xiǎn)期限內(nèi)，對商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)際賠付的金額與以上一年度居民可支配收入的50%作為大病保險(xiǎn)起付線計(jì)算的大病賠付金額之間的差額認(rèn)定為政策性虧損，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)對商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行全額彌補(bǔ)，彌補(bǔ)金額計(jì)入當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資總額。政策性虧損部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)彌補(bǔ)才能保證商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)機(jī)制正常運(yùn)行。綜上所述，商業(yè)保險(xiǎn)公司工作落實(shí)較好，大病保險(xiǎn)基金得到充分利用，有效減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但籌資不足、基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)不健全等給基金帶來巨大壓力，商業(yè)保險(xiǎn)公司出現(xiàn)連年虧損，大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策還需不斷優(yōu)化具體細(xì)節(jié)。因此應(yīng)進(jìn)一步完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的體制機(jī)制，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司要提升自身承辦業(yè)務(wù)專業(yè)性，盡可能發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，醫(yī)保部門也要做好對承辦保險(xiǎn)公司的績效考核，二者緊密合作、職責(zé)與權(quán)力對等才會(huì)有利于大病保險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展。

作者:陳美芝 唐忠 單位:廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院