高血壓病社區(qū)管理治療思路

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摘要：目的：觀察單片復(fù)方制劑在社區(qū)高血壓病的血壓管理中的應(yīng)用。方法：常州市天寧區(qū)茶山街道居民中選取高血壓病患者，其中接受單片復(fù)方制劑患者300人，接受多片聯(lián)合方案312人，服藥前及服藥一月后測量血壓（收縮壓、舒張壓），對兩組服藥患者1、3、6月后進行隨訪，記錄服藥情況。結(jié)果：單片復(fù)方制劑組和多片聯(lián)合組在服藥一月后收縮壓及舒張壓較前均有下降（收縮壓162．42±23．0、131．56±19．6，舒張壓103．30±5．1、79．09±11．1），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），6個月后單片復(fù)方制劑組服藥率高于多片聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論：單片復(fù)方制劑降壓療效等同于多片聯(lián)合方案，但患者依從性高于多片聯(lián)合方案。

關(guān)鍵詞：單片復(fù)方制劑；社區(qū)；高血壓

高血壓發(fā)病機制存在多元性，包括遺傳因素、器官功能、體內(nèi)環(huán)境等。單一的抗高血壓藥物往往只針對一種發(fā)病機制進行調(diào)整，治療獲益有限，聯(lián)合降壓可在相對較短時間內(nèi)達到目標值，可以減少單藥增加劑量后的不良反應(yīng)，目前聯(lián)合治療的方式包括了單片復(fù)方制劑以及處方的多片藥物聯(lián)合。本文對社區(qū)使用單片復(fù)方制劑控制高血壓的療效及依從性進行評價。

1資料與方法

1．1研究對象

對常州市天寧區(qū)茶山街道居民高血壓病患病及服藥情況進行多階段分層隨機抽樣，進行入戶調(diào)查或門診就診登記，按接受單片復(fù)方制劑（厄貝沙坦氫氯噻嗪片及纈沙坦氫氯噻嗪片）及多片聯(lián)合降壓方案分為兩組。其中單片復(fù)方制劑組共計300人，包括新發(fā)高血壓及單藥控制不佳后更換降壓方案者。多片聯(lián)合降壓方案者共計312人，包括新發(fā)高血壓及單藥控制不佳后更換降壓方案者。

1．2方法

按JNC8建議，年齡大于60歲者，血壓≥150／90mmHg，年齡小于60歲者，血壓≥140／90mmHg啟動藥物治療。服用單片復(fù)方制劑組給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片及纈沙坦氫氯噻嗪片口服，一片一次，每日一片，而多片聯(lián)合降壓組為鈣離子拮抗劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑利尿劑任意組合。

1．3觀察指標

采用汞柱式血壓計分別于藥物治療前及治療1月后的患者血壓，包括收縮壓及舒張壓，并接受治療1月、3月、6月后進行隨訪，記錄服藥情況。

1．4統(tǒng)計學方法

采用SPSS18．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2．1單片復(fù)方制劑和多片聯(lián)合組接受藥物治療前后血壓值。

2．2單片復(fù)方制劑和多片聯(lián)合組藥物治療后1月、3月、6月服藥率。

3討論

高血壓病是社區(qū)慢病管理中最常見的疾病，患病率高，知曉率低，知曉后治療率較高，但控制率卻極低。一項針對17個國家的全科醫(yī)生1259名進行的全球性調(diào)查研究結(jié)果顯示，阻礙血壓達標的原因主要包括以下5方面：依從性差（72％）；單藥療效不佳（41％）；無法耐受加量不良反應(yīng)（34％）；未及時調(diào)整聯(lián)合治療（26％）；劑量調(diào)整繁瑣（24％）。提高血壓達標率的策略必須針對并克服這些障礙，才能達到既定的效果。高血壓治療是一個長期甚至終生的過程，患者的服藥依從性是影響療效的重要因素。一項入選近8．5萬例患者的研究表明，服藥依從性與用藥數(shù)量成反比，對于接受1～4種藥物治療的患者，其依從性分別為77．2％、69．7％、62．9％和55％。另有研究表明，每日服藥次數(shù)增加也會明顯降低服藥依從性，每日1～4次服藥的依從性逐漸降低（依次為71％、61％、50％和31％）［1］。而早在2001年世界衛(wèi)生組織首次提出了利用固定復(fù)方制劑（fixed－doescombination，F(xiàn)DC）來控制心血管疾病的理念，促進單片復(fù)方制劑（singlepillcombination，SPC）的誕生。近十余年的研發(fā)與應(yīng)用，SPC逐漸取代了FDC，被越來越多醫(yī)生所認識。SPC通過劑型的獨特優(yōu)勢能有效解決用藥數(shù)量與服用次數(shù)兩大問題。而本文的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，啟動藥物降壓治療后，與單片復(fù)方制劑和多片聯(lián)合兩組之間，在1個月、3個月后服藥率無明顯統(tǒng)計學差異，而6個月后，單片復(fù)方制劑組高于多片聯(lián)合組，兩組之間有統(tǒng)計學差異。顯示單片復(fù)方制劑組患者服藥依從性高于多片聯(lián)合方案。而相關(guān)的一項入選9項研究的分析表明，SPC與其單獨成分分開給藥相比，前者能明顯提高依從性26％。另一項入選患者2189例、隨訪12月的研究結(jié)果表明，與纈沙坦和氫氯噻嗪自由聯(lián)合治療相比，纈沙坦／氫氯噻嗪SPC能顯著提高治療持續(xù)性（54％∶19％）和依從性（62．1％∶53％）。ARB和氫氯噻嗪是應(yīng)用最廣泛的單片復(fù)方制劑組合，ARB主要通過有效阻斷循環(huán)和組織中腎素血管緊張素系統(tǒng)（renin－angiotensinsystem，RAS）的血管緊張素1型受體，氫氯噻嗪是噻嗪類利尿劑的一種，應(yīng)用ARB可有效抑制組織RAS的活性，加用噻嗪類利尿劑有利于鈉的排出。二者均指南推薦一線降壓藥物，聯(lián)合使用即使在高鈉負荷時對于組織RAS的活性抑制同樣有協(xié)同作用，從而改善阻力血管的收縮。降低鈉的攝入也有助于降低醛固酮對心臟的促增殖作用，延緩左心室肥厚的發(fā)生。兩者的固定單片復(fù)方制劑用于治療高血壓在國內(nèi)外已經(jīng)上市多年，本文中采用的厄貝沙坦氫氯噻嗪片及纈沙坦氫氯噻嗪片單片制劑均為國家基本藥物，治療一月后測量血壓，服用單片復(fù)方制劑組患者收縮壓及舒張壓均較前下降，且存在統(tǒng)計學意義，同多片聯(lián)合方案相關(guān)，收縮壓及舒張壓降壓幅度之間無統(tǒng)計學差異。國外的研究如LIFE［2］、SCOPE［3］和VAL－UE［4］研究等，證明ARB聯(lián)合氫氯噻嗪的聯(lián)合治療策略對于有效降低血壓及心腦血管事件是有益的。而十幾年來，國內(nèi)進行了多項ARB／氫氯噻嗪的注冊臨床試驗，我國也參加了該類藥物的上市后國際多中心試驗。這些包括我國人群的研究結(jié)果均顯示，ARB／氫氯噻嗪的降壓療效更顯著［5］。而就安全性而言，近年來完成了一些較大規(guī)模的不同ARB／氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑降壓治療的療效和安全性方面的研究，包括高血壓聯(lián)合治療研究（ARCH）［6］、氯沙坦／氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療日本高血壓患者的療效和安全性研究（PALM－1）延長期試驗、厄貝沙坦／氫氯噻嗪在不同患者群中的降壓治療研究（INCLU－SIVE）、氯沙坦＋氫氯噻嗪治療高血壓的評價研究（HEAALTH）和纈沙坦／氫氯噻嗪亞洲人群研究等多項研究包括中國或亞洲的患者，結(jié)果也進一步驗證了該類藥物在降壓療效方面比ARB單劑加量更占優(yōu)勢，對糖脂代謝及血鉀無不良影響。雖然，目前使用ARB／氫氯噻嗪單片固定復(fù)方制劑治療高血壓觀察長期預(yù)后的研究尚缺乏，但就本人應(yīng)用實踐而言，在社區(qū)高血壓病的隨訪管理中，單片復(fù)方制劑的應(yīng)用還是值得推薦的。

參考文獻

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［2］DahlofB，DevereuxRB，KjeldsenSE，etal．CardiovascularmorbidityandmortalityintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy（LIFE）：aran－domisedtrialagainstatenolol［J］．Lancet，2002，359（9311）：995－1003．

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［4］JuliusS，KjeldsenSE，WeberM，etal．Outcomesinhyper－tensivepatientsathighcardiovascularrisktreatedwithregimensbasedonvalsartanoramlodipine：theVALUErandomisedtrial［J］．Lancet，2004，363（9426）：2022－2031．

［5］孫寧玲，荊珊，陳捷．厄貝沙坦／氫氯噻嗪復(fù)方片劑治療中國高血壓病患者的達標率分析［J］．中華心血管病雜志，2005，33（7）：618－621．

［6］MaedaK，AdachiM，KinoshitaA，etal．Efficacyandsafetyofthelosartan－h(huán)ydrochlorothiazidecombinationtabletinpatientswithhypertensionuncontrolledbyangiotensinIIre－ceptorantagonisttherapy：theAichiResearchonCombina－tiontherapyforHypertension（ARCH）Study［J］．InternMed，2012，51（10）：1167－1175．

作者：姚宇光 單位：江蘇省常州市天寧區(qū)茶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心